唐氏綜合征篩查業(yè)務

關于唐氏綜合征篩查業(yè)務第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查概況中國出生缺陷兒的情況中國每年有100萬出生缺陷兒發(fā)生,其中只有30%可以治愈或糾正全國累計有近3000萬個家庭曾生育過出生缺陷和先天殘疾兒,占全國家庭總數(shù)的1/10全國每年有約3-5萬唐氏兒(Down’s),10萬神經(jīng)管缺陷(NTD)患兒出生第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查概況造成沉重的社會負擔和精神壓力:--此項支出每年達到300億

--每個唐氏患兒僅醫(yī)藥費支出就達25萬

--1個患兒累及7個成人關鍵在于預防:三級預防可大幅度減少出生缺陷和先天殘疾兒的發(fā)生

--1級:孕前保健

--2級:孕期保健(產(chǎn)前篩查與診斷)--3級:新生兒篩查(早發(fā)現(xiàn)早干預)第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查概況唐氏綜合征篩查是指通過經(jīng)濟、簡便和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，進而行產(chǎn)前診斷，最大限度減少異常胎兒的出生。產(chǎn)前篩查由臨床醫(yī)師,實驗室,超聲影像,流行病學家及公共衛(wèi)生專家共同參與。目前的篩查方案主要是針對發(fā)病率較高的三項遺傳缺陷：

--唐氏綜合癥(1:700)--18－三體綜合癥(1:6000~8000)--開放性神經(jīng)管缺損(1:1000~2000)第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日21三體綜合癥——唐氏綜合癥/先天愚型第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查意義篩查項目對于提高出生人口素質非常重要；需要完整的篩查程序（標準）工作程序---知情同意----篩查資料----標本采集----運輸----實驗室檢測-----結果的告知----高風險孕婦的處理----追蹤隨訪。第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查的目的

確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù)減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量如果嬰兒出生后需要外科手術或治療，則可通過產(chǎn)前篩查進行預先安排第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查對象1、孕9-13+6周、15-20+6周的所有非高危孕婦2、直接做產(chǎn)前診斷的高危孕婦：（1）預產(chǎn)期年齡≥35歲（2）曾經(jīng)生育過染色體病患兒的；（3）產(chǎn)前B超檢查懷疑胎兒可能有染色體異常的；（4）夫婦一方有染色體異常攜帶者的；（5）醫(yī)師認為有必要直接做產(chǎn)前診斷的其他情形的。第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查進程1970年代以孕婦的年齡作篩查(30%)1980年代1990年代早孕期超聲掃描及血清生化篩查(91%)中孕期血清生化篩查(50~70%)第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日母齡與21三體風險的關系母齡（指預產(chǎn)期）21三體風險<251：1500251：1350261：1300271：1200281：1100291：1000301：910311：800321：680331：570341：470351：380361：310371：240母齡（指預產(chǎn)期）21三體風險381：190391：150401：110411：85421：65431：50441：35451：30461：20471：15481：11491：8501：6第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查相關的重要參數(shù)

兩個重要的參數(shù):檢出率DetectionRate,DR假陽性率FalsePositiveRate,FPR第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日中孕期血清生化篩查年齡及孕周AFPuE3?-hCG抑制素A第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日AFP

AFP是一種糖蛋白，妊娠早期由卵黃囊合成，之后由胎兒消化道和肝臟合成。通過滲透作用或經(jīng)胎盤直接進入母體循環(huán)。12周后母體血清AFP穩(wěn)步增高21三體胎兒母親血中AFP（15%）第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

uE3

unconjugatedestriol

非結合雌三醇uE3是在胎兒肝臟由硫酸脫氫表雄酮轉化為16-a-羥基硫酸脫氫表雄酮然后在胎盤轉化為uE3。懷有DS兒的孕婦血清uE3（約25%）第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日HCG：(HumanChorionicGonadotropin)一種糖蛋白，由a亞單位和?亞單位組成，?亞單位決定激素的特定功能。HCG從胚胎種植開始至妊娠8周逐漸升高，8-12周是平臺期，12-18周開始下降，此后又是平臺期直至足月。21三體胎兒母親血中?-hCG?-hCG第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日以上指標綜合篩查，在篩查假陽性比率5%時,能夠識別出50~70%的21三體胎兒第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日早孕期篩查PAPPA?-hCGNT（頸項透明層）NB（鼻骨）第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日PAPP-APAPPA來源于絨毛周圍纖維蛋白，能敏銳反映滋養(yǎng)細胞功能，隨著孕周的增大而增多。在早孕期DS母血中PAPPA表現(xiàn)為異常降低，檢測敏感期在孕8-12周。第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日唐氏綜合征篩查方式及檢出率篩查方式DS.檢出率

