燒傷后的真菌感染-課件

燒傷后的真菌感染1燒傷后的真菌感染1全身性真菌感染的疑難點(diǎn):全身癥狀不典型實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率低醒悟得晚方法不對(duì)治療用藥與細(xì)菌感染相反全身性真菌感染的疑難點(diǎn):全身癥狀不典型2燒傷合并真菌感染病例(1)二軍大于60年代初首先報(bào)道4例死于白色念珠菌的燒傷病例三軍大1964年報(bào)道血行播散性念珠菌感染的尸檢陽(yáng)性率達(dá)11.5%MacMillian(1972):427例燒傷病人血培養(yǎng)陽(yáng)性率為5.1%,而65例尸檢中陽(yáng)性率達(dá)21.5%3燒傷合并真菌感染病例(1)二軍大于60年代初首先報(bào)道4例死燒傷病人合并真菌感染病例(2)患者XXX 生前27天表現(xiàn)全身感染癥狀 進(jìn)行過(guò)28次血培養(yǎng)均為陰性 尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心腦肺腎多處念珠菌感染灶

4燒傷病人合并真菌感染病例(2)患者XXX4燒傷病人合并真菌感染病例(3)七十年代:某地區(qū)風(fēng)行 中心靜脈插管+靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng) 置管長(zhǎng)達(dá)10-20天 連續(xù)發(fā)生數(shù)例血行播散性念珠菌感染

其中一例尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管尖端示指大血栓,雙肺布滿圓形病灶,組織切片發(fā)現(xiàn)大量念珠菌5燒傷病人合并真菌感染病例(3)七十年代:某地區(qū)風(fēng)行5真菌感染逐漸增多的原因:廣譜抗生素的應(yīng)用宿主抵抗力降低（燒傷、高齡、糖尿病等）更多、更復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)措施免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失調(diào)）燒傷創(chuàng)面廣泛應(yīng)用SD-Ag霜后，創(chuàng)面念珠菌的發(fā)生率增高10倍以上診斷技術(shù)提高6真菌感染逐漸增多的原因:廣譜抗生素的應(yīng)用6PatientsathighriskNon-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencathetersNeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcathetersPatientsathighriskNon-Neutr7真菌存在的方式寄生（常駐菌）：如白色念珠菌存在于日常環(huán)境中：如曲霉菌、毛霉菌8真菌存在的方式寄生（常駐菌）：如白色念珠菌8真菌種類念珠菌曲霉菌毛霉菌雙相真菌（如組織胞漿菌）新型隱球菌9真菌種類念珠菌9寄生型念珠菌的種類白色念珠菌約90%非白色念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反復(fù)感染的患者有向非白色念珠菌轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)10寄生型念珠菌的種類白色念珠菌約90%10白色念珠菌形態(tài)寄生菌：酵母相致病菌：菌絲相，侵襲體生長(zhǎng)依賴許多條件對(duì)酸度要求不高，pH1－pH10的體外條件均能生長(zhǎng)11白色念珠菌形態(tài)11寄生型念珠菌常存在于腸道內(nèi)容物中，無(wú)臨床癥狀能檢測(cè)出，但少數(shù)克隆僅能在培養(yǎng)中觀察到，直接制備的標(biāo)本中看不到12寄生型念珠菌常存在于腸道內(nèi)容物中，無(wú)臨床癥狀12侵襲性(系統(tǒng)性)念珠菌病口腔、食道、創(chuàng)面念珠菌?。s90%為白色念珠菌侵襲性念珠菌?。