頸動(dòng)脈傳統(tǒng)手術(shù)和腔內(nèi)治療臨床試驗(yàn)課件

頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫與支架

的臨床試驗(yàn)李慎茂首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京市腦血管病中心CHINA-INI頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫與支架

的臨床試驗(yàn)李慎茂傳統(tǒng)手術(shù)大型臨床試驗(yàn)NASCET(1991)NASCET(1998)ECST(1998)ACAS(1995)ACST(2004)傳統(tǒng)手術(shù)大型臨床試驗(yàn)NASCET(1991)2NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialhigh-gradecarotidstenosisNASCET(1991)NorthAmericanSymptomaticCar背景

此項(xiàng)試驗(yàn)的目的是探索頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)生過不良腦血管事件的單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者，是否可以有效降低腦卒中的發(fā)生。背景 此項(xiàng)試驗(yàn)的目的是探索頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)生過不良腦方法由50個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的多中心臨床試驗(yàn)病例選擇近期有腦血管事件且同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄度為70-99%分內(nèi)科藥物治療組和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組。共659例（331例內(nèi)科藥物組，328例外科手術(shù)組）。隨訪兩年的結(jié)果。方法由50個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果隨訪2年，內(nèi)科治療組同側(cè)腦中風(fēng)的發(fā)生率為26%

外科手術(shù)組同側(cè)腦中風(fēng)的發(fā)生率為9%致命性的腦中風(fēng)發(fā)生率：內(nèi)科治療組為13.1%

外科手術(shù)組為2.5%結(jié)果隨訪2年，內(nèi)科治療組同側(cè)腦中風(fēng)的發(fā)生率為26%結(jié)論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)作過的半球型和一過性的腦缺血且同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄（70-99%）的患者是一種有效的治療方法。結(jié)論 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)作過的半球型和一過性的腦缺血且NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialmoderateorseverestenosisNASCET(1998)NorthAmericanSymptomaticCar背景

前一次的臨床試驗(yàn)顯示了在有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在術(shù)后2年時(shí)間中，都是有療效的。本次試驗(yàn)，是針對(duì)有癥狀的中等狹窄患者而進(jìn)行的。同時(shí)，對(duì)前一次試驗(yàn)中的患者進(jìn)行第8年的隨訪工作。背景 前一次的臨床試驗(yàn)顯示了在有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者中，方法

選取了在最近180天內(nèi)發(fā)生過病變同側(cè)的一過性腦缺血發(fā)作的患者，先按照狹窄度分成兩組（50%~69%）和（小于50%），再將其隨機(jī)分組，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組（1108位）和藥物治療組（1118位），平均隨訪5年。并對(duì)前一次試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行第8年的隨訪工作。方法 選取了在最近180天內(nèi)發(fā)生過病變同側(cè)的一過性腦缺血發(fā)作結(jié)果狹窄度同側(cè)卒中發(fā)生率結(jié)果狹窄度同側(cè)卒中發(fā)生率結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)50-69%中度狹窄的有癥狀患者能降低缺血性腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性。狹窄度小于50%的患者并不能從內(nèi)膜剝脫術(shù)中獲益重度狹窄（大于69%）的患者在隨訪了8年之后仍顯示有獲益。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)50-69%中度狹窄的有癥狀患者能降低EuropeanCarotidSurgeryTrialECST(1998)EuropeanCarotidSurgeryTrial背景

