【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則

食管癌3DRT靶區(qū)勾畫建議與原則中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放射治療科食管癌3DRT靶區(qū)勾畫建議與原則中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1根治性放/放化療的研究◆放療技術(shù)的改進◆放療或同步放化療與治療效果與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療◆術(shù)后放射治療的研究◆術(shù)前放/放化療的進展根治性放/放化療的研究◆放療技術(shù)的改進◆放療或同步放化療與治2【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則3放療技術(shù)的改進--概念上的差異傳統(tǒng)定位方法

擴大照射野

適形照射CT掃描食管鋇餐/CT掃描食管鋇餐模擬機腫瘤大小

侵潤

EUS/或CT-PET方式偏心）腫瘤大小(GTV)三野等中心(TPS)亞臨床病灶（CTV）/擺位的誤差/器官的運動等

PTV1958年

1993年

2001年放療技術(shù)的改進--概念上的差異傳統(tǒng)定位方法擴大照射野適形4康萬友691892

食管中段癌

腫瘤偏心生長康萬友691892食管中段癌腫瘤偏心生長5放療技術(shù)的改進適形放射治療局部控制率，提高生存率？臨床方法學(xué)的研究實際生存率的結(jié)果生存率提高

未獲益-局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移？放療技術(shù)的改進適形放射治療局部控制率，提高生存率？臨床方法學(xué)6早期食管癌不同治療方式的生存率治療方式手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療放射治療放射治療放射治療放射治療作者時間例數(shù)5年生存率%邵令方

1993

204（原位癌92例）

92.6％邵令方

1994

9107(病變≤5cm）

43.2%張毓德

1982

4310(病變≤3cm）

43.9%李國文

1995

52（普查發(fā)現(xiàn)）

73.1%陳志賢

1982

27

(普查發(fā)現(xiàn))

59.3%陳秋立

1997

193（病變≤3cm）

30.1%丁仁平

1996

4052.5%手術(shù)

5年

OS-43-92.6%；

放療5y

OS

30-73%早期食管癌不同治療方式的生存率治療方式作者時間例數(shù)5年生存率7可手術(shù)食管癌手術(shù)切除與放療療效比較資料來源手術(shù)時間(年)例數(shù)5年生存率例數(shù)201

59％*江蘇省腫瘤防治研究

1969-197329.423.547.130.423.331.7*河北醫(yī)學(xué)院第四院*邵令方等1952-1978

1290

3031965－1985

2032

958*中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院

1958－1992

3099

942陳東福＊＊180（可手術(shù)）

42其中拒絕手術(shù)82

26*食管癌手術(shù)切除**放射治療手術(shù)

5年

OS-23-47%；

放療5y

OS

23-31%可手術(shù)食管癌手術(shù)切除與資料來源手術(shù)時間(年)例數(shù)5年生存率％8食管鋇餐造影CT掃描

腫瘤大小(GTV)FOE/或腔內(nèi)超聲

腫大/轉(zhuǎn)移LN-GTVndCT-PET/體檢CT模擬腫瘤靶區(qū)(GTV

CTV)三維治療計劃系統(tǒng)

體位,幾何半影（PTV）正常組織的劑量食管鋇餐造影FOE/或腔內(nèi)超聲腫大/轉(zhuǎn)移LN-GTVndC9靶區(qū)X-造影

/體檢CT掃描/FOEEUSGTVGTVndCT-PETT-亞臨床灶？N-亞臨床灶？CTV靶區(qū)X-造影/體檢GTVCT-PETT-亞臨床灶？CTV10GTVnd-轉(zhuǎn)移LN腫大淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放療范圍——淋巴結(jié)引流區(qū)域的照射+（——）腫瘤部位/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率

局部復(fù)發(fā)率高？與T病灶的關(guān)系放療時有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提高局控率-LNM\血行轉(zhuǎn)移正常組織受照射的劑量GTVnd-轉(zhuǎn)移LN腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)+（——）腫瘤部位11預(yù)防照射-淋巴結(jié)引流區(qū)域較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例預(yù)防照射-淋巴結(jié)引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例12Weinberg[1]報道，食管壁縱行淋巴管的數(shù)量是橫行的6倍，癌較早就有頸、腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至多于胸內(nèi)轉(zhuǎn)移Weinberg[1]報道，食管壁縱行淋巴管13【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則14腫瘤侵潤深度與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率的關(guān)系三野淋巴結(jié)清掃0％（14例）兩野淋巴結(jié)清掃0％(41例)epmmsmmpa128.0%(2/7)-

30％（12/40例）10.6％(104例）54.1%(33/61)-51.7％(119/230例）

33.8%(370例)67.7%(23/33)-67.9%(197/290例)

55.1%(430例)81.4%(149/183)-77.5%(224/289例)

63.3%(534例)a281.4%(557/684例)83.0%(218/218例)72.9%(1791例)70.5%(841例)73.6%(435例)a3合計58.7%(2799例)oncology

1991

48:411-420腫瘤侵潤深度與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率的關(guān)系三野淋巴結(jié)清掃兩野淋巴結(jié)清15淋巴結(jié)的大小—

MLN≥1.0cm2002年Schroder（德國）40例食管癌鱗狀細胞癌LN1196枚129/1196（10.8%）LN（+）1067枚LN（-）平均大小

5.0±3.8mm

0.0006129

枚LN（+）6.7±4.2

mm703/1067（65.9%）LN（—）

≤5.0

mm58/129（44.9%）

MLN

≤5.0mm1085/1196（90.7%）≤10.0mm＞10.0mm111/1196(9.3%)15/1196(1.3%)

MLN

15/129（12%）

＞10.0mm淋巴結(jié)的大小—MLN≥1.0cm2002年Schrod16Dhar(日本)2002年-187例(1981-1999)鱗癌根治術(shù)后病理分析MLN（+）≤9.0mm≥10.0mmPatientswith

pnl（MLN≤9

mm）disease

were

evenly

distributedamongthe

four

T

stagesA

stepwise

increase

inthe

frequency

ofpn2(≥10.0

mm)diseasewas

noticed

with

theadvancement

ofthe

T

stages.Ann

Surg

Oncol,Vol.

