機(jī)械通氣初始設(shè)置

機(jī)械通氣的初始設(shè)置地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科會(huì)議室主持人：李淑玲主講人:傅安霞內(nèi)容提要機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn)基本模式選擇原則機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)適應(yīng)證通氣功能異常氧合障礙其他情況通氣功能異常

呼吸肌功能障礙呼吸肌疲勞胸壁完整性或順應(yīng)性異常神經(jīng)肌肉病變呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱氣道阻力增加或氣道梗阻氧合障礙

難治性低氧血癥需要呼氣末正壓(PEEP)

呼吸做功明顯增加以下情況機(jī)械通氣可能有益

確保鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)的通氣安全降低全身或心肌的氧耗降低顱內(nèi)壓而采用姑息性過(guò)度通氣促進(jìn)肺泡復(fù)張并避免肺不張相對(duì)禁忌證低氧危及生命的情況下機(jī)械通氣沒有絕對(duì)禁忌證某些特殊疾病，應(yīng)首先做必要的處理才能進(jìn)行機(jī)械通氣張力性氣胸或氣胸需進(jìn)行胸腔閉式引流大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭需及時(shí)清除氣道分泌物伴有肺大皰的呼吸衰竭需特別關(guān)注通氣壓力密切監(jiān)測(cè)生命體征和肺部體征嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭需關(guān)注正壓通氣對(duì)循環(huán)及心功能的影響內(nèi)容提要機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn)基本模式選擇原則機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)Questions機(jī)械通氣生理目標(biāo)