目的是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的利弊，尤其對(duì)在近期有過不良事件發(fā)生的頸動(dòng)脈狹窄患者在預(yù)防卒中方面的影響。背景 目的是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的利弊，尤其對(duì)在近期有過不良方法多中心的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)共有不同性別和年齡層次的3024位患者。他們都有不同程度的頸動(dòng)脈狹窄，在最近6個(gè)月內(nèi)都至少一次有輕至中度的缺血性事件發(fā)作過。在1981至1994年間，1811（60%）位患者接受了手術(shù)治療，1213（40%）位患者進(jìn)行保守治療。隨訪至1995年（平均6.1年）。方法多中心的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果狹窄度超過80%的患者，3年的大中風(fēng)和死亡的發(fā)生率保守組為26.5%，手術(shù)組為11.6%此結(jié)果并未將性別和年齡因素考慮在內(nèi)。結(jié)果狹窄度超過80%的患者，3年的大中風(fēng)和死亡的發(fā)生率保守組結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于狹窄度在80%以上且在近期內(nèi)有過頸動(dòng)脈灌注區(qū)缺血事件發(fā)生的患者。在選擇是否手術(shù)的同時(shí)需要靠慮年齡和性別影響。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于狹窄度在80%以上且在近期內(nèi)有過頸ACASTheAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudyACASTheAsymptomaticCarotidA18目的明確頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床意義目的明確頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床意義方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)1987年~1993年，共1659例狹窄度>60%的無癥狀患者1期終點(diǎn)是病變側(cè)腦梗塞和圍手術(shù)期的各種原因的中風(fēng)和死亡方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果平均隨訪2.7年預(yù)計(jì)5年的同側(cè)腦梗塞發(fā)生率及圍手術(shù)期中風(fēng)和死亡率手術(shù)組為5.1%，保守治療組為11.0%，危險(xiǎn)性降低53%（95%的可信區(qū)間）結(jié)果平均隨訪2.7年結(jié)論對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄度超過60%的無癥狀患者，如果全身狀況較好，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以有效降低腦中風(fēng)的發(fā)生率結(jié)論對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄度超過60%的無癥狀患者，如果全身狀況較好ACSTTheinternationalAsymptomaticCarotidSurgeryTrialACSTTheinternationalAsymptom23目的更大范圍的調(diào)查頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)防作用目的更大范圍的調(diào)查頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的手方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)30國家126家醫(yī)院參加1993年～2003年，共3120例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分成兩組（手術(shù)組和藥物組）方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果手術(shù)后30天內(nèi)的中風(fēng)率和死亡率是3.1%5年內(nèi)同側(cè)缺血性腦中風(fēng)發(fā)生率，手術(shù)組為3.8%，藥物組為11%進(jìn)一步分組研究顯示手術(shù)對(duì)狹窄度超過70%、年齡小于75歲的患者有益。結(jié)果手術(shù)后30天內(nèi)的中風(fēng)率和死亡率是3.1%結(jié)論對(duì)于狹窄度超過70%、年齡小于75歲的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以將5年內(nèi)腦中風(fēng)的發(fā)生率從12%減少到大約6%結(jié)論對(duì)于狹窄度超過70%、年齡小于75歲的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患腔內(nèi)治療的大型臨床試驗(yàn)無頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的：WallStenttrial（1999）CAVATAS（2001）有頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的：SAPPHIRE（2002）ARCHeR（2003）SPACE（2006）EVA-3S（2006）腔內(nèi)治療的大型臨床試驗(yàn)無頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的：28CarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplastyStudyCAVATAS(2001)CarotidandVertebralArteryT背景

傳統(tǒng)手術(shù)的有效性已被證實(shí)，但手術(shù)不可避免需要在頸部作切口，容易損傷顱神經(jīng)，且圍手術(shù)期仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，但其安全性和有效性較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)劣尚不清楚，CAVATAS正是為此設(shè)計(jì)的。背景 傳統(tǒng)手術(shù)的有效性已被證實(shí)，但手術(shù)不可避免需要在頸部作切方法多中心（歐洲、澳洲、加拿大等22個(gè)醫(yī)療中心）、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)253例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，251例腔內(nèi)治療（55例支架植入，158例單純球囊擴(kuò)張）

隨訪點(diǎn)為1個(gè)月、半年、1年及每年一次。方法多中心（歐洲、澳洲、加拿大等22個(gè)醫(yī)療中心）、前瞻性、隨隨機(jī)分配505例頸動(dòng)脈狹窄的患者1例因頸動(dòng)脈閉塞而排除251例分配入腔內(nèi)治療組3例術(shù)前死亡1例術(shù)后腦卒中1例僅進(jìn)行內(nèi)科治療6例轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)240例進(jìn)行腔內(nèi)治療253例分配入傳統(tǒng)手術(shù)組1例術(shù)前死亡1例術(shù)后腦卒中3例僅進(jìn)行內(nèi)科治療2例轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療246例進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)隨機(jī)分配505例頸動(dòng)脈狹窄的患者1例因頸動(dòng)脈閉塞而排除251初次治療術(shù)后30天并發(fā)癥腔內(nèi)治療組（n＝251）傳統(tǒng)手術(shù)組（n＝253）P死亡7(3%)4(2%)NS重度腦卒中（生活無法自理的）9(4%)11(4%)NS非致殘性卒中9(4%)10(4%)NS顱神經(jīng)損傷022(9%)<0·0001周圍神經(jīng)損傷02(1%)NS需住院或手術(shù)的血腫3(1%)17(7%)<0·0015非致死性心肌梗死03(1%)NS肺栓塞02(1%)NS初次治療術(shù)后30天并發(fā)癥腔內(nèi)治療組傳統(tǒng)手術(shù)組P死亡7(3%)術(shù)后1年嚴(yán)重狹窄患者的隨訪術(shù)后1年嚴(yán)重狹窄患者的隨訪結(jié)果術(shù)后30天的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)手術(shù)之間并沒有太大的差別術(shù)后1年再次嚴(yán)重狹窄（70－99％）在腔內(nèi)治療后較多發(fā)生3年后單側(cè)腦卒中的發(fā)生率在兩者間并無本質(zhì)差別結(jié)果術(shù)后30天的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)手術(shù)之間并沒結(jié)論

腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)的手術(shù)相比，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率相近，但可以避免另外一些相比之下不太嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱神經(jīng)損傷）的發(fā)生。結(jié)論SAPPHiRE(2002)theStentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomySAPPHiRE(2002)theStentingand37目的

這項(xiàng)試驗(yàn)的目的是為了證實(shí)創(chuàng)傷更小的支架技術(shù)在療效方面并不亞于傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫術(shù)。目的 這項(xiàng)試驗(yàn)的目的是為了證實(shí)創(chuàng)傷更小的支架技術(shù)在療效方面并方法多中心、前瞻性、半隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)象是頸動(dòng)脈狹窄度大于50%的有癥狀患者和狹窄度大于80%的無癥狀患者腔內(nèi)治療統(tǒng)一用Angioguard腦保護(hù)裝置和鎳肽合金支架試驗(yàn)終點(diǎn)定為1年內(nèi)的重大心血管事件累積發(fā)生率——由干預(yù)后30天內(nèi)發(fā)生的死亡、腦卒中或心肌梗塞以及31天至1年內(nèi)發(fā)生的死亡、同側(cè)腦卒中組成的聯(lián)合終點(diǎn)。方法多中心、前瞻性、半隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果2000年~2002年，共747例入組，其中隨機(jī)分組的有334例（167例傳統(tǒng)手術(shù)、167例腔內(nèi)治療），非隨機(jī)分組的有413例，406例腔內(nèi)治療，7例傳統(tǒng)手術(shù)167例隨機(jī)分到腔內(nèi)治療組的病例中，有8例因各種原因最后未入組；167例隨機(jī)分到傳統(tǒng)手術(shù)組的病例中，有16例最后未入組。結(jié)果2000年~2002年，共747例入組，其中隨機(jī)分組的有結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率（1年）：隨機(jī)分組中，傳統(tǒng)手術(shù)組20.1%；支架組12.2%（p=0.004）非隨機(jī)分組中，支架組和傳統(tǒng)手術(shù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1年內(nèi)再手術(shù)率：支架組為0.6%，傳統(tǒng)手術(shù)組為4.3%，p=0.04結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率（1年）：隨機(jī)分組中，傳統(tǒng)手術(shù)組20.1%結(jié)論

在有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄及手術(shù)危險(xiǎn)因素的患者中，腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架植入術(shù)療效并不亞于內(nèi)膜剝脫術(shù)。結(jié)論 在有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄及手術(shù)危險(xiǎn)因素的患者中，腦保護(hù)裝置下CarotidRevascularizationUsingEndarterectomyorStentingSystemsphaseIclinicaltrial:1-yearresultsCaRESSCarotidRevascularizationUsin背景

當(dāng)今的許多頸動(dòng)脈支架的臨床試驗(yàn)著重于高危人群，因此不能反應(yīng)一個(gè)更為普遍的情況，這是一項(xiàng)多中心、前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)，目的是了解頸動(dòng)脈支架植入與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是否有可比性。背景 當(dāng)今的許多頸動(dòng)脈支架的臨床試驗(yàn)著重于高危人群，因此不能方法多中心、前瞻性、非隨機(jī)試驗(yàn)

治療方法的選擇僅依賴醫(yī)生和患者的決定有癥狀患者（狹窄度>50%）和無癥狀患者（狹窄度>75%）以2∶1的比例入組，終點(diǎn)事件包括30天內(nèi)死亡、腦卒中，1年內(nèi)的同側(cè)腦中風(fēng)和死亡方法多中心、前瞻性、非隨機(jī)試驗(yàn) 結(jié)果387例患者入組（傳統(tǒng)手術(shù)254例，支架植入143例）有癥狀的占32％。30天和1年的終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差別，分別為3.6%CEAvs2.1%CAS和13.6%CEAvs10.0%CAS。結(jié)果387例患者入組（傳統(tǒng)手術(shù)254例，支架植入143例）結(jié)論

