機(jī)械通氣與RM培訓(xùn)課件

機(jī)械通氣與RM東莞市中醫(yī)院ICU人呼吸的重要性：呼吸的維持=生命的維持生命之吻！機(jī)械通氣的目的建立人工氣道促進(jìn)肺泡復(fù)張促進(jìn)二氧化碳排出糾正呼吸衰竭保持有效氧合目前廣泛應(yīng)用于臨床一線呼吸醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、急診醫(yī)學(xué)、外科術(shù)后、睡眠呼吸障礙等諸多領(lǐng)域，機(jī)械通氣應(yīng)用適當(dāng)與否，直接關(guān)系到患者的生死存亡應(yīng)用得當(dāng)會(huì)起到立竿見(jiàn)影的效果機(jī)械通氣種類機(jī)械通氣種類--無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的種類--有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)？有創(chuàng)？有創(chuàng)機(jī)械通氣的模式定壓通氣定容通氣完全控制壓力控制通氣(PCV)容量控制通氣(VCV)間歇指令通氣(SIMV+PSV)完全支持壓力支持通氣(PSV)機(jī)械通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功呼吸機(jī)的呼吸功機(jī)械通氣模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇機(jī)械通氣臨臨床應(yīng)用指指南2006------中華重重癥醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)機(jī)械通氣適適應(yīng)癥通氣功能障障礙：呼呼吸肌功功能障礙中中樞驅(qū)動(dòng)動(dòng)力減弱氣氣道阻力力增加或阻阻塞難治性低氧氧血癥確保鎮(zhèn)靜和和神經(jīng)肌肉肉阻滯時(shí)通通氣安全降低全身和和心肌氧耗耗降低顱內(nèi)壓壓采取姑息息性過(guò)度通通氣機(jī)械通氣的的相對(duì)禁忌忌癥張力性氣氣胸或氣氣胸需進(jìn)進(jìn)行閉式式引流者者大咯血或或嚴(yán)重誤誤吸引起起的窒息息性呼吸吸衰竭伴有肺大大泡的呼呼吸衰竭竭嚴(yán)重心衰衰并發(fā)的的呼吸衰衰竭病理生理理目標(biāo)（1）支支持肺泡泡通氣（2）改改善或維維持肺泡泡氧合（3）減減少呼吸吸功耗（4）維維持或增增加肺容容積；容積控制制通氣（（volumecontrolledventilation,VCV）呼吸機(jī)按按預(yù)設(shè)的的頻率和和潮氣量量送氣需設(shè)置基基本參數(shù)數(shù)：吸吸氧濃度度(FiO2),VT,RR,I/E不同呼吸吸機(jī)設(shè)置置不同A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceP=ResistanceP=ComplianceAB0Time(sec)C吸氣開(kāi)始始呼氣開(kāi)始始吸氣暫停停PIP-PplatPplat-PEEPVCV時(shí)時(shí)PEEPi的的波形VCV時(shí)時(shí)去除PEEPi方法法減少RR——最最有效吸氣流速速不變情情況下降降低VT-縮短短吸氣時(shí)時(shí)間、延延長(zhǎng)呼氣氣時(shí)間VT不變變情況下下增加吸吸氣流速速-縮短短吸氣時(shí)時(shí)間、延延長(zhǎng)呼氣氣時(shí)間VCV的的局限性性氣道壓不不恒定峰值流速速不足可可導(dǎo)致空空氣饑餓餓和呼吸吸功增加加固定VT、Ti、RR導(dǎo)致人人機(jī)協(xié)調(diào)調(diào)性不佳佳設(shè)置不當(dāng)當(dāng)可產(chǎn)生生PEEPi壓力控制制通氣（（pressurecontrolledventilation,PCV）預(yù)置壓力力控制水水平和吸吸氣時(shí)間間需設(shè)置基基本參數(shù)數(shù)：FiO2,壓壓力控制制水平，，RR,吸氣時(shí)時(shí)間減速氣流流吸氣向呼呼氣切換換方式？？