冠心病的介紹課件

1動脈粥樣硬化和冠心病

AtherosclerosisandCoronaryheartdisease南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科王暉1動脈粥樣硬化和冠心病

Atherosclerosisan2動脈硬化病因多因素、易患因素年齡、性別40歲以上中、老年人及男性多見，女性于絕經(jīng)期后發(fā)病迅速增多。高脂血癥氧化的低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白↑血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常2動脈硬化病因多因素、易患因素3發(fā)病機制有多種學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血小板聚集和血栓形成學(xué)說單克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說

3發(fā)病機制有多種學(xué)說4動脈粥樣硬化發(fā)病機理AS的確切機制尚未完全闡明，近年來認為多種危險因素↓

內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動因子)↓

OX-LDL浸潤→形成泡沫細胞(關(guān)鍵環(huán)節(jié))↓

細胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶及平滑肌細胞增值遷移↓導(dǎo)致動脈壁炎癥4動脈粥樣硬化發(fā)病機理AS的確切機制尚未完全闡明，近年來5正常的動脈血管內(nèi)皮動脈壁的結(jié)構(gòu)單核細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底巨噬細胞平滑肌細胞5正常的動脈血管內(nèi)皮動脈壁的結(jié)構(gòu)單核細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底6動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrouscapLipidcoreMediaTlymphocyteMacrophagefoamcell(tissuefactor+)“Activated”intimalSMCNormalmedialSMC6動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrous7病理大型彈力型動脈和中型彈力型動脈（冠狀動脈和腦動脈最多），最早出現(xiàn)的部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處動脈粥樣硬化時，相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點和條紋、粥樣和纖維斑塊、復(fù)合病變3類變化7病理8分期和分類無癥狀期或稱隱匿期缺血期壞死期纖維化期8分期和分類無癥狀期或稱隱匿期9治療一般防治治療合理飲食，適當(dāng)體力活動藥物治療擴血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶血栓和抗凝藥物介入和外科手術(shù)治療9治療一般防治治療合理飲食，適當(dāng)體力活動10冠心病概念

冠狀動脈固定性（動脈粥樣化硬化）或動力性（血管痙攣）狹窄或阻塞，發(fā)生冠狀循環(huán)障礙，引起心肌氧供銷需之間失衡而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病CHD的主要原因為冠狀動脈粥樣硬化10冠心病概念冠狀動脈固定性（動脈粥樣化硬化）或動力性（血11冠心病的臨床分型

無癥狀性心肌缺血無癥狀；ECG、靜/動態(tài)：缺血性改變(ST段壓低,T波減低、變平、倒置)

心絞痛發(fā)作性胸骨后疼痛，一過性心肌缺血心肌梗死缺血性心肌病型心力衰竭+各種心律失常猝死型原發(fā)心臟聚停而死亡11冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血12冠狀動脈解剖12冠狀動脈解剖13心絞痛(AnginaPectoris)

穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制氧供與需求失衡，從而導(dǎo)致心肌暫時性缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛心肌氧耗心肌張力、心肌收縮強度、心率心率×收縮壓13心絞痛(AnginaPectoris)

穩(wěn)定型心絞14發(fā)病機理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛14發(fā)病機理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)15臨床表現(xiàn)癥狀胸痛部位--胸骨中上段性質(zhì)--壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感誘發(fā)因素--體力活動.情緒激動當(dāng)時持續(xù)時間--多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周緩解方式--停止活動.含服硝酸甘油放散--左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜15臨床表現(xiàn)癥狀16體征

平時無異常體征發(fā)作時心率快.血壓高.焦慮不安.皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈

16體征 17輔助檢查心臟X線檢查

多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大17輔助檢查心臟X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大18心電圖檢查

靜息心電圖:多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻止和ST-T異常18心電圖檢查靜息心電圖:多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻19心電圖檢查發(fā)作時心電圖:ST段壓低>0.1毫伏，T波倒置或直立(平時倒置)19心電圖檢查發(fā)作時心電圖:ST段壓低>0.1毫伏，T波20心電圖檢查負荷心電圖平板、二階梯運動試驗出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃詣討B(tài)心電圖紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化20心電圖檢查負荷心電圖動態(tài)心電圖21冠狀動脈造影21冠狀動脈造影22左前降支狹窄 左前降支正常22左前降支狹窄 左前降支正常23診斷與鑒別診斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動脈造影23診斷與鑒別診斷冠心病易患因素24鑒別診斷急性心梗胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛心臟神經(jīng)官能癥左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛,喜深呼吸,可活動,硝酸甘油見效時間長非冠心病心絞痛主狹、主閉、肥厚型心肌病等心外疾病反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病24鑒別診斷急性心梗胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休25預(yù)后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方法選擇緩解--單支輕型病變,治療及時得當(dāng),側(cè)枝循環(huán)建立持續(xù)--多支病變或單支嚴重病變,治療不當(dāng),發(fā)展快,側(cè)枝循環(huán)建立差加重--多支嚴重病變或主支嚴重病變,治療不當(dāng),多發(fā)展為心梗平均壽命約為10年,年死亡率高達30%25預(yù)后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方26治療治療原則改善冠脈供血減輕心肌耗氧治療動脈硬化發(fā)作時的治療休息藥物:硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效亞硝酸異戊酯:0.2毫升吸入26治療治療原則27緩解期的治療休息,避免誘因藥物:硝酸酯類--消心痛