對(duì)有或無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者來說，CAS和CEA術(shù)后30天及1年的死亡、腦卒中或心肌梗塞的危險(xiǎn)性無明顯差異。結(jié)論 對(duì)有或無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者來說，CAS和CEA術(shù)后3theStent-SupportedPercutaneousAngioplastyoftheCarotidArteryversusEndarterectomySPACE(2006)theStent-SupportedPercutaneo背景

既往的臨床試驗(yàn)多針對(duì)有手術(shù)高危因素的頸動(dòng)脈狹窄患者，此試驗(yàn)試圖比較兩種方法對(duì)一般頸動(dòng)脈狹窄患者的療效和安全性背景 既往的臨床試驗(yàn)多針對(duì)有手術(shù)高危因素的頸動(dòng)脈狹窄患者，此方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn) 對(duì)象：180天內(nèi)有過TIA或小中風(fēng)的患者，狹窄程度>70%首期終點(diǎn)事件：術(shù)后30天內(nèi)同側(cè)缺血性腦中風(fēng)或死亡方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn) 結(jié)果

術(shù)后30天死亡和同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率，支架組6.84%，手術(shù)組6.34%。單側(cè)P值為0.09。結(jié)果 術(shù)后30天死亡和同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率，支架組6.84結(jié)論試驗(yàn)不能證明支架治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率具有相同或更好的療效。試驗(yàn)也不能支持支架植入短期內(nèi)可以廣泛推廣以替代傳統(tǒng)手術(shù)。結(jié)論試驗(yàn)不能證明支架治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率EndarterectomyversusStentinginPatientswithSymptomaticSevereCarotidStenosisEVA-3S(2006)EndarterectomyversusStenting目的比較有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄率大于60%），支架治療和內(nèi)膜剝脫術(shù)的療效及安全性。目的比較有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄率大于60%），支架治療方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)。對(duì)象：120天內(nèi)有過TIA或小中風(fēng)的頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄率>60%）首期終點(diǎn)為術(shù)后30天內(nèi)各種腦卒中或死亡。方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)。結(jié)果此項(xiàng)試驗(yàn)在入組了527名患者時(shí)便提前終止。終點(diǎn)事件：內(nèi)膜剝脫組3.9%，支架組9.6%；支架相對(duì)剝脫術(shù)的危險(xiǎn)性為2.5。30天的致殘性卒中或死亡：內(nèi)膜剝脫組1.5%，支架組3.4%，相對(duì)危險(xiǎn)性為2.2。6個(gè)月時(shí)，卒中或死亡的發(fā)生率：內(nèi)膜剝脫組6.1%，支架組11.7%（P=0.02）。結(jié)果此項(xiàng)試驗(yàn)在入組了527名患者時(shí)便提前終止。結(jié)論

有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄度>60%）患者，傳統(tǒng)手術(shù)30天和6個(gè)月的死亡及卒中率低于支架植入者。結(jié)論 有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄度>60%）患者，傳統(tǒng)手術(shù)30小結(jié)CAS和CEA并存小結(jié)CAS和CEA并存ARCHeR(2003)ACCULINKforRevascularizationofCarotidsinHighRiskPatientsARCHeR(2003)ACCULINKforRevas59目的比較腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架和傳統(tǒng)手術(shù)在高危人群中的療效和安全性目的比較腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架和傳統(tǒng)手術(shù)在高危人群中的療效方法多中心（48個(gè)醫(yī)學(xué)中心，包括：美國、歐洲和阿根廷）、前瞻性、非隨機(jī)試驗(yàn)分三部分（ARCHeR1、ARCHeR2、ARCHeR3）

