結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件

概述肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃1993年WHO發(fā)布了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，結(jié)核病仍是全球感染與傳染病的第一“殺手”。概述肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％1簡介Introduction

在世界上，每年有２００百萬人死于TB

每年有大約８百萬人新患結(jié)核病從2001年到2020，將有１０００萬人新感染結(jié)核菌，200萬人將患病，

如果照目前的趨勢發(fā)展下去，35萬人將死于本病。-----WHO簡介Introduction在世界上，每年有２００百萬人2Introduction

結(jié)核病發(fā)病率最高的國家是：南亞、中國、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。Introduction3Introduction

中國三百三十多萬人感染了結(jié)核病六百多萬人患結(jié)核病結(jié)核病的感染率是9.6%Introduction中國4簡介Introduction

March24

WorldTBDay

世界結(jié)核病日Intheworld

-----WHO簡介IntroductionIntheworld5定義Definition

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病原發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在兒童期，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%定義Definition結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染6

Etiology

病因Etiology

病因7（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。Diagnosis-----病史CaseHistory（4）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核Introduction淋巴結(jié)壓迫：管腔狹窄、粘連（3）、遺傳因素治療原則：早期；盜汗nightsweat20~30mg(≦0.Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)水痘chickenpox3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。滲出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白皮膚結(jié)節(jié)性紅斑Etiology

病因三百三十多萬人感染了結(jié)核病兒童發(fā)病與否主要取決于：Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌結(jié)核菌：分枝桿菌，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性抗酸染色為紅色---抗酸桿菌分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張Mycobacteriu8結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件9結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件10（成人肺結(jié)核的主要類型）１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；（3）、遺傳因素體重不增、生長發(fā)育障礙、肝20~30mg(≦0.（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見體重不增、生長發(fā)育障礙、肝Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosisIntroduction示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％（5）、線條探針雜交試驗(yàn)3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，流行病學(xué)Transmission

１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。２、傳播途徑：（1）、呼吸道：為主要傳染途徑，痰（帶菌）→呼吸道→肺部感染（原發(fā)病灶）；(主要傳播途徑為呼吸道)（2）、消化道：少數(shù)，產(chǎn)生咽部及腸道原發(fā)病灶；（3）、皮膚和胎盤：少見。（成人肺結(jié)核的主要類型）流行病學(xué)Transmission１11Transmission

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。新生兒對結(jié)核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：

（1）、結(jié)核菌的毒力與數(shù)量（2）、機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（3）、遺傳因素Transmission3、易感人群：生活貧困、居12anopenactiveTBpatientTransmissionanopenactiveTBpatientTrans13Pathogenesis

發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis

發(fā)病機(jī)制14Pathogenesis

Acid-Fastbacillus

↓進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）

↓致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）

↓

釋放INF-r

↓

單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化

↓

吞噬和殺滅結(jié)核桿菌細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)Pathogenesis

Acid-Fastbacillu15發(fā)病機(jī)制

同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)

結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞（效應(yīng)細(xì)胞）

↓

↙↘防止擴(kuò)散 細(xì)胞壞死

↙

↘干酪樣壞死空洞遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)遲發(fā)性變16發(fā)病機(jī)制Inheritancefactors

感染結(jié)核菌后

↙↓↘90%不發(fā)病5%繼發(fā) 5%原發(fā)性肺結(jié)核

↓（成人肺結(jié)核的主要類型）感染結(jié)核菌后機(jī)體狀況發(fā)病機(jī)制Inheritancefactors感染結(jié)17Diagnosis

診斷

Diagnosis

診斷18Diagnosis

性別Sex:女female＞男male年齡Age:＜5歲Diagnosis

性別Sex:女female＞男m19Diagnosis-----病史CaseHistory結(jié)核中毒癥狀

Toxicsymptomsoftuberculousinfection

結(jié)核接觸史

Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接種史

HistoryofBCGvaccination

既往病史

急性傳染病史

Historyofotherinfectionillness結(jié)核過敏現(xiàn)象

Diagnosis-----病史CaseHistory20Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核中毒癥狀

低熱mildfever盜汗nightsweat乏力fatigue食欲減退poorappetite

消瘦weightloss輕咳Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)21①接種卡介苗后；菌素試驗(yàn)陽性者；適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；12－18月診斷－－Diagnosis③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥→致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張（1）、呼吸道：為主要傳染途徑，痰（帶菌）→呼吸道→肺部感染（原發(fā)病灶）；臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表Treatment