-阻滯劑甘油--心得安.美托洛爾.阿替洛爾鈣阻滯劑--異搏定.心痛定冠脈擴張劑--雙嘧達莫,安茶堿,ATP其他治療:中藥.低右靜滴.高壓氧27緩解期的治療休息,避免誘因28外科冠脈搭橋(CABG)28外科冠脈搭橋(CABG)29經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)

PTCA術(shù)前 PTCA PTCA術(shù)后29經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 30經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent)

術(shù)前 PTCA預(yù)擴張 支架置入術(shù)后30經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent)術(shù)前 31不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流量下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛31不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制32CharacteristicsofUnstableandStablePlaqueThin

fibrouscapInflammatory

cellsFew

SMCsEroded

endotheliumActivated

macrophagesThick

fibrouscapLackof

inflammatory

cellsFoamcellsIntact

endotheliumMore

SMCsUnstableStable32CharacteristicsofUnstable33臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。UA與NSTEMI均屬非ST段抬高的ACS，兩者主要根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物區(qū)別33臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度34UA危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST↓幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或I低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1mm＜20min正常中危險組A：1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，48h內(nèi)無發(fā)作B：梗死后心絞痛＞1mm＜20min正常或輕度升高高危險組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛＞1mm＞20min升高34UA危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST↓幅度持續(xù)時間肌鈣35UA近、遠期預(yù)后影響因素心室功能最強獨立危險因素冠狀動脈病變部位和范圍年齡合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、腦血管病或惡性腫瘤等35UA近、遠期預(yù)后影響因素心室功能最強獨立危險因素36UA藥物治療一般內(nèi)科治療急性期臥床休息1-3天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)護藥物治療抗血小板急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后

50-150mg/d；或氯吡格雷替代抗凝血酶治療中危、高危肝素或低分子肝素硝酸酯口服→靜脈β-B鈣拮抗劑變異性心絞痛溶栓治療不主張介入和外科手術(shù)治療

36UA藥物治療一般內(nèi)科治療37重點心絞痛胸痛的臨床特點心絞痛發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)心絞痛的分型心絞痛治療方法(發(fā)作時.緩解期)37重點心絞痛胸痛的臨床特點38急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)38急性心肌梗塞39發(fā)病機制冠脈粥樣硬化管腔內(nèi)血栓形成.斑塊破潰.內(nèi)膜下出血.持續(xù)痙攣冠脈供血急劇減少或中斷心肌嚴重持續(xù)缺血(>1小時)心肌缺血性壞死心前區(qū)劇痛、心律失常、心衰、休克心電圖演變、心肌酶升高誘因39發(fā)病機制冠脈粥樣硬化誘因40病理冠狀動脈病變病變血管多為1支,也可為2-4支.管腔狹窄至少75%閉塞血管與梗塞部位關(guān)系:

左前降支--前壁.前間壁

左回旋支--高側(cè)壁.下壁(左優(yōu)勢}

右冠脈--下壁(右優(yōu)勢).右室

左主干--廣泛前壁40病理冠狀動脈病變41病理心肌病變冠脈閉塞--相關(guān)區(qū)域少數(shù)壞死(20-30min)--多數(shù)壞死(1-2h)--肌溶灶--肉芽組織形成--纖維化(1-2w)--瘢痕愈合(6-8w)心室壁全層壞死:透壁性心梗--心電圖Q波心室壁內(nèi)層或局灶性壞死:非透壁性心梗.心內(nèi)膜下心梗--心電圖無Q波壞死心肌局限性向外膨出:室壁瘤--ST持續(xù)抬高41病理心肌病變42

前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗42前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗43病理生理左室收縮舒張功能障礙

