多重耐藥菌課件

多重耐藥菌考試題1、多重耐藥菌的定義是什么？2、請舉出五類抗生素，并列出一種藥品。一、耐藥細(xì)菌耐藥細(xì)菌

1、抗菌藥物通過殺滅細(xì)菌發(fā)揮治療感染的作用,細(xì)菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細(xì)菌耐藥”，獲得耐藥能力的細(xì)菌就被稱為“耐藥細(xì)菌”。2、目前都有哪些耐藥菌種

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、

耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）、

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、

泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）。一、耐藥細(xì)菌3、產(chǎn)NDM-1耐藥細(xì)菌自2010年8月11日《柳葉刀-感染》雜志披露英國、印度、巴基斯坦存在“超級細(xì)菌”以來，在不足三個月的時間內(nèi)，“超級耐藥菌”疫情已經(jīng)在世界范圍內(nèi)流行。針對目前源自印度新德里的“超級細(xì)菌”，更為科學(xué)的稱謂應(yīng)該是“產(chǎn)NDM-1耐藥細(xì)菌”，即攜帶有NDM-1基因，能夠編碼Ⅰ型新德里-金屬β-內(nèi)酰胺酶，對絕大多數(shù)抗生素（替加環(huán)素、多粘菌素除外）不再敏感的細(xì)菌。臨床上多為使用碳青霉烯類抗生素治療無效的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌造成的感染。10月26日，我國發(fā)現(xiàn)三例“超級細(xì)菌”感染病例：在寧夏的兩名新生兒和福建的一名老年死亡病例者身上，分別檢測出了三株“超級耐藥菌”。中國的感染病例沒有“跨國醫(yī)療旅游”的經(jīng)歷，并且發(fā)現(xiàn)的“超級細(xì)菌”也屬于人體的正常菌群或條件致病菌。這與此前國外報(bào)道的“超級細(xì)菌”感染病例明顯不同。我國檢測出的“超級細(xì)菌”雖然也攜帶“NDM-1”耐藥基因，卻呈現(xiàn)出“來路不明，致病性不強(qiáng)”的特點(diǎn)。一、耐藥細(xì)菌“超級細(xì)菌”（superbug），這種通俗的說法由來已久。它泛指臨床上出現(xiàn)的多重耐藥菌諸如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。與傳統(tǒng)“超級細(xì)菌”相比，此次發(fā)現(xiàn)的“產(chǎn)NDM-1耐藥細(xì)菌”，其耐藥性已經(jīng)不再是僅僅針對數(shù)種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對于絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”（pan-drugresistance）?！懂a(chǎn)NDM－1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》中，衛(wèi)生部還推薦了替加環(huán)素、多粘菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類、磷霉素這6類藥物。一、耐藥細(xì)菌4、NDM-1細(xì)菌感染治療的抗菌藥物（1）替加環(huán)素（tigecycline）:四環(huán)素類衍生物，超廣譜抗菌藥物，對產(chǎn)NDM-1細(xì)菌MIC90值為2-8mg/L，敏感率56%-67%。臨床研究單用或聯(lián)合用藥治療產(chǎn)碳青霉烯酶細(xì)菌感染有一定療效。（2）多粘菌素（polymyxins）:屬多肽類抗菌藥物，包括多粘菌素B和粘菌素兩種。粘菌素對產(chǎn)NDM-1細(xì)菌MIC90為2-32mg/L，敏感率89%-100%。小樣本研究提示單用治療效果差，需要和其它藥物聯(lián)合用藥?？诜晃?，需要靜脈注射給藥，腎毒性明顯。一、耐藥細(xì)菌4、NDM-1細(xì)菌感染治療的抗菌藥物（3）碳青霉烯類：產(chǎn)NDM-1細(xì)菌對碳青霉烯類耐藥，但體外MIC值差異較大，個別研究發(fā)現(xiàn)，對MIC值低（<4mg/L）的菌株感染有一定療效，需要和其它藥物聯(lián)合使用。（4）氨基糖苷類：不同藥物間呈部分交叉耐藥，我國臨床分離的產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌對阿米卡星、異帕米星具有一定敏感性。對輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。一、耐藥細(xì)菌4、NDM-1細(xì)菌感染治療的抗菌藥物（5）氟喹諾酮類：腸桿菌科細(xì)菌對喹諾酮類耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果選擇藥物。（6）磷霉素：體外研究表明對部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。一、耐藥細(xì)菌5、NDM-1細(xì)菌感染治療方案（1）輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素等，也可聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類聯(lián)合環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合磷霉素等。無效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。一、耐藥細(xì)菌5、NDM-1細(xì)菌感染治療方案（2）重度感染：根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果，選擇敏感或相對敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥，如替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素、替加環(huán)素聯(lián)合磷霉素、替加環(huán)素聯(lián)合氨基糖苷類、碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類、碳青霉烯類聯(lián)合多粘菌素、喹諾酮類聯(lián)合碳青霉烯類等。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者治療反應(yīng)，及時根據(jù)藥物敏感性測定結(jié)果以及臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。二、多重耐藥菌多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)