9,No.10,

2002Dhar(日本)2002年-187例(1981-1999)鱗17FIG.

3.

Cancer-specificandoverall

survivals

accordingtometastatic

lymph

node(MLN)

size(aanda‘)。

Patientswith

threeorfewerMLNs

arefurtherstratifiedby

the

MLNsize(candc').Ann

Surg

Oncol,

Vol.9,No.

10,

2002FIG.3.Cancer-specificandov18食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位與轉(zhuǎn)移概率ANNALSOF

SURGERY

Vol.

220,No.3,364-3731994食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位與ANNALSOFSURGERYV19PredictorsofCervicalandRecurrentLaryngeal

Lymph

Node

Metastases

FromEsophageal

CancerAnn

Thorac

Surg

2010;90:1805–11PredictorsofCervicalandRec20文獻cT2N0—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率45%-75%cT3N0—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率80%-85%Ann

ThoracSurg2011;92:491–

8)J

ThoracCardiovasc

Surg1999;117:960–8.Ann

ThoracSurg1998;65:787–92.文獻cT2N0—淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率45%-75%AnnThora21358例各期別

臨床

VS

病理臨床分期cT1N0

(n=105)病理N分期N0

(n=93例,

88.6%)N+

(n=12例,

11.4%)病理T/N分期pT1N093例

88.6%pT1N1-2pT2N1-2pT1N3-6pT1N≥7pT1N0pT2N0pT3N0pT2N1-28例2例1例1例6例7.6%1.9%1.0%1.0%24.0%cT2N0

(n=25)cT3N0

(n=109)N0

(n=21例,

84.0%)13例

52.0%2例1例3例3例16例

14.7%55例

50.5%8.0%4.0%12%N+

(n=4例,

16%)N0

(n=74例,

67.9%)pT3N1-2pT1N0pT2N02.8%pT3N0N+

(n=35例,

32.1%)pT1N1-2pT2N3-6pT3N1-2pT3N3-6pT2N≥7pT3N≥7pT3N01例3例17例

15.6%12例

11.0%1例1例6例0.9%2.8%0.9%0.9%85.7%cT4N0

(n=7)N0

(n=6例,

85.7%)N+

(n=1例,

14.3%)pT3N3-61例

14.3%358例各期別臨床VS病理臨床分期病理N分期病理T/N22各期別

臨床

VS病理臨床分期病理N分期病理T/N分期cT1N+

(n=8例)N+

(n=5例,

62.5%)pT1N1-2pT1N3-6pT1N0pT1N1-2pT2N1-2pT3N1-2pT2N≥7pT1N0pT1N1-2pT2N1-2pT3N1-2pT3N3-6pT1N1-2pT2N1-2pT2N≥7pT3N≥7pT1N03例

37.5%2例

25.0%3例

37.5%1例

11.1%3例

33.3%3例

37.3%1例

11.1%1例

11.1%1例

2.6%3例

7.9%13例

34.2%7例

18.4%1例

11.1%3例

33.3%1例

2.6%5例

13.2%1例

2.6%1例

2.6%6例

15.8%2例

50.0%2例

50.0%N0

(n=3例,

37.5%)N+

(n=8例,

88.9%)cT2N+

(n=9例)cT3N+

(n=38例)N0

(n=1例,

11.1%)N+

(n=30例,

78.9%)N0

(n=8例,

21.1%)N+

(n=4例,

100%)pT2N0pT3N0pT3N1-2pT3N3-6cT4N+

(n=4例)各期別臨床VS病理臨床分期病理N分期病理T/N分期cT23LN+區(qū)域

CTVS

病理病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位中下縱膈

上縱膈+

全縱膈+

全縱膈無轉(zhuǎn)移(n

,%)上縱膈(n

,%)中下縱膈腹腔(n

,%)總合+腹腔腹腔腹腔CT(n,%)(n

,%)(n

,%)(n

,%)(n

,%)無轉(zhuǎn)移上縱膈中下縱膈腹腔196(79.7)2(18.2)5(25)5(2)16(6.5)

15(6.1)

14(5.7)0002466(54.5)0001(9.1)

1(9.1)

1(9.1)

110012(60)1(5)2(10)1(6.7)00000020156(40)2(13.3)

6(40)中下縱膈+腹腔01(12.5)1(12.5)

2(25)4(50)0008全縱膈+腹腔全縱膈0000100000100102(50)3141(25)2101(25)13總合312521305CT診斷有轉(zhuǎn)移

43例與病理符合的

31例

72.1%LN+區(qū)域CTVS病理病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位中下縱膈上縱24358例各期別

臨床

VS

病理

臨床分期

過低估計

11.4%-32.1%過高估計

11.1%-37.5%

影像學(xué)判斷LN是否轉(zhuǎn)移定性相對容易，具體到淋巴結(jié)區(qū)域“錯區(qū)”現(xiàn)象

放療靶區(qū)的設(shè)計——考慮淋巴結(jié)引流區(qū)域及淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)區(qū)域的臨近區(qū)域358例各期別臨床VS病理臨床分期過低估計1125淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位

三野清掃兩野清掃頸淋巴結(jié)

2７.4％（491/1791）縱隔淋巴結(jié)

55.8％（1000/1791）

40.8％（1142/2799）腹部淋巴結(jié)

43.8％（787/1791

38.1％（1067/2799）oncology

1991

48:411-420淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位三野清掃兩26如何勾畫靶區(qū)亞臨床病灶PTVGTV+GTVndIGRT呼吸門控等X-造影

/體檢CT掃描/FOEEUS靶位誤差T-上下界？器官運動淋巴引流區(qū)?