收縮力和順應(yīng)性下降.收縮不協(xié)調(diào)舒張末壓.收縮和舒張末期容量增加心排血量下降.心率增快.心臟擴大心力衰竭(泵衰竭).心源性休克43病理生理左室收縮舒張功能障礙44泵衰竭的Killip分級

I級無明顯心衰

II級左心衰

III級肺水腫

IV心源性休克

44泵衰竭的Killip分級45臨床表現(xiàn)梗塞先兆乏力.胸悶.氣急.煩躁初發(fā)性心絞痛.惡化型心絞痛.變異性心絞痛原有心絞痛加重:頻繁.劇烈.持久伴惡心.嘔吐.心率失常.血壓變化

45臨床表現(xiàn)梗塞先兆46臨床表現(xiàn)癥狀疼痛:重--伴煩躁.出汗.瀕死感;長--數(shù)小時至數(shù)天;不緩解全身癥狀:發(fā)熱.心動過速.WBC增高.血沉增快胃腸道癥狀:惡心.嘔吐.腹脹心律失常(75-95%):室早.室速.室顫.傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克(20%):低血壓(<80mmHg)+外周循環(huán)不良=休克(數(shù)小時至1周)心衰(30-50%):急性左心衰或右心衰46臨床表現(xiàn)癥狀47體征心臟大心率快或慢心音弱奔馬律摩擦音血壓低

47體征心臟大48輔助檢查心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬高.缺血--T波倒置48輔助檢查心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷-49心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬高.缺血--T波倒置49心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬50心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬高.缺血--T波倒置50心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬51心電圖動態(tài)性改變與分期:超急性期--T波高尖(數(shù)十分至數(shù)小時)急性期--ST抬高呈單項曲線(數(shù)小時).病理Q波.R波降低(1-2天)亞急性期--ST回降.T波平坦或倒置(數(shù)日至兩周)慢性期--T波對稱倒置,多永久存在

51心電圖 52心電圖動態(tài)性改變52心電圖動態(tài)性改變53心電圖動態(tài)性改變超急性期(T波高尖)急性期(ST抬高.病理Q波)亞急性期(ST回降.T波倒置)

4h6h9h20h4d53心電圖動態(tài)性改變4h6h954心電圖心梗的定位 IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8前間壁 +++前壁

+++前側(cè)壁

+++廣泛前壁

++++下壁 -++-+下間壁 -++-++++下側(cè)壁 -++-+ +++高側(cè)壁 +--+-正后壁 ++54心電圖心梗的定位 IIIII55心梗的定位

前間壁側(cè)壁 前側(cè)壁 間隔穿透性心內(nèi)膜下

心外膜下下壁下側(cè)壁 前壁正后壁55心梗的定位前間壁側(cè)壁 56心電圖心梗的定位急性下壁心梗急性廣泛前壁心梗56心電圖心梗的定位急性下壁心梗急性廣泛前壁心梗57冠狀動脈造影右冠脈完全閉塞左旋支完全閉塞57冠狀動脈造影右冠脈完全閉塞左旋支完全閉塞58實驗室檢查

白細胞,血沉:白細胞24-48小時后升高,可達1-2萬;血沉增快 酶 開始升高時間高峰時間 持續(xù)時間敏感度

CPK 5-8小時24小時 3-4天97% GOT 8-12小時24-48小時3-6天 96% LDH 8-10小時48-72小時1-2周 86%*CPK-MB和LDH1診斷特異性最高58實驗室檢查白細胞,血沉:白細胞24-459實驗室檢查AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間-----------------------------------------------------------------

項目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST*cTnlcTnT-----------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間(h)1～22～42～463～46～12100%敏感4～88～128～128～12時間(h)峰值時間(h)4～810～2410～242410～2434～48持續(xù)時間(h)0.5～15～105～143～42～43～5-----------------------------------------------------------------