治療20~30mg(≦0.革蘭染色陽性分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。在世界上，每年有２００百萬人死于TB原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4~8周內(nèi)）；Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡越小，意義越大。①接種卡介苗后；Diagnosis-----病史CaseH22Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接種史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCGDiagnosis-----病史CaseHistory卡介23Diagnosis-----病史CaseHistory既往病史

結(jié)核病TB麻疹measles水痘chickenpox等etc.Diagnosis-----病史CaseHistory既往24Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微25Diagnosis---體征sign

結(jié)核過敏現(xiàn)象結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis---體征sign結(jié)核過敏現(xiàn)象26Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

機(jī)理：結(jié)核菌感染后4~8周→致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞積聚在真皮血管周圍→分泌TH1類細(xì)胞因子IFN-→炎癥反應(yīng)→血管通透性增高→局部炎癥反應(yīng)→局部硬結(jié)試驗(yàn)方法

劑量：0.1ml(含5個(gè)結(jié)素單位)PPD部位:左側(cè)前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)→直徑6~10mm皮丘

觀察時(shí)間：48~72小時(shí)，以72小時(shí)最準(zhǔn)測量方法：縱、橫兩者的平均值Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

機(jī)理：結(jié)核菌感染27Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、狀態(tài)〈5mm

≥5

mm10~19mm

≥20mm硬結(jié)、水皰、破潰、雙圈意義—

+

++ +++

++++Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、28結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件29Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)特殊情況：皰疹性結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)特殊情況：皰疹性結(jié)膜30Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義陽性反應(yīng)的意義：①接種卡介苗后；②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，示新近有感染。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義31Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別：

接種卡介苗后

自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm

多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅

深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短、2~3天即消失較長，可達(dá)7~10天以上陽性反應(yīng)的變化有明顯的逐年減弱傾向，短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，一般于3~5年內(nèi)逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感32Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：①未感染過結(jié)核；②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4~8周內(nèi)）；③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷?。虎芗夹g(shù)誤差或結(jié)核菌失效。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：33定義Definition分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。時(shí)，示新近有感染。Diagnosis------其他輔助檢查體重不增、生長發(fā)育障礙、肝結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳兒童發(fā)病與否主要取決于：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳（3）支氣管淋巴結(jié)腫大－→肺不張，肺氣腫4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎既往病史急性傳染病史Intheworld增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫示曾感染過結(jié)核桿菌；性別Sex:女female＞男male分三種類型March24先天性胸腺發(fā)育不全患者嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；Diagnosis------Answer實(shí)驗(yàn)室檢查

定義Definition實(shí)驗(yàn)室檢查341、結(jié)核桿菌檢查1、結(jié)核桿菌檢查35Diagnosis------實(shí)驗(yàn)室檢查

2、免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：（1）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）（2）、酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）（3）、DNA探針（4）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）（5）、線條探針雜交試驗(yàn)3、血沉Diagnosis------實(shí)驗(yàn)室檢查2、免疫學(xué)診斷及分36Diagnosis------結(jié)核病影像學(xué)診斷

1、X線檢查2、計(jì)算機(jī)斷層掃描3、磁共振影像Diagnosis------結(jié)核病影像學(xué)診斷1、X線檢查37Diagnosis------其他輔助檢查

1、纖維支氣管鏡檢查2、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢Diagnosis------其他輔助檢查1、纖維支氣管鏡38

結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。

39Diagnosis------Answer1、結(jié)核菌素接種后，多長時(shí)間觀察結(jié)果？２、接觸結(jié)核后，多長時(shí)間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)？Diagnosis------Answer1、結(jié)核菌素接種后40簡介Introduction在世界上，每年有２００百萬人死于TB結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌支氣管內(nèi)膜TB三百三十多萬人感染了結(jié)核病麻疹measles先天性胸腺發(fā)育不全患者1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核，提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）食欲減退poorappetite上呼吸道感染示曾感染過結(jié)核桿菌；的小兒Historyofcontactwithpulmonarypatients分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm利福噴?。≧ifapentine）：老藥的衍生物2、兩階段療法：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosis簡介Introduction原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryP41Definition－－定義

