新發(fā)傳染病與人粒細(xì)胞胞無形體病課件

新發(fā)傳染病

Emerginginfectiousdiseases一、新發(fā)傳染病

（一）傳染病的幾個相關(guān)概念1.感染性疾病(infectiousdisease)，簡稱感染病或感染，是指由生物病原體（包括病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、真菌、寄生蟲、朊蛋白/朊病毒，等）引起的一類疾病的總稱。

2．傳染性疾病(communicabledisease，或contagiousdisease)，簡稱傳染病，是指由特異病原體所引起的，能夠傳染的一類疾病；即病原體可以通過感染的人、動物或儲存宿主直接或間接方式（經(jīng)由中介的動物宿主、昆蟲、植物宿主或其他環(huán)境因素）傳染給易感宿主。（二）新發(fā)傳染病的種類1．依據(jù)傳染病在人間存在的歷史及被發(fā)現(xiàn)的過程，所謂新發(fā)傳染病大致可以分為三類：第一類：過去可能或根本不存在，而新近才在人間出現(xiàn)的傳染病。像艾滋病、O139霍亂等，可能屬于這一類。第二類：疾病可能早已存在，但并未被人們所認(rèn)識，近年來才被發(fā)現(xiàn)和確定。如軍團(tuán)病、萊姆病、人埃立克體病、丙型及戊型病毒性肝炎等，可能屬于這一類。第三類：疾病或綜合征早已在人間存在并被人們有一定的認(rèn)識，但并未被人們認(rèn)為是傳染病或一直沒有確定其病原體，近年發(fā)現(xiàn)了這些病原體并予以確認(rèn)。如T細(xì)胞淋巴瘤白血病、消化性潰瘍病、突發(fā)性玫瑰疹等，屬于早已存在但其傳染性既往未被認(rèn)識；流行性出血熱很早已被認(rèn)為是傳染病，但其病原體在1977年才被發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。2．新發(fā)傳染病的數(shù)量一般認(rèn)為所謂新發(fā)傳染病是指近30年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的傳染病。按照這一界定，則截至2000年底，單病種為42種（含輪狀病毒腹瀉，1973年；不含SARS，2003年）；截至2003年底，單病種也為42種（含SARS，2003年；不含輪狀病毒腹瀉，1973年）。人粒細(xì)胞無形體病

HumanGranulocyticAnaplasmosis在安徽這起病例之后，湖北、山東、河南等省份也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了人粒細(xì)胞無形體病病例。根據(jù)一些已經(jīng)發(fā)表于國內(nèi)學(xué)術(shù)雜志的論文，河南信陽等地還有患者死亡的報告。立克次體病

RickettsiosisRickettsiosis是由立克次體目中某些致病微生物引起的多種急性感染的統(tǒng)稱。立克次體（Rickettsia)是介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，是一類細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物，為紀(jì)念從事斑疹傷寒研究工作受感染而犧牲的美國醫(yī)生HowardTaylorRicketts而命名。細(xì)胞中的立克次體立克次體主要生物學(xué)性狀多呈球桿狀，Giemas染色呈紫色，不同立克次體在細(xì)胞內(nèi)位置不同培養(yǎng)方法與病毒相似（動物、雞胚、細(xì)胞培養(yǎng)）抗原構(gòu)造——外斐氏反應(yīng)（斑疹傷寒、斑點(diǎn)熱、恙蟲?。┑挚沽εc細(xì)菌類似，對抗生素敏感（禁用磺胺）立克次體病的特點(diǎn)為自然疫源性疾病，立克次體主要在嚙齒類動物及家畜等儲存宿主體內(nèi)繁殖主要傳播媒介為虱、蚤、蜱、螨等吸血節(jié)肢動物病理變化：小血管炎和血管周圍炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀廣譜抗生素治療效果好人粒細(xì)胞無形體病人粒細(xì)胞無形體?。℉GA）是一類由嗜吞噬細(xì)胞無形體（Anaplasmaphagocytophilum）引起，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞,以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的新發(fā)人獸共患病，主要通過蜱叮咬傳播。人粒細(xì)胞無形體?。℉GA）原稱人粒細(xì)胞埃立克體病（HumangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒細(xì)胞埃立克體?。℉GE）是1994年發(fā)現(xiàn)的一種新發(fā)傳染病，最初認(rèn)為病原體是查菲埃立克體（Ehrlichiachaffeensis）。后來發(fā)現(xiàn)病原體是嗜吞噬細(xì)胞無形體，故更名為人粒細(xì)胞無形體病。立克次體目無形體科立克次體科無形體屬埃立克體屬立克次體屬東方體屬分類學(xué)對人致病的主要包括埃立克體屬中的查菲埃立克體和埃文埃立克體，無形體屬中的嗜吞噬細(xì)胞無形體、新立克次體屬中的腺熱新立克次體新立克次體屬傳播途徑主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的野生動物、家畜或小型嚙齒動物后，再叮咬人時，病原體可隨之進(jìn)入人體引起發(fā)病?？赏ㄟ^輸血傳播。直接接觸危重病人或帶菌動物的血液、呼吸道分泌物等，有可能會導(dǎo)致傳播，但具體傳播機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。Amblyommaamericanum美洲鈍眼蜱