ARCHeR1：只用支架ARCHeR2：支架+腦保護(hù)裝置ARCHeR3：新一代頸動(dòng)脈支架和腦保護(hù)裝置狹窄度>50%有癥狀患者和狹窄度>80%無癥狀患者手術(shù)高危因素包括：心功能<III級(jí)、尿毒癥、CEA再狹窄患者、30天內(nèi)心梗患者、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞、頸部放療后、頸大塊手術(shù)后、對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹等方法多中心（48個(gè)醫(yī)學(xué)中心，包括：美國、歐洲和阿根廷）、前瞻方法終點(diǎn)事件：30天內(nèi)各種原因的死亡、中風(fēng)和心梗，及1年內(nèi)同側(cè)腦中風(fēng)試驗(yàn)假設(shè)：ARCHeR1和ARCHeR2終點(diǎn)事件發(fā)生率不低于加權(quán)歷史對(duì)照（WeightedHistoricalControl）傳統(tǒng)手術(shù)的終點(diǎn)事件發(fā)生率；ARCHeR330天終點(diǎn)事件發(fā)生率不低于ARCHeR2方法終點(diǎn)事件：30天內(nèi)各種原因的死亡、中風(fēng)和心梗，及1年內(nèi)同結(jié)果ARCHeR1158例、ARCHeR2278例、ARCHeR3145例30天終點(diǎn)事件發(fā)生率：ARCHeR17.6%、ARCHeR28.6%、ARCHeR38.3%30天內(nèi)嚴(yán)重腦中風(fēng)發(fā)生率：ARCHeR11.9%、ARCHeR21.4%、ARCHeR31.4%1年內(nèi)（31天~365天）同側(cè)腦中風(fēng)發(fā)生率：ARCHeR10.63%、ARCHeR21.44%和WHC對(duì)照：1年內(nèi)未發(fā)生事件率ARCHeR191.7%、ARCHeR289.8%、WHC85.5%結(jié)果ARCHeR1158例、ARCHeR2278例、AR結(jié)果再手術(shù)率：6個(gè)月ARCHeR10.7%、ARCHeR20.4%

12個(gè)月ARCHeR12.2%、ARCHeR22.8%結(jié)果再手術(shù)率：結(jié)論對(duì)照歷史數(shù)據(jù)，腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架治療頸動(dòng)脈狹窄高危人群療效和安全性不亞于傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)論對(duì)照歷史數(shù)據(jù)，腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架治療頸動(dòng)脈狹窄高危人頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫與支架

的臨床試驗(yàn)李慎茂首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京市腦血管病中心CHINA-INI頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫與支架

的臨床試驗(yàn)李慎茂傳統(tǒng)手術(shù)大型臨床試驗(yàn)NASCET(1991)NASCET(1998)ECST(1998)ACAS(1995)ACST(2004)傳統(tǒng)手術(shù)大型臨床試驗(yàn)NASCET(1991)67NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialhigh-gradecarotidstenosisNASCET(1991)NorthAmericanSymptomaticCar背景

此項(xiàng)試驗(yàn)的目的是探索頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)生過不良腦血管事件的單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄患者，是否可以有效降低腦卒中的發(fā)生。背景 此項(xiàng)試驗(yàn)的目的是探索頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)生過不良腦方法由50個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的多中心臨床試驗(yàn)病例選擇近期有腦血管事件且同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄度為70-99%分內(nèi)科藥物治療組和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)組。共659例（331例內(nèi)科藥物組，328例外科手術(shù)組）。隨訪兩年的結(jié)果。方法由50個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果隨訪2年，內(nèi)科治療組同側(cè)腦中風(fēng)的發(fā)生率為26%

外科手術(shù)組同側(cè)腦中風(fēng)的發(fā)生率為9%致命性的腦中風(fēng)發(fā)生率：內(nèi)科治療組為13.1%

外科手術(shù)組為2.5%結(jié)果隨訪2年，內(nèi)科治療組同側(cè)腦中風(fēng)的發(fā)生率為26%結(jié)論

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)作過的半球型和一過性的腦缺血且同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄（70-99%）的患者是一種有效的治療方法。結(jié)論 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)近期發(fā)作過的半球型和一過性的腦缺血且NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialmoderateorseverestenosisNASCET(1998)NorthAmericanSymptomaticCar背景

前一次的臨床試驗(yàn)顯示了在有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在術(shù)后2年時(shí)間中，都是有療效的。本次試驗(yàn)，是針對(duì)有癥狀的中等狹窄患者而進(jìn)行的。同時(shí)，對(duì)前一次試驗(yàn)中的患者進(jìn)行第8年的隨訪工作。背景 前一次的臨床試驗(yàn)顯示了在有癥狀的頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者中，方法