原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。Definition－－定義42分型

原發(fā)性肺結(jié)核

↓

↙

↘

原發(fā)綜合征

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

↓肺原發(fā)病灶+局部淋巴結(jié)病變+淋巴管炎分型原發(fā)性肺結(jié)核43病理－－Pathology肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉底部、下葉的上部，近胸膜處?；静∽儯簼B出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫壞死：干酪樣改變特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)、Langerhans細(xì)胞浸潤病理－－Pathology肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉44病理轉(zhuǎn)歸1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見病理轉(zhuǎn)歸1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見452、進(jìn)展（1）原發(fā)病灶擴(kuò)大→空洞（2）支氣管淋巴結(jié)周圍炎→淋巴結(jié)支氣管瘺

支氣管內(nèi)膜TB→

干酪樣肺炎壓迫（3）支氣管淋巴結(jié)腫大－→肺不張，肺氣腫（4）結(jié)核性胸膜炎2、進(jìn)展463、惡化

粟粒性肺結(jié)核血行播散→全身粟粒性結(jié)核病3、惡化47結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件48臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)49臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs

1、年齡大的兒童：結(jié)核中毒癥狀，低熱、納差、疲乏、盜汗２、嬰幼兒：高熱2~3周，結(jié)核中毒癥狀體重不增、生長發(fā)育障礙、肝

脾腫大3、多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕羅音臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs

1、年齡大的兒童：結(jié)核中毒癥狀，50臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎5、壓迫支氣管癥狀：壓迫支氣管分叉處：痙攣性咳嗽壓迫支氣管：喘鳴 壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞 壓迫靜脈：靜脈怒張。臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎51診斷－－Diagnosis病史體格檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)X線檢查：（1）、原發(fā)綜合征（2）、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型

診斷－－Diagnosis病史52脾腫大Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃12－18月Diagnosis力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥規(guī)律；無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。anopenactiveTBpatient結(jié)節(jié)型Historyofcontactwithpulmonarypatients原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核IntheworldDiagnosis

診斷聽診少許濕羅音抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺Diagnosis------Answer短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，三百三十多萬人感染了結(jié)核病同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影脾腫大原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影53診斷－－Diagnosis（2）、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型

炎癥型結(jié)節(jié)型

微小型表現(xiàn)為：肺門影增濃診斷－－Diagnosis（2）、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類54TuberculosisofTracheobronchialLymphonodusTuberculosisofTracheobronchi55左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型56診斷－－Diagnosis纖維支氣管鏡檢查

淋巴結(jié)壓迫：管腔狹窄、粘連粘膜、充血、炎性侵潤、潰瘍、肉芽腫突入支氣管的腫物淋巴結(jié)穿孔，火山樣突起，色澤紅、干酪樣物質(zhì)排出診斷－－Diagnosis纖維支氣管鏡檢查57鑒別診斷（一）、X線檢查前：上呼吸道感染支氣管炎百日咳風(fēng)濕熱傷寒鑒別診斷（一）、X線檢查前：58鑒別診斷（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張（三）、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別（四）、X線表現(xiàn)肺不張：異物吸入鑒別；鑒別診斷（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張59無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）

①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；

③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象；⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，

癥狀好轉(zhuǎn)）。--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）

①有與成60判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm；②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性；③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀；④找到結(jié)核菌；⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變

判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)61↙↘2、兩階段療法：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎Introduction感染結(jié)核菌后3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢（三）、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別Diagnosis------其他輔助檢查核可能性愈大；抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺Introduction方案：2HRZ/4HR預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生March24AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌Acid-Fastbacillus嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者↓③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表食欲減退poorappetite（4）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）干酪樣肺炎壓迫Treatment

治療↙↘Treatment

治療62治療（一）、一般治療（二）、抗結(jié)核藥物

治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。

治療原則：早期；適量；聯(lián)用；規(guī)律；全程；分段。治療（一）、一般治療63治療目前常用的抗結(jié)核藥：全效殺菌劑：異煙肼利福平半效殺菌劑：鏈霉素吡嗪酰胺抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺卡那霉素對氨柳酸