不確定因素PET—CT如何勾畫靶區(qū)亞臨床病灶PTVGTV+GTVndIGRT呼吸門27CTV三種靶區(qū)的勾畫方式CTV

GTV外擴-0.6-0.8cm

上下3－5cmGTV+GTVnd-0.6-0.8cm

上下3－5cm預(yù)防照射-高比例轉(zhuǎn)移區(qū)域的部位PTV:CTV

0.3cm（頸段）-0.5cmCTV三種靶區(qū)的勾畫方式CTVGTV外擴-0.6-0.828放療過程中IGRT靶體積的劑量/正常組織的劑量二程計劃？病變下界：CTV在GTV外放0.5cm

PTV在CTV外放0.5cm放療DT40Gy放療過程中IGRT靶體積的劑量/正常組織的劑量二程計劃？病29董學(xué)忠

812883中段食管癌

T3N1M1IMRT-IGRT楊舒遠

816402上段食管癌

T4N1

IMRT-IGRT董學(xué)忠812883中段食管癌T3N1M1IMRT-IGR30康萬友691892

食管中段癌康萬友691892食管中段癌31宋林秀696670食管中段癌宋林秀696670食管中段癌32侯均冉

食管中段癌

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯侯均冉食管中段癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯33侯俊冉處方劑量所覆蓋的體積侯俊冉處方劑量所覆蓋的體積34處方劑量—95%

PTV60Gy

歸一點的處方劑量Dt60Gy-70Gy

95%CTV的體積處方劑量Dt

60Gy

處方劑量（cGy）平均±SD

6378.3±121.6中位劑量

6352（6199～6600cGy/30次／6周)單次劑量206～220cGy/次處方劑量—95%PTV60Gy平均±SD6378.3±35徐振川

692646

(8.5,

7.0,

8.0cm)Dt

60Gy

所覆蓋的體積擴大照射野

60Gy所覆蓋腫瘤靶體積(GTV

28%,CTV25%

紅色為60Gy區(qū)域

）徐振川692646(8.5,7.0,8.0cm)Dt36放化同步治療

RTOG-8501

(Cooper,

1999)

T1-3N0-1的鱗癌/腺癌病人

研究組放療50Gy/25次+4周期

DDP+5-Fu化療

對照組單純放療64Gy/32次

5年總生存率

27%

vs.

0%

INT-0123

(Minsky,2002)

T1-4N0-1的鱗癌(85%)/腺癌(15%)病人

研究組50.4Gy

vs.

對照組64.8Gy

均接受同期DDP+5Fu化療

2年生存率

40%

vs.

31%放化同步治療RTOG-8501(Cooper,19937食管癌根治性放化療的療效研究臨床分期CRT治療方案總生存率局部未控及復(fù)發(fā)率

遠處轉(zhuǎn)移率未控：28%16%RTOG8501Ⅰ-Ⅲ

50Gy同期PF

4程

5年：26%I-Ⅲ

50Gy同期PF

4程

2年：40%復(fù)發(fā)：20%未控：33-34%9-16%INT0123復(fù)發(fā)：9-12%I-Ⅱ3年：43%澳大利亞60Gy同期PF

2程Ⅲ-IV3年：8.5%死亡原因死亡原因中局部中遠處轉(zhuǎn)3年：27.1%4年：15.6%50-60Gy同期PF2程河北

I-IV中山醫(yī)

I-IV未控復(fù)發(fā)58.8%移19%3%死于單60-70Gy同期

3年：29.1%PF2程

5年：24.6%47%患者死于局純遠處轉(zhuǎn)部復(fù)發(fā)移食管癌根治性放化療的療效研究臨床分期CRT治療方案總生存率局383D-CRT/IMRT研究結(jié)果作者病例治療OS(%)LC(%)PFS(%)1-yr

2-yr

3-yr1-yr

2-yr

3-yr

1-yr

2-yr

3-yrKuaileZhao

53例CRT7756418374627755

362010T1-4N0-1

LCAFM068.4GySemrau203例CRT±化療Dmax21.221.263Gy1-yr

3-yr

5-yr1-yr

3-yr

4-yrChuang-ZhenChen153例CRT50-74Gy72.5

34.7

26.3Gwynne2010266例53%腺癌CRT50Gy/25f32.5

19.5蔣杰2009132例3D-CRT20-80Gy50.7

29.9

25.764.5

52.9

52.91年OS-50-72.5%；3年19.5%-34.7%，5-26.3%Zhao,

2010;

Chen,

WJG.2013;Semrau,

2012;

Chuang-Zhen

Chen,2013;

Gwynne,2010;

蔣杰，20093D-CRT/IMRT研究結(jié)果作者病例治療OS(%)LC(%39592例食管癌患者臨床特征年齡

中位64歲（34-96）≥70歲176例

（29.7%）治療方式放療放療+化療

例23236060.8%39.2臨床分期（544例）（2002UICC)I期例放療劑量＜50Gy50-59.9Gy37

例

6.3%118

例

19.9%437

例

73.8%7

例

1.2

%91

例

15.4%II期＞60GyIII期IV期302例51.0%144例

24.3%放療技術(shù)3D-CRTIMRT123

例

20.8%469

例

79.2%592例食管癌患者臨床特征年齡中位64歲（34-96）≥740OS

PFSa100806040200總生存無進

展生

存100806040200I+II期

(109例）III期

（333例）IV期

（150例）P<0.0010122436486072012

24

36

48

60

72

84

96

108

120時間

（月

）時間

(月

)OS

1年

3年

5年

中位時間1年3年5年中位時間I+II

79.5

50.8

35.8期37月OS(%)

