傳染病學(xué)霍亂(上課)課件

霍亂（cholera）周光耀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院霍亂（cholera）霍亂名稱的由來(lái)霍亂病名始見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》中也有論述，清朝還有專著《霍亂論》；古代中醫(yī)“霍亂”指：上吐下瀉的胃腸道感染；“揮霍之間，便致繚亂”故名。霍亂名稱的由來(lái)霍亂病名始見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》霍亂（cholera）病原體：霍亂弧菌經(jīng)污染的水和食物傳播傳染性極強(qiáng)的烈性腸道傳染病發(fā)病急、傳播快國(guó)際檢疫傳染病甲類傳染病霍亂（cholera）病原學(xué)病原學(xué)弧菌屬（Vibrio）

細(xì)菌是一大群菌體短小，彎曲成弧形的革蘭陰性菌弧菌屬（Vibrio）細(xì)菌是一大群菌體短小，染色及形態(tài)革蘭染色陰性尾端鞭毛運(yùn)動(dòng)非?；顫姡蚀┧髽悠渲蠴139血清型有莢膜糞便直接涂片可見弧菌縱列呈“魚群”樣染色及形態(tài)革蘭染色陰性霍亂弧菌的抗原結(jié)構(gòu)菌體（Ｏ）抗原———特異性高，是霍亂弧菌分群、分型的基礎(chǔ)鞭毛（Ｈ）抗原———霍亂弧菌所共有霍亂弧菌的抗原結(jié)構(gòu)菌體（Ｏ）抗原———特異性高，是霍亂弧菌分培養(yǎng)特性兼性厭氧菌；堿性環(huán)境中增殖快;在pH8.4～8.6的1%堿性蛋白胨水、堿性瓊脂平板上生長(zhǎng)良好。培養(yǎng)特性霍亂弧菌的致病力鞭毛運(yùn)動(dòng)，黏蛋白溶解酶，黏附素；霍亂腸毒素內(nèi)毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素菌毛（TcpA）---定居因子霍亂弧菌的致病力鞭毛運(yùn)動(dòng)，黏蛋白溶解酶，黏附素；Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被破壞，有A、B兩個(gè)亞單位；在弧菌的對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期合成并釋放于菌體外；CT具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后獲得的無(wú)毒性CT稱為類霍亂原，免疫人體所產(chǎn)生的抗體能對(duì)抗CT的攻擊；Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被細(xì)菌生長(zhǎng)四個(gè)分期遲緩期對(duì)數(shù)期

穩(wěn)定期

衰退期

對(duì)數(shù)期：細(xì)菌在該期生長(zhǎng)迅速，細(xì)菌數(shù)的對(duì)數(shù)呈直線上升，達(dá)到頂峰狀態(tài)。細(xì)菌生長(zhǎng)四個(gè)分期遲緩期對(duì)數(shù)期穩(wěn)定期衰退期對(duì)數(shù)Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被破壞，有A、B兩個(gè)亞單位；在弧菌的對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期合成并釋放于菌體外；CT具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后獲得的無(wú)毒性CT稱為類霍亂原，免疫人體所產(chǎn)生的抗體能對(duì)抗CT的攻擊；Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被霍亂弧菌的抵抗力（1）對(duì)熱、干燥、酸及一般消毒劑均敏感干燥2h或加熱55℃10min，弧菌死亡煮沸或0.2-0.5%過(guò)氧乙酸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min霍亂弧菌的抵抗力（1）霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)河水、井水中，埃爾托生物型存活1～3周當(dāng)粘附于藻類或甲殼類動(dòng)物時(shí)，存活期延長(zhǎng)當(dāng)外環(huán)境合適，甚至可存活1年以上霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌的O139血清型才能引起霍亂WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂流行病學(xué)流行病學(xué)霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型1883年第五次大流行，Koch從病人糞便中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌才明確本病病原體第七次大流行（1961～至今）：埃爾托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周圍國(guó)家霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型1961－2000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)年代1961－2000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)年代傳染源帶菌者病人排菌時(shí)間：5d，最長(zhǎng)2周重型病人，排菌量大，每毫升糞便含有107～109弧菌，是重要的傳染源。傳染源帶菌者傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物日常的生活接觸傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物人群易感性普遍易感隱性感染者多，顯性感染者少病后獲得免疫力，但亦有再感染的報(bào)告人群易感性普遍易感流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病我國(guó)：夏秋季流行，高峰期7～10月地理特點(diǎn)：分布在沿江沿海流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病O139霍亂的流行特征病例無(wú)家庭聚集性，發(fā)病以成人為主，男性多于女性；主要經(jīng)水和食物傳播；人群普遍易感；人群對(duì)O1群霍亂弧菌有免疫力，但不能保護(hù)免受O139霍亂弧菌感染；現(xiàn)有的霍亂菌苗對(duì)O139霍亂無(wú)保護(hù)作用。O139霍亂的流行特征病例無(wú)家庭聚集性，發(fā)病以成人為主，男性發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體免疫力霍亂弧菌的數(shù)量和致病率發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素（霍亂原）穿過(guò)腸黏膜的黏液層鞭毛運(yùn)動(dòng)蛋白酶粘附于小腸上段腸粘膜上皮細(xì)胞刷狀緣TcpA血凝素(HAS)發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量霍亂腸毒素

霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxin(left)thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單位和5個(gè)B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－ribose抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激腸黏膜隱窩細(xì)胞過(guò)度分泌水、氯化物及碳酸氫鹽，杯狀細(xì)胞分泌粘液增多。(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.第二信使霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－rib腺苷酸環(huán)化酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，主動(dòng)分泌Na+、K+、HCO3－和水，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉與嘔吐。B亞單位A亞單位與小腸粘膜上皮細(xì)胞GM1神經(jīng)節(jié)苷脂受體結(jié)合，介導(dǎo)A亞單位進(jìn)入細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制霍亂腸毒素腺苷酸環(huán)化酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，主動(dòng)分泌Na病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對(duì)比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀濃度為血中濃度的2～5病理解剖皮膚干，實(shí)質(zhì)性臟器縮小胃腸道的漿膜層干黏，腸黏膜輕度炎癥，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死嚴(yán)重脫水，臟器實(shí)質(zhì)性損害不嚴(yán)重。病理解剖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：1～3d(數(shù)小時(shí)-5天）臨床表現(xiàn)與感染菌型相關(guān)

——古典生物型與O139型癥狀較重

——埃爾托生物型所致者常為輕型臨床表現(xiàn)典型霍亂的病程瀉吐期脫水期恢復(fù)期或反應(yīng)期

典型霍亂的病程瀉吐期一、瀉吐期

（1）持續(xù)數(shù)小時(shí)或1~2d先瀉后吐一般無(wú)發(fā)熱（O139型除外）一、瀉吐期

（1）持續(xù)數(shù)小時(shí)或1~2d一、瀉吐期

（2）腹瀉的特點(diǎn)：量多、次頻——黃色水樣便——米泔水樣便——洗肉水樣便糞臭不明顯少有腹痛（O139型除外）一、瀉吐期

（2）腹瀉的特點(diǎn)：一、瀉吐期

（3）嘔吐的特點(diǎn)：惡心少見噴射性嘔吐嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣一、瀉吐期

（3）嘔吐的特點(diǎn)：O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重二、脫水期

（1）1、脫水——皮膚彈性差——眼窩凹陷——聲音嘶啞——尿量減少二、脫水期

（1）1、脫水脫水程度輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，皮膚彈性略差，約失水1000ml，兒童70-80ml/kg；中度脫水：皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降，尿量減少，約失水3000-3500ml，兒童80-100ml/kg；重度脫水：皮膚干皺、無(wú)彈性，聲音嘶啞，霍亂面容（眼眶下陷，兩頰深凹，神志淡漠或不清），極度無(wú)力，尿量明顯減少，約失水4000ml，兒童100-120ml/kg。脫水程度輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，皮膚彈性略差，約失水100二、脫水期

（2）

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹二、脫水期

（2）煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹二、脫水期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無(wú)彈性二、脫水期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無(wú)彈性二、脫水期(4)2、肌肉痙攣——低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣，痙攣部位的疼痛和肌肉強(qiáng)直狀態(tài)。3、低血鉀——肌張力減低，腱反射消失——鼓腸——心律失常4、尿毒癥、代謝性酸中毒——呼吸深長(zhǎng)，可有意識(shí)障礙。二、脫水期(4)2、肌肉痙攣二、脫水期（5）5、循環(huán)衰竭——血壓下降