時(shí)間PCV的的局限性性固定PC、Ti、RR導(dǎo)致人人機(jī)協(xié)調(diào)調(diào)性不佳佳潮氣量不不確定潮氣量確確定的因因素：患患者者因素氣氣道阻阻力呼呼吸吸系統(tǒng)順順應(yīng)性自自主吸吸氣力量量機(jī)機(jī)械因素素設(shè)設(shè)置置的送氣氣壓力附附加裝置置阻力順順應(yīng)性壓力支持持通氣（（pressuresupportventilation,PSV）患者自主主吸氣達(dá)達(dá)到觸發(fā)發(fā)靈敏度度（壓力力或流量量），呼呼吸機(jī)按按預(yù)設(shè)的的壓力送送氣需設(shè)置基基本參數(shù)數(shù)：觸觸發(fā)靈靈敏度、、送氣壓壓力水平平減速氣流流吸氣向呼呼氣轉(zhuǎn)換換？流速速PSV的的特點(diǎn)和和不足適應(yīng)癥：：自主呼呼吸能力力，中樞樞穩(wěn)定主要監(jiān)測(cè)測(cè)參數(shù)：：VTVT決定因因素：患患者因因素：氣氣道阻力力呼呼吸系統(tǒng)統(tǒng)順應(yīng)性性自自主吸氣氣力量輔輔助助因素：：設(shè)置的的送氣壓壓力水平平附附加裝置置阻力順順應(yīng)性優(yōu)點(diǎn)：人人機(jī)協(xié)調(diào)調(diào)性好局限性：：潮氣量量不穩(wěn)定定、窒息息簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)識(shí)ARDSARDS重力依賴賴區(qū)域的的肺不張張重力依賴賴區(qū)域的的肺不張張重力依賴賴區(qū)域的的肺不張張A.HypoxamiaB.ShearforcesC.SurfactantsinactivateD.BiotraumaandMODSPathophysiologyConsolidationandalvcollapseA.低低氧血癥癥肺泡塌陷陷：ARDS重重力依賴賴區(qū)炎癥或不不張區(qū)生理性低低氧縮血血管反應(yīng)應(yīng)：障礙礙HowDoesExcessiveMechanicalStressInflametheLung?“Shear””Verbruggeetal.CritCareMed1999;27：：779Ventilator-associatedlunginjuryPurine:amarkerofATPbreakdownandVILI42SDratsPCV6minPCVPre/PEEPBALFpurineandproteinSurfactantmoveawayWhenlungregionscollapseatend––expiration,surfactantmoleculesmoveawayfromthealvsurfacetowardterminalbronchiolesandcannotbereusedduringnextinflationRoubyJJ.AmJRespirCritCareMed,2001,165:1182D.預(yù)防Biotrauma和MODSMariniJJ,GattinoniL.Ventilatorymanagementofacuterespiratorydistresssyndrome:aconsensusoftwoCritCareMed.2004Jan;32(1):250-5.“Stretch”“Shear””AirwayTrauma肺開(kāi)放后后的PEEP選選擇----PaO2/FiO21.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP遞減:2cmH2O/5min3.PEEP閾值:PaO2/FiO2<400的PEEP或PaO2/FiO2降低>5%4.PEEP:PEEP閾值+2cmH2ORM的的有效性性ALI的的病因(directvsindirect)PostRMPEEPMethodincertainsettingsRMhazardsaregreatestandeffectivenessleastinpneumonia-causedacutelunginjuryPCVmaybebettertoleratedthanSIRecommendationsUsePCVinpreferencetoSISafer,““multiple”,effective,maintainsventilation,simpleMonitorhemodynamicsduringrecruitinginterval.以下情況況需重復(fù)復(fù)作RM:體體位改變變,管管路斷開(kāi)開(kāi),呼呼吸力學(xué)學(xué)特征或或PaO2明顯顯惡化對(duì)于頑固固性難治治性ARDS患患者,可可考慮慮反復(fù)RM和更更高的壓壓力EmployPronePos