65.3

34.023.520月III期

63.4

33.5

23.1IV期

59.1

22.5

15.220月15月PFS(%)

53.7

28.019.614月OSPFSa100總生存無進展生存100I+II期(41食管癌單一放射治療的生存率作者報道年限年病例數(shù)生存率1年

3年

5年生存率上海腫瘤

1978年［14］

1023例

48.4%

19.4%

14.6%醫(yī)院殷蔚伯

1980年

[13]

3798例

38.1%

13.1%

8.3%朱孝貞

1988年［15]

2722例

44.0％

16.0％

8.8%楊民生

1992年［16］

1160例

45.9%

19.6%

13.3%陳延條

1994年［17］

1110例

55.9%

20.8％

13.8%季永喜

1998年［18］

780例

50.6%

17.1%

10.5%5年OS—8.3-14.6%食管癌單一放射治療的生存率作者報道年限病例數(shù)生存率1年3年42放療劑量對生存率的影響ab100806040200100806040200≥

70Gy（26例）≥

70Gy（26例）60-

69.

9Gy（411例）50-

59.

9Gy（118例）<50Gy（37例）60-69.9Gy(411例）50-

59.

9Gy

118例）（（

例）<50Gy

37P<0.001P<0.0010

12

24

36

48

60

72

84

96

108

1200

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120時間

（月

）時間

（月

）OS（χ2

=26.505,P

<0.001）

PFS（χ2=21.595,P<0.001）放療劑量：50Gy或

70Gy-OS

PFS

差放療劑量對生存率的影響ab100100≥70Gy（26例）43592例食管癌患者

3DRT的毒副反應(yīng)不良反應(yīng)0-2級3級4級N%N

%N

%放射性食管炎

507

85.676

12.8

9

1.5放射性肺炎

575

97.117.

2.9

-

-白細胞下降

561

94.8

30

5.1

1

0.2血紅蛋白下降

587

99.14

0.71

0.2血小板下降

577

97.511

1.94

0.7592例食管癌患者3DRT的毒副反應(yīng)不良反應(yīng)0-2級3級444局部失?。?/p>

167/592,

28.2%）592例食管癌患者3DRT的失敗模式1282595111285區(qū)域淋巴結(jié)失敗（30/592，5.1%）遠處淋巴結(jié)失敗+血行轉(zhuǎn)移29/592+140/592

，

4.9%+23.6%

）治療失敗率：52.5%（311例），其中局部失敗

167例（28.2%），區(qū)域失敗30例（5.1%），遠處失敗169例（28.5%，其中遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

29例、血行轉(zhuǎn)移140例其中肺轉(zhuǎn)移最多為58例局部失敗592例食管癌患者1282595111285區(qū)域淋巴45三維適形放射治療原發(fā)腫瘤±轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部控制

局部未控+遠地轉(zhuǎn)移+腔內(nèi)放療/后程加速超分割/+化療分層研究提高生存率三維適形放射治療原發(fā)腫瘤±轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局部控制局部未控+腔46誤診率放療后尸檢

非癌性死亡9/32例(28.1%)根治性放療后手術(shù)28.1％（9/32）～29.3%(12/41)術(shù)后切除的標本尸檢－病理檢查無殘存癌細胞誤診率放療后尸檢非癌性死亡9/32例尸檢－病理檢查47An

analysis

was

performedof676

nonrandomized

patients(3D-CRT,

n=413;

IMRT,

n=263)with

stageIb-IVa

(AJCC2002)

esophagealcancerstreatedwith

chemoradiotherapy

atasingle

institution

from1998-2008.ResultsPatientand

treatmentcharacteristics.

The

median

follow-up

timeforlivingpatientswas

82.4months

(range4.6-150.6)

for3D-CRTand40.3

months(range3.1-77.0)for

IMRT.The

median

survivaltimewas

25.2

months——3D-CRT43.2months——IMRT3D-CRT：3-OS

rate——43%

5-OS

—

34%IMRT：

3-OSrate——53%

5-OS

—44%Radiation

Oncology

International

Journal

ofbiology

physics

Vol.

-,No.

-,pp.

1e8,2012Ananalysiswasperformedof648【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則49【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則50Althoughnodifferences

were

seeninthecumulative

incidence

of

cancerspecificdeaths(P=.86)orpulmonary

deaths(P=.39),

asignificantly

greater

cumulativeincidence

was

seenin

documented

cardiac-related

deaths

inthe

3D-CRTgroup(P=.049;Fig.4B).Excess

deaths

fromindeterminate

causes

were

alsosignificantly

greaterfor3D-CRT

compared

with

IMRT

(5-year

estimate,11.7%

with

3D-CRTvs5.4%with

IMRT,

P=.0029,Althoughnodifferencesweres51ConclusionsWe

reportsignificantly

improved

OSand

locoregional

control

inIMRT

comparedwith

3D-CRTesophageal

cancer

patientsConclusionsWereportsignifica52T1/T2/T3/T4,

28/18/54/26(22%/14%/43%/21%);

N0/N1,

50/76(40%/60%);M0/M1a/M1b,91/5/30

(72%/4%/24%);OSDFS46%1-yearStage

IIIIIIIV(22/31/38/35）126例

17%

25%

30%

28%2-year

56%3-year

43%38%33%Radiotherapy

and

Oncology

98

(2011)255–260T1/T2/T3/T4,28/18/54/26OSDFS153靶區(qū)勾畫的原則-權(quán)衡◆病期的早晚-是否根治目的◆患者的一般情況、體質(zhì)狀況（有否其他合并癥／年齡大小◆正常組織的受量（正常安全范圍）◆是否合并化療◆醫(yī)院的設(shè)備（sIMRT/IMRT）靶區(qū)勾畫的原則-權(quán)衡◆病期的早晚-是否根治目的◆患者的一般情54甄元俊下段食管癌甄元俊下段食管癌55王曉桓