——意識(shí)障礙二、脫水期（5）5、循環(huán)衰竭三、恢復(fù)期或反應(yīng)期

——少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱（腸毒素吸收）反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)三、恢復(fù)期或反應(yīng)期

——少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱（腸毒素吸收）反臨床分為三型(1)輕型:排便每日小于10次,血壓、脈搏和尿量正常(2)中型:排便每日在10到20次，收縮壓在7090mmHg,24小時(shí)尿量小于500ml;(3)重型:收縮壓小于70mmHg，24小時(shí)尿量小于50ml（無(wú)尿）臨床分為三型“干性霍亂”（cholerasicca）

是罕見的中毒性霍亂，起病急驟，發(fā)展迅速，尚未出現(xiàn)瀉吐癥狀即進(jìn)入中毒性休克而死亡。“干性霍亂”（cholerasicca）是罕見的中毒實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血紅蛋白增高，白細(xì)胞10×109/L以上血清鉀、鈉、氯降低或正常HCO3?下降血液檢查血紅蛋白增高，白細(xì)胞10×109/L以上糞便檢查（1）大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞。涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列糞便檢查（1）大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞。糞便檢查（2）動(dòng)力試驗(yàn)：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動(dòng)制動(dòng)試驗(yàn)：與O1群或O139抗血清發(fā)生凝集反應(yīng)增菌培養(yǎng)糞便檢查（2）動(dòng)力試驗(yàn)：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動(dòng)血清學(xué)檢查抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義主要用于：流行病學(xué)的追溯診斷糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷血清學(xué)檢查抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義并發(fā)癥急性腎衰竭急性肺水腫

并發(fā)癥急性腎衰竭診斷診斷確診病例

符合以下其中一項(xiàng)：①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽(yáng)性②疫源檢索中，糞便培養(yǎng)檢出O1群和（或）O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。確診病例

符合以下其中一項(xiàng)：臨床診斷病例

符合以下其中一項(xiàng)：①有霍亂臨床表現(xiàn)，日常生活用品或家居環(huán)境中檢出霍亂弧菌。②在一起確認(rèn)的暴發(fā)疫情中，暴露人群中且有霍亂表現(xiàn)者。臨床診斷病例

符合以下其中一項(xiàng)：治療治療治療原則嚴(yán)格隔離及時(shí)補(bǔ)液輔以抗菌和對(duì)癥治療治療原則一、嚴(yán)格隔離甲類傳染病上報(bào)疫情（城鎮(zhèn)2小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村6小時(shí)內(nèi)）癥狀消失后，隔天糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性可解除隔離一、嚴(yán)格隔離甲類傳染病上報(bào)疫情（城鎮(zhèn)2小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村6小時(shí)內(nèi)）二、補(bǔ)液療法補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵。分為口服補(bǔ)液和靜脈補(bǔ)液輕度脫水以口服補(bǔ)液為主二、補(bǔ)液療法補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵。口服補(bǔ)液(ORS)（1）原理：腸道對(duì)葡萄糖的吸收不受損

↓

帶動(dòng)水的吸收

↓

帶動(dòng)電解質(zhì)吸收口服補(bǔ)液(ORS)（1）原理：口服補(bǔ)液（2）口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：葡萄糖20g氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g氯化鉀1.5g溶于1000mL可飲用水內(nèi)口服補(bǔ)液（2）口服補(bǔ)液鹽（ORS）配方：口服補(bǔ)液最初6小時(shí)內(nèi)，成人每小時(shí)750ml；以后是腹瀉量的1.5倍?？诜a(bǔ)液最初6小時(shí)內(nèi)，成人每小時(shí)750ml；靜脈補(bǔ)液原則早期、迅速、足量先鹽后糖，先快后慢糾酸補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀適用于重度脫水、不能口服的中度脫水及極少數(shù)輕度脫水的患者。靜脈補(bǔ)液原則早期、迅速、足量靜脈補(bǔ)液的

