妊娠合并心臟病課件

妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病1病例1王慧，女，30歲，住院號901225主訴：患者因“停經(jīng)8+月，胸悶、憋氣7天”于2016年7月22日入院現(xiàn)病史：既往月經(jīng)不規(guī)律，周期30-60天。末次月經(jīng)2015年11月25日（根據(jù)孕早期B超推算），預(yù)產(chǎn)期2016年09月02日，孕期定期于外院行產(chǎn)前檢查，患者于2016年02月27日于威海市某醫(yī)院行心電圖檢查提示：異位心律，心房撲動，ST-T改變，未予治療，1月前出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不能緩解，一周前出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥，7月22日于外院行心臟彩超提示：肺動脈高壓，左心大、室間隔心肌活動度減低，左心大、二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流，主動脈瓣反流、肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能減退。妊娠合并心臟病病例1王慧，女，30歲，住院號901225妊娠合并心臟病2病例1既往史：平素身體健康，10歲行“房間隔缺損修補術(shù)”，孕前無心慌、氣短，無胸悶、憋氣等不適，一般體力活動不受限制，未行正規(guī)孕前檢查。孕產(chǎn)史：G1P0妊娠合并心臟病病例1既往史：平素身體健康，10歲行“房間隔缺損修補術(shù)”，孕3病例1查體：T36.3℃，P106次／分，R22次／分，Bp109／84mmHg，呼吸運動減弱，肋間隙無增寬、變窄，呼吸規(guī)整，語顫無增強及減弱，肺底部偶可聞及水泡音，無胸膜摩擦感。叩診清音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間，外1cm，無震顫及心包摩擦感，心濁音界擴大，心率106次/分，律不齊，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音。橈動脈：脈率106次/分，脈律規(guī)整。無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。雙下肢水腫2+。妊娠合并心臟病病例1查體：T36.3℃，P106次／分，R22次／分4病例1產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍90cm，胎兒估重2500g左右（根據(jù)宮高、腹圍、B超估重，估重有誤差），胎方位LOA，胎心規(guī)律，140次/分，先露半固定，未捫及宮縮，陰道內(nèi)診示：宮頸管未消，宮口未開，先露頭，棘上3cm，宮頸居中，質(zhì)中，上抵胎頭未見羊水溢出。妊娠合并心臟病病例1產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍90cm，胎兒估重25005輔助檢查：心電圖檢查提示：異位心律，心房撲動，ST-T改變。心臟彩超提示心臟射血分?jǐn)?shù)26%。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功均在正常范圍，N-端腦利鈉肽2259pg/ml，D-2聚體。病例1妊娠合并心臟病輔助檢查：病例1妊娠合并心臟病6初步診斷：1.34+2周妊娠G1P02.先天性心臟?。盒姆繐鋭有墓δ躀V級

3.房間隔缺損修補術(shù)后病例1妊娠合并心臟病初步診斷：1.34+2周妊娠G1P0病例1妊娠合并心臟病7治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查心臟彩超：心臟射血分?jǐn)?shù)26%，立即通知醫(yī)務(wù)科，急請心內(nèi)科、ICU、麻醉科等相關(guān)科室專家，組織全院會診，會診意見：考慮患者繼續(xù)妊娠隨時有心衰、猝死風(fēng)險，建議盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后回心血量增加，心臟負擔(dān)加重，可能加重心律失常、心衰，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。病例1妊娠合并心臟病治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查心臟彩超：心臟射血分?jǐn)?shù)268于2016年07月22日16:45-17:20在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮孕8+月大小，表面光滑，顏色蒼白，下段形成欠佳，雙側(cè)附件未見異常。取下段橫切口，破膜見羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一2180g女嬰，清理呼吸道后哭聲好，1分鐘Apgar評分6分（呼吸、肌張力、反射、膚色各減1分）,斷臍后交臺下處理。胎盤胎膜娩出完整，宮縮好，手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)中出血約200ml,補液約500ml。尿管通暢，尿色清，量50ml，血壓平穩(wěn)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。病例1妊娠合并心臟病于2016年07月22日16:45-17:20在全麻下行剖9患者轉(zhuǎn)入ICU后給予氣管插管處接呼吸機輔助呼吸支持，繼續(xù)去甲腎、多巴胺維持升壓，房撲心律、心率快，心率波動在120-160次/分，給予胺碘酮、艾司洛爾控制心律失常；監(jiān)測CVP18mmHg，給予呋塞米利尿、左西孟丹強心等藥物治療，行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，經(jīng)上述處理，患者心率可降至110次/分，血壓維持在120/70mmHg左右。