钪榫Y）－50%為白色念珠菌念珠菌膿毒血栓性靜脈炎13侵襲性(系統(tǒng)性)念珠菌病13系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因免疫抑制：IgM正常或升高，白細(xì)胞系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)功能抑制長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療14系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因14微生態(tài)失衡對(duì)侵襲性念珠菌病的作用實(shí)驗(yàn)研究：-160只大鼠，注射苯唑西林、慶大霉素-腸道管飼標(biāo)記的白色念珠菌 -結(jié)果：1小時(shí)內(nèi)臟（腸淋巴結(jié)、肝、脾、腎）標(biāo)記菌總檢出率達(dá)30%，6小時(shí)達(dá)70%，提示腸道內(nèi)念珠菌過(guò)度生長(zhǎng)很容易播散全身； -尿液直接鏡檢的檢出率為40%，尿培養(yǎng)檢出率21.8%，血培養(yǎng)檢出率8%。15微生態(tài)失衡對(duì)侵襲性念珠菌病的作用實(shí)驗(yàn)研究：15燒傷后常見(jiàn)的念珠菌病灶和入侵門戶口腔黏膜腸道呼吸道尿路---尿中念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性是全身血源感染的 征象之一創(chuàng)面---創(chuàng)面出現(xiàn)大量念珠菌往往是燒傷病人終 末期的征象之一靜脈---化膿性栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎16燒傷后常見(jiàn)的念珠菌病灶和入侵門戶口腔黏膜16侵襲性念珠菌病的癥狀高熱和寒戰(zhàn)心率快，高于體溫的曲線吞咽困難創(chuàng)面出血點(diǎn)、蟲咬狀、色暗淡、皮片不長(zhǎng)尿液沉淀見(jiàn)菌絲類白血病反應(yīng)（白高、幼粒、紅低、P正常、IgM升）視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有白色、閃光的圓堤狀病灶口腔黏膜灰白色白膜17侵襲性念珠菌病的癥狀高熱和寒戰(zhàn)17侵襲性念珠菌病治療首次陽(yáng)性血培養(yǎng)時(shí)開(kāi)始治療拔除插管?。〔恢委?，死亡率為40-60%10-15%可發(fā)生轉(zhuǎn)移：骨髓炎、眼內(nèi)炎持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性如有深靜脈插管，應(yīng)警惕膿毒血栓性靜脈炎18侵襲性念珠菌病治療首次陽(yáng)性血培養(yǎng)時(shí)開(kāi)始治療18侵襲性念珠菌病治療?？股?、激素混合感染時(shí)選敏感的窄譜抗生素選擇有效抗真菌藥物創(chuàng)面暴露、干燥、碘酊涂病灶盡早手術(shù)切痂19侵襲性念珠菌病治療?？股亍⒓に?9曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇在粒細(xì)胞減少時(shí)侵襲性曲霉菌病慢性壞死性曲霉菌病副鼻竇感染：可能侵襲腦部20曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇20史濟(jì)湘等1982年報(bào)道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、腦、心、腎、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散21史濟(jì)湘等1982年報(bào)道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、腦曲霉菌生存方式在環(huán)境中廣泛存在主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素有關(guān)種類煙曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻竇（也見(jiàn)于耳道）黃曲菌土曲菌22曲霉菌生存方式22侵襲性曲霉菌病的診斷23侵襲性曲霉菌病的診斷23常用于肺曲霉菌感染的診斷方法影像學(xué)（X-ray，CT）ELISA抗原、抗體檢測(cè)PCRmRNA檢測(cè)微生物學(xué)痰/BALF涂片及培養(yǎng)病理學(xué)24常用于肺曲霉菌感染的診斷方法影像學(xué)（X-ray，CT）24檢查方法25檢查方法25曲霉菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷血清抗體檢測(cè)由于患者存在免疫受損，抗原遞呈功能和淋巴細(xì)胞功能受損，不能產(chǎn)生足夠的抗體。