上段食管癌王曉桓上段食管癌56食管癌術(shù)后放射治療能否提高生存率?降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率?放療后的并發(fā)癥（纖維化

吻合口瘺）食管癌術(shù)后放射治療能否提高生存率?降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)57LN+/III-R0手術(shù)失敗模式S

縱膈LN

—34.6%鎖骨上LN—13.3%腹腔LN

—10%局部+區(qū)域——62.1%-73%血性——21.0%LN+/III-R0手術(shù)失敗模式S縱膈LN—34.6%局584627/7884例S

aloneLN+-5年OS20%+Ⅲ—5年OS

20%本院

S

LN+/Ⅲ5年

OS13%-28%4627/7884例LN+-5年OS20%+Ⅲ—5年OS59術(shù)后放射治療與生存率的關(guān)系（隨機研究——國外5篇）生存率（％）PNO1021年3年5年18.617.6法國(Teniere

P)術(shù)后放療單一手術(shù)術(shù)后放療單一手術(shù)1.6211933德國57.053.522.020.0NSZieren35術(shù)后放療單一手術(shù)22027579.379.150.943.541.337.10.4474肖澤芬術(shù)后放射治療與生存率的關(guān)系生存率（％）PNO1年3年5年法國60術(shù)后放療/放化療LN+/T4N0M0◆前瞻性研究-常規(guī)放療技術(shù)◆回顧性結(jié)果-IMRT技術(shù)術(shù)后放療/放化療LN+/T4N0M0◆前瞻性研究-常規(guī)放療技61前期的臨床研究結(jié)果術(shù)后放射治療（1986－1997）單一手術(shù)組275例549例前瞻性隨機術(shù)后放療組274例前期的臨床研究結(jié)果術(shù)后放射治療（1986－1997）單一手術(shù)621.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0單一手

術(shù)組術(shù)后放療

組

Ⅲ

期食管癌5年生存率S

13.1%S+R

35.1%

p＝0.0027p=0.0027Log

rank=8.9901224364860Time

(Months)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0S

Group有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率S+R

GroupS

15.6％S+R

31.3％

P=0.0378Log

rank=4.31P=0.03780122436486072Time(months)Xiao

Zefen

et

al

Ann

Thorac

Surg.2003.75:

331-336.1.0單一手術(shù)組S13.1%p=0.002701224363N1期胸段——三野淋巴結(jié)清掃術(shù)S—S+R——生存率單純手術(shù)組590例——5年生存率

29.6%術(shù)后放療組355例——5年生存率

38.0%Chen

et

al.

AnnSurg,

2010.N1期胸段——三野淋巴結(jié)清掃術(shù)單純手術(shù)組590例——5年生存64Ⅲ、Ⅳa/b期——三野淋巴結(jié)清掃術(shù)S；S+R——生存率單純手術(shù)組547例——5年生存率

27.9

%術(shù)后放療組338例——5年生存率

37.2

%Chen

et

al.

Ann

Surg,

2010.Ⅲ、Ⅳa/b期——三野淋巴結(jié)清掃術(shù)單純手術(shù)組547例——5年65回顧了SEER數(shù)據(jù)庫資料（1998年—2005年）：食管癌切除術(shù)（T3-4N0M0/T1-4N1M0的腺癌或鱗癌1046例患者683例接受了單純手術(shù)363例接受了手術(shù)+術(shù)后放療J

Thorac

Oncol.2010;5:244-250回顧了SEER數(shù)據(jù)庫資料（1998年—2005年）：683例66結(jié)

果分期中位生存期(月)

3年生存率IIa(T3N0)2746%S19046

P>0.0552%

P>0.05S+RT

69IIb(T1-2N1)2542%S14730

P>0.0542%

P>0.05S+RT

63III(T3N1,

T4N0-1)S3461518%S+RT

23119

P<0.00129%

P<0.001J

Thorac

Oncol.2010;5:244-250結(jié)果分期中位生存期(月)3年生存率IIa(T3N0)2767DoesSurgery

ImproveOutcomesfor

EsophagealSquamous

Cell

Carcinoma?

An

AnalysisUsingtheSurveillance

Epidemiology

andEndResultsRegistry

from

1998

to2008Mathias

Worni,

MD,

Jeremiah

Martin,

MB,

Beat

Gloor,J

Am

Coll

Surg

2012;215:643–651.

?2012bythe

AmericanCollege

of

Surgeons)DoesSurgeryImproveOutcomes68Definitive

radiotherapy

versus

surgerywith

orwithoutradiotherapyDefinitiveradiotherapyversus69【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則70【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則71術(shù)后放療照射野范圍—爭議鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)雙側(cè)鎖骨上區(qū)及縱隔，如胃左淋巴結(jié)受侵則包括胃左區(qū)在內(nèi)瘤床上下擴5~8cm，而左右外括2cm瘤床，病變于胸上段時包括雙側(cè)鎖骨上，

位于胸下段時加照胃左野XiaoZ

F,

et

al.

AnnThoracSurg75:331-6,

2003Teniere

P,

et

al.Surg

GynecolObstet173:123-30,

1991BedardEL,etal.Cancer91:2423-30,

2001ZierenHU,

etal.WorldJSurgery,

1995,

19:444-449術(shù)后放療照射野范圍—爭議鎖骨上區(qū)、全縱隔及胃左淋巴引流區(qū)雙側(cè)72【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則73福建省腫瘤醫(yī)院術(shù)后照射范圍常規(guī)放療技術(shù)large

T-shaped

fields

were

used

that

encompassed

the

bilateralsupraclavicular

fossi,

mediastinum,

left

gastricnodes,

andthetumor

bed.

