窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件

窄QRS波心動(dòng)過速的診斷

與鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科2005年11月12日窄QRS波心動(dòng)過速的診斷

與鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院窄QRS波心動(dòng)過速的體表心電圖

診斷線索窄QRS波心動(dòng)過速的體表心電圖

診斷線索窄QRS波心動(dòng)過速分類AVRT:50%~75%AVNRT:25%~50%AT(IART/IST/EAT):5%~10%窄QRS波心動(dòng)過速分類AVRT:50%~75%RP<70ms慢-快型AVNRTRP<PR慢－慢型

RP<PRRP>120ms快-慢型AVNRTRP>PRRP<70ms慢-快型AVNRT慢－慢型快-慢型AVNRTrSr’慢－快型AVNRTrSr’慢－快型AVNRTRP>PR快慢型AVNRTRP>PR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRP>PR快慢型AVNRTRP>PRRP<PRRP>120ms慢慢型AVNRTRP<PR慢慢型AVNRTAVNodalDualpathwayAVNodalDualpathwayRP>120MSAVRTRP>120MSAVRTAVRTAVRT窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件SRSVT(AVNRT)RP<PRRP70~110msSRSVT(AVNRT低位右心房房速RP>PR低位右心房房速RP>PRRA-AT

RA-AT

持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件PJRT特點(diǎn)1，心動(dòng)過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人，藥物治療效果差，可出現(xiàn)心動(dòng)過速性心肌病2，心動(dòng)過速頻率130～240次/分時(shí)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P’波呈負(fù)向，RP’>P’R3，旁路逆行傳導(dǎo)呈遞減性4，心內(nèi)電生理檢查：HV正常，VA不融合，最早心房激動(dòng)多位于冠狀竇口附近PJRT特點(diǎn)1，心動(dòng)過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件房速ATfromRSPV(右上肺靜脈)房速ATfromRSPV(右上肺靜脈)窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件如何識(shí)別P波如何識(shí)別P波窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件不適當(dāng)竇速（IST）不適當(dāng)竇速（IST）窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件

房速分類局灶性房速

A終末嵴部位房速

B肺靜脈部位房速

C間隔部位房速

D其他部位房速不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速綜合癥大折返性房速

A典型房撲（I）逆時(shí)針典型房撲（II）順時(shí)針典型房撲

B真正不典型房撲

C手術(shù)切口折返性房速心房顫動(dòng)：局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？房速分類局灶性房速房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位

是否左房AT右房AT或左房RUPV房速

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P波正向

竇律時(shí)V1的P波雙相，AT時(shí)位正相P波

是否

心房上部心房下部房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位ATwithAVBATwithAVB窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過速的關(guān)系心率QRS波電交替逆行P波的位置

P波與QRS波幾乎同時(shí)出現(xiàn)：S-FAVNRTP波位于QRS波之后（RP<PR）：AVRT、S-SAVNRTP波位于QRS波之間（RP>PR）：AT,PJRT,F-SAVNRT假性r’波、s波：AVNRT竇律有無預(yù)激波？旁路同側(cè)束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期延長(zhǎng)心動(dòng)過速時(shí)有無心房脫落或心室脫落體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過速的關(guān)系心率AVNodalReentrantTachycardiaAVReentrantTachycardiaAtrialTachycardiaAcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazem

?-blockersClassIcAADClassIIIAADAcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazem

?-blockersClassIcAADClassIIIAADAcuteTherapyAdenosineVerapamil/DiltiazemClassIorIIIAADChronicTherapyCatheterablation

?-blockersClassIIIAADClassIcAADSlowFastnoP

P

P

PAVNodalReentrantTachycardia窄QRS波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理診斷

間隔旁路參與的AVRT與AVNRT和間隔附近起源的AT的鑒別診斷窄QRS波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理診斷

間隔旁路參與的前間隔AP－OAVRTAVNRTKock三角起源的AT冠狀竇口附近的慢旁路－OAVRT不典型AVNRT冠狀竇口附近的ATHIS通道逆行P波最早CS口逆行P波最早前間隔AP－OAVRTHIS通道逆行P波最早CS口逆行鑒別方法（1）室房傳導(dǎo)的特性：

AP：VA傳導(dǎo)無遞減性（除外慢AP）

AVN：VA呈遞減傳導(dǎo)（S1S2）、或

S1S1300ms以下VA分離鑒別方法（1）室房傳導(dǎo)的特性：鑒別方法（2）心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI）

VAI<70ms：AVNRT（典型）

VAI>70ms～110ms：AVRT（間隔AP）心動(dòng)過速時(shí)HA間期（HAsvt）與心室起搏HA

間期（HApace）

@HA=HAsvt－HApace@HA>10ms:AVRT(平均90ms)@HA<10ms:AVNRT（平均－20ms）鑒別方法（2）心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI）@HA=199-105=94msAVRT@HA=199-105=94msAVRT@HA=81-86=-5msAVNRT@HA=81-86=-5msAVNRT鑒別方法（3）@VA=VAapex－VAbase對(duì)后間隔旁路的診斷價(jià)值