（一）、定義：對三類（比如（1）氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素（2）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素（3）β－內(nèi)酰胺類：頭孢呋辛）或三類以上抗生素同時耐藥的細(xì)菌，叫多重耐藥菌。農(nóng)七師醫(yī)院微生物檢驗(yàn)報(bào)告序號抗生素名稱敏感度1復(fù)方新諾明R2左氧氟沙星R3氨芐西林R4呋喃妥因R5慶大霉素R6亞胺培南S7頭孢唑肟R8妥布霉素R9頭孢曲松R10頭孢他啶R二、多重耐藥菌（二）、泛耐藥菌——對幾乎所有類抗生素耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、頭孢菌素類、碳青酶烯類、四環(huán)素類、氟奎諾酮類及磺胺類等耐藥。

微生物耐藥率不斷增加的原因主要是：不合理使用和濫用，如美國用于人類抗感染與農(nóng)牧業(yè)應(yīng)用各占50%，其中用于院內(nèi)抗感染僅占20%，而社區(qū)卻占了80%，濫用率為20%~50%；在農(nóng)牧業(yè)中治療性應(yīng)用僅占20%，而預(yù)防和促生長應(yīng)用卻占了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬死亡病例是由耐藥菌所致。我國的濫用現(xiàn)象較美國更為嚴(yán)重，WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；在初級醫(yī)療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌藥。二、多重耐藥菌（三）抗生素的分類1、β-內(nèi)酰胺類

(1)青霉素類

(2)頭孢菌素類

(3)其他β-內(nèi)酰胺類

(4)頭孢菌素類+酶抑制劑（5）碳青酶烯類二、多重耐藥菌1、β-內(nèi)酰胺類（1）青霉素類

青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、羧芐西林、氯唑西林、磺芐西林。二、多重耐藥菌1、β-內(nèi)酰胺類(2)頭孢菌素類第一代頭孢菌素

頭孢噻吩、頭孢噻啶

、頭孢氨芐

、頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢拉定

、

頭孢羥氨芐

、

頭孢克羅

。第二代頭孢菌素

頭孢孟多、頭孢呋辛

、

頭孢替安、頭孢克洛。

第三代頭孢菌素

頭孢曲松、

頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢唑喃

、

頭孢噻肟、頭孢匹胺

、

頭孢哌酮、頭孢唑肟

、

頭孢甲肟、

頭孢磺啶

。

第四代頭孢菌素

頭孢吡肟。二、多重耐藥菌

1、β-內(nèi)酰胺類(3)其他β-內(nèi)酰胺類

拉氧頭孢、頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑。(4)頭孢菌素類+酶抑制劑

頭孢哌酮/舒巴坦。

（5）碳青酶烯類硫酶素、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南。

一、多重耐藥菌2、氨基糖苷類

鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素（阿米卡星）、新霉素、小諾霉素等。3、大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素、吉他霉素、麥迪霉素、交沙霉素。4、喹諾酮類吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、司帕沙星、洛美沙星、依諾沙星、培氟沙星、莫西沙星。二、多重耐藥菌5、硝咪唑類

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。6、林可胺類林可霉素、克林霉素。7、糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。8、抗真菌類

