血液凈化SOP簡版

血液凈化SOP簡版CRRT-SOP簡化版-不同疾病狀態(tài)CRRT規(guī)范一、CRRT指征：.液體過負(fù)荷一保持水平衡.代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)一清除代謝產(chǎn)物.嚴(yán)重的酸堿/電解質(zhì)失衡一恢復(fù)電解質(zhì)/酸堿失衡.容量治療受限一營養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體.嚴(yán)重的組織器官水腫.炎癥反應(yīng)一清除或吸附炎癥介質(zhì).中毒一清除毒物或藥物.惡性高熱一降溫二、不同疾病時的CRRT：1.急、慢性腎功能不全合并循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定或其他嚴(yán)重疾病時：1).模式：CVVHDF2),血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重：男性=(身高cm-80)x70%；女性=(身高cm-70)x60%.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。后稀釋時必須FF＜30%后稀釋FF=(置換流速+除水速度)/[血流速度x(1-HCT)x60].抗凝及抗凝監(jiān)測：見后。.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：根據(jù)合并疾病不同，監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時應(yīng)著重監(jiān)測血流動力學(xué)及相關(guān)臟器功能情況。嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂應(yīng)進(jìn)行PiCCO監(jiān)測，并根據(jù)PiCCO監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用CRRT進(jìn)行第3級液體管理，每小時監(jiān)測、調(diào)整1次。液體分級管理及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：根據(jù)液體分級管理的第一級標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時間應(yīng)＞8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長時間應(yīng)＜72h。最終：患者最終停止CRRT治療的標(biāo)準(zhǔn)為：①病情好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)；②生命體征穩(wěn)定，能承受規(guī)律透析治療。2.單純急、慢性腎功能不全，不合并其他嚴(yán)重病理生理狀態(tài)：1).模式：CVVHD2),血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：由于為單純腎功不全，可只監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：液體出入量達(dá)平衡，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常范圍。最終：腎功能恢復(fù)或可開始進(jìn)行規(guī)律透析。1/10血液凈化SOP簡版3.感染性休克：1).模式：CVVH2),血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后。.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時著重監(jiān)測血流動力學(xué)變化，應(yīng)行PiCCO監(jiān)測，根據(jù)PiCCO監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用CRRT進(jìn)行第3級液體管理，每小時監(jiān)測、調(diào)整1次。液體分級管理及調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：根據(jù)液體分級管理的第1級標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時間應(yīng)＞8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征及血流動力學(xué)可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長時間應(yīng)＜72h。最終：感染控制，停用血管活性藥后循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，自主尿量＞0.5mL/kg?h。4.高容量性心功能不全(急性肺水腫)：1).模式：CVVH2),血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，同時著重監(jiān)測心功能情況，每小時評估患者血壓、肺部啰音變化，每2-4小時監(jiān)測血BNP水平，可聯(lián)合應(yīng)用PiCCO監(jiān)測，每周查胸片、UCG。.