治療目前常用的抗結(jié)核藥：64新的抗結(jié)核藥利福噴丁（Rifapentine）：老藥的衍生物力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥新的抗結(jié)核藥利福噴?。≧ifapentine）：老藥的衍生物65藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏、皮疹、發(fā)熱利福平10mg(≦450)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀鏈霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ顱神經(jīng)損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸學(xué)癥、關(guān)節(jié)痛、過敏、發(fā)熱乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、視神經(jīng)炎乙硫異菸胺10~15mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、末梢神經(jīng)炎卡那霉素15~20mg肌注腎毒性、Ⅷ顱神經(jīng)損害對氨柳酸150~200mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)66治療化療方案：（1）、標(biāo)準(zhǔn)療法（2）、兩階段療法（3）、短程療法治療化療方案：67化療方案1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核，

INH、RFP或EMB，9-12月2、兩階段療法：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用3－4種藥物

3－4月鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物

12－18月化療方案1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核，68化療方案——短程療法WHO倡導(dǎo)的療法機(jī)制：快速殺滅機(jī)體內(nèi)處于不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌，使痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久陰性。方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR

若無PZA則將療程延長至9個(gè)月?；煼桨浮坛摊煼╓HO倡導(dǎo)的療法69預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性化療預(yù)防控制傳染源70普及卡介苗接種卡介苗接種禁忌癥：先天性胸腺發(fā)育不全患者嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者急性傳染病恢復(fù)期注射局部有濕疹或患全身性皮膚病結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性普及卡介苗接種卡介苗接種禁忌癥：71Intheworld目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核結(jié)節(jié)型防止擴(kuò)散 細(xì)胞壞死性別Sex:女female＞男male水痘chickenpoxDiagnosis-----病史CaseHistory結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型Diagnosis---體征signEtiology

病因（四）、X線表現(xiàn)肺不張：異物吸入鑒別；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；（3）、遺傳因素單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢炎癥型INH、RFP或EMB，9-12月體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。先天性胸腺發(fā)育不全患者預(yù)防性化療目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；

3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者；結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳的小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒，需較長期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者Intheworld預(yù)防性化療目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性72原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：

最壞的治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：

最壞的治療是單一用藥73Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌結(jié)核菌：分枝桿菌，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性抗酸染色為紅色---抗酸桿菌分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)74結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件75Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微76Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、狀態(tài)〈5mm

≥5

mm10~19mm

≥20mm硬結(jié)、水皰、破潰、雙圈意義—

+

++ +++

++++Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、77Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義陽性反應(yīng)的意義：①接種卡介苗后；②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核?。虎萦申幮苑磻?yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，示新近有感染。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義78Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別：

接種卡介苗后

自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm

多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅

深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短、2~3天即消失較長，可達(dá)7~10天以上陽性反應(yīng)的變化有明顯的逐年減弱傾向，短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，一般于3~5年內(nèi)逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感79實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查80麻疹measles麻疹measles判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)水痘chickenpox2、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；2SHRZ/4HR利福噴?。≧ifapentine）：老藥的衍生物原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影半效殺菌劑：鏈霉素吡嗪酰胺一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis---體征sign食欲減退poorappetite（三）、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別兒童發(fā)病與否主要取決于：左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）先天性胸腺發(fā)育不全患者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫（5）、線條探針雜交試驗(yàn)預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性化療麻疹measles預(yù)防控制傳染源81概述肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃1993年WHO發(fā)布了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，結(jié)核病仍是全球感染與傳染病的第一“殺手”。概述肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％82簡介Introduction

在世界上，每年有２００百萬人死于TB

每年有大約８百萬人新患結(jié)核病從2001年到2020，將有１０００萬人新感染結(jié)核菌，200萬人將患病，

如果照目前的趨勢發(fā)展下去，35萬人將死于本病。-----WHO簡介Introduction在世界上，每年有２００百萬人83Introduction

結(jié)核病發(fā)病率最高的國家是：南亞、中國、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。Introduction84Introduction

中國三百三十多萬人感染了結(jié)核病六百多萬人患結(jié)核病結(jié)核病的感染率是9.6%Introduction中國85簡介Introduction

March24

WorldTBDay

世界結(jié)核病日Intheworld

-----WHO簡介IntroductionIntheworld86定義Definition

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病原發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在兒童期，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%定義Definition結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染87