注：*應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST，ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。59實驗室檢查AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間60診斷與鑒別診斷必須具備以下三條中的兩條缺血性胸痛臨床病史心電圖動態(tài)的演變過程心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變60診斷與鑒別診斷必須具備以下三條中的兩條61鑒別診斷心絞痛61鑒別診斷心絞痛62鑒別診斷急性心包炎癥狀:疼痛+發(fā)熱+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛心電圖:ST提高但弓背向下;除aVR其余導(dǎo)聯(lián)均抬高;無異常Q波酶學(xué):無酶學(xué)改變62鑒別診斷急性心包炎63鑒別診斷急性肺動脈拴塞癥狀:疼痛+咯血+呼吸困難+體循環(huán)淤血表現(xiàn)心電圖:可有下壁和前間壁心梗表現(xiàn),但I導(dǎo)深S和QIII、TIII現(xiàn)象酶學(xué):GOT可輕度升高63鑒別診斷急性肺動脈拴塞64鑒別診斷夾層主動脈瘤癥狀:疼痛劇烈+腹部背部放散痛+上肢血壓差別+偏癱心電圖:多無明顯改變酶學(xué):可升高,但不符合酶峰曲線超聲心動圖、CT、核磁共振:有診斷價值64鑒別診斷夾層主動脈瘤65并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率50%.二尖瓣功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:多1周內(nèi)出現(xiàn).游離壁--心包填塞.死亡;室間隔--SM.心衰休克血管拴塞:發(fā)生率1-6%.左室血栓脫落--體循環(huán);右室..下肢血栓--肺循環(huán)室壁瘤:發(fā)生率5-20%.ST持續(xù)抬高不降;X線.心動圖局部膨出梗塞后綜合癥:發(fā)生率10%.數(shù)周至數(shù)月.心包炎.胸膜炎.肺炎--發(fā)熱胸痛65并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率50%.二尖瓣功能66治療原則保護和維持心功能挽救瀕死心肌縮小缺血范圍及時處理心率失常.和泵衰防治猝死和并發(fā)癥66治療原則67治療一.一般治療休息:安靜.鎮(zhèn)靜.臥床一周吸氧:間斷或持續(xù)嚴密監(jiān)護:心電.血壓.呼吸.血液動力學(xué)周到護理:飲食.排便.康復(fù)療法67治療一.一般治療68二.解除疼痛度冷丁50-100mg肌注;嗎啡5-10mg皮下注射含服硝酸脂類,或持續(xù)靜滴心肌再灌注療法68二.解除疼痛69三.再灌注療法溶拴適應(yīng)證兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv)或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析)起病時間＜12h年齡＜75歲(ACC/AHA指南列為I類適應(yīng)證)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快＞100次/分）患者治療意義更大69三.再灌注療法溶拴適應(yīng)證70禁忌證及注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2-4周）活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外)可疑主動脈夾層入院時嚴重且未控制的高血壓(180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史近期（2-4周）創(chuàng)傷史、外科手術(shù)史、不能壓迫部位大血管穿刺、曾使用鏈激酶或?qū)ζ溥^敏的患者妊娠活動性消化性潰瘍正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2-3]，已知的出血傾向70禁忌證及注意事項既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)71尿激酶150萬U左右于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，肝素皮下注射7500–10000u，q12h，或低分子量肝素皮下注射，BID鏈激酶或重組鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶拴后冠脈血流再通指標(biāo)胸痛迅速緩解(2小時內(nèi))ST段迅速回降(2小時內(nèi)>50%)再灌注心律失常(2小時內(nèi).室早.室速)CPK酶峰提前(14小時內(nèi))71尿激酶72經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)

急性前壁心梗前降支中段完全閉塞PTCA后30%殘余狹窄72經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)急性前壁心梗73PTCA急性正后壁心梗左旋支中段完全閉塞PTCA后30%殘余狹窄73PTCA急性正后壁心梗74四.抗心律失常室早或室速--利多卡因

室顫--非同步直流電去顫(300瓦)

緩慢心律失常--阿托品.異丙腎.起搏器(臨時)

室上性快速心律失常--洋地黃.易搏定.電復(fù)律五.控制休克

擴容

升壓

擴血管

糾酸74四.抗心律失常75六.治療心衰減輕心臟負荷擴容:利尿劑(右心梗塞慎用)非洋地黃來正性肌力藥物,慎用洋地黃擴血管:硝酸甘油,硝普鈉75六.治療心衰減輕心臟負荷擴容:利尿劑(右心梗塞慎用)76七.其他療法

阻滯劑早期應(yīng)用ACEI和ARB早期應(yīng)用、小劑量開始極化液靜滴抗凝溶栓之后76七.其他療法阻滯劑早期應(yīng)用77八、恢復(fù)期處理康復(fù)療法九、并發(fā)癥處理

拴塞--溶拴.抗凝室壁瘤--外科手術(shù)心臟破裂--外科手術(shù)心梗后綜合癥--激素77八、恢復(fù)期處理康復(fù)療法78十、右室心梗充分擴容肺毛壓15-18mmHg多巴酚丁胺十一、非ST抬高(Non-Q)MI病死率低，再梗率高低危：阿司匹林＋肝素(低分子肝素)中危、高危：PTCA78十、右室心梗79預(yù)后與預(yù)防死亡率一般10-15%,多發(fā)生于一周內(nèi)

