變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南課件

中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組變應(yīng)性鼻炎診斷和治療2流行病學(xué)4臨床分類8治療1前言3發(fā)病機制7伴隨癥狀目錄6鑒別診斷5診斷10健康教育9療效評價2流行病學(xué)4臨床分類8治療1前言3發(fā)病機制7伴隨癥狀目錄6鑒前言1前言1變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是機體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。國內(nèi)外大量的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來AR的患病率明顯上升，導(dǎo)致較大的疾病負擔(dān)(diseaseburden)。AR已成為主要的呼吸道慢性炎性疾病，給患者生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟帶來嚴重影響。面對如此高的患病率以及患者對生活質(zhì)量改善的要求，臨床上各種診療措施應(yīng)運而生，近20年來雖然國內(nèi)外AR臨床指南各種版本已更新數(shù)次，但在實際應(yīng)用中仍存在診斷和治療不規(guī)范等諸多現(xiàn)象，不僅影響療效，且造成醫(yī)療費用的巨大消耗。前言變應(yīng)性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是機體針對我國AR患病率迅速上升以及對AR認識的諸多誤區(qū)和診療上的問題，本刊曾先后發(fā)表了"烏魯木齊(1990)"[1]、"?？?1997)"[2]、"蘭州(2004)"[3]、"武夷山(2009)"[4]以及兒童AR"重慶(2012)"[5]等指南性文件。這些文件均根據(jù)當(dāng)時國外有關(guān)進展并結(jié)合國情對AR的診斷和治療提出推薦方案，對國內(nèi)AR臨床診療的規(guī)范化起到重要的指導(dǎo)作用，但在實際應(yīng)用中仍存在某些不足。鑒于近5年取得的有關(guān)AR的研究進展和國內(nèi)外的臨床實踐，本刊編委會鼻科組和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組對"武夷山(2009)"診療指南進行了修訂。在新修訂的指南中，綜合闡述了成人及兒童AR的診斷和治療，重點強調(diào)對AR疾病本質(zhì)的認識、對健康和生活質(zhì)量的影響以及如何進行規(guī)范化的診斷和治療，其目的是向臨床醫(yī)師提供相應(yīng)的指導(dǎo)性建議，針對患者的實際病情制定最優(yōu)化的防治措施，增強患者對治療的依從性，提高療效和安全性，并進一步降低醫(yī)療成本。前言針對我國AR患病率迅速上升以及對AR認識的諸多誤區(qū)和診療上的流行病學(xué)2流行病學(xué)2AR是耳鼻咽喉頭頸外科臨床最常見的疾病之一，保守估計全球的AR患者超過5億[6]。我國"十五"期間開展了成人AR流行狀況的多中心研究[7,8]，2004—2005年進行的隨機抽樣電話問卷調(diào)查結(jié)果顯示：11個城市AR自報患病率平均為11.1%，年齡和性別校正后患病率依次為北京8.7%、杭州8.9%、西安9.1%、長春11.2%、南京13.3%、上海13.6%、廣州14.1%、沈陽15.7%、長沙16.1%、武漢19.3%和烏魯木齊24.1%。兒童AR流行狀況的地區(qū)性或多中心研究較多，例如：2005年在武漢市針對3～6歲兒童的問卷結(jié)合皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)的調(diào)查中，經(jīng)確診的AR患病率為10.8%[9]；2007年針對北京市中心城區(qū)和郊區(qū)3～5歲兒童的調(diào)查顯示，經(jīng)確診的AR患病率分別為19.5%和10.8%[10]；2008—2009年在北京、重慶和廣州市以0～14歲兒童為對象的問卷調(diào)查中，AR自報患病率分別為14.46%、20.42%和7.83%[11]。流行病學(xué)AR是耳鼻咽喉頭頸外科臨床最常見的疾病之一，保守估計全球的A由于我國幅員遼闊，不同地區(qū)環(huán)境因素、氣候因素以及經(jīng)濟水平等差距較大，可能導(dǎo)致AR患病狀況出現(xiàn)差異。2008年北京市和河北省保定市農(nóng)村的抽樣對比研究顯示，農(nóng)村人群AR自報患病率(19.1%)明顯高于城市(13.5%)，而經(jīng)確診的AR患病率，農(nóng)村(6.2%)僅略低于城市(7.2%)[12]，提示農(nóng)村患者群體的規(guī)模大于城市，由于醫(yī)療條件受限，更需引起重視。晚近一篇關(guān)于中國AR流行狀況的文獻綜述，在分析了部分具有代表性的研究數(shù)據(jù)后得出：AR在我國大陸地區(qū)人口中的患病率為4%～38%[13]，不同地區(qū)間差異較大，值得進行更廣泛而深入的流行病學(xué)研究和連續(xù)追蹤觀察。流行病學(xué)由于我國幅員遼闊，不同地區(qū)環(huán)境因素、氣候因素以及經(jīng)濟水平等差發(fā)病機制3發(fā)病機制3Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是機體針對環(huán)境變應(yīng)原產(chǎn)生過量的特異性IgE而誘發(fā)的免疫及炎性反應(yīng)。IgE雖然僅占免疫球蛋白的極少比例，但一旦與受體結(jié)合，其生物活性得到很大增強。吸入物變應(yīng)原可誘導(dǎo)特應(yīng)性個體鼻腔局部和區(qū)域引流淋巴器官產(chǎn)生特異性IgE，與聚集在鼻黏膜的肥大細胞和嗜堿粒細胞表面高親和力IgE受體(FcεRI)相結(jié)合；當(dāng)機體再次接觸相同變應(yīng)原時，變應(yīng)原與錨定在肥大細胞和嗜堿粒細胞表面的IgE相結(jié)合，活化肥大細胞和嗜堿粒細胞，導(dǎo)致組胺和白三烯等炎性介質(zhì)釋放；這些炎性介質(zhì)可刺激鼻黏膜的感覺神經(jīng)末梢和血管，興奮副交感神經(jīng)，導(dǎo)致鼻癢、打噴嚏、清水樣涕等癥狀，該過程稱為速發(fā)相反應(yīng)[14,15]。組胺等炎性介質(zhì)的釋放還可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞等表達或分泌黏附分子、趨化因子及細胞因子等，募集和活化嗜酸粒細胞及Th2淋巴細胞等免疫細胞，導(dǎo)致炎性介質(zhì)(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的進一步釋放，Th2免疫應(yīng)答占優(yōu)勢，炎性反應(yīng)得以持續(xù)和加重，鼻黏膜出現(xiàn)明顯組織水腫導(dǎo)致鼻塞，該過程稱為遲發(fā)相反應(yīng)[14,15]。AR發(fā)作時鼻黏膜周圍腺體神經(jīng)纖維分泌的P物質(zhì)和神經(jīng)肽降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)明顯升高，這些物質(zhì)與鼻腔高反應(yīng)性密切相關(guān)[16]。發(fā)病機制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是機體針對環(huán)境變應(yīng)原產(chǎn)生過量的特異性IgE而誘發(fā)AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關(guān)。一方面，AR具有基因易感性，全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示，染色體2q12、5q31、6p21.3和11q13.5等多個位點的單核苷酸多態(tài)性可能與AR和哮喘等變應(yīng)性疾病相關(guān)聯(lián)[17,18]。另一方面，微生物菌群在變應(yīng)性疾病的發(fā)病中也起著重要的作用。"衛(wèi)生假說"認為由于環(huán)境衛(wèi)生過于清潔使得生命早期暴露于細菌和病毒等微生物的機會減少，日后發(fā)生AR和哮喘等變應(yīng)性疾病的風(fēng)險增高[19,20]。發(fā)病機制AR的發(fā)病與遺傳和環(huán)境的相互作用有關(guān)。一方面，AR具有基因易盡管IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是AR發(fā)病的核心機制，但非IgE介導(dǎo)的炎性反應(yīng)也參與了AR的發(fā)生發(fā)展。某些具有酶活性的變應(yīng)原可以誘導(dǎo)上皮細胞產(chǎn)生細胞因子和趨化因子，促進Th2反應(yīng)[21,22]；或削弱上皮連接的緊密性，破壞上皮細胞屏障功能，促進樹突狀細胞與變應(yīng)原的接觸[23]。組織重塑在AR發(fā)病中的機制目前尚不十分明確。雖然AR和哮喘被認為是"同一氣道、同一疾病"，鼻腔與支氣管暴露于相同的環(huán)境中，但與哮喘發(fā)病過程中的支氣管組織重塑相比，AR鼻腔組織的重塑較輕微[24,25]。發(fā)病機制盡管IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是AR發(fā)病的核心機制，但非IgE新近有研究顯示，某些非特異性體質(zhì)患者(變應(yīng)原SPT和血清特異性IgE均陰性)的鼻黏膜可產(chǎn)生局部特異性IgE，變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗陽性，稱為"局部變應(yīng)性鼻炎(localallergicrhinitis)"[26,27]。但其發(fā)病機制和臨床特征有待進一步明確。發(fā)病機制新近有研究顯示，某些非特異性體質(zhì)患者(變應(yīng)原SPT和血清特異臨床分類4臨床分類41按變應(yīng)原種類分類[14,28,29]2按癥狀發(fā)作時間分類[6,29]3按疾病嚴重程度分類[6,29]臨床分類1按變應(yīng)原種類分類[14,28,29]2按癥狀發(fā)作時間分類[1．季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見致敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入物變應(yīng)原?；ǚ圻^敏引起的季節(jié)性AR也稱花粉癥。不同地區(qū)的季節(jié)性變應(yīng)原暴露時間受地理環(huán)境和氣候條件等因素影響。一、按變應(yīng)原種類分類2．