第八真第二節(jié)系統(tǒng)紅斑狼瘡課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)1主要內(nèi)容:病因臨床表現(xiàn)實驗室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎主要內(nèi)容:2系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種多系3病因遺傳環(huán)境因素雌激素病因遺傳4發(fā)病機制外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細胞,使之活化,在T細胞活化刺激下,B細胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細胞和NK細胞功能失調(diào)發(fā)病機制外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱5致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力6致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異常或早期補體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當而不能被吞噬或排出致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的IC形成因IC的7病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管8受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細胞9系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞80～1010消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜11漿膜炎漿膜炎12

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭肌肉骨骼13神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神頭痛意識癲癇偏癱嘔吐14NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經(jīng)細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針15蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑16特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,17蝶形紅斑蝶形紅斑18盤狀狼瘡盤狀狼瘡19系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹20手指血管炎手指血管炎21系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽22亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：23亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：24日曬后大皰樣皮疹日曬后大皰樣皮疹25

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血26從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點27消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)28血液系統(tǒng)貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大血液系統(tǒng)貧血29抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈習慣性APS30一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學檢查血常規(guī)C331狼瘡細胞

狼瘡細胞32抗核抗體：周邊型抗核抗體：周邊型33抗核抗體：彌散型抗核抗體：彌散型34抗核抗體：核仁型

抗核抗體：核仁型35免疫雙擴散免疫雙擴散36狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體LUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎371997年ARA修訂的SLE分類標準-1標準定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標準-1標準定義1381997年ARA修訂的SLE分類標準-2標準定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細胞管型—可以是紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標準-2標準定義6.391997年ARA修訂的SLE分類標準-3標準定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或b)白細胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標準-3標準定義9.401997年ARA修訂的SLE分類標準-4標準定義10.免疫學異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標準方法測定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學實驗假陽性至少6個月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當?shù)臏y定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標準，就可確認為SLE。

1997年ARA修訂的SLE分類標準-4標準定義1041狼瘡鑒別診斷類風濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡鑒別診斷類風濕關(guān)節(jié)炎42狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發(fā)作疾病的嚴重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴重;出現(xiàn)腎病變者,嚴重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發(fā)作43SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分SLE-DAI抽搐發(fā)熱1分狼瘡頭痛新出皮疹8分4分44輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。輕型和重型SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量45

SLE活動標準

1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補體血癥7.白細胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期

SLE活動標準

1.發(fā)熱46狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對癥治療一般治療狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素47糖皮質(zhì)激素1942年化學家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個世紀，關(guān)于它的風險和效益爭論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素1942年化學家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾48無活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機制無活性的受體與激素跨膜與受體結(jié)合激素受體復(fù)合物與受體二聚體49糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松疾病活動期mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢。糖皮質(zhì)激素劑量小<15mg/日強的松維持治療<20mg起g50SLE的治療

通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無改善,可將51糖皮質(zhì)激素減量的指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一52糖皮質(zhì)激素的減量-1在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（53服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在654糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素55原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時機體抵抗力降低激素抑制機體防御功能原有感染加重誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時機體激素抑制機體56

肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折57免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤58用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺用法不良反應(yīng)環(huán)磷59雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細胞減少雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或60靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染者。輔助治療措施，對危重的難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。靜脈注射大劑量免疫球蛋白適用于某些病情嚴重而體質(zhì)極度衰弱61紅斑狼瘡的一般治療心理治療急性活動期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射紅斑狼瘡的一般治療心理治療62SLE與妊娠病情處于緩解期達半年以上無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴重損害,而病情處于緩解期達半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩解期患者應(yīng)避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個月以上方能妊娠。有習慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服小劑量阿司匹林。SLE與妊娠病情處于緩解期達半年以上63影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴重NP狼瘡1年10年

