急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件

急性腎損傷和慢性腎衰竭腎替代治疔爭(zhēng)論的焦點(diǎn):開始透析時(shí)間與劑量張訓(xùn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院急性腎損傷和慢性腎衰竭腎替代治疔1急性腎損傷透析治療的指征單純急性腎損傷的透析指征(Glassock2001)◆液體負(fù)荷過度(肺水腫)令高鉀血癥(血清鉀>6.5moM/L)令代謝性酸中毒(血pH<7.15)伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥(血清鈉<120mmo/L)心包炎令腦病(精神錯(cuò)亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷)尿毒癥癥狀高分解代謝(血尿素氮每日升高>30mg/d,血肌酐>令清除毒素(乙二醇,水楊酸等,毒物中毒嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血作者去掉了血肌酐的絕對(duì)值急性腎損傷透析治療的指征2心AKI出現(xiàn)血肌酐升高需48h血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性AKI腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達(dá)11492umoL血肌酐不是GFR的良好指標(biāo)AKI時(shí)水腫影響肌酐的容量分布GFR降低時(shí)腎小管分泌肌酐增多心AKI是非穩(wěn)定狀態(tài)肌酐生成、容量分布和排泄(殘余腎功能)達(dá)到平衡時(shí),血肌酐才保持在穩(wěn)定水平,此需一周時(shí)間分解代謝AKI確立期時(shí),GFR已<10m/min,但24h內(nèi)Scr僅為18mg/d,5天后升至10mgdl心AKI出現(xiàn)血肌酐升高需48h3腎前性起始期擴(kuò)展期恢復(fù)期維持期35圖:缺血性AKI的病程分期腎前性4起始期擴(kuò)展期缺血血管充血低氧部位整個(gè)腎臟皮髓質(zhì)交界皮髓質(zhì)交界上皮紐胞上皮細(xì)跑近端小管S1~S3近端小管S段近端小管S2段侵犯髓樣升枝厚壁段髓袢升枝厚壁段細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞大、小血管小血管小血管圖:起始期與擴(kuò)展期主要的病理生理改變起始期5器官支持治療指征營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充◆充血性心力衰竭時(shí)清除液體☆心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡

腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷與尿酸令治療ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒,清除水份與炎癥介質(zhì)心MDS時(shí)的液體平衡

擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)器官支持治療指征6ATN研究組觀察17個(gè)中心112例開始RRT指征容量負(fù)荷過度70%代謝性酸中毒23%高鉀血癥9%進(jìn)行性氮質(zhì)血癥34%,RRI開始時(shí)BUN為65±35mg/d無一例為嚴(yán)重尿毒癥ATN研究組觀察17個(gè)中心112例開始RRT指征7急性腎損傷開始透析時(shí)間(timing急性腎損傷8ICU中AKI病人開始透析時(shí)BUN水平與死亡率Li,CASN2006.1:915透析前BUN(mgdl)死亡率(%)研究病例數(shù)研究設(shè)計(jì)晚Parsons(1961)33歷史對(duì)照120-150200Fischer(1966)162歷史對(duì)照152231Kleinknecht(192歷史對(duì)照93Conger(1975)18病例對(duì)照50Gettings(1999)100回顧分析426uman(2002)71隨機(jī)研究48ICARD(2004)243觀察性<76ICU中AKI病人開始透析時(shí)BUN水平與死亡率9Bonventre對(duì)PICARD研究的評(píng)論令文章題目應(yīng)改為“AKI接受透析治療者,透析前BUN水平是死亡率的預(yù)示因素”令理由:BUN高低不一定完全代表透析晚早,與病情有關(guān),BUN低者是否均需要透析?BUN不能完全反映AKI時(shí)的腎小球與腎小管功能令建立AKI早晚期的臨床和生化指標(biāo)。AKI天數(shù)、尿量、氮質(zhì)血癥、容量負(fù)荷心應(yīng)包括器官支持的指征Bonventre對(duì)PICARD研究的評(píng)論10急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件11急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件12急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件13急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件14急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件15急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件16急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件17急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件18急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件19急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件20急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件21急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件22急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件23急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件24急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件25急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件26急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件27急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件28急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件29急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件30急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件31急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件32急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件33急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件34急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件35急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件36急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件37急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件38急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件39急性腎損傷和慢性腎衰竭腎替代治疔爭(zhēng)論的焦點(diǎn):開始透析時(shí)間與劑量張訓(xùn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院急性腎損傷和慢性腎衰竭腎替代治疔40急性腎損傷透析治療的指征單純急性腎損傷的透析指征(Glassock2001)◆液體負(fù)荷過度(肺水腫)令高鉀血癥(血清鉀>6.5moM/L)令代謝性酸中毒(血pH<7.15)伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥(血清鈉<120mmo/L)心包炎令腦病(精神錯(cuò)亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷)尿毒癥癥狀高分解代謝(血尿素氮每日升高>30mg/d,血肌酐>令清除毒素(乙二醇,水楊酸等,毒物中毒嚴(yán)重尿毒癥導(dǎo)致出血作者去掉了血肌酐的絕對(duì)值急性腎損傷透析治療的指征41心AKI出現(xiàn)血肌酐升高需48h血肌酐不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與腎性AKI腎前性氮質(zhì)血癥血肌酐可達(dá)11492umoL血肌酐不是GFR的良好指標(biāo)AKI時(shí)水腫影響肌酐的容量分布GFR降低時(shí)腎小管分泌肌酐增多心AKI是非穩(wěn)定狀態(tài)肌酐生成、容量分布和排泄(殘余腎功能)達(dá)到平衡時(shí),血肌酐才保持在穩(wěn)定水平,此需一周時(shí)間分解代謝AKI確立期時(shí),GFR已<10m/min,但24h內(nèi)Scr僅為18mg/d,5天后升至10mgdl心AKI出現(xiàn)血肌酐升高需48h42腎前性起始期擴(kuò)展期恢復(fù)期維持期35圖:缺血性AKI的病程分期腎前性43起始期擴(kuò)展期缺血血管充血低氧部位整個(gè)腎臟皮髓質(zhì)交界皮髓質(zhì)交界上皮紐胞上皮細(xì)跑近端小管S1~S3近端小管S段近端小管S2段侵犯髓樣升枝厚壁段髓袢升枝厚壁段細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞大、小血管小血管小血管圖:起始期與擴(kuò)展期主要的病理生理改變起始期44器官支持治療指征營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充◆充血性心力衰竭時(shí)清除液體☆心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的平衡

腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷與尿酸令治療ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒,清除水份與炎癥介質(zhì)心MDS時(shí)的液體平衡

擠壓綜合征時(shí)清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)器官支持治療指征45ATN研究組觀察17個(gè)中心112例開始RRT指征容量負(fù)荷過度70%代謝性酸中毒23%高鉀血癥9%進(jìn)行性氮質(zhì)血癥34%,RRI開始時(shí)BUN為65±35mg/d無一例為嚴(yán)重尿毒癥ATN研究組觀察17個(gè)中心112例開始RRT指征46急性腎損傷開始透析時(shí)間(timing急性腎損傷47ICU中AKI病人開始透析時(shí)BUN水平與死亡率Li,CASN2006.1:915透析前BUN(mgdl)死亡率(%)研究病例數(shù)研究設(shè)計(jì)晚Parsons(1961)33歷史對(duì)照120-150200Fischer(1966)162歷史對(duì)照152231Kleinknecht(192歷史對(duì)照93Conger(1975)18病例對(duì)照50Gettings(1999)100回顧分析426uman(2002)71隨機(jī)研究48ICARD(2004)243觀察性<76ICU中AKI病人開始透析時(shí)BUN水平與死亡率48Bonventre對(duì)PICARD研究的評(píng)論令文章題目應(yīng)改為“AKI接受透析治療者,透析前BUN水平是死亡率的預(yù)示因素”令理由:BUN高低不一定完全代表透析晚早,與病情有關(guān),BUN低者是否均需要透析?BUN不能完全反映AKI時(shí)的腎小球與腎小管功能令建立AKI早晚期的臨床和生化指標(biāo)。AKI天數(shù)、尿量、氮質(zhì)血癥、容量負(fù)荷心應(yīng)包括器官支持的指征Bonventre對(duì)PICARD研究的評(píng)論49急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件50急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件51急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件52急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件53急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件54急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件55急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件56急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件57急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件58急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件59急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件60急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件61急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件62急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件63急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件64急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件65急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件66急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件67急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件68急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件69急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件70急性腎損傷與慢性腎衰竭替代治療爭(zhēng)論的焦點(diǎn)：開始透析時(shí)間與劑量課件