常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見致敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室內(nèi)常年性吸入物變應(yīng)原，以及某些職業(yè)性變應(yīng)原。1．季節(jié)性AR：一、按變應(yīng)原種類分類2．常年性AR：1．間歇性AR：癥狀發(fā)作<4d/周，或<連續(xù)4周。二、按癥狀發(fā)作時間分類2．持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。1．間歇性AR：二、按癥狀發(fā)作時間分類2．持續(xù)性AR：1．輕度AR：癥狀輕微，對生活質(zhì)量(包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)；下同)未產(chǎn)生明顯影響。三、按疾病嚴重程度分類2．中-重度AR：癥狀較重或嚴重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。1．輕度AR：三、按疾病嚴重程度分類2．中-重度AR：診斷5診斷52變應(yīng)原檢測4臨床診斷1臨床表現(xiàn)3其他檢查診斷2變應(yīng)原檢測4臨床診斷1臨床表現(xiàn)3其他檢查診斷1．癥狀：AR的典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞?？砂橛醒鄄堪Y狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等，多見于花粉過敏患者。隨著致敏花粉飄散季節(jié)的到來，花粉癥患者的鼻、眼癥狀發(fā)作或加重。如果致病因素以室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨、蟑螂、動物皮屑等)為主，癥狀多為常年發(fā)作。文獻報道，40%的AR患者可合并支氣管哮喘，在有鼻部癥狀的同時，還可伴喘息、咳嗽、氣急和胸悶等肺部癥狀[15]。臨床上應(yīng)重視AR與哮喘的相互聯(lián)系和相互影響[6]。一、臨床表現(xiàn)2．體征：AR發(fā)作時最主要的體征是雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物。眼部體征主要為結(jié)膜充血、水腫，有時可見乳頭樣反應(yīng)。伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。兒童AR患者可出現(xiàn)某些特殊體征[5,30]：①"變應(yīng)性敬禮"(allergicsalute)：指患兒為緩解鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻的動作；②"變應(yīng)性暗影"(allergicshiner)：指患兒下眼瞼腫脹導(dǎo)致靜脈回流障礙而出現(xiàn)的下瞼暗影；③"變應(yīng)性皺褶"(allergiccrease)：指患兒經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮膚表面出現(xiàn)的橫行皺紋。1．癥狀：一、臨床表現(xiàn)2．體征：二、變應(yīng)原檢測3鼻激發(fā)試驗2血液檢查1皮膚試驗二、變應(yīng)原檢測3鼻激發(fā)試驗2血液檢查1皮膚試驗變應(yīng)原皮膚試驗是確定IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的重要檢查手段，稱為變應(yīng)原體內(nèi)檢測，主要方法包括皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPT)和皮內(nèi)試驗。SPT具有高敏感性和較高特異性，一般均在80%以上，因而對AR的診斷可提供有價值的證據(jù)，且可用于兒童和老年人，臨床推薦該方法[29,31]。假如患者對某種變應(yīng)原產(chǎn)生超敏反應(yīng)，則20min內(nèi)在皮膚點刺部位出現(xiàn)風(fēng)團和紅斑，風(fēng)團直徑≥3mm判定為SPT陽性。評價SPT的反應(yīng)強度可采用皮膚指數(shù)(skinindex，SI)[32]，分別測量變應(yīng)原和組胺風(fēng)團的最大徑及最小徑(取最大徑中點的垂直線)，計算兩者風(fēng)團的平均直徑，其比值即為SI，分為4個等級：＋為0.3≤SI<0.5；＋＋為0.5≤SI<1.0；＋＋＋為1.0≤SI<2.0；＋＋＋＋為SI≥2.0。1、皮膚試驗變應(yīng)原皮膚試驗是確定IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的重要檢查手段，應(yīng)注意的是，口服抗組胺藥(H1受體拮抗劑)對皮膚反應(yīng)有抑制作用，一般持續(xù)2～7d，故宜停藥1周后行SPT。而且，由于操作不正確和使用的材料不合適等因素，有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性反應(yīng)，故須結(jié)合患者病史(包括變應(yīng)原暴露、發(fā)病經(jīng)過)和臨床表現(xiàn)對SPT的結(jié)果作出合理解釋。SPT所采用的變應(yīng)原種類應(yīng)該是本地區(qū)常見的氣傳變應(yīng)原，主要包括塵螨、蟑螂、動物皮屑、真菌和花粉等。其操作注意事項為[29,31]：①盡量使用標(biāo)準化變應(yīng)原浸液；②應(yīng)采用陽性和陰性對照液；③在正常皮膚上進行試驗；④試驗前評判是否有皮膚劃痕癥；⑤詢問并記錄患者用藥情況和末次用藥時間；⑥試驗后15～20min判定皮膚反應(yīng)；⑦測量風(fēng)團最長直徑。SPT的常見操作錯誤有[31]：①點刺部位靠太近(<2cm)導(dǎo)致反應(yīng)重疊而無法區(qū)分；②出血可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果；③點刺針進入皮膚過淺導(dǎo)致假陰性結(jié)果(多發(fā)生在使用塑料針時)；④試驗過程中變應(yīng)原溶液不慎流失或過早拭去。1、皮膚試驗應(yīng)注意的是，口服抗組胺藥(H1受體拮抗劑)對皮膚反應(yīng)有抑制作(1)血清總IgE檢測：由于變應(yīng)性疾病、寄生蟲感染以及其他一些因素(如種族)均可使體內(nèi)總IgE水平增加，故測定血清總IgE對變態(tài)反應(yīng)篩查的預(yù)測價值低，不能作為AR的診斷依據(jù)[6]。而且，約1/3的常年性AR患者血清總IgE值在正常范圍。(2)血清特異性IgE檢測：即變應(yīng)原體外檢測，適用于任何年齡的患者，不受皮膚條件的限制，其與SPT具有相似的診斷性能，但各有特點(表1)。通常，血清特異性IgE水平的臨界值為0.35kU/L，大于或等于該值即為陽性，提示機體處于致敏狀態(tài)。測定結(jié)果分為7個級別[32]，0級：<0.35kU/L；1級：0.35～0.69kU/L；2級：0.7～3.4kU/L；3級：3.5～17.4kU/L；4級：17.5～49.9kU/L；5級：50～100kU/L；6級：>100kU/L。變應(yīng)原SPT血清特異性IgE檢測方法的比較見表1。2、血液檢查(1)血清總IgE檢測：由于變應(yīng)性疾病、寄生蟲感染以及其他一比較項目皮膚點刺試驗血清特異性IgE檢測原理抗原抗體在體表的反應(yīng)，肥大細胞釋放組胺等介質(zhì)，屬間接的生物測定對變應(yīng)原特異性IgE抗體的直接免疫學(xué)測定敏感性高較高特異性較高較高藥物影響抗組胺藥對實驗結(jié)果影響較大藥物對檢測結(jié)果無影響皮膚條件要求高無要求結(jié)果評判有一定主觀性較客觀，可定量分級技術(shù)要求要求操作者手法嫻熟需按照試驗操作規(guī)范風(fēng)險性有一定風(fēng)險，如發(fā)生過敏反應(yīng)無價格低較高表1變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物比較項目皮膚點刺試驗血清特異性IgE檢測原理抗原抗體在體表的該方法是將某種變應(yīng)原直接作用于鼻黏膜，觀察是否誘發(fā)臨床相關(guān)癥狀。試驗方法為將吸附有變應(yīng)原溶液(激發(fā)劑)的濾紙片貼于下鼻甲，或使用定量泵將激發(fā)劑噴霧于鼻腔，變應(yīng)原濃度逐步增加，10倍為一個上升梯度，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。變應(yīng)原濃度的級別越低，表示鼻黏膜反應(yīng)性越大，對該變應(yīng)原致敏的敏感程度越高。記錄激發(fā)試驗后產(chǎn)生的癥狀，并可結(jié)合客觀檢查結(jié)果(鼻分泌物的量、鼻阻力或氣流的變化等)進行綜合評價，以獲取有臨床診斷和鑒別診斷價值的數(shù)據(jù)資料[33,34]。鼻激發(fā)試驗陽性時，特異性IgE增高。3、鼻激發(fā)試驗該方法是將某種變應(yīng)原直接作用于鼻黏膜，觀察是否誘發(fā)臨床相關(guān)癥包括鼻分泌物涂片、鼻灌洗液中特異性IgE測定等。鼻分泌物涂片采用伊紅美藍染色(瑞氏染色)，高倍顯微鏡下嗜酸粒細胞比例>5%為陽性。鼻灌洗液中變應(yīng)原特異性IgE測定對AR的鑒別診斷有一定臨床價值。三、其他檢查包括鼻分泌物涂片、鼻灌洗液中特異性IgE測定等。鼻分泌物涂片診斷依據(jù)為：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE陽性。AR的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)以及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出。四、臨床診斷診斷依據(jù)為：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2鑒別診斷6鑒別診斷62非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征4激素性鼻炎1血管運動性鼻炎3感染性鼻炎7腦脊液鼻漏6阿司匹林不耐受三聯(lián)征5藥物性鼻炎鑒別診斷2非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征4激素性鼻炎1血管運動性又稱特發(fā)性鼻炎，發(fā)病機制不明，可能與鼻黏膜自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[35,36]。誘發(fā)因素包括冷空氣、強烈氣味、煙草煙霧、揮發(fā)性有機物、攝入乙醇飲料、體育運動、強烈的情感反應(yīng)等[37,38]。主要癥狀是發(fā)作性噴嚏、大量清涕。變應(yīng)原檢測陰性，嗜酸粒細胞數(shù)正常。1、血管運動性鼻炎又稱特發(fā)性鼻炎，發(fā)病機制不明，可能與鼻黏膜自主神經(jīng)功能障礙有是一類以嗜酸粒細胞增多為特征的非變應(yīng)性鼻炎，其發(fā)病機制不明，主要癥狀與AR相似，但癥狀較重，常伴有嗅覺減退或喪失[39]。