種類

541液（最合適）腹瀉治療液

21溶液林格乳酸鈉溶液靜脈補(bǔ)液的

種類541液（最合適）靜脈補(bǔ)液量輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人（mL）兒童（mL/kg）含鈉液量（mL/kg）輕型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120靜脈補(bǔ)液量輸液量：根據(jù)失水程度。頭24h用量：成人兒童含鈉靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80mL/min維持血壓期：20~30mL/min糾正脫水期：5~10mL/min維持輸液期：3~5mL/min靜脈補(bǔ)液速度糾正休克期：40~80mL/min三、抗菌治療抗菌藥物：喹諾酮類多西環(huán)素復(fù)方磺胺甲基異噁唑（O139不敏感）（目的——縮短病程，減少腹瀉次數(shù)，清除病原菌）三、抗菌治療抗菌藥物：四、對(duì)癥治療糾正酸中毒糾正低血鉀糾正休克治療肺水腫四、對(duì)癥治療糾正酸中毒預(yù)防預(yù)防控制傳染源

建立、健全腹瀉病門診隔離病人控制傳染源

建立、健全腹瀉病門診切斷傳播途徑改善環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)飲水消毒和食品管理切斷傳播途徑改善環(huán)境衛(wèi)生提高人群免疫力

流行時(shí)接種菌苗提高人群免疫力

流行時(shí)接種菌苗病例1

患者男性，63歲，因腹瀉、嘔吐，于某年7月5日凌晨來(lái)我院腸道門診就診。6h前患者突起腹瀉十余次，先為黃色稀便，后轉(zhuǎn)為水樣便，帶少量黏液，量多，伴臍周隱痛，嘔吐兩次，無(wú)里急后重，無(wú)發(fā)燒。現(xiàn)頭昏、乏力，伴出汗，特來(lái)求治。查體：神清，體溫37.1℃

，血壓90/60mmHg，HR100次/min。輔助檢查：大便常規(guī)：WBC0~1/HP，RBC0~2個(gè)。大便懸滴鏡檢見有動(dòng)力的弧菌，O1群霍亂弧菌血清制動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。大便培養(yǎng)后作凝集試驗(yàn)提示O1群霍亂弧菌。血常規(guī)：WBC12.9109/L，NEU83%。思考題：1.該患者的診斷和治療。

2.該患者如何隔離？病例1患者男性，63歲，因腹瀉、嘔吐，于某THEENDTHANKYOU!THEEND霍亂（cholera）周光耀溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院霍亂（cholera）霍亂名稱的由來(lái)霍亂病名始見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》中也有論述，清朝還有專著《霍亂論》；古代中醫(yī)“霍亂”指：上吐下瀉的胃腸道感染；“揮霍之間，便致繚亂”故名。霍亂名稱的由來(lái)霍亂病名始見于中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》，漢朝《傷寒論》霍亂（cholera）病原體：霍亂弧菌經(jīng)污染的水和食物傳播傳染性極強(qiáng)的烈性腸道傳染病發(fā)病急、傳播快國(guó)際檢疫傳染病甲類傳染病霍亂（cholera）病原學(xué)病原學(xué)弧菌屬（Vibrio）

細(xì)菌是一大群菌體短小，彎曲成弧形的革蘭陰性菌弧菌屬（Vibrio）細(xì)菌是一大群菌體短小，染色及形態(tài)革蘭染色陰性尾端鞭毛運(yùn)動(dòng)非常活潑，呈穿梭樣其中O139血清型有莢膜糞便直接涂片可見弧菌縱列呈“魚群”樣染色及形態(tài)革蘭染色陰性霍亂弧菌的抗原結(jié)構(gòu)菌體（Ｏ）抗原———特異性高，是霍亂弧菌分群、分型的基礎(chǔ)鞭毛（Ｈ）抗原———霍亂弧菌所共有霍亂弧菌的抗原結(jié)構(gòu)菌體（Ｏ）抗原———特異性高，是霍亂弧菌分培養(yǎng)特性兼性厭氧菌；堿性環(huán)境中增殖快;在pH8.4～8.6的1%堿性蛋白胨水、堿性瓊脂平板上生長(zhǎng)良好。培養(yǎng)特性霍亂弧菌的致病力鞭毛運(yùn)動(dòng)，黏蛋白溶解酶，黏附素；霍亂腸毒素內(nèi)毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素菌毛（TcpA）---定居因子霍亂弧菌的致病力鞭毛運(yùn)動(dòng)，黏蛋白溶解酶，黏附素；Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被破壞，有A、B兩個(gè)亞單位；在弧菌的對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期合成并釋放于菌體外；CT具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后獲得的無(wú)毒性CT稱為類霍亂原，免疫人體所產(chǎn)生的抗體能對(duì)抗CT的攻擊；Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被細(xì)菌生長(zhǎng)四個(gè)分期遲緩期對(duì)數(shù)期