結(jié)束時機(jī)：單次：心功不全癥狀緩解，血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mL。最終：應(yīng)用利尿劑可保證出入量平衡，心功能恢復(fù)至NYHA分級I-II級，胸片無明顯肺水腫表現(xiàn)。ARDS：.模式：CVVH2),血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境，著重監(jiān)測肺功能情況，每小時評估患者肺部體征變化，每2-4小時復(fù)查血?dú)猓咳諒?fù)查胸片。2/10血液凈化SOP簡版.結(jié)束時機(jī)：單次：氧合恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，每日液體總出量多于總?cè)肓恐辽?00mL。若同時應(yīng)用PiCCO監(jiān)測則血管外肺水指數(shù)下降至正常范圍。最終：自主呼吸可保持平穩(wěn)，氧合指數(shù)＞300，無明顯二氧化碳潴留，胸片無明顯肺水腫表現(xiàn)MODS：.模式：包含有腎功能損傷時應(yīng)用CVVHDF模式；無腎功能損傷時應(yīng)用CVVH模式。2),血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：150-200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h置換液速度：35mL/kg.h標(biāo)準(zhǔn)體重計算見前。.前/后稀釋：常規(guī)選擇后稀釋。若患者存在高凝狀態(tài)、管路不通暢、進(jìn)行無抗凝RRT等情況時，為延長濾器使用壽命可選用前稀釋。.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：根據(jù)臟器功能受累數(shù)量及程度不同，監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況的同時應(yīng)著重監(jiān)測受累臟器功能情況。.結(jié)束時機(jī)：單次：根據(jù)液體分級管理的第一級標(biāo)準(zhǔn)確定脫水目標(biāo)，單次治療時間應(yīng)＞8h。是否進(jìn)行持續(xù)性治療需根據(jù)患者具體情況決定。如患者病情趨于穩(wěn)定，評估兩次治療間期生命體征可保持平穩(wěn)，則可間斷治療；反之需持續(xù)進(jìn)行。單次持續(xù)最長時間應(yīng)＜72h。最終：原發(fā)病得到控制，自主尿量恢復(fù)，各臟器功能穩(wěn)定。7.嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：常規(guī)監(jiān)測生命體征、腎功能情況，每2-4小時查血?dú)獗O(jiān)測內(nèi)環(huán)境。詳見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：液體出入量達(dá)平衡，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常范圍。最終：原發(fā)病得到有效控制，內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。8.尿毒癥性心包炎：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：監(jiān)測生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：癥狀好轉(zhuǎn)，液體出入平衡，內(nèi)環(huán)境無明顯紊亂。最終：癥狀緩解，UCG證實(shí)心包炎吸收.肝功能衰竭：模式：血漿置換(PE)、血液灌流(HP)、血漿吸附(PA),根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用。(各模式的詳細(xì)說明見后)3/10血液凈化SOP簡版伴有腦水腫或腎衰竭：可選用PE聯(lián)合CVVHDF伴有高膽紅素血癥時：可選用P^PE伴有水電解質(zhì)紊亂時：可選用CVVHDF.藥物、毒物中毒：.模式：CVVHDF、PE、HP、PA，根據(jù)具體毒物情況選擇不同方法治療。(各模式的詳細(xì)說明見后)分布容積小、分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低：CVVHDF分布容積小、分子量較大、脂溶性、蛋白結(jié)合率較高：HP分布容積小、分子量很大、蛋白結(jié)合率很高，或引起明顯肝損傷：PE血管內(nèi)溶血、高鐵血紅蛋白血癥、甲基血紅蛋白血癥，分布容積大、及組織親和力高：強(qiáng)調(diào)早期治療和持續(xù)性治療分子量很大、蛋白結(jié)合率很高、分布容積大，或合并明顯肝功能衰竭：MARS血漿置換.血泵速度：80?150ml/min。.治療劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1?1.5倍為宜，不建議超過2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計算和估計：①根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計算血漿容量=(1-血細(xì)胞比容)x[b+(cx體重)]其中：血漿容量的單位為ml,體重的單位為kg。