兩性霉素B、制霉菌素、米康唑、酮康唑、伏立康唑、氟康唑、克霉唑、卡泊芬凈、阿莫羅芬、灰黃霉素。

二、多重耐藥菌

9、四環(huán)素類

四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。10、酰胺醇類氯霉素、甲砜霉素等。11、磷霉素類磷霉素。12、多肽類粘菌素（多粘菌素E）、多粘菌素B13、磺胺類磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲惡唑（SMZ）

二、多重耐藥菌（四）抗生素作用特點(diǎn)1、頭孢菌素類第1代：耐藥金葡菌感染，口服用于輕中度呼吸道，尿路感染。第2代：G-桿菌感染，敗血癥等第3代：新生兒腦膜炎，腸桿菌所致腦膜炎，G+/G-菌所致敗血癥，腦膜炎，骨髓炎、肺炎、尿路感染等嚴(yán)重感染。第4代：治療對第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。二、多重耐藥菌常見的革蘭氏陽性菌有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌等常見的革蘭氏陰性菌有痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等。

二、多重耐藥菌2、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐和頭孢克洛能耐酸，胃腸吸收好，可口服。3、頭孢呋辛和第三代頭孢菌素多能分布于前列腺。第三代頭孢菌素還可透入眼部眼房水，膽汁中濃度也較高，其中以頭孢哌酮為最高，其次為頭孢曲松。4、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢哌酮等可透過血腦屏障，并在腦脊液中達(dá)到有效濃度。5、多數(shù)頭孢菌素的血漿t1/2均較短（0.5～2.0小時），但頭孢曲松的t1/2最長，可達(dá)8小時。

注意：頭孢孟多、頭孢哌酮等可出現(xiàn)雙硫侖（disulfiram）樣反應(yīng)，第三代頭孢菌素偶見二重感染或腸球菌、綠膿桿菌和念珠菌的增殖現(xiàn)象。頭孢孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥。

二、多重耐藥菌(五)雙硫侖樣反應(yīng)1、雙硫侖（disulfiram）是一種戒酒藥物，服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會產(chǎn)生嚴(yán)重不適，而達(dá)到戒酒的目的。

2、雙硫侖樣反應(yīng)又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。

3、原理：乙醇進(jìn)入體內(nèi)后，先在肝臟內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶作用轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛再經(jīng)醛糖氧化還原酶（也有文獻(xiàn)稱乙醛脫氫酶或乙醛去氫酶）作用轉(zhuǎn)化為乙酸，乙酸進(jìn)入枸椽酸循環(huán)，最后轉(zhuǎn)變?yōu)樗投趸寂懦觥６p硫侖可抑制醛糖氧化還原酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，產(chǎn)生不適。服用雙硫侖以后的一定時間內(nèi)飲酒，會發(fā)生面部潮紅、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、口中有大蒜樣氣味等反應(yīng)甚至休克，嚴(yán)重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、驚厥及死亡。此即戒酒硫（樣）反應(yīng)。二、多重耐藥菌4、引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物頭孢類和咪唑衍生物，如頭孢曲松鈉、頭孢哌酮、頭孢噻肟等；另外甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。二、多重耐藥菌

5、雙硫侖樣反應(yīng)的預(yù)防

病人在用上述藥物期間至用藥后1～2周內(nèi)不要飲酒（包括白酒、含酒精的飲料和糖果）；不要口服或靜脈應(yīng)用含乙醇的藥品；不要用含酒精的藥品進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫。

二、多重耐藥菌

6、注射劑或口服用含乙醇的藥品

注射劑：氫化可的松注射液（注射劑醇型中含有50%乙醇，常用于各種危重病人的搶救）、尼莫地平注射液（適用于各種原因的蛛網(wǎng)膜下隙出血后的腦血管痙攣和急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善）、血栓通注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液、尼麥角林注射液（改善腦動脈硬化及腦中風(fēng)后遺癥引起的意欲低下和情感障礙）、多西他賽等。