穩(wěn)定期

衰退期

對(duì)數(shù)期：細(xì)菌在該期生長(zhǎng)迅速，細(xì)菌數(shù)的對(duì)數(shù)呈直線上升，達(dá)到頂峰狀態(tài)。細(xì)菌生長(zhǎng)四個(gè)分期遲緩期對(duì)數(shù)期穩(wěn)定期衰退期對(duì)數(shù)Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被破壞，有A、B兩個(gè)亞單位；在弧菌的對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期合成并釋放于菌體外；CT具有免疫原性，經(jīng)甲醛處理后獲得的無(wú)毒性CT稱為類霍亂原，免疫人體所產(chǎn)生的抗體能對(duì)抗CT的攻擊；Choleratoxin不耐熱的毒素，56℃30min即被霍亂弧菌的抵抗力（1）對(duì)熱、干燥、酸及一般消毒劑均敏感干燥2h或加熱55℃10min，弧菌死亡煮沸或0.2-0.5%過(guò)氧乙酸，立即死亡在正常胃酸中，存活4min霍亂弧菌的抵抗力（1）霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)河水、井水中，埃爾托生物型存活1～3周當(dāng)粘附于藻類或甲殼類動(dòng)物時(shí)，存活期延長(zhǎng)當(dāng)外環(huán)境合適，甚至可存活1年以上霍亂弧菌的抵抗力（2）自然環(huán)境中存活時(shí)間較長(zhǎng)WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂弧菌的O139血清型才能引起霍亂WHO關(guān)于霍亂弧菌的分類注：只有O1群霍亂弧菌和非O1群霍亂流行病學(xué)流行病學(xué)霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型1883年第五次大流行，Koch從病人糞便中發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌才明確本病病原體第七次大流行（1961～至今）：埃爾托生物型1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍亂流行，并波及周圍國(guó)家霍亂流行史第一～六次大流行（1817～1923）：古典生物型1961－2000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)年代1961－2000年全球報(bào)告霍亂病例數(shù)年代傳染源帶菌者病人排菌時(shí)間：5d，最長(zhǎng)2周重型病人，排菌量大，每毫升糞便含有107～109弧菌，是重要的傳染源。傳染源帶菌者傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物日常的生活接觸傳播途徑被霍亂弧菌污染的水源或食物人群易感性普遍易感隱性感染者多，顯性感染者少病后獲得免疫力，但亦有再感染的報(bào)告人群易感性普遍易感流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病我國(guó)：夏秋季流行，高峰期7～10月地理特點(diǎn)：分布在沿江沿海流行特征熱帶地區(qū)：全年發(fā)病O139霍亂的流行特征病例無(wú)家庭聚集性，發(fā)病以成人為主，男性多于女性；主要經(jīng)水和食物傳播；人群普遍易感；人群對(duì)O1群霍亂弧菌有免疫力，但不能保護(hù)免受O139霍亂弧菌感染；現(xiàn)有的霍亂菌苗對(duì)O139霍亂無(wú)保護(hù)作用。O139霍亂的流行特征病例無(wú)家庭聚集性，發(fā)病以成人為主，男性發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：機(jī)體免疫力霍亂弧菌的數(shù)量和致病率發(fā)病機(jī)制發(fā)病與否取決于：發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量繁殖，并產(chǎn)生霍亂腸毒素（霍亂原）穿過(guò)腸黏膜的黏液層鞭毛運(yùn)動(dòng)蛋白酶粘附于小腸上段腸粘膜上皮細(xì)胞刷狀緣TcpA血凝素(HAS)發(fā)病機(jī)制霍亂弧菌突破胃酸屏障，進(jìn)入小腸在小腸的堿性環(huán)境下大量霍亂腸毒素

霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen）在發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。FigureThebacteriumproducesatoxin(left)thatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍亂腸毒素霍亂腸毒素（也稱霍亂原，choleragen霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單位和5個(gè)B亞單位組成B亞單位與腸黏膜上皮細(xì)胞的受體GM1結(jié)合(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（1）霍亂腸毒素由1個(gè)A亞單霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水解成A1、A2片段A1片段催化從NAD轉(zhuǎn)移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（2）A亞單位移至細(xì)胞內(nèi)并水霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－ribose抑制其GTP酶活性AC持續(xù)活化，ATP不斷轉(zhuǎn)變?yōu)閏AMP刺激腸黏膜隱窩細(xì)胞過(guò)度分泌水、氯化物及碳酸氫鹽，杯狀細(xì)胞分泌粘液增多。(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“l(fā)ocking”adenylatecyclasein“on”mode.第二信使霍亂腸毒素引起小腸過(guò)度分泌的機(jī)制（3）G蛋白的ADP－rib腺苷酸環(huán)化酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，主動(dòng)分泌Na+、K+、HCO3－和水，導(dǎo)致嚴(yán)重的腹瀉與嘔吐。B亞單位A亞單位與小腸粘膜上皮細(xì)胞GM1神經(jīng)節(jié)苷脂受體結(jié)合，介導(dǎo)A亞單位進(jìn)入細(xì)胞。發(fā)病機(jī)制霍亂腸毒素腺苷酸環(huán)化酶活性增高，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，主動(dòng)分泌Na病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀濃度為血中濃度的2～5倍。見下表：劇烈吐瀉可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽在糞便、血漿中濃度對(duì)比（mmol/L）鈉鉀氯化物碳酸氫鹽病人糞便成分135

1510045正常血漿含量136～1483.8～5.098～10624～32病理生理霍亂病人的糞便為等滲性，其中鉀濃度為血中濃度的2～5病理解剖皮膚干，實(shí)質(zhì)性臟器縮小胃腸道的漿膜層干黏，腸黏膜輕度炎癥，腸內(nèi)充滿米泔水樣液體腎臟腫大，腎小球及間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小管上皮有濁腫、變性及壞死嚴(yán)重脫水，臟器實(shí)質(zhì)性損害不嚴(yán)重。病理解剖臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：1～3d(數(shù)小時(shí)-5天）臨床表現(xiàn)與感染菌型相關(guān)

——古典生物型與O139型癥狀較重

——埃爾托生物型所致者常為輕型臨床表現(xiàn)典型霍亂的病程瀉吐期脫水期恢復(fù)期或反應(yīng)期

典型霍亂的病程瀉吐期一、瀉吐期

（1）持續(xù)數(shù)小時(shí)或1~2d先瀉后吐一般無(wú)發(fā)熱（O139型除外）一、瀉吐期

（1）持續(xù)數(shù)小時(shí)或1~2d一、瀉吐期

（2）腹瀉的特點(diǎn)：量多、次頻——黃色水樣便——米泔水樣便——洗肉水樣便糞臭不明顯少有腹痛（O139型除外）一、瀉吐期

（2）腹瀉的特點(diǎn)：一、瀉吐期

（3）嘔吐的特點(diǎn)：惡心少見噴射性嘔吐嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為水樣一、瀉吐期

（3）嘔吐的特點(diǎn)：O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重腹痛常見發(fā)燒常見可并發(fā)菌血癥等腸道外感染O139血清型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)癥狀重二、脫水期

（1）1、脫水——皮膚彈性差——眼窩凹陷——聲音嘶啞——尿量減少二、脫水期

（1）1、脫水脫水程度輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，皮膚彈性略差，約失水1000ml，兒童70-80ml/kg；中度脫水：皮膚彈性差，眼窩凹陷，聲音輕度嘶啞，血壓下降，尿量減少，約失水3000-3500ml，兒童80-100ml/kg；重度脫水：皮膚干皺、無(wú)彈性，聲音嘶啞，霍亂面容（眼眶下陷，兩頰深凹，神志淡漠或不清），極度無(wú)力，尿量明顯減少，約失水4000ml，兒童100-120ml/kg。脫水程度輕度脫水：皮膚粘膜稍干燥，皮膚彈性略差，約失水100二、脫水期