b值：男性為1530,女性為864；c值：男性為41,女性為47.2。②血漿容量的估計可根據(jù)下述公式來計算血漿容量=0.065x體重x(1-血細(xì)胞比容)體重的單位為kg。.抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。.監(jiān)測指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開始后每30分鐘觀察患者生命體征。.相關(guān)并發(fā)癥：過敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、重癥感染、血行傳播病毒感染、出血傾向。.治療頻度：取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1?2天，一般5?7次為1個療程。血漿吸附.血泵速度：引血時50?80ml/min,正式開始后100?150ml/min,分離的血漿以25?50ml/min的速度流經(jīng)吸附器后回輸血體內(nèi)。.治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量，治療持續(xù)時間為2?3小時。血漿容量計算見前。.抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。.監(jiān)測指標(biāo)：治療前常規(guī)檢測血常規(guī)、出凝血功能、血生化。治療開始后每30分鐘觀察患者生命體征。.相關(guān)并發(fā)癥：過敏和變態(tài)反應(yīng)、低血壓、溶血、出血、凝血、穿刺局部血腫、氣胸、腹膜后出血。.治療頻度：單次治療持續(xù)時間為2?3小時。必要可更換吸附器繼續(xù)治療，或定時、定期再進(jìn)行治療。4/10血液凈化SOP簡版血液灌流.血泵速度：100?200ml/min。體外循環(huán)中血液流速及治療效果相關(guān)，速度過快治療時間較長，速度較慢治療的時間較短，但速度過慢易凝血。.治療劑量：治療劑量一般單次吸附治療的劑量為2?3倍血漿容量血漿容量計算見前。.抗凝及抗凝監(jiān)測：普通肝素或低分子肝素抗凝，詳見后。.監(jiān)測指標(biāo)：生命體征，反跳現(xiàn)象。.相關(guān)并發(fā)癥：生物不相容性、吸附顆粒栓塞、出凝血功能紊亂、貧血、體溫下降、空氣栓塞。.治療頻度：吸附材料的吸附能力及飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2?3小時內(nèi)達(dá)到飽和?？擅块g隔2小時更換一個灌流器，一次灌流治療時間一般不超過6小時。部分脂溶性較高的藥物或毒物在一次治療結(jié)束后可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進(jìn)行治療。11.橫紋肌溶解癥：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：病情穩(wěn)定，短期內(nèi)無進(jìn)展導(dǎo)致腎臟持續(xù)受損情況，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。最終：原發(fā)病控制，腎功能恢復(fù)。12.腫瘤溶解綜合征：.模式：CVVHD.血泵速度：引血時：80mL/h；正式開始后：200mL/h.劑量：透析液速度：2000ml/h.抗凝及抗凝監(jiān)測：見后.監(jiān)測指標(biāo)及頻率：生命體征、腎功能及內(nèi)環(huán)境情況。詳見后。.結(jié)束時機(jī)：單次：病情穩(wěn)定，短期內(nèi)無進(jìn)展導(dǎo)致腎臟持續(xù)受損情況，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。最終：腫瘤被去除，腎功能恢復(fù)。13.其他：根據(jù)患者情況進(jìn)行三、透析、置換液處方指南推薦碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135?145mmol/L鉀0-4mmol/L氯85~120mmol/L碳酸氫鹽30~40mmol/L鈣1.25?1.75mmol/L鎂0.2?50.75mmol/L(可力口MgSO4)糖100~200mg/dL(5.5?11.1mmol/L)5/10