@VA>10ms:AVRT(10~70ms)

敏感性和特異性100％

RVApexPacing:AVNRT

(JACC2001,38:1163)PPI-TCL>115msSA-VA>85ms30atypicalAVNRTNone0f40AVRTusingseptalAP鑒別方法（3）@VA=VAapex－VAbase對(duì)后間隔旁路AVRTAVNRT@VA=70ms@VA=－40msAVRTAVNRT@VA=70ms@VA=－40ms鑒別方法（4）心動(dòng)過速時(shí)心室刺激法

1.HIS束不應(yīng)期RS2刺激：比HIS束前向激動(dòng)提前

35～55ms的心室刺激（1）如提前激動(dòng)心房（A－A縮短）或使心房激動(dòng)延遲或落在AP不應(yīng)期而終止心動(dòng)過速－－AVRT

＃RV刺激對(duì)部分左側(cè)AP不能提前心房（2）如心室RS2刺激同時(shí)經(jīng)AP和AVN逆?zhèn)?，間隔部位逆行心房激動(dòng)早于HIS逆行激動(dòng)之前－－AVRT

鑒別方法（4）心動(dòng)過速時(shí)心室刺激法早搏刺激使心室激動(dòng)提前30ms以上而未影響心房激動(dòng)可排除AVRT早搏刺激使心室激動(dòng)提前30ms以上而未影響心房P’DelayP’lostP’-H順序P’DelayP’lostP’-H順序2.HIS旁刺激：（1）如起搏同時(shí)奪獲HIS束和局部心室肌（高起搏輸出）時(shí)與起搏只奪獲心室肌而不奪獲HIS束（低起搏輸出）時(shí)的SA間期及逆行心房激動(dòng)順序相同－－AVRT（2）如SA延長(zhǎng)而HA間期及逆行心房激動(dòng)順序不變可排除旁路2.HIS旁刺激：SA間期相等AVRTSA間期延長(zhǎng)AVNRTHA間期不變SA間期相等AVRTSA間期延長(zhǎng)AVNRTHA間期不變HA<0AVRTHA<0AVRT3.心室拖帶刺激：（1）拖帶心室不融合－－AVNRT（2）拖帶心室融合－－AVRT3.心室拖帶刺激：用于房速診斷的幾個(gè)指標(biāo)

（1）心室拖帶：心動(dòng)過速時(shí)用比心動(dòng)過速周長(zhǎng)短10～20ms的頻率行心室拖帶起搏觀察起搏后現(xiàn)象用于房速診斷的幾個(gè)指標(biāo)（1）心室拖帶：V-A-VV-A-VV-A-VV-A-V（2）ATP試驗(yàn)（3）快于心動(dòng)過速的頻率起搏心室如心房率不變，則為AT（2）ATP試驗(yàn)AVRT/AVNRT/AT診斷步驟心室起搏時(shí)VA傳導(dǎo)（<300msVA1:1）ATP試驗(yàn):VA無分離心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、心動(dòng)過速終止AVRTAVNRT/AT心室拖帶起搏后V-A-V/V-A-A現(xiàn)象ATAVNRTAVRT/AVNRT/AT診斷步驟心室起搏時(shí)VA傳導(dǎo)（<30窄QRS波心動(dòng)過速的診斷

與鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科2005年11月12日窄QRS波心動(dòng)過速的診斷

與鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院窄QRS波心動(dòng)過速的體表心電圖

診斷線索窄QRS波心動(dòng)過速的體表心電圖

診斷線索窄QRS波心動(dòng)過速分類AVRT:50%~75%AVNRT:25%~50%AT(IART/IST/EAT):5%~10%窄QRS波心動(dòng)過速分類AVRT:50%~75%RP<70ms慢-快型AVNRTRP<PR慢－慢型

RP<PRRP>120ms快-慢型AVNRTRP>PRRP<70ms慢-快型AVNRT慢－慢型快-慢型AVNRTrSr’慢－快型AVNRTrSr’慢－快型AVNRTRP>PR快慢型AVNRTRP>PR快慢型AVNRT快慢型AVNRTRP>PR快慢型AVNRTRP>PRRP<PRRP>120ms慢慢型AVNRTRP<PR慢慢型AVNRTAVNodalDualpathwayAVNodalDualpathwayRP>120MSAVRTRP>120MSAVRTAVRTAVRT窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件SRSVT(AVNRT)RP<PRRP70~110msSRSVT(AVNRT低位右心房房速RP>PR低位右心房房速RP>PRRA-AT