（2）

煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹二、脫水期

（2）煩躁，聲嘶，口渴眼窩深陷，兩頰深凹二、脫水期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無(wú)彈性二、脫水期（3）舟狀腹“洗衣工手”皮膚干皺、濕冷無(wú)彈性二、脫水期(4)2、肌肉痙攣——低鈉引起腓腸肌和腹直肌痙攣，痙攣部位的疼痛和肌肉強(qiáng)直狀態(tài)。3、低血鉀——肌張力減低，腱反射消失——鼓腸——心律失常4、尿毒癥、代謝性酸中毒——呼吸深長(zhǎng)，可有意識(shí)障礙。二、脫水期(4)2、肌肉痙攣二、脫水期（5）5、循環(huán)衰竭——血壓下降

——意識(shí)障礙二、脫水期（5）5、循環(huán)衰竭三、恢復(fù)期或反應(yīng)期

——少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱（腸毒素吸收）反應(yīng)性低熱順利恢復(fù)三、恢復(fù)期或反應(yīng)期

——少數(shù)病人有反應(yīng)性低熱（腸毒素吸收）反臨床分為三型(1)輕型:排便每日小于10次,血壓、脈搏和尿量正常(2)中型:排便每日在10到20次，收縮壓在7090mmHg,24小時(shí)尿量小于500ml;(3)重型:收縮壓小于70mmHg，24小時(shí)尿量小于50ml（無(wú)尿）臨床分為三型“干性霍亂”（cholerasicca）

是罕見的中毒性霍亂，起病急驟，發(fā)展迅速，尚未出現(xiàn)瀉吐癥狀即進(jìn)入中毒性休克而死亡?！案尚曰魜y”（cholerasicca）是罕見的中毒實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查血紅蛋白增高，白細(xì)胞10×109/L以上血清鉀、鈉、氯降低或正常HCO3?下降血液檢查血紅蛋白增高，白細(xì)胞10×109/L以上糞便檢查（1）大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞。涂片染色：革蘭染色陰性弧菌，呈魚群樣排列糞便檢查（1）大便常規(guī)：可見黏液和少許紅、白細(xì)胞。糞便檢查（2）動(dòng)力試驗(yàn)：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動(dòng)制動(dòng)試驗(yàn)：與O1群或O139抗血清發(fā)生凝集反應(yīng)增菌培養(yǎng)糞便檢查（2）動(dòng)力試驗(yàn)：懸滴鏡檢見弧菌穿梭活動(dòng)血清學(xué)檢查抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義主要用于：流行病學(xué)的追溯診斷糞便培養(yǎng)陰性可疑病人的診斷血清學(xué)檢查抗凝集素抗體雙份血清滴度4倍以上升高，有診斷意義并發(fā)癥急性腎衰竭急性肺水腫

并發(fā)癥急性腎衰竭診斷診斷確診病例

符合以下其中一項(xiàng)：①有瀉吐癥狀，糞便培養(yǎng)陽(yáng)性②疫源檢索中，糞便培養(yǎng)檢出O1群和（或）O139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者。確診病例

符合以下其中一項(xiàng)：臨床診斷病例

符合以下其中一項(xiàng)：①有霍亂臨床表現(xiàn)，日常生活用品或家居環(huán)境中檢出霍亂弧菌。②在一起確認(rèn)的暴發(fā)疫情中，暴露人群中且有霍亂表現(xiàn)者。臨床診斷病例

符合以下其中一項(xiàng)：治療治療治療原則嚴(yán)格隔離及時(shí)補(bǔ)液輔以抗菌和對(duì)癥治療治療原則一、嚴(yán)格隔離甲類傳染病上報(bào)疫情（城鎮(zhèn)2小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村6小時(shí)內(nèi)）癥狀消失后，隔天糞便培養(yǎng)一次，連續(xù)兩次陰性可解除隔離一、嚴(yán)格隔離甲類傳染病上報(bào)疫情（城鎮(zhèn)2小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村6小時(shí)內(nèi)）二、補(bǔ)液療法補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵。分為口服