內(nèi)服藥物：十全大補(bǔ)酒、復(fù)方五味酊、養(yǎng)陰清肺糖漿、人參蜂王漿以及“金喉健噴霧劑”等。

二、多重耐藥菌小結(jié)：1、多重耐藥菌的定義2、抗生素分類3、抗生素作用特點(diǎn)4、雙硫侖樣反應(yīng)第二節(jié)青霉素類抗生素三、科室對多重耐藥菌感染患者的

隔離措施

（1）對患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。（2）醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。三、科室對多重耐藥菌感染患者的隔離措施（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護(hù)理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。（4）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險因素。（5）各科室除做好以上工作外，發(fā)現(xiàn)本科室同一時期出現(xiàn)3例以上感染病例時，應(yīng)及時報(bào)告院感辦。

(6)院感辦及時檢查科室隔離措施。四、常見耐藥性細(xì)菌感染病人隔離措施

五、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)1、定義——是指結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌。2、非結(jié)核分枝桿菌病——指人類感染NTM并引起相關(guān)組織或臟器的病變。3、非結(jié)核分枝桿菌臨床表現(xiàn)

NTM可侵犯全身許多臟器和組織，其中以肺部最為常見。肺外病變包括淋巴結(jié)、皮膚、軟組織、骨骼等。如：慢性肺病、淋巴結(jié)炎、腦膜炎、皮膚和軟組織感染、骨骼系統(tǒng)病變

等。五、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)3、非結(jié)核分枝桿菌臨床表現(xiàn)

（1）慢性肺病:患者常有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、矽肺、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、糖尿病、潰瘍病及應(yīng)用激素、免疫抑制劑的病史。男多于女，癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、低熱、消瘦、乏力，但缺乏特異性，病情進(jìn)展慢。X線胸片上病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結(jié)節(jié)、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變?？斩窗l(fā)生率高達(dá)80%，呈單發(fā)或多發(fā)，胞內(nèi)分枝桿菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周圍滲出少。

五、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)3、非結(jié)核分枝桿菌臨床表現(xiàn)（2）淋巴結(jié)炎:多見于12歲以下兒童，以2～4歲兒童為主，0～5歲患兒占91%，發(fā)病率10倍于結(jié)核性淋巴結(jié)炎?；純憾嘤型婺嗤痢⑻了?xí)慣。病變位于頸部、頜下、腹股溝、肱骨內(nèi)上踝、腋窩，淋巴結(jié)腫大，不疼，但可有觸痛，進(jìn)展緩慢。淋巴結(jié)破潰后形成竇道。惡化與好轉(zhuǎn)反復(fù)交替，最后以纖維化和鈣化結(jié)局。

3、非結(jié)核分枝桿菌臨床表現(xiàn)（3）腦膜炎:常見于艾滋病、背部創(chuàng)傷及神經(jīng)外科手術(shù)后患者。其臨床表現(xiàn)頗似結(jié)核性腦膜炎，但病死率較高。（4）皮膚和軟組織感染。五、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)五、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)

3、非結(jié)核分枝桿菌臨床表現(xiàn)（5）骨骼系統(tǒng)病變：引起骨骼、關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊及骨髓感染、化膿性關(guān)節(jié)炎。（6）血源性播散性分枝桿菌?。浩渑R床特點(diǎn)是病程長而有起伏，可累及各系統(tǒng)器官，對抗結(jié)核藥物耐藥，預(yù)后差，病死率高。肺部病變表現(xiàn)為炎性改變，其中1/4呈粟粒樣改變，也可出現(xiàn)肝脾腫大。五、非結(jié)核分枝桿菌(NTM)

3、非結(jié)核分枝桿菌臨床表現(xiàn)（7）其他部位感染：尚有引起泌尿、生殖系統(tǒng)感染、眼部及牙齒感染、胃腸道感染。（8）醫(yī)院感染：主要發(fā)生于手術(shù)污染、介入治療污染、插管污染、人工透析污染及心臟體外循環(huán)污染等情況下引起感染。六、非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染

預(yù)防與控制措施1、加強(qiáng)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染控制工作：各重點(diǎn)部門如ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、新生兒病房、血透室、內(nèi)鏡室、各科室治療室、換藥室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》《醫(yī)院手術(shù)室管理