心功能差、休克、嚴重心律失常者死亡率高CCU、溶栓、急診PTCA與預(yù)后Aaspirin,anti-anginalsBbeta-blocker,bloodpressurecontrolCcholesterol,cigarettesquitingDdietcontrol,diabetestreatmentEeduation,exercise79預(yù)后與預(yù)防死亡率一般10-15%,多發(fā)生于一周內(nèi)80重點急性心梗的診斷和鑒別診斷

急性心梗心電圖特點和分期急性心梗的的搶救和治療要點80重點急性心梗的診斷和鑒別診斷81其他類型冠心病無癥狀性心肌缺血特點:無臨床癥狀但有客觀心肌缺血表現(xiàn)診斷易患因素靜息、動態(tài)、負荷試驗心電圖示心肌缺血冠脈造影示冠脈狹窄(病變較輕.側(cè)枝循環(huán)好)與神經(jīng)功能紊亂及其他致ST改變疾病鑒別硝酸脂類、鈣阻滯劑、阻滯劑治療81其他類型冠心病無癥狀性心肌缺血82缺血性心肌病特點:心肌長期供血不足--心肌纖維化--心臟擴大--心律失常.心衰診斷易患因素+心絞痛.心梗史(部分病人無)心臟擴大+心衰+心律失常(早搏.房顫.SSS.AVB)心電圖+冠脈造影治療:改善供血.增加心肌營養(yǎng).控制心衰和心律失常82缺血性心肌病特點:心肌長期供血不足--心肌纖維化--心83猝死型特點:突然發(fā)生,出乎意料的發(fā)病后6小時內(nèi)的死亡，50%以上為冠心病機理:冠脈粥樣硬化-痙攣.拴塞-心肌急劇缺血-心電生理紊亂-室顫

診斷:易患因素+病史+尸檢預(yù)防:抗心律失常藥物+心內(nèi)自動除顫器

搶救:心肺復(fù)蘇83猝死型特點:突然發(fā)生,出乎意料的發(fā)病后6小時內(nèi)的死亡，84動脈粥樣硬化和冠心病

AtherosclerosisandCoronaryheartdisease南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟科王暉1動脈粥樣硬化和冠心病

Atherosclerosisan85動脈硬化病因多因素、易患因素年齡、性別40歲以上中、老年人及男性多見，女性于絕經(jīng)期后發(fā)病迅速增多。高脂血癥氧化的低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白↑血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常2動脈硬化病因多因素、易患因素86發(fā)病機制有多種學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血小板聚集和血栓形成學(xué)說單克隆學(xué)說損傷反應(yīng)學(xué)說

3發(fā)病機制有多種學(xué)說87動脈粥樣硬化發(fā)病機理AS的確切機制尚未完全闡明，近年來認為多種危險因素↓

內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動因子)↓

OX-LDL浸潤→形成泡沫細胞(關(guān)鍵環(huán)節(jié))↓

細胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶及平滑肌細胞增值遷移↓導(dǎo)致動脈壁炎癥4動脈粥樣硬化發(fā)病機理AS的確切機制尚未完全闡明，近年來88正常的動脈血管內(nèi)皮動脈壁的結(jié)構(gòu)單核細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底巨噬細胞平滑肌細胞5正常的動脈血管內(nèi)皮動脈壁的結(jié)構(gòu)單核細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜內(nèi)膜基底89動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrouscapLipidcoreMediaTlymphocyteMacrophagefoamcell(tissuefactor+)“Activated”intimalSMCNormalmedialSMC6動脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)IntimaLumenFibrous90病理大型彈力型動脈和中型彈力型動脈（冠狀動脈和腦動脈最多），最早出現(xiàn)的部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處動脈粥樣硬化時，相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點和條紋、粥樣和纖維斑塊、復(fù)合病變3類變化7病理91分期和分類無癥狀期或稱隱匿期缺血期壞死期纖維化期8分期和分類無癥狀期或稱隱匿期92治療一般防治治療合理飲食，適當(dāng)體力活動藥物治療擴血管藥物調(diào)整血脂藥物抗血小板藥物溶血栓和抗凝藥物介入和外科手術(shù)治療9治療一般防治治療合理飲食，適當(dāng)體力活動93冠心病概念

冠狀動脈固定性（動脈粥樣化硬化）或動力性（血管痙攣）狹窄或阻塞，發(fā)生冠狀循環(huán)障礙，引起心肌氧供銷需之間失衡而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病CHD的主要原因為冠狀動脈粥樣硬化10冠心病概念冠狀動脈固定性（動脈粥樣化硬化）或動力性（血94冠心病的臨床分型