選取了在最近180天內(nèi)發(fā)生過病變同側(cè)的一過性腦缺血發(fā)作的患者，先按照狹窄度分成兩組（50%~69%）和（小于50%），再將其隨機(jī)分組，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)組（1108位）和藥物治療組（1118位），平均隨訪5年。并對(duì)前一次試驗(yàn)對(duì)象進(jìn)行第8年的隨訪工作。方法 選取了在最近180天內(nèi)發(fā)生過病變同側(cè)的一過性腦缺血發(fā)作結(jié)果狹窄度同側(cè)卒中發(fā)生率結(jié)果狹窄度同側(cè)卒中發(fā)生率結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)50-69%中度狹窄的有癥狀患者能降低缺血性腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性。狹窄度小于50%的患者并不能從內(nèi)膜剝脫術(shù)中獲益重度狹窄（大于69%）的患者在隨訪了8年之后仍顯示有獲益。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)50-69%中度狹窄的有癥狀患者能降低EuropeanCarotidSurgeryTrialECST(1998)EuropeanCarotidSurgeryTrial背景

目的是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的利弊，尤其對(duì)在近期有過不良事件發(fā)生的頸動(dòng)脈狹窄患者在預(yù)防卒中方面的影響。背景 目的是評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的利弊，尤其對(duì)在近期有過不良方法多中心的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)共有不同性別和年齡層次的3024位患者。他們都有不同程度的頸動(dòng)脈狹窄，在最近6個(gè)月內(nèi)都至少一次有輕至中度的缺血性事件發(fā)作過。在1981至1994年間，1811（60%）位患者接受了手術(shù)治療，1213（40%）位患者進(jìn)行保守治療。隨訪至1995年（平均6.1年）。方法多中心的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果狹窄度超過80%的患者，3年的大中風(fēng)和死亡的發(fā)生率保守組為26.5%，手術(shù)組為11.6%此結(jié)果并未將性別和年齡因素考慮在內(nèi)。結(jié)果狹窄度超過80%的患者，3年的大中風(fēng)和死亡的發(fā)生率保守組結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于狹窄度在80%以上且在近期內(nèi)有過頸動(dòng)脈灌注區(qū)缺血事件發(fā)生的患者。在選擇是否手術(shù)的同時(shí)需要靠慮年齡和性別影響。結(jié)論頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于狹窄度在80%以上且在近期內(nèi)有過頸ACASTheAsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudyACASTheAsymptomaticCarotidA83目的明確頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床意義目的明確頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床意義方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)1987年~1993年，共1659例狹窄度>60%的無癥狀患者1期終點(diǎn)是病變側(cè)腦梗塞和圍手術(shù)期的各種原因的中風(fēng)和死亡方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果平均隨訪2.7年預(yù)計(jì)5年的同側(cè)腦梗塞發(fā)生率及圍手術(shù)期中風(fēng)和死亡率手術(shù)組為5.1%，保守治療組為11.0%，危險(xiǎn)性降低53%（95%的可信區(qū)間）結(jié)果平均隨訪2.7年結(jié)論對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄度超過60%的無癥狀患者，如果全身狀況較好，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以有效降低腦中風(fēng)的發(fā)生率結(jié)論對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄度超過60%的無癥狀患者，如果全身狀況較好ACSTTheinternationalAsymptomaticCarotidSurgeryTrialACSTTheinternationalAsymptom88目的更大范圍的調(diào)查頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)防作用目的更大范圍的調(diào)查頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的手方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)30國家126家醫(yī)院參加1993年～2003年，共3120例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者隨機(jī)分成兩組（手術(shù)組和藥物組）方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果手術(shù)后30天內(nèi)的中風(fēng)率和死亡率是3.1%5年內(nèi)同側(cè)缺血性腦中風(fēng)發(fā)生率，手術(shù)組為3.8%，藥物組為11%進(jìn)一步分組研究顯示手術(shù)對(duì)狹窄度超過70%、年齡小于75歲的患者有益。結(jié)果手術(shù)后30天內(nèi)的中風(fēng)率和死亡率是3.1%結(jié)論對(duì)于狹窄度超過70%、年齡小于75歲的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以將5年內(nèi)腦中風(fēng)的發(fā)生率從12%減少到大約6%結(jié)論對(duì)于狹窄度超過70%、年齡小于75歲的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患腔內(nèi)治療的大型臨床試驗(yàn)無頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的：WallStenttrial（1999）CAVATAS（2001）有頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的：SAPPHIRE（2002）ARCHeR（2003）SPACE（2006）EVA-3S（2006）腔內(nèi)治療的大型臨床試驗(yàn)無頸動(dòng)脈保護(hù)裝置的：93CarotidandVertebralArteryTransluminalAngioplastyStudyCAVATAS(2001)CarotidandVertebralArteryT背景

