不明原因長期發(fā)熱-FUO課件

不明原因長期發(fā)熱-FUO

（發(fā)熱待查）

12/21/20221不明原因長期發(fā)熱-FOU一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過1.2℃12/21/20222不明原因長期發(fā)熱-FOU

FUO的定義不明原因長期發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）,其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未明確診斷者。

12/21/20223不明原因長期發(fā)熱-FOU發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)12/21/20225不明原因長期發(fā)熱-FOU（二）、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。12/21/20226不明原因長期發(fā)熱-FOU熱型動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：12/21/20227不明原因長期發(fā)熱-FOU診斷思路

發(fā)熱性疾病種類兩個(gè)要點(diǎn)兩個(gè)原則伴隨癥狀分析輔助檢查及化驗(yàn)12/21/20228不明原因長期發(fā)熱-FOUFUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%12/21/202210不明原因長期發(fā)熱-FOU許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。12/21/202212不明原因長期發(fā)熱-FOUⅡ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的12/21/202214不明原因長期發(fā)熱-FOU分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等12/21/202215不明原因長期發(fā)熱-FOU病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超12/21/202216不明原因長期發(fā)熱-FOU提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況112/21/202217不明原因長期發(fā)熱-FOU情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)12/21/202218不明原因長期發(fā)熱-FOU二、輔助檢查及化驗(yàn)常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等12/21/202220不明原因長期發(fā)熱-FOU特別提示：血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別骨髓穿刺對(duì)于感染性疾病價(jià)值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)）堿性磷酸酶積分有助于鑒別感染與血液性腫瘤應(yīng)多部位、多次復(fù)查12/21/202221不明原因長期發(fā)熱-FOU三、診斷性治療不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療。★就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大如抗癆試療、抗瘧疾試療★12/21/202223不明原因長期發(fā)熱-FOU診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)性強(qiáng)的特效藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾?、慶大霉素奴卡菌------磺胺嘧啶，頭孢哌酮/舒巴坦布氏桿菌-----四環(huán)素類，磺胺類12/21/202224不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約2/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。

深部淋巴結(jié)結(jié)核肝結(jié)核脾結(jié)核泌尿生殖道結(jié)核血型播散性結(jié)核脊柱結(jié)核沒有明確感染灶!!12/21/202226不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病臨床表現(xiàn)

結(jié)核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，每于午后或傍晚開始低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動(dòng)后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱，或病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)高熱，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對(duì)良好，有別于一般細(xì)菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准?xì)胞計(jì)數(shù)可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)可呈強(qiáng)陽性反應(yīng)（PPD試驗(yàn)陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期X線胸片可正常）12/21/202227不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核

一般不難診斷，可經(jīng)X線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。12/21/202228不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病脾結(jié)核

可以FUO及脾腫大為主要表現(xiàn)，發(fā)熱伴左上腹不適者應(yīng)作腹部B超或CT掃描，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾內(nèi)占位病變，因脾結(jié)核或脾型淋巴瘤單憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)鑒別有一定困難，1—2個(gè)月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療亦難奏效，及時(shí)剖腹探查有幫助診斷的作用，脾腫大者尚有治療意義。12/21/202230不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病脊柱結(jié)核

好發(fā)于下胸腰椎，患者常訴腰痛或髖部疼痛，活動(dòng)后加重，平臥位亦不減輕，下胸腰椎正側(cè)位相可發(fā)現(xiàn)椎體呈楔形變，若陰性，高度疑及本病者應(yīng)作下胸腰椎的CT掃描以助診斷。12/21/202231不明原因長期發(fā)熱-FOU對(duì)于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核。12/21/202232不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病2、傷寒

長期發(fā)熱而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便（不能排除為單獨(dú)帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動(dòng)態(tài)觀察肥達(dá)反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價(jià)，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。12/21/202233不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病3、感染性心內(nèi)膜炎

典型者診斷多無困難。但對(duì)原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細(xì)聽診心臟有無雜音及雜音的動(dòng)態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進(jìn)行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點(diǎn)等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時(shí)經(jīng)體表作經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)探測(cè)的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時(shí)經(jīng)食道作二維超聲心動(dòng)圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達(dá)90％—95％，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動(dòng)圖。12/21/202234不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病4、腹腔內(nèi)膿腫尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。細(xì)菌性肝膿腫

患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，腹部ＣＴ掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于敗血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。12/21/202235不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病阿米巴肝膿腫以單發(fā)膿腫居多，毒血癥狀較輕，穿刺抽出巧克力色膿液和EＬISA法檢測(cè)血清阿水巴抗體有助診斷。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后，患者有高熱等毒血癥，下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，胸腹部聯(lián)合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在Ｂ超或CT引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。12/21/202236不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病5、病毒性疾病