支持肺泡通氣改善或維持肺泡氧合維持或增加肺容積減少呼吸功機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性內(nèi)容容提提要要機(jī)械械通通氣氣適適應(yīng)應(yīng)證證和和禁禁忌忌癥癥機(jī)械械通通氣氣生生理理目目標(biāo)標(biāo)及及臨臨床床目目標(biāo)標(biāo)基本本機(jī)機(jī)械械通通氣氣模模式式的的通通氣氣形形式式及及特特點(diǎn)點(diǎn)基本本模模式式選選擇擇原原則則機(jī)械械通通氣氣的的初初始始設(shè)設(shè)置置及及舉舉例例機(jī)械械通通氣氣監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)Questions基本本機(jī)機(jī)械械通通氣氣模模式式VCV（VolumeControlledVentilation）PCV（PressureControlledVentilation）PSV(PressureSupportVentilation)VCV無(wú)自自主主呼呼吸吸時(shí)時(shí)按按照照預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)的的VT及RR送氣氣自主主呼呼吸吸可可觸觸發(fā)發(fā)同同步步按按預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)潮潮氣氣量量送送氣氣需設(shè)設(shè)定定的的基基本本參參數(shù)數(shù)包括括VT、Ti、RR、PIP上限限恒定定流流速速時(shí)間間切切換換VCV不足足氣道道壓壓不不恒恒定定峰值值流流速速不不足足可可能能導(dǎo)導(dǎo)致致空空氣氣饑饑餓餓感感及呼呼吸吸做做功功增增加加固定定VT、Ti、RR固定定可可能能人人機(jī)機(jī)協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)性性不不佳佳設(shè)置置不不當(dāng)當(dāng)可可能能產(chǎn)產(chǎn)生生PEEPiVCV時(shí)間間(s)流速速（（L/min)壓力力(cmH2O)容積積(ml)PCV無(wú)自自主主呼呼吸吸時(shí)時(shí)呼呼吸吸機(jī)機(jī)按按照照預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)的的PC、Ti及RR送氣氣自主主呼呼吸吸可可觸觸發(fā)發(fā)呼呼吸吸機(jī)機(jī)同同步步按按預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)PC、Ti送氣氣需設(shè)設(shè)定定的的基基本本參參數(shù)數(shù)包括括PC、Ti、RR減速速氣氣流流時(shí)間間切切換換PCV不足足VT不恒恒定定(通氣氣不不足足或或過(guò)過(guò)度度)人機(jī)機(jī)同同步步性性PCV時(shí)間間(s)容積積(ml)壓力力(cmH2O)流速速L/min)PSV預(yù)設(shè)設(shè)壓壓力力流速速切切換換的的輔輔助助通通氣氣(流速速降降至至峰峰流流速速的的一一定定比比例例切切換換eg25％)呼吸吸形形式式由由患患者者控控制制需自自主主呼呼吸吸觸觸發(fā)發(fā)，，觸觸發(fā)發(fā)后后按按預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)PS送氣氣PSV不足足VT不恒恒定定(呼吸吸系系統(tǒng)統(tǒng)阻阻力力順順應(yīng)應(yīng)性性、、PS水平平、、吸吸氣氣努努力力)要求求呼呼吸吸中中樞樞功功能能完完整整PSV時(shí)間(s)容積(ml)壓力(cmH2O)流速L/min)吸氣峰流流速25%內(nèi)容提要要機(jī)械通氣氣適應(yīng)證證和禁忌忌癥機(jī)械通氣氣生理目目標(biāo)及臨臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械械通氣模模式的通通氣形式式及特點(diǎn)點(diǎn)基本模式式選擇原原則機(jī)械通氣氣的初始始設(shè)置及及舉例機(jī)械通氣氣監(jiān)測(cè)Questions基本模式式選擇原原則呼吸中樞樞功能不不完整或或需要較較強(qiáng)的呼呼吸支持持可選擇擇VCV、PCV自主呼吸吸中樞功功能完整整及逐步步降低呼呼吸支持持或撤機(jī)機(jī)可選擇擇PSV內(nèi)容提要要機(jī)械通氣氣適應(yīng)證證和禁忌忌癥機(jī)械通氣氣生理目目標(biāo)及臨臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械械通氣模模式的通通氣形式式及特點(diǎn)點(diǎn)基本模式式選擇原原則機(jī)械通氣氣的初始始設(shè)置及及舉例機(jī)械通氣氣監(jiān)測(cè)Questions機(jī)械通氣氣設(shè)置步步驟電源、氣氣源及呼呼吸機(jī)管管路及濕濕化裝置置的連接接被動(dòng)濕化化裝置在在下列情情況下禁禁忌使用用①大量氣氣道分泌泌物②分鐘通通氣量超超過(guò)12L/min③漏氣量大大于輸出出VT的15％④氣道內(nèi)內(nèi)出血機(jī)械通氣氣設(shè)置步步驟開機(jī)(先空氣壓壓縮機(jī)后后主機(jī))選擇患者者(成人/兒童)，輸入理理想體重重選擇應(yīng)用用的通氣氣模式(模式選擇擇原則)基本參數(shù)數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣氣參數(shù)設(shè)設(shè)置FiO2VT設(shè)定RR設(shè)定PEEP設(shè)定觸發(fā)靈敏敏度設(shè)定定其他參數(shù)數(shù)設(shè)定機(jī)械通氣氣參數(shù)設(shè)設(shè)置FiO2設(shè)定初始機(jī)械械通氣時(shí)時(shí)FiO2100％然后根據(jù)據(jù)氧合的的情況滴滴定FiO2水平一般情況況下SPO2>92－94％在嚴(yán)重ARDS時(shí)為避免免VILI，SPO2>88%即可VT設(shè)定VT設(shè)置為8－10ml/kgARDS應(yīng)采用小小潮氣量量通氣VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR設(shè)定根據(jù)患者者的自主主呼吸情情況設(shè)定定合適的的RR以滿足患患者通氣氣需求(MV一般達(dá)到到7－8L/min)根據(jù)目標(biāo)標(biāo)pH和PCO2對(duì)RR進(jìn)行滴定定調(diào)節(jié)機(jī)械通氣氣參數(shù)設(shè)設(shè)置PEEP設(shè)定應(yīng)用一定定水平的的PEEP以保證氧氧合并避避免過(guò)高高的FiO2根據(jù)氧合合情況滴滴定PEEP，一般設(shè)設(shè)為4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS時(shí)需要設(shè)設(shè)置更高高水平的的PEEP觸發(fā)靈敏敏度設(shè)定定設(shè)定合適適的觸發(fā)發(fā)靈敏度度以避免免患者吸吸氣初期期過(guò)度呼呼吸做功，但但觸靈敏敏度設(shè)置置過(guò)低也也可能導(dǎo)導(dǎo)致誤觸觸發(fā)壓力觸發(fā)發(fā)一般初初始置于于-1～-3cmH2O或流量觸觸發(fā)1～2L/min其他參數(shù)數(shù)設(shè)定如吸氣時(shí)時(shí)間、吸吸氣流速速、氣流流上升速速度、氣氣流模式式(恒定流速速、減速速氣流)機(jī)械通氣氣初始設(shè)設(shè)置檢查并設(shè)設(shè)置合適適的報(bào)警警參數(shù)當(dāng)調(diào)整呼呼吸機(jī)參參數(shù)后仍仍不能改改善氧合合，通氣氣仍不充充分或起起到風(fēng)壓壓過(guò)高超超過(guò)患者者可耐受受的范圍圍時(shí)，應(yīng)應(yīng)考慮鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛甚至至肌松如遇問(wèn)題題可向危危重病專專業(yè)醫(yī)師師或更有有經(jīng)驗(yàn)的的醫(yī)師求求助Case43歲，60kg，因多種種藥物中中毒入院院急診室觀觀察2小時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患者意意識(shí)情況況惡化，，呼吸不不穩(wěn)定。。醫(yī)師給給患者進(jìn)進(jìn)行氣管管插管，，并轉(zhuǎn)入入ICU入ICU后你應(yīng)該該如何設(shè)設(shè)置機(jī)械械通氣參參數(shù)患者意識(shí)識(shí)情況惡惡化、呼呼吸不穩(wěn)穩(wěn)定再對(duì)呼吸吸中樞和和呼吸功功能詳細(xì)細(xì)觀察和和準(zhǔn)確判斷之前前，可首首先選擇擇呼吸機(jī)機(jī)支持較較強(qiáng)的模式，本本例可選選用A/C模式連接電源源、氣源源，連接接呼吸機(jī)機(jī)管路及及濕化裝裝置開機(jī)，等等待自檢檢通過(guò)選擇患者者(同一病人人/新病人)選擇模式式A/CFiO2設(shè)置(100％)VT設(shè)置(500ml)PEEP設(shè)定(4mmHg)吸氣流速速30L/min觸發(fā)靈敏敏度(2L/min)確認(rèn)連接接模肺機(jī)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)正常后后接病人人監(jiān)測(cè)并滴滴定式調(diào)調(diào)節(jié)參數(shù)數(shù)設(shè)置檢查并設(shè)設(shè)置合適適的報(bào)警警參數(shù)呼吸頻率率(15次/分)輸入理想想公斤體體重并按按繼續(xù)鍵鍵設(shè)置恒定定流速平臺(tái)時(shí)間間0.2s(吸氣時(shí)間間1.2s，I:E=1:2.3)氣道峰壓壓上限40cmH2O內(nèi)容提要要機(jī)械通氣氣適應(yīng)證證和禁忌忌癥機(jī)械通氣氣生理目目標(biāo)及臨臨床目標(biāo)標(biāo)基本機(jī)械械通氣模模式的通通氣形式式及特點(diǎn)點(diǎn)基本模式式選擇原原則機(jī)械通氣氣的初始始設(shè)置及及舉例機(jī)械通氣氣監(jiān)測(cè)Questions機(jī)械通氣氣監(jiān)測(cè)患者情況況觀察：：如呼吸吸形式、、人機(jī)對(duì)對(duì)抗等SPO2監(jiān)測(cè)：機(jī)機(jī)械通氣氣患者應(yīng)應(yīng)常規(guī)進(jìn)進(jìn)行SPO2監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)時(shí)了解氧氧合狀況況血?dú)夥治鑫觯簷C(jī)械械通氣開開始后應(yīng)應(yīng)測(cè)血?dú)鈿夥治龃撕蟾鶕?jù)據(jù)患者情情況間斷斷監(jiān)測(cè)根據(jù)PaO2滴定調(diào)節(jié)節(jié)PEEP、FiO2等根據(jù)PaCO2滴定VT、PC、RR等機(jī)械通氣氣監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣氣后如心心率、血血壓等基基本生命命體征參參數(shù)急劇劇惡化原原因①?gòu)埩π孕詺庑丌谡龎和ㄍ鈱?dǎo)致致的肺動(dòng)動(dòng)態(tài)過(guò)度度充氣(產(chǎn)生PEEPi)③回心血量量減少可可能出現(xiàn)現(xiàn)ACS及心率失失常機(jī)械通氣氣監(jiān)測(cè)CO及氧動(dòng)力力學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)初始機(jī)械械通氣時(shí)時(shí)應(yīng)行X光胸片此后在出出現(xiàn)臨床床情況惡惡化時(shí)應(yīng)應(yīng)拍攝X光胸片呼吸力學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)壓力時(shí)間間波形(峰壓、平平臺(tái)壓、、PEEP及其意義義)PIP反映了克克服氣道道阻力以以及克服服呼吸系系統(tǒng)彈性阻力力的壓力力之和Pplat反映克服服呼吸系系統(tǒng)彈性性阻力的的壓力是反映肺肺泡內(nèi)峰峰值壓的的良好指指標(biāo)在患者無(wú)無(wú)自主呼呼吸時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)Pplat才可能是準(zhǔn)確的的Pplat<30cmH2OPIP與Pplat的差值反反映克服服氣道阻阻力的壓壓力呼吸力學(xué)學(xué)監(jiān)測(cè)氣道阻力力增加增加氣道道阻力觀觀察氣道道壓變化化處理導(dǎo)致致阻力增增高的因因素肺順應(yīng)性性降低降低肺順順應(yīng)性觀觀察氣道道壓變化化處理導(dǎo)致致肺順應(yīng)應(yīng)性降低低的因素素必要時(shí)調(diào)調(diào)整呼吸吸參數(shù)PEEPi的產(chǎn)生根據(jù)流速速波形判判斷PEEPi的產(chǎn)生PEEPi的處理減少設(shè)置置的RR后給患者者充分的的鎮(zhèn)靜以以降低呼吸吸頻率-最有效吸氣流速速不變情情況下降降低VT縮短吸氣氣時(shí)間