變應(yīng)原檢測陰性，鼻激發(fā)試驗陰性；嗜酸粒細胞異常增多，其判斷標(biāo)準為鼻分泌物中嗜酸粒細胞數(shù)超過粒細胞和單核細胞數(shù)(除外上皮細胞)的20%[36]，外周血嗜酸粒細胞數(shù)>5%。2、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征(non-allergicrhi-nitiswitheosinophiliasyndrome)是一類以嗜酸粒細胞增多為特征的非變應(yīng)性鼻炎，其發(fā)病機制不明，由病毒或細菌感染引起，病程短，一般為7～10d。鼻部癥狀與AR類似，常伴有發(fā)熱、頭痛、乏力、四肢酸痛等全身不適癥狀。變應(yīng)原檢測陰性，嗜酸粒細胞數(shù)正常。急性細菌感染者，外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)增加。3、感染性鼻炎由病毒或細菌感染引起，病程短，一般為7～10d。鼻部癥狀與人體內(nèi)分泌激素水平發(fā)生生理和病理改變時出現(xiàn)的鼻部癥狀，發(fā)病與性激素、甲狀腺素、垂體激素等有關(guān)，常見癥狀為鼻塞、流涕。變應(yīng)原檢測陰性，嗜酸粒細胞數(shù)正常。4、激素性鼻炎人體內(nèi)分泌激素水平發(fā)生生理和病理改變時出現(xiàn)的鼻部癥狀，發(fā)病與鼻腔長期使用減充血劑所致，主要癥狀為鼻塞。下鼻甲充血、肥大、彈性差，可呈結(jié)節(jié)狀，減充血劑收縮效果差。變應(yīng)原檢測陰性，嗜酸粒細胞數(shù)正常。5、藥物性鼻炎鼻腔長期使用減充血劑所致，主要癥狀為鼻塞。下鼻甲充血、肥大、是一種機制不完全明了的氣道高反應(yīng)性疾病，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘。水楊酸制劑或其他解熱鎮(zhèn)痛藥可誘發(fā)鼻炎和哮喘發(fā)作，可伴有蕁麻疹和血管性血腫等。鼻息肉手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，哮喘不易控制。變應(yīng)原檢測陰性，嗜酸粒細胞數(shù)增多。以往有明確病史，阿司匹林激發(fā)試驗陽性[39]。6、阿司匹林不耐受三聯(lián)征是一種機制不完全明了的氣道高反應(yīng)性疾病，常伴有鼻息肉和支氣管多有外傷史，表現(xiàn)為清水樣涕，但無鼻癢和噴嚏。鼻腔漏出液含糖量高，與腦脊液相同。變應(yīng)原檢測陰性，嗜酸粒細胞數(shù)正常。7、腦脊液鼻漏多有外傷史，表現(xiàn)為清水樣涕，但無鼻癢和噴嚏。鼻腔漏出液含糖量伴隨癥狀7伴隨癥狀72變應(yīng)性結(jié)膜炎4上氣道咳嗽綜合征1支氣管哮喘3慢性鼻-鼻竇炎6阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征5分泌性中耳炎伴隨癥狀2變應(yīng)性結(jié)膜炎4上氣道咳嗽綜合征1支氣管哮喘3慢性鼻-鼻竇炎AR是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，40%的AR患者可合并哮喘[15]。上下氣道炎性反應(yīng)具有相似性并相互影響，被形容為"同一氣道、同一疾病"。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、胸部查體和肺功能檢查等確定是否伴發(fā)哮喘，其診斷標(biāo)準為[40,41]：①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣急和胸悶。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)；②發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣急和胸悶；⑤臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)，應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：(a)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(b)支氣管舒張試驗陽性，第1秒用力呼氣容積(FEV1)增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；(c)呼氣峰值流量(PEF)日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20%。符合1～4條或4、5條者，可診斷為哮喘。1、支氣管哮喘AR是哮喘發(fā)病的獨立危險因素，40%的AR患者可合并哮喘[1AR患者經(jīng)常出現(xiàn)眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀，在季節(jié)性AR患者中眼部癥狀更多見，甚至可高達85%[42]。我國的調(diào)查顯示，眼部癥狀在AR患者中的出現(xiàn)率為32%～59%[7]。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，變應(yīng)性結(jié)膜炎不難診斷，但需要與其他常見結(jié)膜病變進行鑒別[43]。2、變應(yīng)性結(jié)膜炎AR患者經(jīng)常出現(xiàn)眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀，在季節(jié)性AR患者變態(tài)反應(yīng)是慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病相關(guān)因素之一[44]。慢性鼻-鼻竇炎分為不伴鼻息肉和伴有鼻息肉兩種臨床類型[44,45]。主要癥狀為鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕，可有頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。鼻內(nèi)鏡檢查可見來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉。3、慢性鼻-鼻竇炎變態(tài)反應(yīng)是慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病相關(guān)因素之一[44]。慢性鼻-鼻腔鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病稱為上氣道咳嗽綜合征，是兒童和成人慢性咳嗽的常見病因[46,47]。4、上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome)鼻腔鼻竇炎性疾病引起鼻分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間是以中耳積液(包括漿液、黏液、漿-黏液)及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。AR可能是兒童分泌性中耳炎的發(fā)病相關(guān)因素之一[5]。5、分泌性中耳炎是以中耳積液(包括漿液、黏液、漿-黏液)及聽力下降為主要特征是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化。AR可能是引起兒童OSAHS的一個常見原因[5,48]。6、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂正常通氣和睡治療8治療82藥物治療4外科治療1變應(yīng)原回避3免疫治療治療2藥物治療4外科治療1變應(yīng)原回避3免疫治療治療對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨、動物皮屑等)的AR患者，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物[6,29]。系統(tǒng)評價顯示，塵螨回避措施可減少變應(yīng)原暴露，可能對緩解常年性AR的癥狀有一定益處，但由于臨床試驗樣本量小和證據(jù)質(zhì)量低，目前尚難以提供確切的推薦意見[49]。國內(nèi)多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究表明，花粉阻隔劑(pollenblockercream)對塵螨過敏的常年性AR患者(包括兒童和成人)的鼻部癥狀和生活質(zhì)量有明顯改善作用[50]。對花粉過敏的AR患者，在空氣中花粉濃度較高的季節(jié)進行戶外活動時，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。在自然暴露于花粉的環(huán)境中，患者使用特制的口罩、眼鏡、鼻腔過濾器、花粉阻隔劑及惰性纖維素粉等可減少致敏花粉吸入鼻腔或與結(jié)膜接觸，緩解鼻、眼癥狀[6,51,52,53,54]。一、變應(yīng)原回避對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨、動物皮屑等)的AR患者2抗組胺藥4肥大細胞膜穩(wěn)定劑1糖皮質(zhì)激素3抗白三烯藥6抗膽堿能藥5減充血劑二、藥物治療8鼻腔沖洗7中藥2抗組胺藥4肥大細胞膜穩(wěn)定劑1糖皮質(zhì)激素3抗白三烯藥6抗膽堿糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，包括基因效應(yīng)(基因組機制)和快速效應(yīng)(非基因組機制)。快速效應(yīng)可在短時間內(nèi)控制急性炎性反應(yīng)，緩解癥狀；基因效應(yīng)需數(shù)日至數(shù)周起效，可持續(xù)控制炎性反應(yīng)狀態(tài)。鼻內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素可以使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體部位而發(fā)揮治療作用。1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗過敏和抗水腫作用，其抗炎作用為非(1)鼻用糖皮質(zhì)激素：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2)。其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物[6,15,29,30]。臨床可用于輕度和中-重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1～2次，療程不少于2周；對于中-重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。持續(xù)治療的效果明顯優(yōu)于間斷治療[29]。