診斷價(jià)值較低26曲霉菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷血清抗體檢測(cè)26抗原檢測(cè)半乳糖甘露聚糖是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原1-3-β-D-葡聚糖是另一種真菌抗原成分檢測(cè)方法有乳膠顆粒凝集試驗(yàn)或ELISA法，特異性和敏感性均較高，可用于早期診斷27抗原檢測(cè)半乳糖甘露聚糖是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原27曲霉菌抗原測(cè)定的診斷率第一人民醫(yī)院62例器官移植術(shù)后患者（肝36例、腎19例、HCT7例）敏感度85.7%特異度95.7%28曲霉菌抗原測(cè)定的診斷率第一人民醫(yī)院62例器官移植術(shù)后患者28其他肺曲霉菌感染的診斷方法PCRmRNA檢測(cè)通過(guò)擴(kuò)增曲霉菌特異基因片斷，達(dá)到快速診斷的目的，但容易污染活組織檢查包括培養(yǎng)和組織學(xué)檢查，對(duì)本病有確診作用29其他肺曲霉菌感染的診斷方法PCRmRNA檢測(cè)29曲霉菌PCR測(cè)定的診斷率30曲霉菌PCR測(cè)定的診斷率30毛霉菌（又稱藻菌）致病作用主要延動(dòng)脈血管侵犯，破壞動(dòng)脈內(nèi)膜，使血管栓塞和組織壞死可沿神經(jīng)和筋膜在皮下組織處廣泛侵犯脂肪組織感染時(shí)呈圓球形皂化壞死死亡率極高31毛霉菌（又稱藻菌）致病作用主要延動(dòng)脈血管侵犯，破壞動(dòng)脈內(nèi)毛霉菌感染的癥狀燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑,迅速向周圍擴(kuò)散腦侵犯時(shí)：眼皮下垂、昏迷、休克焦痂下干性肌肉壞死正常皮膚出現(xiàn)壞死樣皰疹32毛霉菌感染的癥狀燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑,迅速向周毛霉菌感染的癥狀類似革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、心率快、終末期有急性呼吸衰竭及腸麻痹眼瞼下垂和眼球突出33毛霉菌感染的癥狀類似革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、毛霉菌感染的診斷：肉眼及時(shí)活檢創(chuàng)面分泌物經(jīng)氫氧化鉀處理后光鏡下可見(jiàn)粗而寬的菌體和不見(jiàn)隔膜的菌絲分泌物和標(biāo)本培養(yǎng)34毛霉菌感染的診斷：肉眼34毛霉菌感染的治療：早期診斷和治療可降低死亡率手術(shù)徹底清除所有受侵犯的組織高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)全身使用有效的抗真菌藥物35毛霉菌感染的治療：早期診斷和治療可降低死亡率35侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺部真菌感染36分類原發(fā)性外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。繼發(fā)性寄生菌當(dāng)機(jī)體免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放線菌體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、隔下病灶中的放線菌37分類原發(fā)性37肺曲霉菌感染典型的X線和CT特征胸膜下密度增高影，結(jié)節(jié)狀、楔形或空腔性損害、暈輪征等38肺曲霉菌感染典型的X線和CT特征胸膜下密度增高影，結(jié)節(jié)狀、楔侵襲性肺曲霉菌感染診斷定義39侵襲性肺曲霉菌感染診斷定義39治療治療40抗真菌藥（1）41抗真菌藥（1）41抗深部真菌藥（2）42抗深部真菌藥（2）42作用機(jī)制：兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)容物漏出哺乳動(dòng)物細(xì)胞也含有固醇據(jù)推測(cè)：兩性霉素B對(duì)人類細(xì)胞和真菌細(xì)胞的損傷機(jī)制是相同的43作用機(jī)制：兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通作用機(