早孕期--------------------------------NT64–70%NT,PAPP-A,β-hCG82–87%PAPP-A,β-hCG65%

中孕期--------------------------------

二聯(lián)（AFP、β-hCG）60%三聯(lián)(AFP、β-hCG、uE3）70%四聯(lián)（AFP、β-hCG、uE3、InhibinA)81%

早中孕聯(lián)合篩查----------------------------完整整合(NT,PAPP-A,quadscreen)

94–96%血清整合(PAPP-A,quadscreen)

85–88%

第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日其他改進方案--孕早期、中期整合篩查早孕期進行“PAPP-A+游離hCG?+NT”篩查，中孕期時再進行三聯(lián)篩查（ＡＦＰ＋β-ｈＣＧ＋ｕＥ３），結合早中期血清指標和NT值計算出一個總的篩查結果。優(yōu)點：提高檢出率降低假陽性：減少有創(chuàng)性手術的概率孕早期、孕中期、聯(lián)合血清學篩查的假陽率分別為：5.79%、5.10%、4.04%缺點：篩查的費用大大提高。第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日其他改進方案--血清學整合篩查血清整合篩查在早孕期只篩查孕母血清中ＰＡＰＰＡ的含量而不需要測量胎兒的ＮＴ。而與完全整合篩查相比，檢出率偏低且假陽性率高；但血清學整合篩查不需要測量胎兒ＮＴ，而ＮＴ的測量過分依賴于檢查者的技術水平，因而在一些超聲診斷技術還不成熟的單位，可以用血清學整合篩查來替代完全整合篩查。第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查系統(tǒng)

樣品采集獨立、專用的產(chǎn)前篩查質量控制血清儀器系統(tǒng)VICTOR2D/DELFIAXpress/AutoDELFIA產(chǎn)前篩查管理軟件應用Elipse技術的LifeCycle軟件早期PAPP-A游離hCGb中期hAFP游離hCGbuE3第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查儀器AutoDELFIA第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日風險評估軟件第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日金貝錄申請單信息系統(tǒng)第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日CompanyLogo廣東省婦幼保健院在婦幼保健三級網(wǎng)絡開展唐氏綜合征篩查工作11年間(2002-2013.5),參與篩查的孕婦已有約90萬人次,優(yōu)生咨詢門診共接待高危孕婦約35000人次,隨訪接受唐篩孕婦70萬多人，其中，因唐篩高危在我院行羊膜腔穿刺做胎兒染色體核型分析30000多例，診斷出各種染色體異常約1000例。第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日90%染色體異常胎兒是省婦幼的標本90%唐篩標本來自于基層實驗室外的因素對唐篩結果影響非常大第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查的質量控制(QualityAssurance)篩查不是普通的實驗室檢測，而是一種綜合項目該項目的各組成部分、各實施階段均需質量保證QA

咨詢、建議、溝通

檢測：超聲和生化

軟件：風險評估

診斷：CVS或羊穿規(guī)范進行室內質控定期參加室間質評確保達到一定的篩查量質量控制不應僅局限于實驗室第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質量控制“七”環(huán)節(jié)

6高風險召回產(chǎn)前診斷7妊娠結局系統(tǒng)評估總結、分析、回饋1臨床咨詢篩查申請產(chǎn)前篩查系統(tǒng)質量控制2樣本采集儲運3實驗室檢測4風險計算、評估5篩查報告第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查前咨詢

（一）血清篩查項目告知：篩查病種、時間：21-三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周18三體綜合征：孕9-13周、孕15-20周開放性神經(jīng)管畸形：孕15-20周篩查手段、指標：孕9-13周：PAPPA；f-?HCG孕15-20周：AFP；f-?HCG；μE3第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查前咨詢（二）知情同意書的告知強調是篩查實驗，非診斷解釋高風險和低風險的意義交代篩查的陽性檢出率