國內(nèi)多中心臨床研究表明，糠酸莫米松鼻噴劑治療4周能夠控制中-重度持續(xù)性AR患者的鼻部癥狀，并能改善患者的生活質(zhì)量包括睡眠狀況[55]。兩項薈萃分析(meta-analysis)顯示，糠酸莫米松鼻噴劑除了能顯著改善AR患者的鼻部癥狀外，對鼻外癥狀包括眼部癥狀(眼癢、流淚和眼紅等)的改善也有明顯療效[56,57]。另有薈萃分析顯示，對于AR合并支氣管哮喘的患者，鼻用糖皮質(zhì)激素治療有利于哮喘的控制和改善肺功能[58]。1、糖皮質(zhì)激素(1)鼻用糖皮質(zhì)激素：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使用口服二線用藥酌情使用第二代抗組胺藥口服一線用藥推薦使用鼻用一線用藥推薦使用白三烯受體拮抗劑口服一線用藥推薦使用肥大細胞膜穩(wěn)定劑口服二線用藥酌情使用鼻用二線用藥酌情使用減充血劑鼻用二線用藥酌情使用抗膽堿藥鼻用二線用藥酌情使用表1變應(yīng)性鼻炎常用治療藥物藥物種類給藥方式臨床治療推薦程度糖皮質(zhì)激素鼻用一線用藥推薦使鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應(yīng)主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，癥狀多為輕度。鼻用糖皮質(zhì)激素短期治療(療程2～12周)的鼻出血發(fā)生率不到10%，與安慰劑比較無明顯差異，而長期治療(療程1年以上)的鼻出血發(fā)生率可達20%[29]。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者避免朝向鼻中隔噴藥。鼻用糖皮質(zhì)激素的全身不良反應(yīng)較少見，其發(fā)生率可能與藥物的全身生物利用度有關(guān)(圖1)。臨床觀察顯示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻噴劑治療AR(療程1年)對兒童的生長發(fā)育總體上無顯著影響[59,60,61]。鼻用糖皮質(zhì)激素長期治療時，建議使用全身生物利用度低的制劑，用藥時需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量。臨床不推薦鼻腔注射糖皮質(zhì)激素治療AR。1、糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反應(yīng)主要有鼻腔全身生物利用度（%）圖1各種鼻用糖皮質(zhì)激素的全身生物利用度全身生物利用度（%）圖1各種鼻用糖皮質(zhì)激素的全身生物利用度(2)口服糖皮質(zhì)激素：AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表2)。中-重度持續(xù)性AR患者如通過其他治療方法無法控制嚴重鼻塞癥狀時，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素，宜選擇安全性和耐受性較好的制劑，劑量按患者體重計算(0.5～1.0mg/kg)，早晨頓服，療程5～7d。必須注意全身使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，避免用于兒童、老年人以及有糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者。臨床不推薦肌肉或靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療AR。1、糖皮質(zhì)激素(2)口服糖皮質(zhì)激素：AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表2抗組胺藥與組胺共有的乙胺基團X-CH2-CH2-N可以直接阻斷組胺與H1受體的結(jié)合，發(fā)揮拮抗組胺作用，也稱H1受體拮抗劑。目前認為[62]，抗組胺藥作為反向激動劑(inverseagonists)競爭性結(jié)合H1受體，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。研究還表明[62]，第二代抗組胺藥具有一定的抗炎作用，通過抑制黏附分子的表達和趨化因子的活性，從而抑制炎性細胞的聚集和浸潤，穩(wěn)定和抑制肥大細胞脫顆粒以及其他炎性介質(zhì)的合成釋放，如白三烯、5-羥色胺和血小板活化因子等。2．抗組胺藥抗組胺藥與組胺共有的乙胺基團X-CH2-CH2-N可以直接阻(1)口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2)。這類藥物起效快速，作用持續(xù)時間較長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限[6,14,15]。一般每天只需用藥1次，療程不少于2周。對花粉過敏的患者，推薦在致敏花粉播散前進行預(yù)防性治療[63]，有利于癥狀控制，并根據(jù)花粉播散時間以及對癥狀產(chǎn)生的影響而決定療程。兒童用藥需注意藥品說明書的年齡限制和推薦劑量，5歲以下建議使用糖漿或顆粒劑型。研究顯示，第二代口服抗組胺藥對鼻部癥狀的療效雖然不及鼻用糖皮質(zhì)激素，但能有效控制輕度和大部分中-重度AR[64,65,66]。2．抗組胺藥(1)口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床第二代口服抗組胺藥具有良好的安全性，其血腦屏障的穿透性低，減少了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，鎮(zhèn)靜和嗜睡不良反應(yīng)較少見。第一代口服抗組胺藥由于明顯的中樞抑制和抗膽堿能作用，以及對認知功能的潛在影響，限制了其臨床應(yīng)用[15,29,62]，故不推薦用于兒童、老年人以及從事危險性職業(yè)(例如高空作業(yè)等)的特殊人群。口服抗組胺藥罕見發(fā)生心臟毒性作用，但應(yīng)引起重視，臨床表現(xiàn)為QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等嚴重心律失常[62]。2．抗組胺藥第二代口服抗組胺藥具有良好的安全性，其血腦屏障的穿透性低，減(2)鼻用抗組胺藥：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2)。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥[29,67,68]，特別是對鼻塞癥狀的緩解[29,67]。一般每天用藥2次，療程不少于2周。鼻用抗組胺藥比口服抗組胺藥起效更快，通常用藥后15～30min即起效，可能與鼻腔局部給藥可以在病變部位獲得更高的藥物濃度，更快和更直接地作用于病變局部的靶細胞，發(fā)揮治療作用有關(guān)[69,70,71]。由于起效快，在過敏癥狀突然發(fā)作時也可用作"按需治療"[15,67]。多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究表明，對第二代口服抗組胺藥不能有效控制癥狀的中-重度季節(jié)性AR患者，單獨采用氮卓斯汀鼻噴劑治療2周可明顯改善鼻部癥狀[72,73]。薈萃分析顯示，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素混合制劑(內(nèi)含氮卓斯汀和丙酸氟替卡松)噴鼻治療2周，對中-重度季節(jié)性AR患者鼻部癥狀的改善效果明顯優(yōu)于單一藥物治療[74]。同時有研究認為，在中-重度AR的治療中，鼻用抗組胺藥與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療起效快、療效好[75]。鼻用抗組胺藥安全性好，苦味為主要不良反應(yīng)，發(fā)生率在1.4%～16.7%之間[29]。其他不良反應(yīng)少見，包括鼻腔燒灼感、鼻出血、頭痛和嗜睡等。2．抗組胺藥(2)鼻用抗組胺藥：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2)白三烯是變態(tài)反應(yīng)過程中產(chǎn)生的、含有半胱氨?；囊活愔|(zhì)炎性介質(zhì)的統(tǒng)稱，其主要病理生理作用是舒張血管平滑肌，增加容量血管通透性，導(dǎo)致黏膜充血和組織水腫。白三烯還能促進嗜酸粒細胞的趨化和黏附，延長細胞的存活時間并促進細胞活化，刺激黏液分泌等，在變態(tài)反應(yīng)的速發(fā)相和遲發(fā)相均發(fā)揮重要的作用，是引起AR發(fā)病過程中鼻塞、流涕等癥狀的重要炎性介質(zhì)[76]?？拱兹┧幱址Q為白三烯調(diào)節(jié)劑，主要分為2類：白三烯受體拮抗劑和白三烯合成抑制劑。白三烯受體拮抗劑選擇性地與半胱氨酸白三烯CysLT1受體結(jié)合，通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物學(xué)作用而發(fā)揮治療效應(yīng)。3．抗白三烯藥白三烯是變態(tài)反應(yīng)過程中產(chǎn)生的、含有半胱氨酰基的一類脂質(zhì)炎性介口服白三烯受體拮抗劑為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2)。其對鼻塞癥狀的改善作用優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，而且能有效緩解噴嚏和流涕癥狀[14,77]。臨床可用于AR伴或不伴哮喘的治療[6,14,15,29]，每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。兒童患者應(yīng)注意不同年齡段的用量和用法，以孟魯司特為例，2～5歲用4mg(顆粒劑或咀嚼片)，6～14歲用5mg(咀嚼片)。薈萃分析顯示，孟魯司特對AR患者的鼻、眼癥狀及生活質(zhì)量均有明顯改善；與第二代口服抗組胺藥氯雷他定聯(lián)合使用，對季節(jié)性AR患者的日間和夜間癥狀(包括鼻塞及睡眠障礙)的改善作用更顯著，其療效優(yōu)于孟魯司特或氯雷他定單獨治療[78]。另有系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，口服白三烯受體拮抗劑與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療AR，其療效優(yōu)于鼻用糖皮質(zhì)激素單獨治療[79]。由于糖皮質(zhì)激素不能完全有效地抑制半胱氨酰白三烯的合成及后續(xù)的炎性反應(yīng)過程，因此對鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼻部癥狀(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體拮抗劑[80,81]。3．