jī)制：氮唑類抑制真菌細(xì)胞色素P-4503A依賴的C14-α-去甲基酶，導(dǎo)致：消耗麥角固醇毒性固醇物質(zhì)聚集細(xì)胞質(zhì)膜損傷44作用機(jī)制：氮唑類抑制真菌細(xì)胞色素P-4503A依賴的C14-作用機(jī)制：卡泊芬凈曲霉菌和念珠菌屬的細(xì)胞壁的完整性依賴β-（1,3）-D-葡聚糖卡泊芬凈特異性的抑制β-（1,3）-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞的完整性真菌細(xì)胞壁通透性改變，滲透壓消失，細(xì)胞溶解人類細(xì)胞中無(wú)β-（1,3）-D-葡聚糖45作用機(jī)制：卡泊芬凈曲霉菌和念珠菌屬的細(xì)胞壁的完整性依賴β-（多烯類－兩性霉素B優(yōu)點(diǎn)：抗真菌譜廣，療效確切耐藥真菌少，半衰期長(zhǎng)（24h）可一日一次用藥缺點(diǎn)：蛋白結(jié)合率高大于90%，不進(jìn)入腦積液毒性大，不良反應(yīng)多（即刻反應(yīng)、肝腎毒性、血液、低鉀等）給藥需從小劑量遞增對(duì)某些真菌療效差或無(wú)作用（曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）靜脈滴注時(shí)間長(zhǎng)

46多烯類－兩性霉素B優(yōu)點(diǎn)：抗真菌譜廣，療效確切46含脂兩性霉素B抗真菌作用于兩性霉素B相同在體內(nèi)迅速為R-E系統(tǒng)攝取，主要分布在肝、腎、脾、肺等組織腎毒性減低某些含脂制劑的即刻反應(yīng)減輕適應(yīng)證：深部真菌感染伴顯著腎功能減退及不能耐受兩性霉素B常規(guī)制劑者經(jīng)兩性霉素B常規(guī)制劑治療無(wú)效者47含脂兩性霉素B抗真菌作用于兩性霉素B相同47氟胞嘧啶優(yōu)點(diǎn)：對(duì)隱球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好對(duì)著色真菌、少數(shù)曲菌有一定作用與兩性霉素B有聯(lián)合協(xié)同作用口服吸收迅速完全，有口服和靜脈制劑蛋白結(jié)合率低，可進(jìn)入腦積液，炎癥時(shí)可達(dá)血濃度的50-90%缺點(diǎn)：抗真菌譜狹窄不良反應(yīng)多（肝、血液、神經(jīng)等）單用極易引起耐藥性48氟胞嘧啶優(yōu)點(diǎn)：對(duì)隱球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好48吡咯類藥物主要抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類生物的合成咪唑類：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑后三者口服吸收差，均作為局部用藥三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑49吡咯類藥物主要抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類生物的合成49三種吡咯類的特點(diǎn)比較50三種吡咯類的特點(diǎn)比較50確診侵襲性真菌感染宿主因素臨床表現(xiàn)組織學(xué)檢查真菌學(xué)檢查上述四者充分結(jié)合51確診侵襲性真菌感染宿主因素51經(jīng)驗(yàn)治療的指征無(wú)間歇的發(fā)熱4天以上持續(xù)高水平或不斷升高的C反應(yīng)蛋白組織培養(yǎng)陰性對(duì)廣譜抗生素治療無(wú)反應(yīng)52經(jīng)驗(yàn)治療的指征無(wú)間歇的發(fā)熱4天以上52治療原則預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療先期積極治療一線治療二線治療序貫治療53治療原則預(yù)防治療53燒傷后的真菌感染54燒傷后的真菌感染1全身性真菌感染的疑難點(diǎn):全身癥狀不典型實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率低醒悟得晚方法不對(duì)治療用藥與細(xì)菌感染相反全身性真菌感染的疑難點(diǎn):全身癥狀不典型55燒傷合并真菌感染病例(1)二軍大于60年代初首先報(bào)道4例死于白色念珠菌的燒傷病例三軍大1964年報(bào)道血行播散性念珠菌感染的尸檢陽(yáng)性率達(dá)11.5%MacMillian(1972):427例燒傷病人血培養(yǎng)陽(yáng)性率為5.1%,而65例尸檢中陽(yáng)性率達(dá)21.5%56燒傷合并真菌感染病例(1)二軍大于60年代初首先報(bào)道4例死燒傷病人合并真菌感染病例(2)患者XXX 生前27天表現(xiàn)全身感染癥狀 進(jìn)行過(guò)28次血培養(yǎng)均為陰性 尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心腦肺腎多處念珠菌感染灶

