肺動脈栓塞綜述

肺動脈栓塞綜述ModifiedbyJACKontheafternoonofDecember26,2020肺動脈栓塞的診斷新進展急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是我國常見的心血管系統疾?。?］。PE是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常見的PE類型，深靜脈血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，二者在發(fā)病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的臨床表現，統稱靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。靜脈血栓栓塞癥在老年人和具有心肺基礎病患者身上更常表現為肺栓塞，而不是深靜脈血栓形成。在歐美等西方國家，肺栓塞是除和外的第三大致死性血管性疾?。?］。根據流行病學模型估計［3］，2004年總人口為億的歐盟6國，與PE有關的死亡超過317,000例；其中，突發(fā)致命性PE占34%，其中死前未能確診的占59%，僅有7%的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風險與年齡增加相關，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為％［4］。PE可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現并得以確診；約10%或更多的有癥狀性肺栓塞是突發(fā)、致死性的，另有5%的患者在治療期間死亡；約1/3的患者遺留有一些癥狀，2%的患者由未治愈的肺栓塞發(fā)展為血栓栓塞性肺動脈高壓。肺栓塞的診斷應從輔助檢查前評估臨床可能性開始，包括是否存在肺栓塞的危險因素，由有經驗的臨床醫(yī)師評價癥狀和體征是否典型。臨床評估通常不能排除肺栓塞，但可以指導診斷性檢查的選擇，從而協助肺栓塞可能的診斷，并為是否存在深靜脈血栓形成的證據。1、危險因素早期相關危險因素的識別是肺動脈栓塞的基礎，對具有高危因素的住院患者進行預防措施能夠很大程度地減少肺栓塞的發(fā)生。重大創(chuàng)傷、外科手術、下肢骨折、關節(jié)置換、脊髓損傷是VTE的強誘發(fā)因素，腫瘤、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管等也是VTE公認的易患因素。隨著研究的深入，新的易患因素被不斷發(fā)現：VTE作為心血管疾病的一部分，與動脈疾病尤其動脈粥樣硬化有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病；3月內發(fā)生過心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動、心房撲動住院患者VTE風險顯著增高；體外受精進一步增加妊娠相關VTE的風險，尤其妊娠初期3個月；感染是住院期間VTE的常見誘發(fā)因素，輸血和促紅細胞生成因子也增加VTE風險。常見易患因素見表1［5］。表.1靜脈血栓栓塞的易患因素 強易患因素(OR>10)中等易患因素(OR2-9)弱易患因素(OR<2)

下肢骨折膝關節(jié)鏡手術臥床＞3天3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院自身免疫疾病糖尿病髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術輸血高血壓嚴重創(chuàng)傷中心靜脈置管久坐不動（如長時間乘車或飛機旅行）3月內發(fā)生過心肌梗死化療年齡增長既往VTE慢性心力衰竭或呼吸衰竭腹腔鏡手術（如腹腔鏡下膽囊切除術）脊髓損傷應用促紅細胞生成因子肥胖激素替代治療妊娠體外受精靜脈曲張感染（尤其呼吸系統、泌尿系統感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向注：OR=oddsratio,相對危險度深靜脈血栓存在復發(fā)的風險。VTE早期復發(fā)的累計比例2周時為％,3個月時為％,6個月時為8%［6,7］。復發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動期腫瘤和抗凝劑未快速達標是復發(fā)風險增高的獨立預測因素［7,8］。深靜脈血栓晚期復發(fā)（6個月后，多數在停用抗凝劑后）的累計比例1年時達13%,5年時達23%,10年時達30%［7］。有深靜脈血栓復發(fā)史的患者更易反復發(fā)作，無明顯誘因的VTE較有暫時性危險因素的VTE更易復發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后口二聚體水平升高者復發(fā)風險增高。追問病史及治療史，并采取相應的臨床預防措施有助于深靜脈血栓的預防，降低PE的發(fā)生。2、癥狀與體征PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。PE的癥狀表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現為典型的心絞痛性質，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥或主動脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發(fā)生，呈鮮紅色，或數日內發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE的體征主要是呼吸系統和循環(huán)系統體征，特別是呼吸頻率增加（超過20次/分）、心率加快（超過90次/分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。對1880例PE患者臨床表現進行分析［4］，上述癥狀和體征出現的頻度分別為：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側肢體疼痛（6%）、單側肢體腫脹（24%）。3、常見的輔助檢查肺栓塞診斷性檢查的基本目標是甄別出能從治療中獲益的患者。血漿D-二聚體檢測對PE有重要的排除診斷價值。D-二聚體是在交聯的纖維蛋白被纖溶酶降解時產生。在靜脈血栓栓塞癥中通常升高，其水平正常可協助排除肺栓塞（即陰性預測值較高）。D-二聚體水平通?？稍谄渌闆r下升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術等，其異常結果對于肺栓塞的陽性預測價值較低。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10%［9］。建議使用年齡校正的臨界值以提高老年患者D二聚體的評估價值。年齡校正的臨界值（50歲以上年齡義10用/L）在保持敏感度的同時，使特異性從34%-46%增加到97%以上［10］。使用年齡校正的D二聚體臨界值，代替以往的標準500用/L臨界值，排除PE的可能性由％升至％，沒有其他假陰性發(fā)現［11］。低度可疑的急性PE患者，高敏或中敏方法檢測D二聚體水平正?？沙釶E。中度可疑的急性PE患者，D二聚體陰性仍需進一步檢查。高度可疑急性PE的患者，不主張D二聚體檢測，該類患者，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除PE,均需采用CT肺動脈造影等進行評價。CT肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%,特異性為95%?98%。CT肺動脈造影，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。在臨床應用中，CT肺動脈造影應結合患者臨床可能性評分進行判斷。低?；颊呷绻鸆T結果正常，即可排除PE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單發(fā)的亞段PE。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PE，但對可疑亞段或以遠血栓，需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描等檢查明確診斷。下肢深靜脈檢查操作簡便易行，對懷疑PE患者應檢測有無下肢深靜脈形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術診斷深靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為深靜脈血栓的特定征象。靜脈加壓超聲成像診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%［12］。放射性核素肺通氣灌注掃描診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義，其典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度［13］。超聲心動圖檢查在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現疑似PE，可明確診斷，但陽性率低；間接征象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。磁共振肺動脈造影（MRPA）：在單次屏氣20秒內完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認為該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者［14］。但近期兩項大規(guī)模臨床研究結果（IRM-EP、PIOPEDIII）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE,目前國際上正在進行多中心臨床試驗探討MRPA聯合CUS排除PE的可行性。其他檢查：動脈血氣分析、心電圖、胸部X線平片等檢查缺乏特異性，但有助于排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛等。2015年國際最新急性PE診斷和治療指南［5］，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。（附：國際通用證據分類：I類：指那些已證實和（或）一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。II類：指那些有用/有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。Ila類：有關證據/觀點傾向于有用/有效，應用這些操作或治療是合理的。11b類：有關證據/觀點尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應用。III類：指那些已證實和（或）一致公認無用和（或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據來源的水平表達如下：證據水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據水平C：僅為專家共識意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。）.臨床可能性評估常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分（表2）和修正的Geneva評分（表3）[15,16]。表2Wells評分Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1心率2100bpm1過去4周內有手術或制動史1咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法）低0-1中2-6高27兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能2522表3Geneva評分Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm31295bpm52過去1個月內手術史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側腫脹41年齡＞65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高21125