Etiology

病因Etiology

病因88（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。Diagnosis-----病史CaseHistory（4）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核Introduction淋巴結(jié)壓迫：管腔狹窄、粘連（3）、遺傳因素治療原則：早期；盜汗nightsweat20~30mg(≦0.Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)水痘chickenpox3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。滲出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白皮膚結(jié)節(jié)性紅斑Etiology

病因三百三十多萬人感染了結(jié)核病兒童發(fā)病與否主要取決于：Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌結(jié)核菌：分枝桿菌，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性抗酸染色為紅色---抗酸桿菌分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張Mycobacteriu89結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件90結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件91（成人肺結(jié)核的主要類型）１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；（3）、遺傳因素體重不增、生長發(fā)育障礙、肝20~30mg(≦0.（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見體重不增、生長發(fā)育障礙、肝Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosisIntroduction示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％（5）、線條探針雜交試驗(yàn)3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，流行病學(xué)Transmission

１、傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。２、傳播途徑：（1）、呼吸道：為主要傳染途徑，痰（帶菌）→呼吸道→肺部感染（原發(fā)病灶）；(主要傳播途徑為呼吸道)（2）、消化道：少數(shù)，產(chǎn)生咽部及腸道原發(fā)病灶；（3）、皮膚和胎盤：少見。（成人肺結(jié)核的主要類型）流行病學(xué)Transmission１92Transmission

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。新生兒對結(jié)核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：

（1）、結(jié)核菌的毒力與數(shù)量（2）、機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（3）、遺傳因素Transmission3、易感人群：生活貧困、居93anopenactiveTBpatientTransmissionanopenactiveTBpatientTrans94Pathogenesis

發(fā)病機(jī)制

Pathogenesis

發(fā)病機(jī)制95Pathogenesis

Acid-Fastbacillus

↓進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）

↓致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）

↓

釋放INF-r

↓

單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化

↓

吞噬和殺滅結(jié)核桿菌細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)Pathogenesis

Acid-Fastbacillu96發(fā)病機(jī)制

同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)

結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞（效應(yīng)細(xì)胞）

↓

↙↘防止擴(kuò)散 細(xì)胞壞死

↙

↘干酪樣壞死空洞遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)遲發(fā)性變97發(fā)病機(jī)制Inheritancefactors

感染結(jié)核菌后

↙↓↘90%不發(fā)病5%繼發(fā) 5%原發(fā)性肺結(jié)核

↓（成人肺結(jié)核的主要類型）感染結(jié)核菌后機(jī)體狀況發(fā)病機(jī)制Inheritancefactors感染結(jié)98Diagnosis

診斷

Diagnosis

診斷99Diagnosis

性別Sex:女female＞男male年齡Age:＜5歲Diagnosis

性別Sex:女female＞男m100Diagnosis-----病史CaseHistory結(jié)核中毒癥狀

Toxicsymptomsoftuberculousinfection

結(jié)核接觸史

Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接種史

HistoryofBCGvaccination

既往病史

急性傳染病史

Historyofotherinfectionillness結(jié)核過敏現(xiàn)象

Diagnosis-----病史CaseHistory101Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核中毒癥狀

低熱mildfever盜汗nightsweat乏力fatigue食欲減退poorappetite

消瘦weightloss輕咳Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)102①接種卡介苗后；菌素試驗(yàn)陽性者；適應(yīng)癥：密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；12－18月診斷－－Diagnosis③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥→致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張（1）、呼吸道：為主要傳染途徑，痰（帶菌）→呼吸道→肺部感染（原發(fā)病灶）；臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表Treatment

治療20~30mg(≦0.革蘭染色陽性分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。在世界上，每年有２００百萬人死于TB原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4~8周內(nèi)）；Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡越小，意義越大。①接種卡介苗后；Diagnosis-----病史CaseH103Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接種史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCGDiagnosis-----病史CaseHistory卡介104Diagnosis-----病史CaseHistory既往病史

結(jié)核病TB麻疹measles水痘chickenpox等etc.Diagnosis-----病史CaseHistory既往105Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微106Diagnosis---體征sign

結(jié)核過敏現(xiàn)象結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis---體征sign結(jié)核過敏現(xiàn)象107Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

機(jī)理：結(jié)核菌感染后4~8周→致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞積聚在真皮血管周圍→分泌TH1類細(xì)胞因子IFN-→炎癥反應(yīng)→血管通透性增高→局部炎癥反應(yīng)→局部硬結(jié)試驗(yàn)方法