抗白三烯藥口服白三烯受體拮抗劑為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用(表2白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為頭痛、口干、咽炎等，無嗜睡[14,82]。在35項針對成人和11項針對兒童的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，孟魯司特的行為相關(guān)不良事件(behavior-relatedadverseexperiences)發(fā)生率為2.73%，與安慰劑相比無顯著差異[83]。3．抗白三烯藥白三烯受體拮抗劑的安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)較輕微，主要為肥大細胞膜穩(wěn)定劑通過抑制細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶，致使細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷的濃度增加，阻止鈣離子轉(zhuǎn)運入肥大細胞內(nèi)，穩(wěn)定肥大細胞膜，阻止肥大細胞脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺和白三烯等多種炎性介質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮抗過敏作用。肥大細胞膜穩(wěn)定劑的安全性和耐受性好，不良反應(yīng)少，無嗜睡和口干等[14]。口服曲尼司特偶有胃腸道不適、頭痛、心悸、皮疹和膀胱刺激癥狀等發(fā)生。4．肥大細胞膜穩(wěn)定劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表2)。這類藥物屬于色酮類化合物，包括色甘酸鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、奈多羅米鈉、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。色甘酸鈉和曲尼司特臨床較常用，對緩解兒童和成人AR的噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯。由于起效較慢，作用維持時間短，通常需要每天用藥3～4次，口服或鼻內(nèi)給藥，療程2周以上，持續(xù)治療效果更好[14]，但每天多次給藥可能會影響患者的依從性。肥大細胞膜穩(wěn)定劑還可作為預(yù)防用藥，在花粉播散前2周左右開始使用，對季節(jié)性AR患者因花粉過敏而引起的癥狀發(fā)作具有緩解作用[63]。肥大細胞膜穩(wěn)定劑通過抑制細胞內(nèi)環(huán)磷腺苷磷酸二酯酶，致使細胞內(nèi)減充血劑為α腎上腺素能受體激動劑，其作用是直接刺激血管平滑肌上的α1受體，引起血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，減輕炎性反應(yīng)所致的鼻黏膜充血和腫脹，緩解鼻塞癥狀。鼻用減充血劑的常見不良反應(yīng)有鼻腔干燥、燒灼感和針刺感等，部分患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈和心率加快等反應(yīng)。療程過長或用藥過頻導(dǎo)致反跳性鼻黏膜充血，易發(fā)生藥物性鼻炎[86]。鼻腔干燥者、萎縮性鼻炎、正在接受單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、超環(huán)苯丙胺等)治療的患者以及2歲以內(nèi)患兒禁用。5．減充血劑鼻用減充血劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表2)。目前常用的藥物有0.05%羥甲唑啉和0.05%賽洛唑啉鼻噴劑，可快速緩解鼻塞，但對AR的其他鼻部癥狀無明顯改善作用。鼻用減充血劑應(yīng)嚴格控制使用次數(shù)及療程，一般每天噴鼻2次，每側(cè)1～3噴/次，連續(xù)用藥不超過7d。兒童AR患者鼻塞嚴重時，可適當(dāng)選擇低濃度的鼻用減充血劑(如0.025%羥甲唑啉)。臨床隨機對照研究顯示，鼻用糖皮質(zhì)激素治療季節(jié)性或常年性AR時短期加用羥甲唑啉噴鼻，對鼻部癥狀的改善效果明顯優(yōu)于單一藥物治療[84,85]。臨床不推薦口服減充血劑(偽麻黃堿等)治療AR。減充血劑為α腎上腺素能受體激動劑，其作用是直接刺激血管平滑肌抗膽堿藥通過抑制膽堿能神經(jīng)釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，阻止乙酰膽堿與毒蕈堿受體(M受體)相互作用，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)反射張力，從而減少腺體的分泌和松弛氣道平滑肌。鼻用抗膽堿藥很少全身吸收，無明顯全身性抗膽堿能作用，但對患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不適外，對鼻腔黏液纖毛傳輸功能無影響，長期使用未見反跳作用、黏膜損傷等不良反應(yīng)報道。6．抗膽堿藥鼻用抗膽堿藥為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用(表2)。常用藥物為異丙托溴銨，是第四代阿托品類藥物，主要用于減少鼻分泌物，對鼻癢、噴嚏和鼻塞等癥狀無明顯效果。0.03%異丙托溴銨每天噴鼻2～3次，每側(cè)1～2噴/次，一般在噴鼻后15～30min即可發(fā)揮抑制腺體分泌亢進的作用，藥效維持4～8h，可明顯減少清水樣鼻涕。這類藥物對于以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR不失為一種安全而有效的局部用藥[6,64]，但國內(nèi)目前缺乏相應(yīng)鼻內(nèi)劑型用于臨床治療?？鼓憠A藥通過抑制膽堿能神經(jīng)釋放遞質(zhì)乙酰膽堿，阻止乙酰膽堿與毒某些中草藥成分具有抗過敏、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[87,88]。臨床隨機、雙盲、安慰劑對照試驗和薈萃分析顯示，中草藥對改善常年性、持續(xù)性AR的鼻部癥狀有效，且安全性良好[89,90,91]。祖國醫(yī)學(xué)提倡辨證論治，但目前仍缺乏各種中藥制劑治療AR的高質(zhì)量、大樣本、多中心臨床研究，因而循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充足。7．中藥某些中草藥成分具有抗過敏、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[87,88]。鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。使用生理鹽水或2%高滲鹽水進行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物、變應(yīng)原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能[92,93]。研究顯示，40℃生理鹽水鼻腔沖洗可明顯改善AR患者噴嚏和鼻塞癥狀，并降低鼻腔沖洗液中組胺和白三烯的含量[94]。8．鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用于鼻腔和三、免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療為AR的一線治療方法，臨床推薦使用。該療法是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患者逐步增加劑量的變應(yīng)原提取物(治療性疫苗)，以誘導(dǎo)機體免疫耐受，使患者在再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原時癥狀明顯減輕，甚或不產(chǎn)生臨床癥狀。研究證實這種治療方法對AR具有近期和遠期療效，且有可能改變疾病的自然進程，預(yù)防AR發(fā)展為哮喘，減少產(chǎn)生新的致敏[95,96,97]。目前臨床常用的變應(yīng)原免疫治療方法有皮下注射法(皮下免疫治療)和舌下含服法(舌下免疫治療)，分為劑量累加和劑量維持兩個階段，總療程3年左右，推薦使用標(biāo)準化變應(yīng)原疫苗。三、免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療為AR的一線治療方法，臨床推2皮下免疫治療4不良反應(yīng)分級與處理1適應(yīng)癥與禁忌癥3舌下免疫治療三、免疫治療2皮下免疫治療4不良反應(yīng)分級與處理1適應(yīng)癥與禁忌癥3舌下免疫臨床診斷明確的AR患者即可以采用變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥物治療無效為前提條件[97,98,99]。當(dāng)然，對于AR患者是否開始進行免疫治療，尚需考慮以下因素：①患者的主觀意愿、對該療法的接受程度及治療的依從性；②能否有效避免接觸變應(yīng)原及其預(yù)防癥狀發(fā)作的效果；③致敏變應(yīng)原的種類、癥狀發(fā)作的持續(xù)時間及嚴重度；④對癥藥物的依賴性及藥物治療的不良反應(yīng)等。根據(jù)國內(nèi)目前可供臨床使用的標(biāo)準化變應(yīng)原疫苗的種類，變應(yīng)原免疫治療的適應(yīng)證主要為塵螨過敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性AR，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(1～2種)，最好是單一塵螨過敏的患者。皮下免疫治療通常在5歲以上的患者中進行[96,97,100]。世界變態(tài)反應(yīng)組織(WorldAllergyOrganization,WAO)意見書認為，舌下免疫治療對患者年齡沒有具體限定[98,99]。但考慮到治療效果以及患兒的依從性、安全性和耐受性，該療法適用于3歲以上人群[101,102,103,104,105]。1.1適應(yīng)證臨床診斷明確的AR患者即可以采用變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥存在以下情況的患者，尤其適用變應(yīng)原免疫治療[95,96,97,98,99,100]：①常規(guī)藥物治療(抗組胺藥、抗白三烯藥、鼻用糖皮質(zhì)激素等)不能有效控制癥狀；②藥物治療引起較嚴重的不良反應(yīng)；③不愿意接受持續(xù)或長期藥物治療。需要強調(diào)的是，由于變應(yīng)原免疫治療存在發(fā)生全身不良反應(yīng)的風(fēng)險，且起效較慢(一般為3個月以上)，故考慮適應(yīng)證的同時，在治療開始前應(yīng)與患者(監(jiān)護人)進行充分溝通，做到知情同意。