57燒傷病人合并真菌感染病例(2)患者XXX4燒傷病人合并真菌感染病例(3)七十年代:某地區(qū)風(fēng)行 中心靜脈插管+靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng) 置管長(zhǎng)達(dá)10-20天 連續(xù)發(fā)生數(shù)例血行播散性念珠菌感染

其中一例尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管尖端示指大血栓,雙肺布滿圓形病灶,組織切片發(fā)現(xiàn)大量念珠菌58燒傷病人合并真菌感染病例(3)七十年代:某地區(qū)風(fēng)行5真菌感染逐漸增多的原因:廣譜抗生素的應(yīng)用宿主抵抗力降低（燒傷、高齡、糖尿病等）更多、更復(fù)雜的醫(yī)療干預(yù)措施免疫抑制（抑炎/抗炎因子平衡失調(diào)）燒傷創(chuàng)面廣泛應(yīng)用SD-Ag霜后，創(chuàng)面念珠菌的發(fā)生率增高10倍以上診斷技術(shù)提高59真菌感染逐漸增多的原因:廣譜抗生素的應(yīng)用6PatientsathighriskNon-NeutropenicAcuterenalfailureParenteralnutritionAnti-anaerobicagentsIntralipidagentsPriorsurgeryIndwellingtriple-lumencathetersNeutropenicCancerTransplantationBroad-spectrumabti-anaerobicantibioticusePriorvancomycinuseImmunocompromisedstateSurgeryIndwellingcathetersPatientsathighriskNon-Neutr60真菌存在的方式寄生（常駐菌）：如白色念珠菌存在于日常環(huán)境中：如曲霉菌、毛霉菌61真菌存在的方式寄生（常駐菌）：如白色念珠菌8真菌種類念珠菌曲霉菌毛霉菌雙相真菌（如組織胞漿菌）新型隱球菌62真菌種類念珠菌9寄生型念珠菌的種類白色念珠菌約90%非白色念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌反復(fù)感染的患者有向非白色念珠菌轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)63寄生型念珠菌的種類白色念珠菌約90%10白色念珠菌形態(tài)寄生菌：酵母相致病菌：菌絲相，侵襲體生長(zhǎng)依賴許多條件對(duì)酸度要求不高，pH1－pH10的體外條件均能生長(zhǎng)64白色念珠菌形態(tài)11寄生型念珠菌常存在于腸道內(nèi)容物中，無(wú)臨床癥狀能檢測(cè)出，但少數(shù)克隆僅能在培養(yǎng)中觀察到，直接制備的標(biāo)本中看不到65寄生型念珠菌常存在于腸道內(nèi)容物中，無(wú)臨床癥狀12侵襲性(系統(tǒng)性)念珠菌病口腔、食道、創(chuàng)面念珠菌?。s90%為白色念珠菌侵襲性念珠菌病（念珠菌血癥）－50%為白色念珠菌念珠菌膿毒血栓性靜脈炎66侵襲性(系統(tǒng)性)念珠菌病13系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因免疫抑制：IgM正?；蛏?，白細(xì)胞系統(tǒng)、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)功能抑制長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗生素靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療67系統(tǒng)性念珠菌病的發(fā)病誘因14微生態(tài)失衡對(duì)侵襲性念珠菌病的作用實(shí)驗(yàn)研究：-160只大鼠，注射苯唑西林、慶大霉素-腸道管飼標(biāo)記的白色念珠菌 -結(jié)果：1小時(shí)內(nèi)臟（腸淋巴結(jié)、肝、脾、腎）標(biāo)記菌總檢出率達(dá)30%，6小時(shí)達(dá)70%，提示腸道內(nèi)念珠菌過(guò)度生長(zhǎng)很容易播散全身； -尿液直接鏡檢的檢出率為40%，尿培養(yǎng)檢出率21.8%，血培養(yǎng)檢出率8%。