After

January

1996,

372

patients

were

treated

withmodified

Tfield.The

upper

border

of

boththe

large

andmodified

Tfields

was

atthetop

ofthe

C6

vertebral

body.The

lower

border

ofthe

large

Tfield

was

atthe

T12

orL1level,whereas

the

lower

border

of

themodified

Tfield

covered

thelower

extension

ofthe

gross

tumoridentified

onpreoperativecomputedtomography

(CT)images,

plus

amargin.福建省腫瘤醫(yī)院largeT-shapedfieldsw7421圖1-2

常規(guī)技術(shù)放療劑量：鎖骨上—Dt50Gy/25F縱膈—60Gy/25-30F(單前野）21圖1-2常規(guī)技術(shù)放療劑量：鎖骨上—Dt50Gy/25F75喬學(xué)英

–紅皮喬學(xué)英–紅皮76549例食管癌中275例單一手術(shù)組失敗部位(%)腫瘤部位

例數(shù)縱隔8(26.7)

5(16.7)161

48(29.8）

5(3.1)吻合口鎖骨上膈下血行上段中段下段305(16.7)

1(3.3)

2(6.7)23(14.3)

16(9.9)

34(21)527(13.5）

4(7.7)4(7.7)7(13.5)

8(15)合計24363(25.9)

14(5.8)

32(13.2)

24(9.9)

44(15.4)0.064

0.011

0.394

0.334

0.143P549例食管癌中275例單一手術(shù)組腫瘤部位例數(shù)縱隔吻合口鎖77TABLE3

Relationbetween

State

of

LymphNodeMetastases,

Method

of

treatment

and

SiteofLymph

nodemetastasesLN(-)

Group

(239)LN(+)

Groups

(247)Failure

siteS

alone(n=126)

S+R(n=113)NO.

(%)

NO.

(%)PS

alone(117)

S+R(130)PNO.(%)NO

.

(%)Intra-thoracicSuproclavicularIntra-AbdominalHematogenous35927.87.115

13.3

0.00642

35.923

19.718

15.426

22.328

21.5

0.012120.9

0.0161.8

0.19922.1

0.11564.60.0000.3750.76264.81511.51814.32531

23.8常規(guī)放療技術(shù)Xiao

Zefen

et

al

Int

JRadiation

Biol.Phys.

Vol

62.1pp82-90,2005.TABLE3RelationbetweenState78術(shù)后放射治療-前瞻性隨機研究不同分期

不同治療方法對生存率的影響生存率％例數(shù)

1年

3年

5年

PIIa

SIII

S118

88.2

56.0

51.3

0.6344S+R

7488.6

64.0

50.3143

67.5

23.0

13.1

0.0027S+R

129

75.5

42.3

35.13年生存率——提高

8%（T2-3N0M0）術(shù)后放射治療-前瞻性隨機研究不同分期不同治療方法對生存率的79第二次修改后結(jié)果（2004-2009年）3DRT-靶區(qū)的分層淋巴結(jié)-/+、腫瘤部位各段

T2-4N0上段

LN(+)中、下段T2-4LN+鎖骨上+上縱膈+瘤床上段-吻合口（≤3.0cm）鎖骨上+縱膈+腹腔第二次修改后結(jié)果（2004-2009年）3DRT-靶區(qū)的分層80T2-3N0/上段LN(+)/T4N0鎖骨上+上縱膈+瘤床上段-吻合口（≤3.0cm）N+/Ⅲ—鎖骨上+縱隔+瘤床+腹腔干周圍的LN引流區(qū)T2-3N0/上段LN(+)/T4N0N+/Ⅲ—鎖骨上+縱隔81【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則82LN+/III期—S,S+RIMRT—生存率2004-2009—N+/Ⅲ期

538例/1119例R0術(shù)后失敗模式與術(shù)后放療靶區(qū)合理性的相關(guān)研究LN+/III期—S,S+RIMRT—生存率R0術(shù)后失敗模83Ⅲ期N+生存率（%）治療方中位生存時間例數(shù)X2值P值式1年3年5年SaloneS+R27414370.986.733.6

24.048.7

38.023.634.811.740

0.001生存率（%）中位生存時間治療方式例數(shù)X2值P值1年3年37.451.35年28.438.9SaloneS+R33718674.089.224.039.012.5650.000Zhangwencheng

,

Oncol

Res

Treat

2015;38:97–102Ⅲ期N+生存率（%）治療方中位生例數(shù)X2值P值式1年3年5年84IIb+III失敗部位分析

465例-IMRTS（n=286）

S+R（n=179）χ2值

P值n%n%胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移吻合口9934.62413.425.452

0.000134.510.65.993

0.014鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

38

13.3

11

6.1腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

28

9.8

14

7.8血行轉(zhuǎn)移5.956

0.0150.519

0.47160

21.0

55

30.7

5.619

0.018S+R-IMRT—進一步降低復(fù)發(fā)率/血性轉(zhuǎn)移IIb+III失敗部位分析465例-IMRTS（n=28685IIb+III失敗部位與時間

465例S

aloneS+Rn11066中位復(fù)發(fā)時間（月）n中位復(fù)發(fā)時間（月）局部復(fù)發(fā)鎖骨上LNM腹腔LNM血性轉(zhuǎn)移9.612.517.68.82425255520.118.721.914.56660局部復(fù)發(fā)（p=0.001），

血性轉(zhuǎn)移(p=0.009)鎖骨上LNM（p=0.265）

腹腔LNM（p=0.698）IIb+III失敗部位與時間465例SaloneS+Rn86術(shù)后放療—篩選獲益—Ⅲ+LN+◆LN（—）或Ⅱa

？◆放射治療范圍—問題手術(shù)范圍或手術(shù)以外的范圍◆放療技術(shù)和放療劑量術(shù)后失敗的形式、部位、概率術(shù)后放療—篩選獲益—Ⅲ+LN+◆LN（—）或Ⅱa？◆放射治87淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移

