吸入與微吸入在發(fā)病中的作用到底有多大

關(guān)于吸入與微吸入在發(fā)病中的作用到底有多大第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

一、有關(guān)吸入的相關(guān)概念

吸入性肺炎（aspirationpneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎。有害氣體淹溺羊水、乳汁燃油造影劑外源性吸入口咽物胃反流嘔吐物內(nèi)源性吸入HAP第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日內(nèi)源性吸入與外源性吸入內(nèi)源性吸入：無外源性吸入物、有或無明顯的吸入過程。吸入量較大時(shí)可引起急性化學(xué)性肺炎或HAP（顯性吸入引起的HAP，臨床上可稱為吸入性肺炎或××疾病相關(guān)性肺炎）；如果吸入量微少時(shí)將口咽部寄植菌帶入肺內(nèi)導(dǎo)致HAP（隱性吸入引起HAP，是作為機(jī)制的吸入，一般臨床上不稱之為吸入性肺炎，而謂之××疾病相關(guān)性肺炎)。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日顯性吸入與隱性吸入顯性吸入：有吸入過程，伴有咳嗽、梗咽、流涎、聲嘶等癥狀。隱性吸入：沒有明顯的吸入過程，不伴咳嗽、梗咽、流涎、聲嘶等癥狀，比顯性吸入更為常見。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日內(nèi)源性吸入很常見在正常人：研究表明，包括隱性吸入在內(nèi)，45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸，而在意識障礙者中則高達(dá)70%。在有肺炎史的老年患者：Kikuchi等用同位素檢查法將含有同位素氯化銦的膏狀物粘附于患者的牙床上，經(jīng)過一夜的溶解，同位素銦與唾液一起進(jìn)入肺部，比例高達(dá)71%。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日微吸入與沉默性吸入微吸入：微量的口咽分泌物吸入，屬內(nèi)源性、隱性吸入。沉默性吸入：屬內(nèi)源性、隱性吸入，吸入量可大可小。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日加拿大HAP和VAP臨床實(shí)踐指南內(nèi)源性感染是HAP和VAP的最常見的原因；呼吸道最初的細(xì)菌定植普遍存在，隨后發(fā)生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml），而口咽或食管/胃內(nèi)容物大量吸入并不常見；機(jī)械通氣病人中，氣管插管氣囊周圍的口咽部和聲門下分泌物的滲漏可引起吸入的微生物進(jìn)入下氣道，引起VAP。CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日PathogenesisofVAPCommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日VAP感染的原因吸入（aspiration）口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalation）血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日老年吸入性肺炎的危險(xiǎn)因子1.Suctioning需反復(fù)的吸痰2.Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)COPD3.Chronicheartfailure慢性心衰4.Presenceofafeedingtube留置鼻飼管5.Bedfast長期臥床6.Multiplecomorbidities多種基礎(chǔ)疾病7.Delirium神經(jīng)錯亂8.Weightloss體重減少9.Dysphagia吞咽困難10.Urinarytractinfections尿道感染11.Mechanicallyaltereddiet飲食的物理性質(zhì)改變12.Dependenceforeating依靠喂養(yǎng)進(jìn)食13.Bedmobility睡眠時(shí)的反復(fù)躁動14.Locomotion移動15.Polypharmacy多藥合用16.Advancedage高齡17.Cerebrovascularaccident(CVA)腦血管意外18.Tracheostomycare氣管切開護(hù)理CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日老年吸入性肺炎伴隨疾病腦血管病癡呆腦脊髓神經(jīng)退行性變糖尿病肺疾病心臟疾病TokuyasuHetal.InterMed.2009:129508.111.30510152025303540455055第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日

二、有關(guān)吸入性肺炎的若干認(rèn)識1.吞咽障礙

各種原因影響或干擾吞咽過程，造成攝入困難；增加了吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣道阻塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人體的健康；其病因?yàn)樯窠?jīng)原性和非神經(jīng)原性兩類。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日提示有吞咽障礙的癥狀與體征口或咽吞咽困難吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳

開始吞咽困難食物粘在喉嚨流口水不明原因體重減輕聲音變化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障礙食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流飲食習(xí)慣改變復(fù)發(fā)性肺炎CHEST2003;124:328–336第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日吞咽障礙與誤吸發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763中風(fēng)患者吞水試驗(yàn)有問題的，用電透證實(shí)80%有誤吸入第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.誤吸誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程口咽分泌物“流入”到氣道胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道有較多的“唾液性痰液”有較明顯的嗆（干）咳第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日多因素誤吸2%~25%急性腦卒中患者存在“沉默性吸入”第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.吸入性肺炎

吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥。腦卒中

吞咽障礙

誤吸吸入性肺炎

37%~78%51%~73%90%吞咽困難和誤吸是AP最主要的危險(xiǎn)因素

吸入綜合征（Aspirationsyndromes,AS）Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

HAP/SAP墜積性肺炎機(jī)化性肺炎蜂窩性肺炎……第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日CommonSourcesofVAPPathogens:AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment微吸入——菌量大——病因強(qiáng)HAP第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥早期：化學(xué)性吸入性肺炎嗆咳、氣促、啰音而后：細(xì)菌性吸入性肺炎發(fā)熱、痰黃、血象高后期：化膿性、壞死性肺炎

X線：多發(fā)實(shí)變、空洞、膿胸長期：墜積性、間質(zhì)性、機(jī)化性、蜂

窩性肺炎

X線：肺野縮小4.吸入性肺炎的特點(diǎn)是并發(fā)癥最多的肺炎第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日化學(xué)性吸入性肺炎細(xì)菌性吸入性肺炎第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日吸入性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn)肺內(nèi)病變分布與吸入時(shí)的體位有關(guān)臥位患者發(fā)生的AP，最常見的病變部位是上葉的后段下葉的背段半臥位或坐位患者的AP，最常見的病變部位是下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委?，可能在肺?nèi)形成腔洞或膿腫第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日吸入性肺炎分類化學(xué)性：吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺部化學(xué)性損傷細(xì)菌性：吸入口咽部定植有致病菌分泌物導(dǎo)致肺部感染（下氣道細(xì)菌感染為吸入性肺炎的最常見類型）阻塞性：肺不張慢性吸收不良性、機(jī)化性：肺纖維化、肺實(shí)變、墜積變MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日一般AP在CAP中占5%~15%，在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。吸入性肺炎病死率高病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日醉酒中樞系統(tǒng)疾患（雙側(cè)基底神經(jīng)節(jié)梗死、老年性癡呆）全麻手術(shù)后

定植菌誤吸量大、固體顆粒或酸性物質(zhì)與定植菌同時(shí)誤吸，可發(fā)生嚴(yán)重肺部感染第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日5.吸入綜合征的防治腦卒中

吞咽障礙

誤吸

肺部：理化刺激

感染機(jī)化

兩者的干預(yù)和治療是預(yù)防AP的重點(diǎn)胃腸管、造漏等抗生素、通暢氣道、引流病因治療和預(yù)防纖維支氣管鏡灌洗、吸引，激素糖皮質(zhì)激素綜合預(yù)防措施綜合治療方法HAP第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

一般治療1.纖維支氣管鏡行氣管支氣管和肺泡灌洗:早期、充分；2.放置胃管，進(jìn)行鼻飼；對神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起吞咽和聲門功能長期障礙者，建議胃造瘺；3.體位的保持：對食道、胃反流性應(yīng)保持床頭30-45度，對吞咽和聲門功能障礙者應(yīng)保持側(cè)臥或半俯臥位；4.口腔清潔:目前國內(nèi)外非常重視和研究的熱點(diǎn);Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日5.吸氧或機(jī)械通氣；6.重癥肺炎時(shí)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；7.水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持；8.營養(yǎng)的保證。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日誤吸的預(yù)防和治療短期鼻飼口腔清潔半臥位避免鎮(zhèn)靜劑洗手疫苗