劑量：0.1ml(含5個(gè)結(jié)素單位)PPD部位:左側(cè)前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)→直徑6~10mm皮丘

觀察時(shí)間：48~72小時(shí)，以72小時(shí)最準(zhǔn)測量方法：縱、橫兩者的平均值Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

機(jī)理：結(jié)核菌感染108Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、狀態(tài)〈5mm

≥5

mm10~19mm

≥20mm硬結(jié)、水皰、破潰、雙圈意義—

+

++ +++

++++Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、109結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件110Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)特殊情況：皰疹性結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)特殊情況：皰疹性結(jié)膜111Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義陽性反應(yīng)的意義：①接種卡介苗后；②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，示新近有感染。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義112Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別：

接種卡介苗后

自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm

多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅

深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短、2~3天即消失較長，可達(dá)7~10天以上陽性反應(yīng)的變化有明顯的逐年減弱傾向，短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，一般于3~5年內(nèi)逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)

接種卡介苗與自然感113Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：①未感染過結(jié)核；②結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4~8周內(nèi)）；③假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時(shí)；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病；④技術(shù)誤差或結(jié)核菌失效。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)：114定義Definition分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。時(shí)，示新近有感染。Diagnosis------其他輔助檢查體重不增、生長發(fā)育障礙、肝結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳兒童發(fā)病與否主要取決于：結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新近患麻疹或百日咳（3）支氣管淋巴結(jié)腫大－→肺不張，肺氣腫4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎既往病史急性傳染病史Intheworld增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫示曾感染過結(jié)核桿菌；性別Sex:女female＞男male分三種類型March24先天性胸腺發(fā)育不全患者嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；Diagnosis------Answer實(shí)驗(yàn)室檢查

定義Definition實(shí)驗(yàn)室檢查1151、結(jié)核桿菌檢查1、結(jié)核桿菌檢查116Diagnosis------實(shí)驗(yàn)室檢查

2、免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：（1）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）（2）、酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）（3）、DNA探針（4）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）（5）、線條探針雜交試驗(yàn)3、血沉Diagnosis------實(shí)驗(yàn)室檢查2、免疫學(xué)診斷及分117Diagnosis------結(jié)核病影像學(xué)診斷

1、X線檢查2、計(jì)算機(jī)斷層掃描3、磁共振影像Diagnosis------結(jié)核病影像學(xué)診斷1、X線檢查118Diagnosis------其他輔助檢查

1、纖維支氣管鏡檢查2、周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢Diagnosis------其他輔助檢查1、纖維支氣管鏡119

結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。

120Diagnosis------Answer1、結(jié)核菌素接種后，多長時(shí)間觀察結(jié)果？２、接觸結(jié)核后，多長時(shí)間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)？Diagnosis------Answer1、結(jié)核菌素接種后121簡介Introduction在世界上，每年有２００百萬人死于TB結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌支氣管內(nèi)膜TB三百三十多萬人感染了結(jié)核病麻疹measles先天性胸腺發(fā)育不全患者1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于原發(fā)性肺結(jié)核，提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）食欲減退poorappetite上呼吸道感染示曾感染過結(jié)核桿菌；的小兒Historyofcontactwithpulmonarypatients分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm利福噴丁（Rifapentine）：老藥的衍生物2、兩階段療法：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosis簡介Introduction原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryP122Definition－－定義

原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。Definition－－定義123分型

原發(fā)性肺結(jié)核

↓

↙

↘

原發(fā)綜合征

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

↓肺原發(fā)病灶+局部淋巴結(jié)病變+淋巴管炎分型原發(fā)性肺結(jié)核124病理－－Pathology肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉底部、下葉的上部，近胸膜處。基本病變：滲出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫壞死：干酪樣改變特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)、Langerhans細(xì)胞浸潤病理－－Pathology肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉125病理轉(zhuǎn)歸1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見病理轉(zhuǎn)歸1、吸收好轉(zhuǎn)：最常見1262、進(jìn)展（1）原發(fā)病灶擴(kuò)大→空洞（2）支氣管淋巴結(jié)周圍炎→淋巴結(jié)支氣管瘺