T2-3N0(Ⅱa)/T4aN0胸段食管癌患者上界:環(huán)甲膜(上段)/胸1椎體（中、下段）的上緣包括鎖骨頭水平氣管的淋巴結(jié)1、2、4、7區(qū)淋巴引流區(qū)下界：隆突下2-3cm/瘤床下緣下2－3cm放療劑量：95％PTV54－60Gy/27-30f淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移T2-3N0(Ⅱa)/T4aN0胸段食管癌患88【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則89T2-3N0M0期食管癌（R0）術(shù)后失敗模式581例（2004-2009年）術(shù)后失敗率手術(shù)后總的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為38.6%（216/559例）其中

手術(shù)組—40.3%（210/521例）術(shù)后放療—15.8%（6/38例）

p=0.003T2-3N0M0期食管癌（R0）術(shù)后失敗模式581例（20090Fig.1T2N0M0T3N0M0100Fig.

1

Influence

of

T

stage

on5-year

overall

survivalinesophageal

cancer

patientswith

surgery

alone9080706050403020100Log

rank=0.18P=0.67201224364860728496Time

(months)Number

at

RiskT2

152T3

3911443431202951022689995245949494252239238238單一手術(shù)—T2N0

—復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率-43.6%—T3N0—復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率-39.0%(p=0.329)Fig.1T2N0M0100Fig.1Influence91T2-3N0M0期食管癌(R0)術(shù)后失敗模式81例上段：42.4%（28/66例）中段：41.4%（138/333例）下段：36.1%（44/122例）差異無顯著性（X2=1.213,

p=0.545）T2N0/下段—放射治療T2-3N0M0期食管癌(R0)術(shù)后失敗模式81上段：42.92T2-3N0M0期食管癌R0術(shù)后失敗模式PrognosisfactorS

alone

S+R-IMRT總復(fù)發(fā)PX2N=503

%

N=37

%N=54094%胸內(nèi)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)

93

18.5132.78.117.4

0.015

5.9744.1

0.198

1.65410.2

0.119

2.4312.8

0.287

1.13510.6

0.616

0.252吻合口193.822鎖骨上淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)血性轉(zhuǎn)移54155410.73.01032.7055155710.78.1在581例中，有死因不明22例占3.8%在559例中，19例（3.3%）.因死于腫瘤無法統(tǒng)計復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位

（能分析失敗部位—540例）T2-3N0M0期食管癌R0術(shù)后失敗模式PrognosisS93F

ig

.

5

AFig.5B100100SS9080706050403020100S+RS+R806040200Log

rank=2.003P=0.157Log

rank=4.066P

=0.0440122436486072849601224364860728496Time

(months)Tim

e(m

)543

430

357

322

303

291

286

283

283N

um

ber

at

riskNumber

at

Risk543S+R

38SS4873541533370313513034029333293322833228S+R38333129292772727Fig.

5B

Influence

of

treatment

on

survival

inesophageal

cancer

patients(S=

surgery;

S+R=surgery

plus

radiotherapy)Fig.

5A

Influence

of

treatment

on

disease-freesurvival

in

esophageal

cancer

patients(S=surgery;S+R=

surgery

plusradiotherapy)DFS

5-yS

50.8%,S+R65.3%OS

5-yS

59.2%,S+R72.3%Fig.5AFig.5B100100SS90S+RS942004年1月—2011年112.術(shù)月后放療、單91純手6例術(shù)組5年OS率分別為74.3%、59.9%（P=0.010），5年DFS率分（術(shù)后3DRT

96例）

別為71.0%、51.7%（P=0.002）隨訪時間

59.8個月-63.2個月3y-OS

5y-OS術(shù)后3DRT

79.8%

74.3%手術(shù)組70.0%

59.9%P=0.0103y-DFS

5y-DFS術(shù)后3DRT

72.5%

71.0%手術(shù)組59.2%

51.7%P=0.0032004年1月—2011年112.術(shù)月后放療、單1純手例術(shù)組95857例

pT

N

M

期食管癌失敗模式比較2~3

0

0分組總復(fù)發(fā)（%）

局部區(qū)域復(fù)發(fā)（%）

遠處轉(zhuǎn)移（%）術(shù)后放療組（96例）單純手術(shù)組（761例）pT

N

M

期（226例）22（22.9）324（42.6）94（41.6）18（18.8）264（34.7）84（37.2）180（33.6）11（11.5）161（21.2）47（20.8）114（21.3）2

00pT

N

M

期（535例）

230（43.0）3

000.000a0.722b0.002a0.351b0.025a0.874bP值注：59例復(fù)發(fā)情況不詳被排除在外；a術(shù)后放療組與單純手術(shù)組比較；b單純手術(shù)組T

N

M

期與T

N

M

期比較2

003

00術(shù)后3DRT—降低復(fù)發(fā)率，提高OS

、DFS前瞻性研究-獲得

I類研究證據(jù)857例pTNM期食管癌失敗模式比較2~300分96照射范圍—T2-3N0M0—術(shù)后放療PTV=553

ml

下界病灶下2-3cmPTV_large=750

ml下界至腹腔干照射范圍-合理有效

T2下段—研究照射范圍—T2-3N0M0—術(shù)后放療PTV=553ml下973.題目：T2-3N0M0期食管癌根治術(shù)后3DRT前瞻性期臨床研究——中華放射腫瘤雜志

2015,24（1）：29-32.表3

早晚期放療毒性3級%n早期

白細胞減少22.11.02.19.44.21.01.05.21.0貧血放射性肺炎放射性食管炎放射性胃炎放射性皮炎放射性氣管炎疼痛12941151感染，無白細胞減少晚期