5年20年96%75%85%68%狼瘡的存活率影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:1年64狼瘡的死亡原因腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。狼瘡的死亡原因腎功衰竭65狼瘡腎炎病理分型1231、I型正常或輕微病變型2、II型系膜病變型 3、III型局灶增殖型 狼瘡腎炎病理分型1231、I型正常或輕微病變型66狼瘡腎炎病理分型4、IV型彌漫增殖型5、V型膜性病變型6、VI型腎小球硬化型456狼瘡腎炎病理分型4、IV型彌漫增殖型45667細胞增生細胞浸潤纖維素樣壞死,核破裂細胞性新月體透明血栓,白金耳腎小管間質(zhì)單核細胞浸潤腎組織活動性病變細胞增生細胞浸潤纖維素樣壞死,核破裂細胞性新月體透明血栓,白68腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎組織慢性病變腎小球硬化纖維性新月體間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎69護理評估1.病史：起病時間、病程、誘因2.身體評估：全身情況3.心理-社會資料：4.輔助檢查：護理評估1.病史：起病時間、病程、誘因70護理診斷1.皮膚完整性受損：2.外周血管灌注量的改變：3.潛在并發(fā)癥：護理診斷1.皮膚完整性受損：71護理措施1.一般護理：休息與活動2.病情觀察：生病體征、體重、水中的程度、尿量3.用藥護理：4.心理護理：5.健康指導(dǎo)：護理措施1.一般護理：休息與活動72THEEND!THEEND!73系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)74主要內(nèi)容:病因臨床表現(xiàn)實驗室和其他輔助檢查診斷和鑒別診斷病情的判斷治療預(yù)后SLE與妊娠狼瘡腎炎主要內(nèi)容:75系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種多系76病因遺傳環(huán)境因素雌激素病因遺傳77發(fā)病機制外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細胞,使之活化,在T細胞活化刺激下,B細胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細胞和NK細胞功能失調(diào)發(fā)病機制外來抗原引起人體B細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱78致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細胞抗體紅細胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力79致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當而不能被吞噬或排出致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的IC形成因IC的80病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管81受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體:細胞82系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞80～1083消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜84漿膜炎漿膜炎85

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭肌肉骨骼86神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神頭痛意識癲癇偏癱嘔吐87NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經(jīng)細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針88蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑89特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對稱性,有時尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕

深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。特殊皮膚類型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,90蝶形紅斑蝶形紅斑91盤狀狼瘡盤狀狼瘡92系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹93手指血管炎手指血管炎94系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽95亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：96亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：97日曬后大皰樣皮疹日曬后大皰樣皮疹98

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血99從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點100消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)101血液系統(tǒng)貧血白細胞減少或淋巴細胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大血液系統(tǒng)貧血102抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈習慣性APS103一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學檢查血常規(guī)C3104狼瘡細胞

狼瘡細胞105抗核抗體：周邊型抗核抗體：周邊型106抗核抗體：彌散型抗核抗體：彌散型107抗核抗體：核仁型

抗核抗體：核仁型108免疫雙擴散免疫雙擴散109狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體LUPUS診斷標準（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常狼瘡的診斷標準D盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎1101997年ARA修訂的SLE分類標準-1標準定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標準-1標準定義11111997年ARA修訂的SLE分類標準-2標準定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細胞管型—可以是紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標準-2標準定義6.1121997年ARA修訂的SLE分類標準-3標準定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或b)白細胞減少—兩次或兩次以上檢測<4000/mm3；或c)淋巴細胞減少—兩次或兩次以上檢測<1500/mm3；或d)血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標準-3標準定義9.1131997年ARA修訂的SLE分類標準-4標準定義10.免疫學異常c)APL陽性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標準方法測定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或③梅毒血清學實驗假陽性至少6個月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗證實11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當?shù)臏y定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標準，就可確認為SLE。

1997年ARA修訂的SLE分類標準-4標準定義10114狼瘡鑒別診斷類風濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇病精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病藥物性狼瘡狼瘡鑒別診斷類風濕關(guān)節(jié)炎115狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發(fā)作疾病的嚴重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴重;出現(xiàn)腎病變者,嚴重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。狼瘡病情的判斷疾病的活動性或有急性發(fā)作116SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分SLE-DAI抽搐發(fā)熱1分狼瘡頭痛新出皮疹8分4分117輕型和重型SLE

輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。重型:具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。輕型和重型SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量118

SLE活動標準

1.發(fā)熱2.關(guān)節(jié)痛3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補體血癥7.白細胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期

SLE活動標準

1.發(fā)熱119狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑丙種球蛋白控制合并癥及對癥治療一般治療狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素120糖皮質(zhì)激素1942年化學家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。

1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個世紀，關(guān)于它的風險和效益爭論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素1942年化學家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾121無活性的受體與HSP90形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄

1234激素的作用機制無活性的受體與激素跨膜與受體結(jié)合激素受體復(fù)合物與受體二聚體122糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強的松疾病活動期mg，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響藥物動力學或/和通過其他機制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢。糖皮質(zhì)激素劑量小<15mg/日強的松維持治療<20mg起g123SLE的治療

通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無改善,可將124糖皮質(zhì)激素減量的指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一125糖皮質(zhì)激素的減量-1在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（126服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6-8小時后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進一步觀察。給藥方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日間歇服；必要時每日分次服服藥4小時后，血漿IL-6、CRP明顯下降。臨床改善峰值在6127糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素128原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)

誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時機體抵抗力降低激素抑制機體防御功能原有感染加重誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時機體激素抑制機體129

肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無菌性壞死肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折130免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤131用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺用法不良反應(yīng)環(huán)磷132雷公藤總甙用法:20mg,tidp.o.病情控