RA-AT

持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT）窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件PJRT特點(diǎn)1，心動(dòng)過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人，藥物治療效果差，可出現(xiàn)心動(dòng)過速性心肌病2，心動(dòng)過速頻率130～240次/分時(shí)II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)逆行P’波呈負(fù)向，RP’>P’R3，旁路逆行傳導(dǎo)呈遞減性4，心內(nèi)電生理檢查：HV正常，VA不融合，最早心房激動(dòng)多位于冠狀竇口附近PJRT特點(diǎn)1，心動(dòng)過速持續(xù)或呈無休止發(fā)作，多見兒童及年青人窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件房速ATfromRSPV(右上肺靜脈)房速ATfromRSPV(右上肺靜脈)窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件如何識(shí)別P波如何識(shí)別P波窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件不適當(dāng)竇速（IST）不適當(dāng)竇速（IST）窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件

房速分類局灶性房速

A終末嵴部位房速

B肺靜脈部位房速

C間隔部位房速

D其他部位房速不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速綜合癥大折返性房速

A典型房撲（I）逆時(shí)針典型房撲（II）順時(shí)針典型房撲

B真正不典型房撲

C手術(shù)切口折返性房速心房顫動(dòng)：局灶性房顫？右房房顫？左房房顫？其他？房速分類局灶性房速房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位

是否左房AT右房AT或左房RUPV房速

II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)P波正向

竇律時(shí)V1的P波雙相，AT時(shí)位正相P波

是否

心房上部心房下部房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位ATwithAVBATwithAVB窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷(同名1250)課件體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過速的關(guān)系心率QRS波電交替逆行P波的位置

P波與QRS波幾乎同時(shí)出現(xiàn)：S-FAVNRTP波位于QRS波之后（RP<PR）：AVRT、S-SAVNRTP波位于QRS波之間（RP>PR）：AT,PJRT,F-SAVNRT假性r’波、s波：AVNRT竇律有無預(yù)激波？旁路同側(cè)束支阻滯時(shí)心動(dòng)周期延長(zhǎng)心動(dòng)過速時(shí)有無心房脫落或心室脫落體表心電圖特點(diǎn)與心動(dòng)過速的關(guān)系心率AVNodalReentrantTachycardiaAVReentrantTachycardiaAtrialTachycardiaAcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazem

?-blockersClassIcAADClassIIIAADAcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazem

?-blockersClassIcAADClassIIIAADAcuteTherapyAdenosineVerapamil/DiltiazemClassIorIIIAADChronicTherapyCatheterablation

?-blockersClassIIIAADClassIcAADSlowFastnoP

P

P

PAVNodalReentrantTachycardia窄QRS波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理診斷

間隔旁路參與的AVRT與AVNRT和間隔附近起源的AT的鑒別診斷窄QRS波心動(dòng)過速心內(nèi)電生理診斷

間隔旁路參與的前間隔AP－OAVRTAVNRTKock三角起源的AT冠狀竇口附近的慢旁路－OAVRT不典型AVNRT冠狀竇口附近的ATHIS通道逆行P波最早CS口逆行P波最早前間隔AP－OAVRTHIS通道逆行P波最早CS口逆行鑒別方法（1）室房傳導(dǎo)的特性：

AP：VA傳導(dǎo)無遞減性（除外慢AP）

AVN：VA呈遞減傳導(dǎo)（S1S2）、或

S1S1300ms以下VA分離鑒別方法（1）室房傳導(dǎo)的特性：鑒別方法（2）心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI）

VAI<70ms：AVNRT（典型）

VAI>70ms～110ms：AVRT（間隔AP）心動(dòng)過速時(shí)HA間期（HAsvt）與心室起搏HA

間期（HApace）

@HA=HAsvt－HApace@HA>10ms:AVRT(平均90ms)@HA<10ms:AVNRT（平均－20ms）鑒別方法（2）心動(dòng)過速時(shí)室房傳導(dǎo)時(shí)間（VAI）@HA=199-105=94msAVRT@HA=199-105=94msAVRT@HA=81-86=-5msAVNRT@HA=81-86=-5msAVNRT鑒別方法（3）@VA=VAapex－VAbase對(duì)后間隔旁路的診斷價(jià)值

@VA>10ms:AVRT(10~70ms)

敏感性和特異性100％

RVApexPacing:AVNRT

(JACC2001,38:1163)PPI-TCL>115msSA-VA>85ms30atypicalAVNRTNone0f40AVRTusingseptalAP鑒別方法（3）@VA=VAapex－VAbase對(duì)后間隔旁路AVRTAVNRT@VA=70ms@VA=－40msAVRTAVNRT@VA=70ms@VA=－40ms鑒別方法（4）心動(dòng)過速時(shí)心室刺激法

1.HIS束不應(yīng)期RS2刺激：比HIS束前向激動(dòng)提前