無癥狀性心肌缺血無癥狀；ECG、靜/動態(tài)：缺血性改變(ST段壓低,T波減低、變平、倒置)

心絞痛發(fā)作性胸骨后疼痛，一過性心肌缺血心肌梗死缺血性心肌病型心力衰竭+各種心律失常猝死型原發(fā)心臟聚停而死亡11冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血95冠狀動脈解剖12冠狀動脈解剖96心絞痛(AnginaPectoris)

穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制氧供與需求失衡，從而導(dǎo)致心肌暫時性缺血缺氧，即產(chǎn)生心絞痛心肌氧耗心肌張力、心肌收縮強度、心率心率×收縮壓13心絞痛(AnginaPectoris)

穩(wěn)定型心絞97發(fā)病機理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛14發(fā)病機理冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)98臨床表現(xiàn)癥狀胸痛部位--胸骨中上段性質(zhì)--壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感誘發(fā)因素--體力活動.情緒激動當(dāng)時持續(xù)時間--多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周緩解方式--停止活動.含服硝酸甘油放散--左肩.左臂內(nèi)側(cè).頸肩.下頜15臨床表現(xiàn)癥狀99體征

平時無異常體征發(fā)作時心率快.血壓高.焦慮不安.皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈

16體征 100輔助檢查心臟X線檢查

多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大17輔助檢查心臟X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大101心電圖檢查

靜息心電圖:多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻止和ST-T異常18心電圖檢查靜息心電圖:多為正常,或有陳舊心梗.室內(nèi)阻102心電圖檢查發(fā)作時心電圖:ST段壓低>0.1毫伏，T波倒置或直立(平時倒置)19心電圖檢查發(fā)作時心電圖:ST段壓低>0.1毫伏，T波103心電圖檢查負荷心電圖平板、二階梯運動試驗出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃詣討B(tài)心電圖紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化20心電圖檢查負荷心電圖動態(tài)心電圖104冠狀動脈造影21冠狀動脈造影105左前降支狹窄 左前降支正常22左前降支狹窄 左前降支正常106診斷與鑒別診斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動脈造影23診斷與鑒別診斷冠心病易患因素107鑒別診斷急性心梗胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波,酶學(xué)改變肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛心臟神經(jīng)官能癥左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛,喜深呼吸,可活動,硝酸甘油見效時間長非冠心病心絞痛主狹、主閉、肥厚型心肌病等心外疾病反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病24鑒別診斷急性心梗胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休108預(yù)后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方法選擇緩解--單支輕型病變,治療及時得當(dāng),側(cè)枝循環(huán)建立持續(xù)--多支病變或單支嚴重病變,治療不當(dāng),發(fā)展快,側(cè)枝循環(huán)建立差加重--多支嚴重病變或主支嚴重病變,治療不當(dāng),多發(fā)展為心梗平均壽命約為10年,年死亡率高達30%25預(yù)后病變程度,部位,側(cè)枝循環(huán),心功能,心律失常,治療方109治療治療原則改善冠脈供血減輕心肌耗氧治療動脈硬化發(fā)作時的治療休息藥物:硝酸甘油0.3-0.6毫克,舌下含服;1-2分起效消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效亞硝酸異戊酯:0.2毫升吸入26治療治療原則110緩解期的治療休息,避免誘因藥物:硝酸酯類--消心痛

-阻滯劑甘油--心得安.美托洛爾.阿替洛爾鈣阻滯劑--異搏定.心痛定冠脈擴張劑--雙嘧達莫,安茶堿,ATP其他治療:中藥.低右靜滴.高壓氧27緩解期的治療休息,避免誘因111外科冠脈搭橋(CABG)28外科冠脈搭橋(CABG)112經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)

PTCA術(shù)前 PTCA PTCA術(shù)后29經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成型術(shù)(PTCA)PTCA術(shù)前 113經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent)

