術(shù)中知曉業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

術(shù)中知曉術(shù)中知曉的定義和基本概念

定義：術(shù)中知曉(intraoperativeawareness)指全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識(conscious)

的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。術(shù)中知曉的定義和基本概念

說明：（1）記憶可以分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶。臨床上術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶。（2）術(shù)中知曉不包括麻醉誘導(dǎo)入睡前和麻醉蘇醒之后發(fā)生的事件。（3）術(shù)中做夢也不認(rèn)為是術(shù)中知曉。（4）術(shù)中知曉通常由病人自己主動回想和報告在全身麻醉期間發(fā)生的事情或事件，也可經(jīng)醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語提示后引出。（5）確定一個病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，還需要與參與該病人麻醉和手術(shù)的醫(yī)生核實；并需一個由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。術(shù)中知曉判定方法注意事項（1）調(diào)查用語的不同，會導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)差異。如果知曉沒有對病人沒有造成影響，病人也可能不會主動報告。（2）術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的；另有約1/3的知曉病例是在術(shù)后1-2周才報告的。（3）術(shù)中知曉的調(diào)查應(yīng)包括術(shù)后第一天和術(shù)后一周左右兩個時段。術(shù)中知曉發(fā)生率和危害1.術(shù)中知曉的發(fā)生率國外報道多是0.1%-0.2%；國內(nèi)多中心大樣本調(diào)查，術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%?；诿磕昃薮蟮娜砺樽硎中g(shù)量，術(shù)中知曉發(fā)生的實際數(shù)量應(yīng)該引起麻醉科醫(yī)師的高度重視。2.發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神心理健康問題，據(jù)報道可高達(dá)4%-56%，術(shù)中知曉病人出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumaticstressdisorder，PTSD），其表現(xiàn)為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢以及精神失常，其癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。現(xiàn)已成為病人投訴的社會和醫(yī)學(xué)法律問題。KatarzynaM,etal.AnaesthesiologyIntensiveTherapy.2014

發(fā)生術(shù)中知曉的危險因素與患者相關(guān)（1）曾經(jīng)有術(shù)中知曉發(fā)生史：知曉率可上升至1.6%。（2）大量服用或濫用藥物、酒精以及慢性疼痛病人用大劑量的阿片類藥物病史：這些病人需要給予更大劑量的麻醉藥物，盡管如此，還是可能發(fā)生知曉。（3）評價認(rèn)定或已知存在的困難氣道：薈萃分析顯示單次推注麻醉藥誘導(dǎo)者術(shù)中知曉率4.5%-7.5%。GhoneimMM,etal.AnesthAnalg,2009GhoneimMM,etal.Anesthesiology,2000ShigaT,etal.Anesthesiology,2005發(fā)生術(shù)中知曉的危險因素與患者相關(guān)（4）性別：女性術(shù)中知曉率比男性高3倍。（5）年齡：在兒童可高達(dá)0.6%—0.8%。（6）ASAⅣ-Ⅴ、血流動力學(xué)儲備受限：這些患者術(shù)中知曉率增加。

HoymorkSC,etal.BrJAnaesth,2005DavidsonAJ,etal.AnesthAnalg,2005H.J.Blusse′vanOud-Alblas,etal.BrJAnaesth，2009SebelBS,etal.AnesthAnalg,2004發(fā)生術(shù)中知曉的危險因素與麻醉技術(shù)相關(guān)（1）吸入麻醉：蒸發(fā)器問題或者缺乏麻醉氣體監(jiān)測時也有發(fā)生知曉的報告。（2）全憑靜脈麻醉：在回顧性研究中，相對于復(fù)合麻醉，全憑靜脈麻醉知曉率明顯增加，可達(dá)4.4倍。CruvinelMG,etal.RevBrasAnestesiol,2003ErrandoCL,etal.BrJAnaesth,2008MessinaAG.BrJAnaesth2012發(fā)生術(shù)中知曉的危險因素

發(fā)生術(shù)中知曉的原因

（1）麻醉藥量不足（70%）

（2）某些患者對麻醉藥物的耐受性增加（22.5%）

（3）設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致輸入藥物不足（2.5%）

高危病人知曉的發(fā)生率較普通病人增加5～10倍，即從0.1%～0.4%增加至1%，因此需要重視。P.ACETO,etal.EuropeanReviewforMedicalandPharmacologicalSciences.2013術(shù)中知曉的預(yù)防措施術(shù)中麻醉管理（1）檢查麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀設(shè)備，確保其能正常工作。（2）檢查靜脈導(dǎo)管通暢，三通等連接處功能正常，靜脈注射泵功能正常。（3）根據(jù)具體患者預(yù)防性的使用苯二氮卓類藥物，包括術(shù)前和術(shù)中麻醉減淺期間。（4）如遇氣管插管困難時，應(yīng)追加鎮(zhèn)靜藥物，避免可能發(fā)生的知曉。術(shù)中知曉的預(yù)防措施術(shù)中麻醉管理（5）單純血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標(biāo)。（6）肌松藥可掩蓋對麻醉深度的傳統(tǒng)測定。（7）對于吸入麻醉藥，監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度，維持其濃度>0.7MAC。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中監(jiān)測呼氣末麻醉藥濃度(維持0.8~1.2MAC)與監(jiān)測BIS(維持40~60水平)在減少術(shù)中知曉發(fā)生率方面沒有明顯差別。術(shù)中知曉的預(yù)防措施術(shù)中麻醉管理（8）對于高?；颊咛岢媚X功能監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測麻醉深度。a.腦電雙頻譜監(jiān)測儀：BIS值大小與術(shù)中知曉發(fā)生率密切相關(guān)，在以往的研究中，使用BIS監(jiān)測，術(shù)中知曉率下降77%-82%。BIS監(jiān)測的準(zhǔn)確性有可能會受到肌松藥、低溫、加溫、其他設(shè)備工作時的干擾，需確保麻醉中BIS值<60。EKMANA,etal．ActaAnaesthesiolScand,2004術(shù)中知曉的預(yù)防措施術(shù)中麻醉管理（8）對于高?；颊咛岢媚X功能監(jiān)測設(shè)備監(jiān)測麻醉深度。b.聽覺誘發(fā)電位：聽覺刺激下的腦聽覺誘發(fā)電位（AEP）受麻醉藥物影響較小，清醒狀態(tài)下個體差異小，更適用于術(shù)中知曉的預(yù)防。c.Narcotrendindex：在以往對其與BIS的關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)NT的A級或B級與BIS值100-85相當(dāng)，NT的D級或E級與BIS值64-40相當(dāng)。其應(yīng)用也可預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生。SchwenderD,etal.BrJAnesth1998PanousisP,etal.Anaesthesia,2007術(shù)中知曉的處理

術(shù)中處理：

術(shù)中知曉超過2分鐘就可以引起回憶，一旦患者在術(shù)中意外有意識狀態(tài)