傳統(tǒng)手術(shù)的有效性已被證實(shí)，但手術(shù)不可避免需要在頸部作切口，容易損傷顱神經(jīng)，且圍手術(shù)期仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，但其安全性和有效性較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)劣尚不清楚，CAVATAS正是為此設(shè)計(jì)的。背景 傳統(tǒng)手術(shù)的有效性已被證實(shí)，但手術(shù)不可避免需要在頸部作切方法多中心（歐洲、澳洲、加拿大等22個(gè)醫(yī)療中心）、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)253例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，251例腔內(nèi)治療（55例支架植入，158例單純球囊擴(kuò)張）

隨訪點(diǎn)為1個(gè)月、半年、1年及每年一次。方法多中心（歐洲、澳洲、加拿大等22個(gè)醫(yī)療中心）、前瞻性、隨隨機(jī)分配505例頸動(dòng)脈狹窄的患者1例因頸動(dòng)脈閉塞而排除251例分配入腔內(nèi)治療組3例術(shù)前死亡1例術(shù)后腦卒中1例僅進(jìn)行內(nèi)科治療6例轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)240例進(jìn)行腔內(nèi)治療253例分配入傳統(tǒng)手術(shù)組1例術(shù)前死亡1例術(shù)后腦卒中3例僅進(jìn)行內(nèi)科治療2例轉(zhuǎn)為腔內(nèi)治療246例進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)隨機(jī)分配505例頸動(dòng)脈狹窄的患者1例因頸動(dòng)脈閉塞而排除251初次治療術(shù)后30天并發(fā)癥腔內(nèi)治療組（n＝251）傳統(tǒng)手術(shù)組（n＝253）P死亡7(3%)4(2%)NS重度腦卒中（生活無法自理的）9(4%)11(4%)NS非致殘性卒中9(4%)10(4%)NS顱神經(jīng)損傷022(9%)<0·0001周圍神經(jīng)損傷02(1%)NS需住院或手術(shù)的血腫3(1%)17(7%)<0·0015非致死性心肌梗死03(1%)NS肺栓塞02(1%)NS初次治療術(shù)后30天并發(fā)癥腔內(nèi)治療組傳統(tǒng)手術(shù)組P死亡7(3%)術(shù)后1年嚴(yán)重狹窄患者的隨訪術(shù)后1年嚴(yán)重狹窄患者的隨訪結(jié)果術(shù)后30天的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)手術(shù)之間并沒有太大的差別術(shù)后1年再次嚴(yán)重狹窄（70－99％）在腔內(nèi)治療后較多發(fā)生3年后單側(cè)腦卒中的發(fā)生率在兩者間并無本質(zhì)差別結(jié)果術(shù)后30天的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)手術(shù)之間并沒結(jié)論

腔內(nèi)治療和傳統(tǒng)的手術(shù)相比，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率相近，但可以避免另外一些相比之下不太嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱神經(jīng)損傷）的發(fā)生。結(jié)論SAPPHiRE(2002)theStentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomySAPPHiRE(2002)theStentingand102目的

這項(xiàng)試驗(yàn)的目的是為了證實(shí)創(chuàng)傷更小的支架技術(shù)在療效方面并不亞于傳統(tǒng)的內(nèi)膜剝脫術(shù)。目的 這項(xiàng)試驗(yàn)的目的是為了證實(shí)創(chuàng)傷更小的支架技術(shù)在療效方面并方法多中心、前瞻性、半隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)象是頸動(dòng)脈狹窄度大于50%的有癥狀患者和狹窄度大于80%的無癥狀患者腔內(nèi)治療統(tǒng)一用Angioguard腦保護(hù)裝置和鎳肽合金支架試驗(yàn)終點(diǎn)定為1年內(nèi)的重大心血管事件累積發(fā)生率——由干預(yù)后30天內(nèi)發(fā)生的死亡、腦卒中或心肌梗塞以及31天至1年內(nèi)發(fā)生的死亡、同側(cè)腦卒中組成的聯(lián)合終點(diǎn)。方法多中心、前瞻性、半隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果2000年~2002年，共747例入組，其中隨機(jī)分組的有334例（167例傳統(tǒng)手術(shù)、167例腔內(nèi)治療），非隨機(jī)分組的有413例，406例腔內(nèi)治療，7例傳統(tǒng)手術(shù)167例隨機(jī)分到腔內(nèi)治療組的病例中，有8例因各種原因最后未入組；167例隨機(jī)分到傳統(tǒng)手術(shù)組的病例中，有16例最后未入組。結(jié)果2000年~2002年，共747例入組，其中隨機(jī)分組的有結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率（1年）：隨機(jī)分組中，傳統(tǒng)手術(shù)組20.1%；支架組12.2%（p=0.004）非隨機(jī)分組中，支架組和傳統(tǒng)手術(shù)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異1年內(nèi)再手術(shù)率：支架組為0.6%，傳統(tǒng)手術(shù)組為4.3%，p=0.04結(jié)果終點(diǎn)事件發(fā)生率（1年）：隨機(jī)分組中，傳統(tǒng)手術(shù)組20.1%結(jié)論