術(shù)前 PTCA預(yù)擴張 支架置入術(shù)后30經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架術(shù)(Stent)術(shù)前 114不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流量下降，導(dǎo)致缺血性心絞痛31不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制115CharacteristicsofUnstableandStablePlaqueThin

fibrouscapInflammatory

cellsFew

SMCsEroded

endotheliumActivated

macrophagesThick

fibrouscapLackof

inflammatory

cellsFoamcellsIntact

endotheliumMore

SMCsUnstableStable32CharacteristicsofUnstable116臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛。UA與NSTEMI均屬非ST段抬高的ACS，兩者主要根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物區(qū)別33臨床表現(xiàn)原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)發(fā)作的頻率增加，程度117UA危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST↓幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T或I低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1mm＜20min正常中危險組A：1月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，48h內(nèi)無發(fā)作B：梗死后心絞痛＞1mm＜20min正?；蜉p度升高高危險組A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛＞1mm＞20min升高34UA危險度分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST↓幅度持續(xù)時間肌鈣118UA近、遠期預(yù)后影響因素心室功能最強獨立危險因素冠狀動脈病變部位和范圍年齡合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、腦血管病或惡性腫瘤等35UA近、遠期預(yù)后影響因素心室功能最強獨立危險因素119UA藥物治療一般內(nèi)科治療急性期臥床休息1-3天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)護藥物治療抗血小板急性期阿司匹林150-300mg/d，3天后

50-150mg/d；或氯吡格雷替代抗凝血酶治療中危、高危肝素或低分子肝素硝酸酯口服→靜脈β-B鈣拮抗劑變異性心絞痛溶栓治療不主張介入和外科手術(shù)治療

36UA藥物治療一般內(nèi)科治療120重點心絞痛胸痛的臨床特點心絞痛發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)心絞痛的分型心絞痛治療方法(發(fā)作時.緩解期)37重點心絞痛胸痛的臨床特點121急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)38急性心肌梗塞122發(fā)病機制冠脈粥樣硬化管腔內(nèi)血栓形成.斑塊破潰.內(nèi)膜下出血.持續(xù)痙攣冠脈供血急劇減少或中斷心肌嚴重持續(xù)缺血(>1小時)心肌缺血性壞死心前區(qū)劇痛、心律失常、心衰、休克心電圖演變、心肌酶升高誘因39發(fā)病機制冠脈粥樣硬化誘因123病理冠狀動脈病變病變血管多為1支,也可為2-4支.管腔狹窄至少75%閉塞血管與梗塞部位關(guān)系:

左前降支--前壁.前間壁

左回旋支--高側(cè)壁.下壁(左優(yōu)勢}

右冠脈--下壁(右優(yōu)勢).右室

左主干--廣泛前壁40病理冠狀動脈病變124病理心肌病變冠脈閉塞--相關(guān)區(qū)域少數(shù)壞死(20-30min)--多數(shù)壞死(1-2h)--肌溶灶--肉芽組織形成--纖維化(1-2w)--瘢痕愈合(6-8w)心室壁全層壞死:透壁性心梗--心電圖Q波心室壁內(nèi)層或局灶性壞死:非透壁性心梗.心內(nèi)膜下心梗--心電圖無Q波壞死心肌局限性向外膨出:室壁瘤--ST持續(xù)抬高41病理心肌病變125

前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗42前間壁透壁性心梗后壁透壁性心梗126病理生理左室收縮舒張功能障礙

收縮力和順應(yīng)性下降.收縮不協(xié)調(diào)舒張末壓.收縮和舒張末期容量增加心排血量下降.心率增快.心臟擴大心力衰竭(泵衰竭).心源性休克43病理生理左室收縮舒張功能障礙127泵衰竭的Killip分級

I級無明顯心衰

II級左心衰

III級肺水腫

IV心源性休克

44泵衰竭的Killip分級128臨床表現(xiàn)梗塞先兆乏力.胸悶.氣急.煩躁初發(fā)性心絞痛.惡化型心絞痛.變異性心絞痛原有心絞痛加重:頻繁.劇烈.持久伴惡心.嘔吐.心率失常.血壓變化

45臨床表現(xiàn)梗塞先兆129臨床表現(xiàn)癥狀疼痛:重--伴煩躁.出汗.瀕死感;長--數(shù)小時至數(shù)天;不緩解全身癥狀:發(fā)熱.心動過速.WBC增高.血沉增快胃腸道癥狀:惡心.嘔吐.腹脹心律失常(75-95%):室早.室速.室顫.傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克(20%):低血壓(<80mmHg)+外周循環(huán)不良=休克(數(shù)小時至1周)心衰(30-50%):急性左心衰或右心衰46臨床表現(xiàn)癥狀130體征心臟大心率快或慢心音弱奔馬律摩擦音血壓低

47體征心臟大131輔助檢查心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬高.缺血--T波倒置48輔助檢查心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷-132心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬高.缺血--T波倒置49心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬133心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬高.缺血--T波倒置50心電圖特征性改變:壞死--病理Q波.損傷--ST抬134心電圖動態(tài)性改變與分期:超急性期--T波高尖(數(shù)十分至數(shù)小時)急性期--ST抬高呈單項曲線(數(shù)小時).病理Q波.R波降低(1-2天)亞急性期--ST回降.T波平坦或倒置(數(shù)日至兩周)慢性期--T波對稱倒置,多永久存在