1.1適應(yīng)證存在以下情況的患者，尤其適用變應(yīng)原免疫治療[95,96,97變應(yīng)原免疫治療在臨床應(yīng)用過程中可發(fā)生過敏反應(yīng)或其他嚴重不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)的發(fā)生可能與病例選擇不當(dāng)有關(guān)，因此在開展免疫治療時必須了解哪些患者不適宜該療法。其禁忌證及注意事項包括以下幾個方面[106,107]：①伴有嚴重的或未控制的哮喘(FEV1<70%預(yù)計值)以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病。此為變應(yīng)原免疫治療的絕對禁忌證。臨床研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的全身不良反應(yīng)常發(fā)生在未得到良好控制的哮喘患者。②正在使用β受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)阻滯劑進行治療。在免疫治療的同時，使用β受體阻滯劑(包括表面吸收劑型)可增加呼吸道不良反應(yīng)的風(fēng)險，并且影響使用腎上腺素搶救嚴重過敏反應(yīng)的效果；而使用ACE阻滯劑可抑制機體腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活化功能，導(dǎo)致在發(fā)生過敏反應(yīng)時易出現(xiàn)低血壓休克。1.2禁忌證變應(yīng)原免疫治療在臨床應(yīng)用過程中可發(fā)生過敏反應(yīng)或其他嚴重不良反③嚴重的心血管疾病。在緊急情況下，伴有嚴重的心血管疾病的患者可能增加使用腎上腺素的風(fēng)險。④嚴重的免疫性疾病。包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病，尤其是處于疾病活動期的患者進行變應(yīng)原免疫治療具有潛在風(fēng)險。⑤嚴重的心理障礙或患者無法理解治療的風(fēng)險性和局限性。患者良好的依從性是免疫治療獲得成功的關(guān)鍵，同時也是避免不良反應(yīng)發(fā)生的重要因素。⑥惡性腫瘤。變應(yīng)原疫苗與腫瘤的免疫相關(guān)性尚不清楚，故不建議對AR合并惡性腫瘤患者進行變應(yīng)原免疫治療。1.2禁忌證③嚴重的心血管疾病。在緊急情況下，伴有嚴重的心血管疾病的患者⑦妊娠期。目前還沒有資料顯示妊娠期間的免疫治療對胎兒或孕婦造成不良影響，但不建議在妊娠或計劃受孕期間開始免疫治療；如果患者在免疫治療的劑量維持階段妊娠而對前期治療耐受良好，可繼續(xù)免疫治療。⑧幾種特殊情況。季節(jié)性AR(花粉癥)患者在花粉播散期禁止開始免疫治療。皮下免疫治療單次注射之前有急性感染、發(fā)熱或接種其他疫苗等情況，應(yīng)暫停注射。此外，在注射當(dāng)日包括注射前及注射后，患者應(yīng)避免可能促進過敏反應(yīng)的因素，如劇烈運動、飲酒等?？谇粷兓蚩谇粍?chuàng)傷患者不宜進行舌下免疫治療。1.2禁忌證⑦妊娠期。目前還沒有資料顯示妊娠期間的免疫治療對胎兒或孕婦造⑦妊娠期。目前還沒有資料顯示妊娠期間的免疫治療對胎兒或孕婦造成不良影響，但不建議在妊娠或計劃受孕期間開始免疫治療；如果患者在免疫治療的劑量維持階段妊娠而對前期治療耐受良好，可繼續(xù)免疫治療。⑧幾種特殊情況。季節(jié)性AR(花粉癥)患者在花粉播散期禁止開始免疫治療。皮下免疫治療單次注射之前有急性感染、發(fā)熱或接種其他疫苗等情況，應(yīng)暫停注射。此外，在注射當(dāng)日包括注射前及注射后，患者應(yīng)避免可能促進過敏反應(yīng)的因素，如劇烈運動、飲酒等?？谇粷兓蚩谇粍?chuàng)傷患者不宜進行舌下免疫治療。1.2禁忌證⑦妊娠期。目前還沒有資料顯示妊娠期間的免疫治療對胎兒或孕婦造2．皮下免疫治療自1911年問世以來，變應(yīng)原皮下免疫治療經(jīng)歷了100余年歷史，在AR治療體系中占據(jù)重要地位[95,96,97,108]。其臨床療效已得到充分的論證，并可調(diào)節(jié)患者全身免疫功能，由此阻斷或逆轉(zhuǎn)疾病自然進程。在兒童AR早期開展皮下免疫治療，對疾病的預(yù)后具有特殊重要的意義。除鼻部癥狀明顯改善外，接受皮下免疫治療的患者，新出現(xiàn)變應(yīng)原致敏的數(shù)量明顯少于藥物治療的患者[109]。值得注意的是，針對不同變應(yīng)原、不同廠商生產(chǎn)的變應(yīng)原疫苗的劑量尚未統(tǒng)一，其療效和安全性均有差別，治療方案也不盡相同，宜在確保治療安全性的前提下，充分依據(jù)已有臨床觀察，根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。2．皮下免疫治療自1911年問世以來，變應(yīng)原皮下免疫治療經(jīng)歷2．皮下免疫治療皮下免疫治療根據(jù)劑量累加階段注射頻率的不同，可分為常規(guī)免疫治療和加速免疫治療，后者又可分為集群免疫治療和沖擊免疫治療。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用較多的是常規(guī)免疫治療和集群免疫治療。常規(guī)免疫治療劑量累加階段約需3～6個月，此間每周注射1次，每次1針。而應(yīng)用塵螨變應(yīng)原疫苗進行集群免疫治療，可將劑量累加階段縮短至6周，與常規(guī)免疫治療相比，其療效和安全性均未見顯著差別，但集群免疫治療出現(xiàn)臨床療效明顯早于后者[110]。2．皮下免疫治療皮下免疫治療根據(jù)劑量累加階段注射頻率的不同，2．皮下免疫治療臨床開展皮下免疫治療應(yīng)由接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行，嚴格遵循操作規(guī)范，包括以下3方面內(nèi)容[97,108]：(1)注射前；（2）注射中；（3）注射后。2．皮下免疫治療臨床開展皮下免疫治療應(yīng)由接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的2．皮下免疫治療皮下免疫治療根據(jù)劑量累加階段注射頻率的不同，可分為常規(guī)免疫治療和加速免疫治療，后者又可分為集群免疫治療和沖擊免疫治療。目前國內(nèi)臨床應(yīng)用較多的是常規(guī)免疫治療和集群免疫治療。常規(guī)免疫治療劑量累加階段約需3～6個月，此間每周注射1次，每次1針。而應(yīng)用塵螨變應(yīng)原疫苗進行集群免疫治療，可將劑量累加階段縮短至6周，與常規(guī)免疫治療相比，其療效和安全性均未見顯著差別，但集群免疫治療出現(xiàn)臨床療效明顯早于后者[110]。2．皮下免疫治療皮下免疫治療根據(jù)劑量累加階段注射頻率的不同，2.1注射前醫(yī)護人員首先應(yīng)對治療和搶救所需設(shè)備進行檢查，核查變應(yīng)原疫苗包裝、批號、濃度和有效期。對患者應(yīng)詢問上次注射后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處置情況、近期接觸變應(yīng)原情況、是否并發(fā)感染和其他疾病、是否妊娠等。然后詢問是否接受疫苗接種、是否使用其他相關(guān)藥物、近期使用藥物的劑量變化(特別是抗過敏藥物)。核對PEF檢測結(jié)果，并將上述內(nèi)容詳細記錄存檔。出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)考慮推遲免疫治療：①1周內(nèi)有發(fā)熱或急性呼吸道感染病史；②肺功能顯著下降；③注射前有過敏反應(yīng)發(fā)作；④特應(yīng)性皮炎或濕疹發(fā)作；⑤最近接觸過較多變應(yīng)原；⑥1周內(nèi)注射了其他疫苗；⑦正在使用β受體阻滯劑。2.1注射前醫(yī)護人員首先應(yīng)對治療和搶救所需設(shè)備進行檢查，核2.2注射中反復(fù)輕輕顛倒裝有變應(yīng)原疫苗的藥瓶10～20次以充分混合，在上臂遠端三分之一的外側(cè)或前臂中三分之一的背側(cè)，兩指按住皮膚，針頭與手臂平行，與皮膚表面成30～60度進針約1cm，緩慢進行皮下注射，注射1ml液體約需1min，避免注射至皮內(nèi)、肌肉或血管內(nèi)。注射前輕輕回抽，每注射0.2ml須重復(fù)回抽動作。如果回抽帶血，則立即停止注射，記錄已注射劑量，觀察30min，測量PEF，如正常則選另一部位注射剩余劑量。建議左右臂輪流注射。2.2注射中反復(fù)輕輕顛倒裝有變應(yīng)原疫苗的藥瓶10～20次以2.3注射后患者留觀30min，囑隨時報告身體任何不適。留觀結(jié)束前，記錄局部和全身不良反應(yīng)?；純簯?yīng)有監(jiān)護人照顧。囑患者在注射當(dāng)天盡量避免接觸相關(guān)變應(yīng)原，避免劇烈運動、熱水淋浴和飲酒等。出現(xiàn)不適應(yīng)與免疫治療中心及時聯(lián)系。在治療過程中，可能出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)，其中最應(yīng)受到高度重視的是嚴重過敏反應(yīng)，其診斷及處理方法應(yīng)遵循現(xiàn)有國際診療指南[111]。2.3注射后患者留觀30min，囑隨時報告身體任何不適。舌下免疫治療是一種經(jīng)口腔黏膜給予變應(yīng)原疫苗，以使變應(yīng)性疾病患者逐漸實現(xiàn)免疫耐受的特異性免疫治療方法，其第一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究發(fā)表于1986年[98]。隨后，國內(nèi)外大量的臨床研究以及系統(tǒng)評價和薈萃分析證實了其對AR和哮喘的療效及安全性[102,103,104,105,112,113,114]。該療法作為變應(yīng)原免疫治療的新方式，近年來得到WAO的推薦，為此曾兩次發(fā)表意見書[98,99]。3．舌下免疫治療用于舌下免疫治療的變應(yīng)原疫苗有滴劑和片劑兩種劑型。國內(nèi)目前可供臨床使用的舌下含服標(biāo)準化變應(yīng)原疫苗僅有粉塵螨滴劑一種，故對花粉等其他種類變應(yīng)原致敏的AR患者，由于相關(guān)產(chǎn)品未批準上市，尚不能進行有針對性的免疫治療。舌下免疫治療操作相對簡便，安全性和耐受性良好，可以通過醫(yī)生的指導(dǎo)由患者(監(jiān)護人)在家中自行使用變應(yīng)原疫苗，更適合于低齡患兒[101,102,103,104,105]。舌下免疫治療是一種經(jīng)口腔黏膜給予變應(yīng)原疫苗，以使變應(yīng)性疾病患4.1不良反應(yīng)類型及分級變應(yīng)原免疫治療的不良反應(yīng)包括局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)。皮下免疫治療的局部反應(yīng)主要為變應(yīng)原疫苗注射部位瘙癢、紅腫、硬結(jié)甚至壞死等。