房室肥大心肌缺血課件

第三節(jié)心房與心室肥大1.心房肥大

atrialhypertrophy2.心室肥大

ventricularhypertrophy1.心房肥大atrialhypertrophy正常竇性心律時，每個QRS波前均有一個P波，P波在Ⅰ、Ⅱ、V6P波向上。aVRP波向下。V1P波可以雙向，但（1）>（2）。正常P波寬度<0.12sec，高度<3mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12心房肥大示意圖右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy（一）左心室肥大左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6（二）右心室肥大左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間＞0.10sec （＜0.11S） VATV5、V6＞0.05sec（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立者，表示左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高電壓表現(xiàn)： ①V1（或V3R）導(dǎo) 聯(lián)R／S≥1 ②RV1＋SV5＞ 1.05mV（重癥可 ＞1.2mV） ③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見 順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間正常， VATV1＞0.03SecV1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV；以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴心肌勞損V1

V2V3V4

V5V6雙側(cè)心室肥大biventricularhypertrophy

（1）相互抵消電壓正?；疩RS波群電壓正常，僅有QRS稍寬，ST-T異常等非特異性改變。（2）僅顯示一側(cè)心室肥大多為左室肥大表現(xiàn)。右室肥大很顯著時也可僅示右室肥大。（3）分別呈現(xiàn)左心室及右心室肥大表現(xiàn)。既有左室高電壓，又有右室高電壓（如RV5+SV1≥4.0mv，同時RV1≥1.0mv）。V1

V2V3V4

V5V6*右房擴大*左心室肥大1*左心室肥大2*右室肥厚2（四）心肌缺血、損傷和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction絕大多數(shù)心肌缺血、損傷和梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計病情的主要依據(jù)。心肌缺血、損傷和梗死發(fā)生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。當(dāng)一個區(qū)域的心肌發(fā)生缺血時，從中心到其邊緣區(qū)域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現(xiàn)上述三種圖形改變。冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動脈左冠狀動脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動脈后室間支右室后支冠狀動脈與心電圖導(dǎo)聯(lián)

coronarycirculationandrelatedECGleads心肌缺血myocardialischemia當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區(qū)透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。缺血區(qū)心內(nèi)膜下心肌缺血

T波對稱性高聳心外膜下心肌缺血

T波對稱性倒置心肌缺血myocardialischemia心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J缺血的臨床意義典型的心肌缺血（勞累型心絞痛），暫時性的ST段壓低≥0.1mV和或T波倒置冠心病呈持續(xù)性ST段下移≥0.05mV和或T波低平或倒置。變異型心絞痛，暫時性的ST段抬高，T波高聳心肌缺血myocardialischemia上述ST－T波改變只是非特異性的心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，亦可見于冠狀動脈供血不足、心絞痛或慢性冠狀動脈供血不足，心肌炎，心肌病或其它各種器質(zhì)性心臟病等。也可見于電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床予以鑒別診斷。心肌損傷myocardialinjury隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。①②四類缺血心電圖的區(qū)別冠心病勞累性心絞痛變異性心絞痛超急性期心梗（ST段抬高型）臨床表現(xiàn)心功能降低活動時胸口劇痛服藥后緩解不定時胸口劇痛服藥后緩解胸口劇烈疼痛服藥后不能緩解ST-T改變ST下移（冠心病下移≥0.05，心絞痛下移＞0.1）T波地平或倒置抬高，T波高聳后期長期存在發(fā)作后正常發(fā)作后正常發(fā)展到急性期心內(nèi)膜下心肌缺血勞累型心絞痛

變異性心絞痛

心肌梗死m(xù)yocardialinfarction更進一步的缺血可導(dǎo)致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。壞死的心肌細胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction心肌梗塞的基本圖形

1．壞死性的改變病理性Q波在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型。2．損傷性改變ST段弓背向上抬高3．缺血性改變T波倒置或高直

急性缺血損傷壞死的表現(xiàn)心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形心肌梗死m(xù)yocardialinfarction在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死除具有特征性圖形改變外，其圖形的演變亦具有一定特異性和規(guī)律性，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，密切隨訪觀察。心肌梗死根據(jù)其臨床表現(xiàn)和心電圖改變可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死兩類。Q波型心肌梗死的圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）Q波型心肌梗死Q-waveinfarction急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarction急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarction急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarction急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ非Q波型心肌梗死的圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對稱的負向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死

non-Q-waveinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3wV1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。心肌梗塞定位診斷根據(jù)上述心肌梗塞基本圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)確定梗塞部位。1.下壁:II、III、avF2.前間壁:V1、V2、V33.