51心電圖 135心電圖動態(tài)性改變52心電圖動態(tài)性改變136心電圖動態(tài)性改變超急性期(T波高尖)急性期(ST抬高.病理Q波)亞急性期(ST回降.T波倒置)

4h6h9h20h4d53心電圖動態(tài)性改變4h6h9137心電圖心梗的定位 IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8前間壁 +++前壁

+++前側(cè)壁

+++廣泛前壁

++++下壁 -++-+下間壁 -++-++++下側(cè)壁 -++-+ +++高側(cè)壁 +--+-正后壁 ++54心電圖心梗的定位 IIIII138心梗的定位

前間壁側(cè)壁 前側(cè)壁 間隔穿透性心內(nèi)膜下

心外膜下下壁下側(cè)壁 前壁正后壁55心梗的定位前間壁側(cè)壁 139心電圖心梗的定位急性下壁心梗急性廣泛前壁心梗56心電圖心梗的定位急性下壁心梗急性廣泛前壁心梗140冠狀動脈造影右冠脈完全閉塞左旋支完全閉塞57冠狀動脈造影右冠脈完全閉塞左旋支完全閉塞141實驗室檢查

白細胞,血沉:白細胞24-48小時后升高,可達1-2萬;血沉增快 酶 開始升高時間高峰時間 持續(xù)時間敏感度

CPK 5-8小時24小時 3-4天97% GOT 8-12小時24-48小時3-6天 96% LDH 8-10小時48-72小時1-2周 86%*CPK-MB和LDH1診斷特異性最高58實驗室檢查白細胞,血沉:白細胞24-4142實驗室檢查AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間-----------------------------------------------------------------

項目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST*cTnlcTnT-----------------------------------------------------------------------------出現(xiàn)時間(h)1～22～42～463～46～12100%敏感4～88～128～128～12時間(h)峰值時間(h)4～810～2410～242410～2434～48持續(xù)時間(h)0.5～15～105～143～42～43～5-----------------------------------------------------------------

注：*應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST，ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶。59實驗室檢查AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間143診斷與鑒別診斷必須具備以下三條中的兩條缺血性胸痛臨床病史心電圖動態(tài)的演變過程心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變60診斷與鑒別診斷必須具備以下三條中的兩條144鑒別診斷心絞痛61鑒別診斷心絞痛145鑒別診斷急性心包炎癥狀:疼痛+發(fā)熱+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛心電圖:ST提高但弓背向下;除aVR其余導(dǎo)聯(lián)均抬高;無異常Q波酶學(xué):無酶學(xué)改變62鑒別診斷急性心包炎146鑒別診斷急性肺動脈拴塞癥狀:疼痛+咯血+呼吸困難+體循環(huán)淤血表現(xiàn)心電圖:可有下壁和前間壁心梗表現(xiàn),但I導(dǎo)深S和QIII、TIII現(xiàn)象酶學(xué):GOT可輕度升高63鑒別診斷急性肺動脈拴塞147鑒別診斷夾層主動脈瘤癥狀:疼痛劇烈+腹部背部放散痛+上肢血壓差別+偏癱心電圖:多無明顯改變酶學(xué):可升高,但不符合酶峰曲線超聲心動圖、CT、核磁共振:有診斷價值64鑒別診斷夾層主動脈瘤148并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率50%.二尖瓣功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:多1周內(nèi)出現(xiàn).游離壁--心包填塞.死亡;室間隔--SM.心衰休克血管拴塞:發(fā)生率1-6%.左室血栓脫落--體循環(huán);右室..下肢血栓--肺循環(huán)室壁瘤:發(fā)生率5-20%.ST持續(xù)抬高不降;X線.心動圖局部膨出梗塞后綜合癥:發(fā)生率10%.數(shù)周至數(shù)月.心包炎.胸膜炎.肺炎--發(fā)熱胸痛65并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:發(fā)生率50%.二尖瓣功能149治療原則保護和維持心功能挽救瀕死心肌縮小缺血范圍及時處理心率失常.和泵衰防治猝死和并發(fā)癥66治療原則150治療一.一般治療休息:安靜.鎮(zhèn)靜.臥床一周吸氧:間斷或持續(xù)嚴密監(jiān)護:心電.血壓.呼吸.血液動力學(xué)周到護理:飲食.排便.康復(fù)療法67治療一.一般治療151二.解除疼痛度冷丁50-100mg肌注;嗎啡5-10