支氣管內(nèi)膜TB→

干酪樣肺炎壓迫（3）支氣管淋巴結(jié)腫大－→肺不張，肺氣腫（4）結(jié)核性胸膜炎2、進(jìn)展1273、惡化

粟粒性肺結(jié)核血行播散→全身粟粒性結(jié)核病3、惡化128結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核課件129臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)130臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs

1、年齡大的兒童：結(jié)核中毒癥狀，低熱、納差、疲乏、盜汗２、嬰幼兒：高熱2~3周，結(jié)核中毒癥狀體重不增、生長發(fā)育障礙、肝

脾腫大3、多無明顯體征叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕羅音臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs

1、年齡大的兒童：結(jié)核中毒癥狀，131臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎5、壓迫支氣管癥狀：壓迫支氣管分叉處：痙攣性咳嗽壓迫支氣管：喘鳴 壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞 壓迫靜脈：靜脈怒張。臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎132診斷－－Diagnosis病史體格檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)X線檢查：（1）、原發(fā)綜合征（2）、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型

診斷－－Diagnosis病史133脾腫大Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗(yàn)AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃12－18月Diagnosis力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥規(guī)律；無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。anopenactiveTBpatient結(jié)節(jié)型Historyofcontactwithpulmonarypatients原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核IntheworldDiagnosis

診斷聽診少許濕羅音抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺Diagnosis------Answer短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，三百三十多萬人感染了結(jié)核病同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影脾腫大原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影134診斷－－Diagnosis（2）、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型

炎癥型結(jié)節(jié)型

微小型表現(xiàn)為：肺門影增濃診斷－－Diagnosis（2）、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類135TuberculosisofTracheobronchialLymphonodusTuberculosisofTracheobronchi136左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型137診斷－－Diagnosis纖維支氣管鏡檢查

淋巴結(jié)壓迫：管腔狹窄、粘連粘膜、充血、炎性侵潤、潰瘍、肉芽腫突入支氣管的腫物淋巴結(jié)穿孔，火山樣突起，色澤紅、干酪樣物質(zhì)排出診斷－－Diagnosis纖維支氣管鏡檢查138鑒別診斷（一）、X線檢查前：上呼吸道感染支氣管炎百日咳風(fēng)濕熱傷寒鑒別診斷（一）、X線檢查前：139鑒別診斷（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張（三）、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別（四）、X線表現(xiàn)肺不張：異物吸入鑒別；鑒別診斷（二）、X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張140無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）

①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；

③結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象；⑤抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上，

癥狀好轉(zhuǎn)）。--------具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）

①有與成141判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)①結(jié)素試驗(yàn)≥20mm；②<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性；③有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀；④找到結(jié)核菌；⑤胸片顯示活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；⑥血沉增快而無其他原因可解釋者；⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變

判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)142↙↘2、兩階段療法：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎Introduction感染結(jié)核菌后3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢（三）、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別Diagnosis------其他輔助檢查核可能性愈大；抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺Introduction方案：2HRZ/4HR預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生March24AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌Acid-Fastbacillus嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者↓③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表食欲減退poorappetite（4）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）干酪樣肺炎壓迫Treatment

治療↙↘Treatment

治療143治療（一）、一般治療（二）、抗結(jié)核藥物

治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。

治療原則：早期；適量；聯(lián)用；規(guī)律；全程；分段。治療（一）、一般治療144治療目前常用的抗結(jié)核藥：全效殺菌劑：異煙肼利福平半效殺菌劑：鏈霉素吡嗪酰胺抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺卡那霉素對氨柳酸

治療目前常用的抗結(jié)核藥：145新的抗結(jié)核藥利福噴丁（Rifapentine）：老藥的衍生物力排肺疾（Dipasic）：獨(dú)立合成的新藥新的抗結(jié)核藥利福噴?。≧ifapentine）：老藥的衍生物146藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏、皮疹、發(fā)熱利福平10mg(≦450)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀鏈霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ顱神經(jīng)損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸學(xué)癥、關(guān)節(jié)痛、過敏、發(fā)熱乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、視神經(jīng)炎乙硫異菸胺10~15mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、末梢神經(jīng)炎卡那霉素15~20mg肌注腎毒性、Ⅷ顱神經(jīng)損害對氨柳酸150~200mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)147治療化療方案：（1）、標(biāo)準(zhǔn)療法（2）、兩階段療法（3）、短程療法治療化療方案：148化療方案1、標(biāo)準(zhǔn)療法