Ixodesscapularis肩板硬蜱Ixodesricinus篦子硬蜱人群易感性人對嗜吞噬細(xì)胞無形體普遍易感，各年齡組均可感染發(fā)病。高危人群如下：老年人，所占病例較多，病情多較重?？赡芙佑|蜱等傳播媒介的人群，包括森林和丘陵地區(qū)的居民、勞動者及到森林地區(qū)的旅游者等。參與人粒細(xì)胞無形體病危重患者搶救的醫(yī)務(wù)人員或其陪護(hù)者美國CDC報告的1986–2006年埃立克體病和無形體病病例2001年，高東旗等報告，用PCR檢查35例內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)蜱咬后發(fā)熱患者的血標(biāo)本，4例為粒細(xì)胞埃立克體陽性。擴(kuò)增出的16SrRNA基因與HGA無形體的16SrRNA基因序列僅一個堿基不同。此后，山東、安徽、浙江、湖北等通過回顧性血清學(xué)和分子流行病學(xué)檢查，均存在HGA病例。臨床癥狀潛伏期一般為7－14天（平均9天）。全身不適，發(fā)熱、肌痛、頭痛。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛及胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、呼吸道癥狀（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫綜合癥）、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體征：表情淡漠，相對脈緩，部分病例可有淋巴結(jié)腫大、皮疹等。嚴(yán)重病例可發(fā)生多器官受累，如急性腎衰、代謝性酸中毒、呼吸衰竭、嚴(yán)重低血壓、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝衰竭、心肌受損。發(fā)病第1周，血小板減少，白細(xì)胞減少，異型淋巴細(xì)胞增多。肝酶升高、心肌酶升高診斷診斷要求流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷綜合分析。由于該類疾病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此，明確診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢測。立克次體病病原體分離十分困難，通常不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前實(shí)驗(yàn)室診斷主要有血清抗體檢測技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)。診斷方法血清特異抗體檢測，IFA，美國FOCUSDiagnostics：嗜吞噬無形體(HGA)IFAIgG，IgM查菲埃立克體(HME)IFAIgG，IgM病原體DNA檢測

無形體屬特異性16SrRNA基因，巢式PCR，

嗜吞噬無形體特異性16SrRNA基因，巢式PCR診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。1．流行病學(xué)史（1）發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史，或（2）在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史，或（3）直接接觸過危重患者的血或呼吸道分泌物。2．臨床表現(xiàn)急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達(dá)40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC等。3．實(shí)驗(yàn)室檢測3.1常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）末梢血涂片鏡檢查到包涵體。（3）谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高。3.2血清及病原學(xué)檢測（1）急性期血清間接免疫熒光抗體檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體IgM抗體陽性。（2）患者恢復(fù)期血清嗜吞噬細(xì)胞無形體IgG抗體滴度較急性期有4倍以上升高（含4倍），或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。（3）全血或血細(xì)胞標(biāo)本PCR檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體特異性核酸陽性，且序列分析證實(shí)和嗜吞噬細(xì)胞無形體的同源性達(dá)99%－100%。（4）分離到病原體疑似病例：具有上述1、2項和3.1項中的（1）（3）臨床診斷病例：疑似病例加3.1項中的（2），或加單份血清IgG抗體陽性實(shí)驗(yàn)室確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加3.2項中的任一項治療及早使用有效抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類藥物，以免加重病情。病原治療一般治療對癥支持治療病原治療1.四環(huán)素類抗生素:強(qiáng)力霉素，為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人患者推薦劑量是100mg，每天2次；兒童每日4mg/kg（危急生命時使用），分2次口服。一般病例口服即可。重癥患者宜靜脈途徑給藥。療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞和血小板計數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。使用強(qiáng)力霉素后一般可迅速改善癥狀，多認(rèn)為可在24－48小時內(nèi)退熱。因人粒細(xì)胞無形體病臨床表現(xiàn)無特異性，尚缺乏快速的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，可對疑似病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般用藥3－4天仍不見效，可考慮排除人粒細(xì)胞無形體病的診斷。2．利福平：兒童或?qū)?qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平。成人450－600mg，兒童10mg/kg，每日一次口服。3．氟喹諾酮類：如左氧氟沙星。4.磺胺類藥有促進(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用。一般治療患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。對病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。對癥支持治療1.對高熱者可物理降溫，必要時使用解熱鎮(zhèn)痛劑。2.對有明顯出血者，可輸血小板、血漿，補(bǔ)充凝血因子。3.對合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素，進(jìn)行相應(yīng)治療。4.對粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。5.對少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測血壓和血容量變化。對足量補(bǔ)液后仍然少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功能衰竭時，可按急性腎功能衰竭處理。6.心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。7.應(yīng)慎用激素。國外有文獻(xiàn)報道，人粒細(xì)胞無形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會加重病情并增加疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對中毒癥狀明顯的嚴(yán)重患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素隔離及防護(hù)對于一般病例，按照傳染病常規(guī)隔離防護(hù)即可。應(yīng)避免接觸病人的血液或呼吸道分泌物。治療或護(hù)理危重病人，尤其病人有出血或嘔吐現(xiàn)象時，應(yīng)高度警惕，切實(shí)做好個人防護(hù)。預(yù)防減少接觸感染蜱是降低患病風(fēng)險的主要措施。應(yīng)盡量避免暴露于蜱棲息地，包括草地和樹林等。如確需到以上地區(qū)