BIPAP和CPAP糾正上氣道塌陷急性大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難肺葉灌洗全肺灌洗第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日2010我國卒中相關(guān)性肺炎專家共識的推薦第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日半臥位降低醫(yī)院吸入性肺炎發(fā)生Lancet.1999Nov27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日現(xiàn)代口腔護(hù)理概念現(xiàn)代口腔護(hù)理內(nèi)容已不再是狹義的口腔清潔,而是廣義的有口腔科醫(yī)生參與的口腔整體治療護(hù)理及康復(fù)。不僅減少口腔病原菌,而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放,改善吞咽反射,從而減少吸入肺炎發(fā)生,對舌苔、牙周病、齲齒、齒垢等進(jìn)行治療,可使吸入肺炎減少40%,使口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化,如有關(guān)鼻飼管、老年癡呆、腦血管病、口腔干燥癥等以不同的護(hù)理方案及口腔吞咽康復(fù)訓(xùn)練。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日

加強(qiáng)口護(hù)治療后，老年護(hù)理院患者咳嗽反射閾值明顯改善。AyaWatando，etal.Chest2004;126;1066-1070第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日SDDandSODinICUPatientsNEnglJMed2009;360:20-31.standardcare(n~2045)(n~1990)Primaryoutcome:Mortalityatday28Secondaryoutcomes荷蘭13個ICU參與，5939例患者隨機(jī)對照多中心研究SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以及在口咽和胃部局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B。SOD包括僅在口咽部應(yīng)用上述相同的抗生素。(n~1904)SDDdurationofintubationof>48hICUstay>72hoursSOD該研究發(fā)現(xiàn)選擇性胃腸道凈化治療SDD和選擇性口咽凈化治療SOD可以降低28天病死率第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日氣管、支氣管灌洗常規(guī)使用氣管鏡早期進(jìn)行氣管、支氣管和肺泡灌洗能夠及時(shí)清除誤吸物，減少支氣管阻塞及酸堿化學(xué)因素對支氣管黏膜的損傷，大大降低炎癥反應(yīng)；Wochenschr比較了灌洗組和非灌洗組，發(fā)現(xiàn)常規(guī)、早期進(jìn)行氣管、支氣管和肺泡灌洗組體溫、白細(xì)胞和肺部陰影的消散吸收時(shí)間明顯短于非灌洗組。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日纖支鏡肺泡灌洗第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日激素的應(yīng)用對于氣管內(nèi)吸入酸性胃液(pH<2.5)引起的急性肺水腫,呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作,明顯發(fā)紺,甚至造成死亡者稱為Mendelson綜合征（門德爾松綜合征）.Mendelson綜合征和吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素.常發(fā)生在禁食后全麻且意識不清時(shí),或意識障礙者。AMJRespirCritCareMed2005;171:242-248第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日吸入胃酸之后的胃酸性肺炎

(Mendelson，門德爾松綜合征)誤吸前誤吸后激素治療后（第2天）第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時(shí)間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引保護(hù)胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)誤吸綜合征后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨勢；誤吸綜合征36～48小時(shí)后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；白細(xì)胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005

三、吸入性

HAP抗生素的選用第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日上呼吸道解剖及常見定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884

醫(yī)院定植菌MRSA腸桿菌科銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日上呼吸道病原菌的定植◆健康人口咽部有數(shù)百種細(xì)菌定植，構(gòu)成上呼吸道正常菌群◆口咽部常駐定植菌中，有不少可引起肺炎的病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌和厭氧菌等，但革蘭陰性桿菌分離率少于5％◆革蘭陰性桿菌定植增加：住院、老齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能、酗酒、營養(yǎng)不良、胃排空遲緩、鼻飼、抗生素使用、制酸藥應(yīng)用第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日◆胃腸道G-桿菌的移位：

腸桿菌科G-桿菌呈現(xiàn)胃腔→口咽部→下呼吸道的逆向定植次序，部分出現(xiàn)胃腔→下呼吸道的定植次序◆假單胞菌屬與不動桿菌屬在兩部位定植無時(shí)間相關(guān)性◆口咽部不動桿菌更可能來源于環(huán)境第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日吸入性肺炎的常見病原菌

CAP

特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿?。┓窝祖溓蚓鹌暇?/p>

MRSASp消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌Sp消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬Sp類菌大腸桿菌Sp鏈球菌陰溝沙雷菌