在有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄及手術(shù)危險(xiǎn)因素的患者中，腦保護(hù)裝置下頸動(dòng)脈支架植入術(shù)療效并不亞于內(nèi)膜剝脫術(shù)。結(jié)論 在有嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄及手術(shù)危險(xiǎn)因素的患者中，腦保護(hù)裝置下CarotidRevascularizationUsingEndarterectomyorStentingSystemsphaseIclinicaltrial:1-yearresultsCaRESSCarotidRevascularizationUsin背景

當(dāng)今的許多頸動(dòng)脈支架的臨床試驗(yàn)著重于高危人群，因此不能反應(yīng)一個(gè)更為普遍的情況，這是一項(xiàng)多中心、前瞻性非隨機(jī)試驗(yàn)，目的是了解頸動(dòng)脈支架植入與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是否有可比性。背景 當(dāng)今的許多頸動(dòng)脈支架的臨床試驗(yàn)著重于高危人群，因此不能方法多中心、前瞻性、非隨機(jī)試驗(yàn)

治療方法的選擇僅依賴醫(yī)生和患者的決定有癥狀患者（狹窄度>50%）和無癥狀患者（狹窄度>75%）以2∶1的比例入組，終點(diǎn)事件包括30天內(nèi)死亡、腦卒中，1年內(nèi)的同側(cè)腦中風(fēng)和死亡方法多中心、前瞻性、非隨機(jī)試驗(yàn) 結(jié)果387例患者入組（傳統(tǒng)手術(shù)254例，支架植入143例）有癥狀的占32％。30天和1年的終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差別，分別為3.6%CEAvs2.1%CAS和13.6%CEAvs10.0%CAS。結(jié)果387例患者入組（傳統(tǒng)手術(shù)254例，支架植入143例）結(jié)論

對(duì)有或無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者來說，CAS和CEA術(shù)后30天及1年的死亡、腦卒中或心肌梗塞的危險(xiǎn)性無明顯差異。結(jié)論 對(duì)有或無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者來說，CAS和CEA術(shù)后3theStent-SupportedPercutaneousAngioplastyoftheCarotidArteryversusEndarterectomySPACE(2006)theStent-SupportedPercutaneo背景

既往的臨床試驗(yàn)多針對(duì)有手術(shù)高危因素的頸動(dòng)脈狹窄患者，此試驗(yàn)試圖比較兩種方法對(duì)一般頸動(dòng)脈狹窄患者的療效和安全性背景 既往的臨床試驗(yàn)多針對(duì)有手術(shù)高危因素的頸動(dòng)脈狹窄患者，此方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn) 對(duì)象：180天內(nèi)有過TIA或小中風(fēng)的患者，狹窄程度>70%首期終點(diǎn)事件：術(shù)后30天內(nèi)同側(cè)缺血性腦中風(fēng)或死亡方法多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn) 結(jié)果

術(shù)后30天死亡和同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率，支架組6.84%，手術(shù)組6.34%。單側(cè)P值為0.09。結(jié)果 術(shù)后30天死亡和同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率，支架組6.84結(jié)論試驗(yàn)不能證明支架治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率具有相同或更好的療效。試驗(yàn)也不能支持支架植入短期內(nèi)可以廣泛推廣以替代傳統(tǒng)手術(shù)。結(jié)論試驗(yàn)不能證明支架治療與傳統(tǒng)手術(shù)相比圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率EndarterectomyversusStentinginPatientswithSymptomaticSevereCarotidStenosisEVA-3S(2006)EndarterectomyversusStenting目的比較有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄率大于60%），支架治療和內(nèi)膜剝脫術(shù)