68微生態(tài)失衡對(duì)侵襲性念珠菌病的作用實(shí)驗(yàn)研究：15燒傷后常見(jiàn)的念珠菌病灶和入侵門戶口腔黏膜腸道呼吸道尿路---尿中念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性是全身血源感染的 征象之一創(chuàng)面---創(chuàng)面出現(xiàn)大量念珠菌往往是燒傷病人終 末期的征象之一靜脈---化膿性栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎69燒傷后常見(jiàn)的念珠菌病灶和入侵門戶口腔黏膜16侵襲性念珠菌病的癥狀高熱和寒戰(zhàn)心率快，高于體溫的曲線吞咽困難創(chuàng)面出血點(diǎn)、蟲咬狀、色暗淡、皮片不長(zhǎng)尿液沉淀見(jiàn)菌絲類白血病反應(yīng)（白高、幼粒、紅低、P正常、IgM升）視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有白色、閃光的圓堤狀病灶口腔黏膜灰白色白膜70侵襲性念珠菌病的癥狀高熱和寒戰(zhàn)17侵襲性念珠菌病治療首次陽(yáng)性血培養(yǎng)時(shí)開(kāi)始治療拔除插管??！不治療，死亡率為40-60%10-15%可發(fā)生轉(zhuǎn)移：骨髓炎、眼內(nèi)炎持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性如有深靜脈插管，應(yīng)警惕膿毒血栓性靜脈炎71侵襲性念珠菌病治療首次陽(yáng)性血培養(yǎng)時(shí)開(kāi)始治療18侵襲性念珠菌病治療?？股亍⒓に鼗旌细腥緯r(shí)選敏感的窄譜抗生素選擇有效抗真菌藥物創(chuàng)面暴露、干燥、碘酊涂病灶盡早手術(shù)切痂72侵襲性念珠菌病治療?？股亍⒓に?9曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇在粒細(xì)胞減少時(shí)侵襲性曲霉菌病慢性壞死性曲霉菌病副鼻竇感染：可能侵襲腦部73曲霉菌感染孢子很小，能吸入到肺、額竇和上頜竇20史濟(jì)湘等1982年報(bào)道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、腦、心、腎、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散74史濟(jì)湘等1982年報(bào)道：4例播散性曲霉菌感染侵入肺、腸道、腦曲霉菌生存方式在環(huán)境中廣泛存在主要與泥土、腐爛蔬菜、家庭垃圾等因素有關(guān)種類煙曲菌主要在肺部黑曲菌主要在副鼻竇（也見(jiàn)于耳道）黃曲菌土曲菌75曲霉菌生存方式22侵襲性曲霉菌病的診斷76侵襲性曲霉菌病的診斷23常用于肺曲霉菌感染的診斷方法影像學(xué)（X-ray，CT）ELISA抗原、抗體檢測(cè)PCRmRNA檢測(cè)微生物學(xué)痰/BALF涂片及培養(yǎng)病理學(xué)77常用于肺曲霉菌感染的診斷方法影像學(xué)（X-ray，CT）24檢查方法78檢查方法25曲霉菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷血清抗體檢測(cè)由于患者存在免疫受損，抗原遞呈功能和淋巴細(xì)胞功能受損，不能產(chǎn)生足夠的抗體。診斷價(jià)值較低79曲霉菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷血清抗體檢測(cè)26抗原檢測(cè)半乳糖甘露聚糖是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原1-3-β-D-葡聚糖是另一種真菌抗原成分檢測(cè)方法有乳膠顆粒凝集試驗(yàn)或ELISA法，特異性和敏感性均較高，可用于早期診斷80抗原檢測(cè)半乳糖甘露聚糖是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原27曲霉菌抗原測(cè)定的診斷率第一人