舌下免疫治療的局部反應(yīng)則主要為舌下瘙癢、紅腫等，另還可因變應(yīng)原疫苗吞咽后發(fā)生腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。局部不良反應(yīng)一般24h內(nèi)自行消退，不影響治療。如果局部反應(yīng)連續(xù)發(fā)生，提示治療劑量過大，需考慮減量并予以局部對癥處理。4.1不良反應(yīng)類型及分級變應(yīng)原免疫治療的不良反應(yīng)包括局部不4.1不良反應(yīng)類型及分級變應(yīng)原免疫治療的全身不良反應(yīng)一般可分為4級(表3)[97,100]。隨著標(biāo)準化變應(yīng)原疫苗在臨床廣泛應(yīng)用，全身不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降。據(jù)美國統(tǒng)計，皮下免疫治療在1000次注射中出現(xiàn)1次全身反應(yīng)(0.1%)，但極少發(fā)生致死性嚴重過敏反應(yīng)(1/100萬)，具有良好的安全性和耐受性[115]。國內(nèi)多中心、大樣本臨床觀察顯示，屋塵螨標(biāo)準化變應(yīng)原疫苗皮下免疫治療的全身反應(yīng)發(fā)生率為0.47%(19963次注射出現(xiàn)94次)，多見于兒童或合并哮喘患者；全身反應(yīng)級別中1級占大多數(shù)(74.47%)，2級和3級分別為15.96%和7.45%，有2.13%為4級[116]。4.1不良反應(yīng)類型及分級變應(yīng)原免疫治療的全身不良反應(yīng)一般可分級名稱臨床表現(xiàn)1級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（PEF基線下降?20%）2級中度全身反應(yīng)發(fā)生緩慢（?15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和或中度哮喘（PEF基線下降?40%）3級嚴重（非致命）全身反應(yīng)發(fā)生迅速（?15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹或肌肉血管性水腫和或嚴重哮喘（PEF基線下降?40%）4級過敏性休克迅速出現(xiàn)瘙癢、潮紅、紅斑、全身性蕁麻疹、喘鳴（血管性水腫）、哮喘發(fā)作、低血壓等。注意：PEF為呼氣峰值流量表3變應(yīng)原免疫治療全身不良反應(yīng)分級分級名稱臨床表現(xiàn)1級輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（4.1不良反應(yīng)類型及分級與皮下免疫治療相比，舌下免疫治療的全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，嚴重程度較輕。據(jù)報道，接受變應(yīng)原舌下免疫治療的患者中0.056%出現(xiàn)全身反應(yīng)，每100000次舌下投藥僅出現(xiàn)1.4次嚴重不良反應(yīng)，包括哮喘發(fā)作、腹痛/嘔吐、懸雍垂水腫、蕁麻疹持續(xù)48h等[99]。舌下免疫治療臨床應(yīng)用至今，國內(nèi)外尚無導(dǎo)致死亡的病例報告。4.1不良反應(yīng)類型及分級與皮下免疫治療相比，舌下免疫治療的4.2不良反應(yīng)的處理輕度局部反應(yīng)一般無需處理，也可酌情使用口服抗組胺藥，皮下免疫治療者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮質(zhì)激素乳劑。如果局部不良反應(yīng)較嚴重，可按照表4中的措施進行處理[97]，且適當(dāng)調(diào)整治療劑量。4.2不良反應(yīng)的處理輕度局部反應(yīng)一般無需處理，也可酌情使用類別臨床表現(xiàn)處理措施局部嚴重不良反應(yīng)皮丘直徑?4cm(發(fā)紅、瘙癢、刺激、偽足）在變應(yīng)原注射部位近心端扎止血帶采取0.1-0.2ml腎上腺素（1:1000）在變應(yīng)原注射部位周圍封閉注射局部涂抹糖皮質(zhì)激素乳劑口服抗組胺藥必要時肌肉或者靜脈注射抗組胺藥輕-中度全身不良反應(yīng)皮丘直徑?4cm(發(fā)紅、瘙癢、刺激、偽足），反應(yīng)經(jīng)淋巴管和或血管初期播散，并發(fā)鼻炎、結(jié)膜炎、哮喘、擴散性皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)在變應(yīng)原注射部位近心端扎止血帶采取0.1-0.2ml腎上腺素（1:1000）在變應(yīng)原注射部位周圍封閉注射，每15分鐘1次。局部涂抹糖皮質(zhì)激素乳劑肌肉注射抗組胺藥，如苯海拉明40mg使用速效β2受體激動劑必要時靜脈使用氨茶堿靜脈注射水溶性糖皮質(zhì)激素持續(xù)監(jiān)測血壓和脈搏注：兒童劑量氨體重計算，1:1000腎上腺素0.01mg/kg，甲潑尼龍2mg/kg，苯海拉明1.25mg/kg，總量不超過成人劑量表4變應(yīng)原免疫治療不良反應(yīng)的處理類別臨床表現(xiàn)處理措施局部嚴重不良反應(yīng)皮丘直徑?4cm(發(fā)紅、類別臨床表現(xiàn)處理措施嚴重全身不良反應(yīng)手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全身皮膚潮紅、風(fēng)團樣皮疹（出現(xiàn)越早，病情月兇險）；呼吸困難、呼吸急促、聲音嘶啞、腹痛、惡心、嘔吐等立即以0.3-0.5ml腎上腺素（1:1000）在深部肌肉注射（首選大腿中部前外側(cè)）建立靜脈通道靜脈注射水溶性糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼松龍40mg，必要時重復(fù)使用肌肉注射抗組胺藥，如苯海拉明40mg持續(xù)監(jiān)測血壓和脈搏必要時使用速效β2受體激動劑必要時靜脈使用氨茶堿吸氧其他對癥治療注：兒童劑量氨體重計算，1:1000腎上腺素0.01mg/kg，甲潑尼龍2mg/kg，苯海拉明1.25mg/kg，總量不超過成人劑量表4變應(yīng)原免疫治療不良反應(yīng)的處理類別臨床表現(xiàn)處理措施嚴重全身不良反應(yīng)手足心瘙癢、頭皮瘙癢、全類別臨床表現(xiàn)處理措施過敏性休克面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、神志改變、大小便失禁立即以0.5-0.8ml腎上腺素（1:1000）在深部肌肉注射，必要時10-20min后重復(fù)使用平臥、保持氣道通暢，高流量吸氧建立靜脈通道，快速補充血容量靜脈給予血管活性藥物，如多巴胺，必要時聯(lián)合間羥胺，以維持血壓靜脈注射或靜脈滴注水溶性糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼松龍80mg，必要時重復(fù)使用有呼吸抑制者可使用呼吸興奮劑，必要時可采用機械通氣持續(xù)心電、血壓、血氧、呼吸必要時使用速效β2受體激動劑必要時靜脈使用氨茶堿注：兒童劑量氨體重計算，1:1000腎上腺素0.01mg/kg，甲潑尼龍2mg/kg，苯海拉明1.25mg/kg，總量不超過成人劑量表4變應(yīng)原免疫治療不良反應(yīng)的處理類別臨床表現(xiàn)處理措施過敏性休克面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、全身不良反應(yīng)需進行分級處理(表4)[97]。如本次使用變應(yīng)原疫苗后出現(xiàn)的全身反應(yīng)屬輕-中度，經(jīng)對癥處理后，可繼續(xù)進行免疫治療，但需調(diào)整劑量；如出現(xiàn)重度全身反應(yīng)或發(fā)生過敏性休克，應(yīng)考慮終止免疫治療。4.2不良反應(yīng)的處理一些特殊反應(yīng)的處理方法為：①支氣管痙攣：應(yīng)及時吸入短效β2受體激動劑，必要時靜脈注射糖皮質(zhì)激素和氨茶堿，吸氧等。②喉水腫：立即應(yīng)用1∶1000腎上腺素0.3ml皮下或肌肉注射，隨后可采用1∶1000腎上腺素0.3ml霧化吸入，給予吸氧，糖皮質(zhì)激素靜脈注射，做好氣管切開準備等。③心搏驟停：如出現(xiàn)意識喪失、頸動脈搏動消失，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。全身不良反應(yīng)需進行分級處理(表4)[97]。如本次使用變應(yīng)原四、外科治療外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式主要有2種類型：以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)[117,118,119,120]和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)[121,122,123,124,125]。AR的外科治療應(yīng)在個體化的前提下堅持以下原則：一是嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證；二是進行充分的術(shù)前評估，包括疾病嚴重度和患者心理評估；三是微創(chuàng)操作。四、外科治療外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)2主要手術(shù)方式1適應(yīng)癥與禁忌癥四、外科治療2主要手術(shù)方式1適應(yīng)癥與禁忌癥四、外科治療適應(yīng)癥：①經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或免疫治療，鼻塞和流涕等癥狀無改善，有明顯體征，影響生活質(zhì)量；②鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴功能障礙。禁忌癥：①有心理精神疾病或依從性差；②全身情況差，不能耐受手術(shù)；③年齡小于18歲或大于70歲；④有出血傾向、凝血功能障礙；⑤未經(jīng)過常規(guī)藥物治療或免疫治療；⑥鼻炎癥狀加重期；⑦哮喘未控制或急性發(fā)作期。1、適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：①經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或免疫治療，鼻塞和流涕等癥狀無2、主要手術(shù)方式3鼻后神經(jīng)切斷術(shù)2翼管神經(jīng)切斷術(shù)1下鼻甲成形術(shù)2、主要手術(shù)方式3鼻后神經(jīng)切斷術(shù)2翼管神經(jīng)切斷術(shù)1下鼻甲成形旨在減少下鼻甲體積，拓寬鼻腔，解除鼻塞。