吻合口狹窄55.21.2胃炎合計1T2-3N0M0期食管癌術(shù)后照射范圍，劑量安全有效2526.0上述結(jié)果—Ⅲ期前瞻性研究—奠定基礎(chǔ)3.題目：T2-3N0M0期食管癌根治術(shù)后3DRT前瞻性期臨98放療劑量：95％PTV鎖骨上-50.4/1.8/28F(鎖骨頭上緣)縱膈-56Gy/-2.0/28f放療劑量：95％PTV(鎖骨頭上緣)991148685

魏春元

PTV438.723ml1148685魏春元PTV438.723ml100正常組織的劑量：肺V20:

25%-28%

胸胃V40:40-50%心臟V40:40-50%脊髓：Max<45Gy正常組織的劑量：肺V20:25%-28%胸胃V40:40101毒副反應(yīng)分析毒副反應(yīng)類*出現(xiàn)例數(shù)及結(jié)果發(fā)生率（%）吻合口狹窄4例

其中1例放置支架后死亡1.7大出血7例

潰瘍引起大出血后死亡66例

其中3級反應(yīng)10例41例

2級33例，3級8例12例

無4級反應(yīng)出現(xiàn)2.9血液學(xué)毒性急性食管炎放射性肺炎27.817.35.1*

毒性評價根據(jù)CTC3.0，所統(tǒng)計毒副反應(yīng)均為2級及以上毒性毒副反應(yīng)分析毒副反應(yīng)類*出現(xiàn)例數(shù)及結(jié)果發(fā)生率（%）吻合口狹窄102照射范圍——考慮因素◆不同段—淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律高轉(zhuǎn)移發(fā)生部位◆手術(shù)難以——徹底清掃或不清掃的范圍◆術(shù)后——高復(fù)發(fā)的部位和范圍照射范圍——考慮因素◆不同段—淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律◆手術(shù)難以——103調(diào)整—照射范圍/治療方案LN(-)/LN(+)上段—ⅡA、Ⅲ鎖骨上+中/上縱膈+瘤床LN（+）/Ⅲ—中、下段鎖骨上+全縱隔—適當?shù)恼{(diào)整放療劑量

50-60Gy/25-30f調(diào)整—照射范圍/治療方案LN（+）/Ⅲ—中、下段鎖骨上+全縱104術(shù)前放化-meta-analysis◆24個研究（

17

trials

—以前

meta-analysis7further

studies◆12

個隨機化放同步與手術(shù)

(n=1854)◆9個隨機化療與手術(shù)

(n=1981)◆2個化放同步與化療

(n=194)The

updated

——

4188patientsThe

previous

——2933

patientsLancetOncol2011;

12:

681–92術(shù)前放化-meta-analysis◆24個研究（17t1051980.1-,2010.12—13個前瞻性研究/所有的病理類型—1932例分期T0–3,N0–1

2002

AJCC1980.1-,2010.12—13個前瞻性研究/所有的106鱗癌—9個隨機研究-965例鱗癌—9個隨機研究-965例107【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則108【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則109【放療-靶區(qū)-勾畫-課件】食管癌靶區(qū)勾畫建議與原則110Preoperative

Chemoradiotherapy

forEsophageal

orJunctional

CancerN

EnglJ

Med2012;366:2074-84.PreoperativeChemoradiotherapy111臨床分期

T1N1or

T2-3N0-1治療方案化療

（

Ondays1,

8,15,22,and

29,carboplatin

atanareaunder

thecurveof2mgper

milliliterpaclitaxel

（

50mg

/m162patients

(91%)

——5weekly放療41.4Gy

/23f/

1.8GyN

EnglJMed2012;366:2074-84.臨床分期T1N1orT2-3N0-1治療方案化療（112病理評價R0148/161

(92%)—CRT+Sgroup,111/161

(69%)—Sgroup

(P<0.001)陽性淋巴結(jié)50

(31%)

—CRT+S

group120(75%)—S

group

(P<0.001)pCR47patients

(29%)in

theCRT+Sgroup28/121

(23%)

腺癌18/37

(49%)

鱗癌

(P=0.008)病理評價R0148/161(92%)—CRT+Sg113中位生存時間49.4m——

CRT+S

group24.0m——

SgroupThe

生存率

1

2

3

5

年CRT+S

82%

67%

58%

47%S

70%

50%

44%

34%中位生存時間24.0m——SgroupThe生存率114結(jié)論T/N——降低R0

——提高pCR——20%-32%無瘤生存率手術(shù)并發(fā)癥中位生存時間生存率沒有明顯增加術(shù)前CRT+手術(shù)——標準模式理想模式？結(jié)論T/N——降低pCR——20%-32%無瘤生存率手術(shù)并115靶區(qū)Gross

tumor

volume

was

drawn

on

eachrelevantslice

of

theplanning

CT

andwas

definedby

theprimary

tumorand

any

enlarged

regional

lymphnodes.The

planning

targetvolume

(PTV)

providedaproximalanddistalmargin

of4cmand

aradial

margin

of

1.5cmaround

thegross

tumor

volume.A

distalmargin

of3cm

was

chosenincasethetumorextended

intothegastriccardia.靶區(qū)Grosstumorvolumewasdrawn116Patternsof

Recurrencefollow-up

-24monthsmedian

survivaltime

-45monthsSurgerygroup57.1%CRT

+surgerygroup

34.7%PatternsofRecurrenceSurgery117復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移—術(shù)前放化療+手術(shù)組Infieldrecurrences

occurredin11(5.2%)

of213

patientsthe

borders

ofthe

treatmentvolumeoccurredinfive

(2.3%)

of213

patients;野外復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率：

56/213（26%）Regional

outfieldrecurrences

occurred

in13(6.1%)

of213

patients;.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移—術(shù)前放化療+手術(shù)組Infieldrecurren118June2000toJune2009,Pretreatmentdiseasestage

I