民醫(yī)院62例器官移植術(shù)后患者（肝36例、腎19例、HCT7例）敏感度85.7%特異度95.7%81曲霉菌抗原測(cè)定的診斷率第一人民醫(yī)院62例器官移植術(shù)后患者28其他肺曲霉菌感染的診斷方法PCRmRNA檢測(cè)通過(guò)擴(kuò)增曲霉菌特異基因片斷，達(dá)到快速診斷的目的，但容易污染活組織檢查包括培養(yǎng)和組織學(xué)檢查，對(duì)本病有確診作用82其他肺曲霉菌感染的診斷方法PCRmRNA檢測(cè)29曲霉菌PCR測(cè)定的診斷率83曲霉菌PCR測(cè)定的診斷率30毛霉菌（又稱藻菌）致病作用主要延動(dòng)脈血管侵犯，破壞動(dòng)脈內(nèi)膜，使血管栓塞和組織壞死可沿神經(jīng)和筋膜在皮下組織處廣泛侵犯脂肪組織感染時(shí)呈圓球形皂化壞死死亡率極高84毛霉菌（又稱藻菌）致病作用主要延動(dòng)脈血管侵犯，破壞動(dòng)脈內(nèi)毛霉菌感染的癥狀燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑,迅速向周圍擴(kuò)散腦侵犯時(shí)：眼皮下垂、昏迷、休克焦痂下干性肌肉壞死正常皮膚出現(xiàn)壞死樣皰疹85毛霉菌感染的癥狀燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)黑色或暗褐色壞死斑,迅速向周毛霉菌感染的癥狀類似革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、心率快、終末期有急性呼吸衰竭及腸麻痹眼瞼下垂和眼球突出86毛霉菌感染的癥狀類似革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥：高體溫、呼吸快、毛霉菌感染的診斷：肉眼及時(shí)活檢創(chuàng)面分泌物經(jīng)氫氧化鉀處理后光鏡下可見(jiàn)粗而寬的菌體和不見(jiàn)隔膜的菌絲分泌物和標(biāo)本培養(yǎng)87毛霉菌感染的診斷：肉眼34毛霉菌感染的治療：早期診斷和治療可降低死亡率手術(shù)徹底清除所有受侵犯的組織高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)全身使用有效的抗真菌藥物88毛霉菌感染的治療：早期診斷和治療可降低死亡率35侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺部真菌感染89分類原發(fā)性外源性孢子吸入肺部，例如曲霉菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。繼發(fā)性寄生菌當(dāng)機(jī)體免疫力下降引起肺部感染，例如念珠菌、放線菌體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、隔下病灶中的放線菌90分類原發(fā)性37肺曲霉菌感染典型的X線和CT特征胸膜下密度增高影，結(jié)節(jié)狀、楔形或空腔性損害、暈輪征等91肺曲霉菌感染典型的X線和CT特征胸膜下密度增高影，結(jié)節(jié)狀、楔侵襲性肺曲霉菌感染診斷定義92侵襲性肺曲霉菌感染診斷定義39治療治療93抗真菌藥（1）94抗真菌藥（1）41抗深部真菌藥（2）95抗深部真菌藥（2）42作用機(jī)制：兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)容物漏出哺乳動(dòng)物細(xì)胞也含有固醇據(jù)推測(cè)：兩性霉素B對(duì)人類細(xì)胞和真菌細(xì)胞的損傷機(jī)制是相同的96作用機(jī)制：兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通作用機(jī)制：氮唑類抑制真菌細(xì)胞色素P-4503A依賴的C14-α-去甲基酶，導(dǎo)致：消耗麥角固醇毒性固醇物質(zhì)聚集細(xì)胞質(zhì)膜損傷97作用機(jī)制：氮唑類抑制真菌細(xì)胞色素P-4503A依賴的C14-作用機(jī)制：卡泊芬凈曲霉菌和念珠菌屬的細(xì)胞壁的完整性依賴β-（1,3）-D-葡聚糖卡泊芬凈特異性的抑制β-（1,3）-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞的完整性真菌細(xì)胞壁通透性改變，滲透壓消失，細(xì)胞溶解人類細(xì)胞中無(wú)β-（1,3）-D-葡聚糖98作用機(jī)制：卡泊芬凈曲