兩分類法0-5N60-20-5N60-2PE可能.初始危險分層對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE,休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓＜90mmHg,或收縮壓下降三40mmHg并持續(xù)15分鐘以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。伴休克或低血壓的可疑PE臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危PE,隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷（I,C）,鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合征和主動脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I,C）,以發(fā)現急性肺高壓和右心室功能障礙的證據。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現右心血栓則更強化PE診斷。床旁輔助影像學檢查a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓＜90mmHg,或收縮壓下降》40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率圖1急性PE初始危險分層人心室超負荷圖2可疑高危PE患者診斷流程還推薦靜脈加壓超聲成像，如果經胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經食道超聲心動圖（lib,C）,以查找靜脈或肺動脈血栓，進一步支持PE診斷?；颊卟∏橐坏┑玫椒€(wěn)定，應考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。對于疑診急性冠脈綜合征直接送往導管室的不穩(wěn)定患者，在排除急性冠脈綜合征后，如考慮PE可能，可行肺動脈造影（116C）。推薦診斷策略見圖2。不伴休克或低血壓的可疑PE首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略（I,A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行血漿D二聚體檢測，以減少不必要的影像學檢查和輻射，建議使用高敏法檢測（I,A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE（I,A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二

聚體陰性，需進一步檢查（IIb,C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。評估PE的可能性（臨床判斷或預測評分）不治療或進一步檢查?I臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影評估PE的可能性（臨床判斷或預測評分）不治療或進一步檢查?I臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影陰陽性確診治療圖3可疑非高危PE患者診斷流程圖臨床高度懷疑肺栓塞及檢查不得不推遲的患者，應在診斷性試驗進行前開始抗凝治療；PE的治療方案需根據病情嚴重程度而定，必須迅速準確地對患者進行危險度分層以制定相應的治療策略。參考文獻程顯聲.進一步提高肺動脈栓塞診斷與處理水平.中華結核和呼吸雜志,2000,23:517-518.WolfeTR,AllenTL.Syncopeasanemergencydepartmentpresentationofpulmonaryembolism.JEmergMed,1998,16:27-31.CohenAT,AgnelliG,AndersonFA,etthromboembolism(VTE)inEurope.ThenumberofVTEeventsandassociatedmorbidityandmortality.ThrombHaemost,2007,98:756-764.YangY,LiangL,ZhaiZ,etembolismincidenceandfatalitytrendsinChinesehospitalsfrom1997to2008:amulticenterregistrationstudy.PLoSOne,2011,6:e26861.KonstantinidesSV,TorbickiA,AgnelliG,etal.2014ESCguidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2014,35:3033-3069.KyrlePA,RosendaalFR,EichingerS.Riskassessmentforrecurrentvenous,2010,376:2032-2039.HeitJA.Predictingtheriskofvenousthromboembolismrecurrence.AmJHematol,2012,87Suppl1:S63-S67.HeitJA,LahrBD,PettersonTM,etal.Heparinandwarfarinanticoagulationintensityaspredictorsofrecurrenceafterdeepveinthrombosisorpulmonaryembolism:apopulation-basedcohortstudy.Blood,2011,118:4992-4999.RighiniM,GoehringC,BounameauxH,etal.Effectsofageontheperformanceofcommondiagnostictestsforpulmonaryembolism.AmJMed,2000,109:357-361.SchoutenHJ,GeersingGJ,KoekHL,etal.DiagnosticaccuracyofconventionalorageadjustedD-dimercut-offvaluesinolderpatientswithsuspectedvenousthromboembolism:systematicreviewandmeta-analysis.BMJ,2013,346:f2492.RighiniM,VanEsJ,denExterPL,etal.Age-adjustedD-dimercutofflevelstoruleoutpulmonaryembolism:theADJUST-PEstudy.JAMA,2014,3