血液凈化SOP簡版我科碳酸氫鹽置換液配方總量約4200mL濃度調(diào)整生理鹽水3000mLNa+142.17-151.09mmol/LCl-118.38-120.38mmol/L低鈉通過口服或靜脈補(bǔ)充；高鈉時應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開水，每日血鈉降低應(yīng)＜10mmol/L。注射用水500-1000mL5%葡萄糖0-500mL0-34.7mmol/L低血糖時立即靜脈推注葡萄糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖時可調(diào)整透析置換液中葡萄糖溶液含量；高血糖時應(yīng)用無糖透析置換液，并可應(yīng)用胰島素控制。5%碳酸氫鈉180-240mLHCO3-26.79-35.71mmol/LNa+已計入總鈉量出現(xiàn)異常應(yīng)先糾正原發(fā)病去除誘因，代謝性酸中毒可靜點(diǎn)碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補(bǔ)充精氨酸，若反復(fù)出現(xiàn)可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量。25%硫酸鎂3.2mLMg2+1.67mmol/L15%氯化鉀6-10mLK+3-5mmol/LCl-已計入總氯量低鉀時可通過口服或靜脈補(bǔ)鉀治療調(diào)整，嚴(yán)重低鉀時可同時調(diào)整透析置換液中鉀含量，但不宜＞5mmol/L；高鉀血癥時可減少透析置換液中鉀含量，血鉀＞6mmol/L時透析置換液中不再加鉀。液體處方調(diào)整：根據(jù)患者情況調(diào)整，詳見CRRT相關(guān)監(jiān)測部分四、抗凝及抗凝監(jiān)測：.抗凝方式的選擇：.枸櫞酸抗凝：如無禁忌癥［嚴(yán)重肝功能障礙，低氧血癥(動脈氧分壓＜60mmHg)和/或組織灌注不足，代謝性堿中毒、高鈉血癥］時可首選枸櫞酸抗凝。.肝素或低分子肝素抗凝：患者存在血栓風(fēng)險時應(yīng)首選肝素或低分子肝素抗凝。.無抗凝：患者有活動性出血或出血傾向時應(yīng)進(jìn)行無抗凝CRRT。.抗凝及監(jiān)測方案：.枸櫞酸抗凝：枸櫞酸泵速=(1.2-1.5)x血泵速；葡萄糖酸鈣泵速=6.1%x枸櫞酸泵速監(jiān)測方案：第一天：①治療開始前進(jìn)行一次監(jiān)測，結(jié)果設(shè)定為基礎(chǔ)值；②治療開始后每2小時監(jiān)測一次共4次；③治療開始8小時后每4小時監(jiān)測一次共4次。6/10血液凈化SOP簡版第二天：每6-8小時監(jiān)測一次。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果的調(diào)整方法：靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈端ACD-A輸注速度調(diào)整<0,20mmol/L降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L維持不變0.41-0.50mmol/L增加5ml/hr>0,50mmol/L增加10ml/hr動脈標(biāo)本游離鈣從動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21-1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00-1.20mmol/L維持不變0.90-1.00mmol/L增加口3.1ml/hr<0,90mmol/L推注3.1ml/kg后，增力口6.1ml/hr.肝素抗凝：采用前稀釋的患者，一般首劑量15?20mg,追加劑量5?10mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20?30mg,追加劑量8?15mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30?60min停止追加?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。監(jiān)測及調(diào)整：監(jiān)測方案：同枸櫞酸抗凝監(jiān)測方案。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果的調(diào)整方法：個性化調(diào)整。ACT維持于治療前的1.5?2.5倍，治療結(jié)束后基本恢復(fù)治療前水平。肝.低分子肝素：一般給予60?80IU/kg靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；CRRT患者可每4?6小時給予30?40IU/kg靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。監(jiān)測方案：可監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，但不能即時檢測。五、CRRT相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)：.病情相關(guān)：一般情況：主訴（癥狀）、體征（體溫、皮膚粘膜情況等）.各器官功能：.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志狀態(tài)、有無抽搐、神經(jīng)系統(tǒng)體征.呼吸系統(tǒng):呼吸頻率、脈氧飽和度，每2-4小時查血?dú)饬私庋醴謮?、二氧化碳分壓、A-aDO2,病情嚴(yán)重時每日行胸片檢查.循環(huán)系統(tǒng)：血壓、心率、心律，每2-4小時查血BNP水平，根據(jù)病情應(yīng)用PiCCO監(jiān)測，每周查UCG.消化系統(tǒng)：每周1-2次腹部B超胃腸道：消化道潛血情況，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等肝功能：有無皮膚粘膜黃染，肝功相關(guān)化驗(yàn).