手術(shù)提倡在鼻內(nèi)鏡下進行，可使用等離子、射頻、激光和動力切割系統(tǒng)等輔助器械，主要術(shù)式有下鼻甲部分切除術(shù)、黏骨膜下切除術(shù)、骨折外移術(shù)及等離子射頻消融術(shù)等[117,118,119,120]。伴有鼻中隔偏曲的患者，可同時行鼻中隔矯正術(shù)。此類手術(shù)操作簡便，安全性好，對緩解AR患者嚴重鼻塞癥狀具有良好效果，近期療效肯定，但遠期療效仍有待進一步觀察。2.1下鼻甲成形術(shù)旨在減少下鼻甲體積，拓寬鼻腔，解除鼻塞。手術(shù)提倡在鼻內(nèi)鏡下進由Golding-Wood于20世紀60年代率先開展，經(jīng)歷了經(jīng)上頜竇、經(jīng)腭、經(jīng)鼻中隔和經(jīng)鼻腔徑路的演變，目前多在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔徑路完成，主要是經(jīng)蝶竇和經(jīng)中鼻道兩種術(shù)式[121,122,123,124,125]。解剖及影像學(xué)將走行于蝶竇底的翼管分為3型：Ⅰ型為完全突出于蝶竇腔；Ⅱ型為部分突出于蝶竇腔；Ⅲ型為完全包埋于蝶骨體內(nèi)。術(shù)前鼻竇CT掃描對決定手術(shù)徑路有重要價值[124,125]。該手術(shù)的理論基礎(chǔ)是神經(jīng)調(diào)控與免疫的關(guān)系[126]。臨床觀察顯示，雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)對藥物治療無效的中-重度持續(xù)性AR具有明顯療效，術(shù)后6個月、1年和3年患者鼻部總體癥狀和生活質(zhì)量均得到顯著改善[122,123]。研究還表明，基于微創(chuàng)理念的單側(cè)翼管神經(jīng)切斷術(shù)可獲得與雙側(cè)手術(shù)相似或接近的臨床療效[125]。翼管神經(jīng)切斷術(shù)后部分患者出現(xiàn)干眼癥狀，一般在術(shù)后半年內(nèi)緩解。少見的手術(shù)并發(fā)癥有蝶腭動脈出血、上腭面部麻木及眼球運動障礙甚至失明等。預(yù)防措施為術(shù)中徹底止血；精確辨認翼管神經(jīng)，勿損傷上頜神經(jīng)；手術(shù)始終在眶外進行。2.2翼管神經(jīng)切斷術(shù)由Golding-Wood于20世紀60年代率先開展，經(jīng)歷了鼻后神經(jīng)來源于蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維及上頜神經(jīng)的感覺纖維，主要經(jīng)蝶腭孔進入鼻腔，包括鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)。切斷鼻后神經(jīng)可以降低鼻黏膜高反應(yīng)性和軸突反射[127]，減少鼻腔分泌物的產(chǎn)生，并減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)[128]。鼻后神經(jīng)切斷術(shù)通常在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道完成，作為翼管神經(jīng)切斷術(shù)的改良術(shù)式，該手術(shù)近年來已應(yīng)用于治療中-重度持續(xù)性AR，獲得良好的近期療效[129,130]。遠期療效仍需要進一步的隨訪觀察。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻后神經(jīng)切斷術(shù)是一個相對安全的手術(shù)，并發(fā)癥少見。術(shù)中處理鼻后神經(jīng)血管束時既要完全切斷鼻后神經(jīng)，也要注意避免蝶腭動脈破裂而發(fā)生出血。鼻后神經(jīng)不含有支配淚腺的副交感神經(jīng)纖維，切斷后不發(fā)生干眼癥狀。2.3鼻后神經(jīng)切斷術(shù)鼻后神經(jīng)來源于蝶腭神經(jīng)節(jié)的翼管神經(jīng)節(jié)后纖維及上頜神經(jīng)的感覺纖療效評價9療效評價9療效評價2客觀評價1主觀評價療效評價2客觀評價1主觀評價在治療前、治療過程中和治療后，由患者對相關(guān)癥狀、用藥情況和生活質(zhì)量等進行自評，可采用每天記錄"日記卡"的方式，由此計算出每天、每周和每月平均分，以反映癥狀的嚴重度和改善情況。1、主觀評價在治療前、治療過程中和治療后，由患者對相關(guān)癥狀、用藥情況和生2藥物評分1癥狀評分

一、主觀評價4哮喘控制評分3生活質(zhì)量評分2藥物評分1癥狀評分 一、主觀評價4哮喘控制評分3生活質(zhì)量評主要評價指標(biāo)包括4個鼻部癥狀(噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞)以及2個眼部癥狀(眼癢/異物感/眼紅、流淚)[131]。如果合并哮喘，需要另外記錄喘息、咳嗽、氣急和胸悶等哮喘癥狀評分。可采用"四分法"和視覺模擬量表(visualanaloguescore，VAS)[131]，對治療前后的單個癥狀評分和/或鼻部、眼部、哮喘癥狀總評分的改善情況進行評價。1.1癥狀評分主要評價指標(biāo)包括4個鼻部癥狀(噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞)以及2(1)四分法：患者對癥狀嚴重度按0～3分進行評價，0分為無癥狀；1分為輕度癥狀(癥狀輕微，易于忍受)；2分為中度癥狀(癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受)；3分為重度癥狀(癥狀不能忍受，影響日常生活和/或睡眠)。1.1癥狀評分(2)VAS：患者在0～10cm標(biāo)尺上劃線標(biāo)出各種癥狀相應(yīng)的分值，按0～10分進行評價，"0"代表沒有此種癥狀；"10"代表此種癥狀最重(圖2)。VAS評分法簡便易行，可對AR嚴重度進行量化評價[132]。010無癥狀癥狀最重圖2視覺模擬量表(1)四分法：1.1癥狀評分(2)VAS：010無癥狀癥狀主要用于特異性免疫治療和外科治療過程中，患者使用對癥藥物的情況，以評價某種干預(yù)措施的臨床效果。評分方法采用"三步法"[131]：使用口服和/或局部抗組胺藥(鼻用或眼用)，每天計1分；鼻用糖皮質(zhì)激素，每天計2分；口服糖皮質(zhì)激素，每天計3分。如果合并哮喘，使用β2受體激動劑，每天計1分；吸入糖皮質(zhì)激素，每天計2分。所有用藥記錄的累計分即為藥物總評分。臨床可以使用癥狀-藥物聯(lián)合評分法[131]。1.2藥物評分主要用于特異性免疫治療和外科治療過程中，患者使用對癥藥物的情鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(rhinoconjunctivitisqualityoflifequestionnaire，RQLQ)廣泛應(yīng)用于AR患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的評價[133]。標(biāo)準版RQLQ(18歲以上成人使用)包括7個方面共28個項目[134,135]。兒童版RQLQ(6～12歲使用)包括5個方面共23個項目[136]。青少年版RQLQ(13～17歲使用)包括6個方面共25個項目[137]。臨床推薦使用經(jīng)授權(quán)的漢化版RQLQ。1.3生活質(zhì)量評分鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(rhinoconjunctivit對于合并哮喘的患者，可采用哮喘控制測試(ACT)和哮喘控制調(diào)查問卷(ACQ-5)對癥狀控制水平作出評價，具有較好的可操作性和臨床應(yīng)用價值。具體評分方法可參照《支氣管哮喘控制的中國專家共識》[138]。1.3哮喘控制評分對于合并哮喘的患者，可采用哮喘控制測試(ACT)和哮喘控制調(diào)二、客觀評價1．鼻功能檢查包括鼻阻力和鼻聲反射測量等，用于評價治療前后患者的鼻腔通氣程度和鼻塞改善情況，具有一定的臨床價值。2．鼻激發(fā)試驗主要用于特異性免疫治療，結(jié)合鼻阻力和鼻聲反射測量，比較治療前后變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗的評分，可以此為依據(jù)進行療效評價[33,34]。臨床酌情使用。3．血液檢查目前尚無特異性的血液指標(biāo)(生物標(biāo)志物)用于監(jiān)測和評價免疫治療的臨床療效。變應(yīng)原特異性IgG4作為"封閉抗體"與肥大細胞表面的IgE抗體競爭，免疫治療后血清特異性IgG4水平增加與臨床療效可能有一定關(guān)系，但不完全確定[139]。二、客觀評價1．鼻功能檢查健康教育10健康教育10健康教育AR目前尚無法根治，其治療目標(biāo)是達到并維持臨床控制。健康教育在AR的防治體系中具有十分重要的意義[6]?；颊邔膊〉恼J知和對治療的預(yù)期可以在一定程度上影響疾病的治療效果，良好的健康教育可以提高患者預(yù)防和治療疾病的意識，增強對治療的依從性和自信心，從而優(yōu)化治療效果，提升醫(yī)患雙方滿意度。AR除引起鼻部癥狀以及相鄰器官病變外，還可導(dǎo)致患者心理健康狀態(tài)不佳甚至人格缺陷[140,141,142]。針對以上情況進行心理疏導(dǎo)，詳細講解規(guī)范化治療及預(yù)后不僅可以緩解患者癥狀、減輕不適，還利于防止疾病發(fā)展，并使患者對疾病的認識加強，樂于接受治療。對于兒童和青少年AR患者而言，科普宣教能提高患者(患兒監(jiān)護人)的相關(guān)知識水平和治療依從性，有助于減少AR的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，并可改善患者的生活質(zhì)量、減輕患者的心理癥狀[143,144]。健康教育AR目前尚無法根治，其治療目標(biāo)是達到并維持臨床控制。健康教育WAO提出，對變應(yīng)性疾病患者的健康教育可以分為三個方面：首診教育、強化教育(隨診教育)以及家庭和看護人員教育[145]。其主要內(nèi)容如下：①過敏知識的普及和指導(dǎo)，讓患者了解變應(yīng)性疾病的病因、危險因素、自然進程以及疾病可能造成的危害性；②告知患者變應(yīng)原檢查的必要性和主要檢測方法；③指導(dǎo)患者進行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸變應(yīng)原；④介紹藥物治療和特異性免疫治療的作用、效果、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者用藥方法以及劑量和種類的調(diào)整。健康教育應(yīng)具有針對性，針對AR患者的癥狀、檢查結(jié)果及治療反應(yīng)等實施個體化的宣教方案。例如對于塵螨過敏的患者，應(yīng)教育其(患兒監(jiān)護人)保持室內(nèi)清潔，空氣流通，勤曬被褥，空調(diào)過濾網(wǎng)定期清洗，遠離毛絨玩具，不用地毯，季節(jié)交替時櫥柜內(nèi)的衣物應(yīng)晾曬后