60%的唐氏兒

85%的ONTD

（開放性神經(jīng)管缺損）患兒交代篩查的假陰性，不包括所有出生缺陷對不接受產(chǎn)前篩查的孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄篩查記錄。第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查前咨詢（三）孕婦基本信息收集：（1）孕婦年齡必須準確。（2）準確的孕齡對評估胎兒21-三體風險至關重要。（3）母血清標志物濃度隨孕婦體重的變化不同，因此孕婦取血時應準確測量其空腹體重（4）篩查前，應排除雙（多）胎妊娠，多胎妊娠AFP、hCG與單胎妊娠同一孕周的檢測值不同。（5）受孕方式、1型糖尿病、吸煙等因素也需校正第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日母血清標志物濃度隨孕婦各參數(shù)的不同而改變

母血清AFP、μE3隨孕齡增加而增高，而f-?HCG隨孕齡增加而降低。孕婦體重：隨體重增加，母血清AFP、f-?HCG、μE3下降。

I型糖尿病者：母血清f-?HCG、μE3升高。吸煙者：f-?HCG降低3%；μE3降低23%；AFP升高3%第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查前咨詢注意申請單填寫知情同意:要求100%

孕婦年齡不寫或寫錯

孕婦基本信息不全，如體重、煙酒嗜好、糖尿病電話號碼填寫與篩查后追蹤隨訪：很多醫(yī)院醫(yī)生填醫(yī)生自己的聯(lián)系方式。

最多問題的地方：孕周錯誤

第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查前咨詢注意正確的孕周至關重要目前我國多數(shù)孕周核對依靠末次月經(jīng)不能僅以末次月經(jīng)確定孕周：部分婦女的月經(jīng)周期不規(guī)則,時間長短不一；未次月經(jīng)存在嚴重的回憶偏差；有資料報道，約有15%的孕婦即使月經(jīng)周期正?；蛞?guī)律，仍會存在多于2周的誤差第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查前咨詢注意如何核對孕周（一）詳細詢問病史，核對預產(chǎn)期?月經(jīng)周期/排卵期，同房時間，基礎體溫?確認妊娠的時間?超聲，檢查時間和測定數(shù)據(jù)早孕期：14周前（最佳8-12周）胎芽頭臀長CRL中孕期：14周后，雙頂徑BPD?要綜合分析病史與超聲檢查核對孕周?建議重視借助早孕B超檢查核對孕第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查結果咨詢注意事項（一）染色體高風險孕婦，建議行羊膜腔穿刺術

NTD高風險孕婦，建議行B超產(chǎn)前診斷說明：篩查高風險，胎兒發(fā)生DS的陽性預期值為1%～4%。對于篩查高風險孕婦，在未作出明確診斷前不得隨意建議孕婦終止妊娠。對不接受產(chǎn)前診斷的高風險孕婦，要避免發(fā)生“未告知”糾紛，病歷有孕婦放棄產(chǎn)前診斷記錄。第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日標本的采集、貯存和運輸按照無菌操作常規(guī)，用靜脈穿刺術采取孕婦靜脈血2ml-3ml，收集于真空干燥采血管中。產(chǎn)前篩查實驗室與采血點不在同一醫(yī)療機構者，應在采血點離心分離得到血清，以血清形式運送標本。運輸過程中應保持4℃-8℃冷藏條件。血清標本在4℃-8℃溫度下保存，不應超過7d；在-20℃以下保存不應超過3個月；長期保存應在-70℃；保存過程中避免反復凍融。第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日標本的采集、貯存和運輸剔除不合格標本（包括超孕周、孕周不足9周、脂血、溶血、及標本量不足檢測量等標本），對不合格標本做好登記，及時通知孕婦到回醫(yī)院重新抽取血液。第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查結果咨詢注意事項（二）如果醫(yī)生拿到一份高風險的報告單：重新核對孕周并排除雙胎妊娠。DS高風險，如果推算的孕周與之前的孕周相差7天，要按照準確的孕周再重新計算風險。第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查結果咨詢注意事項（三）

孕婦年齡是篩查唐氏綜合征最古老的指標，其優(yōu)點是簡單、經(jīng)濟，但在假陽性為5%時，檢出率只有30%。所有的多指標篩查方案里中都列入了孕婦年齡。必須高危監(jiān)測、管理（孕18-24周）的胎兒系統(tǒng)超聲檢查。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日篩查結果咨詢注意事項（四）

篩查高風險，需要再復查嗎？重復篩查沒有意義，它不象其他診斷性檢查能確定胎兒是否有問題，可以重復確認結果。如果篩查高風險，重要