腎功能：尿量、尿常規(guī)，血肌酐尿素氮變化7/10血液凈化SOP簡版.血液系統(tǒng)：血常規(guī)、出凝血功能3.內(nèi)環(huán)境：.電解質(zhì)：鉀：在抗凝監(jiān)測中可同時進(jìn)行監(jiān)測，低鉀時可通過口服或靜脈補(bǔ)鉀治療調(diào)整，嚴(yán)重低鉀時可同時調(diào)整透析置換液中鉀含量，但不宜＞5mmol/L；高鉀血癥時可減少透析置換液中鉀含量，血鉀＞6mmol/L時透析置換液中不再加鉀。鈉：在抗凝監(jiān)測中可同時進(jìn)行監(jiān)測，低鈉通過口服或靜脈補(bǔ)充；高鈉時應(yīng)限制含鈉液體使用，并予以胃管注入白開水，每日血鈉降低應(yīng)＜10mmol/L。鈣：枸櫞酸抗凝時按抗凝監(jiān)測及調(diào)整方案進(jìn)行。非枸櫞酸抗凝時，低鈣可通過靜脈補(bǔ)充；高鈣時暫停透析置換液中葡萄糖酸鈣。.血糖：在抗凝監(jiān)測中可同時進(jìn)行監(jiān)測，低血糖時立即靜脈推注葡萄糖，反復(fù)出現(xiàn)低血糖時可調(diào)整透析置換液中葡萄糖溶液含量；高血糖時應(yīng)用無糖透析置換液，并可應(yīng)用胰島素控制。.酸堿平衡(HCO3-)：每2-4小時查血?dú)膺M(jìn)行監(jiān)測，出現(xiàn)異常時應(yīng)先糾正原發(fā)病以去除誘因，代謝性酸中毒可靜點(diǎn)碳酸氫鈉，若反出現(xiàn)則可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量，代謝性堿中毒可補(bǔ)充精氨酸，若反復(fù)出現(xiàn)可調(diào)整透析置換液中碳酸氫鈉液量。六、CRRT的液體管理：1.CRRT的液體管理分級：液體管理原則：通過1級管理制定每日需要的除水目標(biāo)；通過2級管理根據(jù)每小時的液體入量及時調(diào)整除水量，以達(dá)精確平衡；通過3級管理進(jìn)行容量平衡精確調(diào)節(jié)，以保證循環(huán)動力學(xué)達(dá)標(biāo)。要求達(dá)到3級管理目標(biāo)。1級2級3級項(xiàng)目超濾量限定＞入量＞入量置換量最低限度調(diào)整以達(dá)到液體平衡調(diào)整以達(dá)到液體平衡液體平衡8小時每小時每小時，目標(biāo)性超濾泵是是/否是/否優(yōu)點(diǎn)簡便性+++++液體平衡++-++-+調(diào)節(jié)容量++++-+CRRT支持++++-+缺點(diǎn)護(hù)理難度++++++液體平衡誤差++-+++血流動力學(xué)不穩(wěn)定++++-+液體超負(fù)荷++++1級：使超濾量達(dá)到液體平衡的預(yù)期值，需要預(yù)先估計8-24小時之內(nèi)需除水的量，再計算超濾率。適用于常規(guī)間斷血透，但除水時間為24小時而非3-4小時的患者。由于先預(yù)估除水量再計算超濾率，故每小時除水量是恒定的，不能根據(jù)入液量變化進(jìn)行及時調(diào)整，故對液體平衡的控制較差。2級：設(shè)定每小時的超濾量大于每小時液體入量，液體凈平衡通過每小時置換液的輸注進(jìn)行調(diào)整。這種方法可以對液體平衡進(jìn)行有效地控制，但須保證超濾率始終大于預(yù)期液體入量，達(dá)到液體平衡所需要的置換液量可以通過液體平衡量表進(jìn)行計算。3級：是對2級方法的擴(kuò)展，通過調(diào)節(jié)每小時的凈液體平衡，以達(dá)到特定的血流動力學(xué)目標(biāo)，如CVP、PAWP或MAP?？梢詫σ后w平衡進(jìn)行更高水平的控制，從而改變患者預(yù)后。8/10血液凈化SOP簡版2.液體平衡量表:中午12時下午4時晚間9時1A超濾出量B透析液入量C實(shí)際超濾出量2總超濾出量3額外出量4除置換液外的總?cè)肓?每小時液體平衡6所需出量7置換液計算量8實(shí)際凈平衡量七、營養(yǎng)支持：1.CRRT對機(jī)體物質(zhì)代謝的影響.熱量：血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會衰減，根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，可導(dǎo)致體溫下降。故CRRT時熱量供應(yīng)為正常值的130%左右，即125-146kJ/(kgd)，以彌補(bǔ)血濾帶來的額外喪失。.糖：應(yīng)用無糖置換液時，根據(jù)交換液體的量不同，每日可丟失葡萄糖40-80克。為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。.氨基酸：在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克。根據(jù)超濾量或透析液量的不同，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。為了補(bǔ)償CRRT治療時氨基酸的體外丟失，建議每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg。.多肽及短鏈蛋白質(zhì)：小分子蛋白，如多肽類激素(胰島素、兒茶酚氨)以及細(xì)胞因子可被超濾清除。但CRRT并不影響血漿中兒茶酚胺的濃度及機(jī)體對糖的耐受能力，也不增加機(jī)體對外源胰島素