一般病程自限，EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染可作為FUO的病因，診斷主要依據(jù)為分離到病毒，或血清學(xué)相應(yīng)抗原或特異性IgＭ抗體檢測(cè)。AIDS患者并發(fā)機(jī)會(huì)感染時(shí)也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測(cè)ＨＩＶ抗體有助診斷。12/21/202237不明原因長期發(fā)熱-FOU一、感染性疾病6、深部真菌病

長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)FUO時(shí)應(yīng)除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。12/21/202238不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎12/21/202239不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病結(jié)締組織病發(fā)熱的原因有：1、發(fā)熱是結(jié)締組織病本身引起2、并發(fā)微生物感染。3、合并其它疾病12/21/202240不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病SLE

是彌漫性結(jié)締組織病的原型，免疫復(fù)合物性血管炎是其基本病理改變，在早期SLE能者，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)者占60％左右。起病時(shí)可以僅以發(fā)熱為主要臨床癥狀，或者發(fā)熱的同時(shí)伴有漿膜炎、腎炎，關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。因此，容易誤診為結(jié)核性胸膜炎、泌尿系感染、腎小球腎炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。12/21/202241不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病多發(fā)肌炎和心肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和心肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時(shí)伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實(shí)，此時(shí)如果作有關(guān)肌酶譜檢測(cè)和肌電圖儉查，或許會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。12/21/202242不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病成人型Still病

常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時(shí)多伴有外周血中白細(xì)胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性多肌痛可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時(shí)，也會(huì)有關(guān)節(jié)炎或肌痛的癥狀。12/21/202243不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病系統(tǒng)性血管炎如大動(dòng)脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時(shí)，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動(dòng)脈炎患者的病變部位的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動(dòng)脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點(diǎn)。干燥綜合征多呈慢性起病，有時(shí)可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。12/21/202244不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病痛風(fēng)

病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時(shí)可以發(fā)熱，此時(shí)須與丹毒相鑒別。12/21/202245不明原因長期發(fā)熱-FOU二、結(jié)締組織病

彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機(jī)能異常，長期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結(jié)核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核，在強(qiáng)的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經(jīng)X線胸相檢查，證實(shí)并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。結(jié)締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細(xì)菌性感染。12/21/202246不明原因長期發(fā)熱-FOU三、血液病1、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)該病多伴持續(xù)性高熱，可不規(guī)則，機(jī)制不詳?？咕幬镏委煙o效，部分病例對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。此類患者有惡組的表現(xiàn)，如肝脾淋巴結(jié)大、黃疸、消瘦、腹水、血細(xì)胞減少，骨髓出現(xiàn)惡組細(xì)胞等。12/21/202247不明原因長期發(fā)熱-FOU三、血液病2、淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對(duì)抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現(xiàn)，如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現(xiàn)，可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細(xì)胞。12/21/202248不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤臨床上，大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過38.9℃。原因尚不明了，如果超過此水平，一般提示感染性因素存在。12/21/202249不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、Hodgkin病非Hodgkin病急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌嗜鉻細(xì)胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤）心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）12/21/202250不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤通常不引起FUO的腫瘤有：慢性淋巴細(xì)胞白血病結(jié)腸腫瘤卵巢腫瘤前列腺、乳腺腫瘤直腸腫瘤胰腺(無轉(zhuǎn)移)大腦惡性腫瘤等12/21/202251不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤腎細(xì)胞癌

是惡性腫瘤引起FUO的經(jīng)典例證，通常僅表現(xiàn)為發(fā)熱，無其它表現(xiàn)，有時(shí)伴乏力和消瘦，15％病例呈現(xiàn)間歇性發(fā)熱，促紅細(xì)胞生成素增多引起的鏡下血尿或紅細(xì)胞增多，可提示診斷。如在除外肝臟和骨骼病變前提下，出現(xiàn)血清堿性磷酸酶水平增高則提示該病的診斷。12/21/202252不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤

常見于發(fā)作性高血壓病例，血壓升高時(shí)體溫增高，血壓正常時(shí)體溫降至正常。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39％)。肺癌

通常不引起FUO，但部分病例在沒有肺炎和肺不張的條件下表現(xiàn)為FUO。有時(shí)，可表現(xiàn)為寒顫繼之急劇發(fā)熱，酷似感染性疾病。12/21/202253不明原因長期發(fā)熱-FOU四、惡性腫瘤心房粘液瘤

表現(xiàn)為發(fā)熱、暈厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、關(guān)節(jié)痛和皮疹。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。血沉增速和貧血常見，超聲心動(dòng)圖可確診。12/21/202254不明原因長期發(fā)熱-FOU五、其它發(fā)熱性疾病內(nèi)分泌疾病中樞性發(fā)熱功能性低熱12/21/202255不明原因長期發(fā)熱-FOU1.藥物熱致熱