病例1妊娠合并心臟病患者轉(zhuǎn)入ICU后給予氣管插管處接呼吸機輔助呼吸支持，繼續(xù)去甲10患者持續(xù)機械通氣，丙泊酚、酒石酸布托啡諾泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素泵入升壓，艾司洛爾泵入控制心室率，呋塞米泵入利尿，左西孟旦泵入強心，觀察患者尿量30-50ml/h，CVP18-20mmHg，患者血壓無明顯回升，調(diào)整去甲腎上腺素用量，2016年07月22日22:00患者去甲腎上腺素用量達到，動脈血氣分析：＞，立即停用含鉀液體，給予小蘇打500ml靜滴，給予5%葡萄糖20ml+葡萄糖酸鈣20ml靜推，加強血糖監(jiān)測。給予床旁CRRT治療，采用枸櫞酸抗凝，監(jiān)測動脈端及濾器后靜脈端血氣分析調(diào)整血濾參數(shù)、枸櫞酸及葡萄糖酸鈣用量。給予比阿培南抗感染、氫化可的松琥珀酸鈉100mg入液靜滴。病例1妊娠合并心臟病患者持續(xù)機械通氣，丙泊酚、酒石酸布托啡諾泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，去甲117月23日行危重病例討論，請毓璜頂醫(yī)院梁亞鳳主任會診，會診意見：患者心源性休克，目前血壓低、乳酸水平高，血管活性藥物用量大，建議行IABP循環(huán)輔助支持治療，IABP治療循環(huán)仍無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮行ECMO。于7月23日16時左右行體外主動脈球囊反搏治療和床旁血液濾過治療，查血小板65*10^9/L、纖維蛋白原，凝血時間均明顯延長，給予輸注A型RHD+去白細胞單采血小板1U，冷沉淀。病例1妊娠合并心臟病7月23日行危重病例討論，請毓璜頂醫(yī)院梁亞鳳主任會診，會診意127月24日請毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科孫教授會診意見：①減少血管活性藥物劑量，維持平均動脈壓大于65mmHg，減輕心臟后負荷；②收縮壓大于100mmHg，可加用擴血管藥物治療，可應(yīng)用新活素強心治療；③心室率控制不建議電擊，控制房撲心室率，首選鈣離子拮抗劑，西地蘭及B受體阻滯劑效果差，可選地爾硫卓靜脈泵入或口服。④必要時可聯(lián)合ECMO支持治療?；颊咝蠭ABP治療，出血風(fēng)險大，查血小板78g/L，再次輸注去白細胞單采血小板1治療量。病例1妊娠合并心臟病7月24日請毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科孫教授會診意見：①減少血管活性藥137月26日8：00患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心電監(jiān)護示逸搏心律，大動脈未觸及明顯搏動，血壓、血氧飽和度測不出，立即行胸外心臟按壓，同時血濾下機，停靜脈泵入艾司洛爾、胺碘酮等藥物治療，給予腎上腺素、阿托品、多巴胺各1支靜脈泵入治療，患者自主心律未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓，反復(fù)腎上腺素靜脈推注，8:15查血氣分析示代酸，給予復(fù)方氯化鈉500ml、小蘇打250ml快速靜滴治療?；颊咦灾餍穆墒冀K未恢復(fù)，8：25心電監(jiān)護示室顫，立即給予200J非同步電復(fù)律1次，除顫未成功，仍室顫心律，繼續(xù)胸外心臟按壓、電除顫治療，共連續(xù)電除顫6次，8:40患者恢復(fù)室上性心律，復(fù)查心電圖仍示房撲心律，血壓恢復(fù)至100/60mmHg，搶救成功。繼續(xù)給予補液、升壓等藥物治療。病例1妊娠合并心臟病7月26日8：00患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心電監(jiān)護示逸搏心律，14患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，考慮缺血缺氧性腦病，痰培養(yǎng)：鮑曼氏不動桿菌，血培養(yǎng)：真菌感染，給予脫水減輕腦水腫，抗感染治療。7月31日9:15患者心電監(jiān)護示室顫，大動脈未觸及搏動，血壓測不出，立即行胸外心臟按壓，呼吸機改為控制通氣模式，同時給予腎上腺素1mg靜脈推注，9:16給予電除顫1次，患者心律未轉(zhuǎn)復(fù)，反電除顫3次后，9:20患者心律轉(zhuǎn)為室上性心律，血壓可測出，持續(xù)約1分鐘又轉(zhuǎn)為室顫，給予利多卡因靜推，繼續(xù)胸外心臟交替電除顫治療，給予胺碘酮、利多卡因靜脈泵入治療，電除顫后恢復(fù)室上性心律維持時間短，又反復(fù)轉(zhuǎn)為室顫心律，9:40第16次電除顫后，患者心律終轉(zhuǎn)為房撲心律，血壓、脈搏可測出，搶救成功。病例1妊娠合并心臟病患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，考慮缺血缺氧性腦病，痰培養(yǎng)：鮑曼氏不動桿菌15轉(zhuǎn)歸：8月4日患者家屬要求出院，自行聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。病例1妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)歸：8月4日患者家屬要求出院，自行聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)16閻小敏，女，29歲,住院號467133主訴：患者因“停經(jīng)9+月，心慌、胸悶5天，加重2天”于2015年6月9日19時左右入院現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2014年09月06日，預(yù)產(chǎn)期2015年06月13日，孕中期患者飯后出現(xiàn)心慌、胸悶，無頭暈，休息后緩解，未予特殊治療。孕期產(chǎn)檢順利。5天前突發(fā)頭暈、心慌、胸悶、伴暈厥，遂于榮成市人民醫(yī)院就診，行心臟彩超回報：左室心肌收縮功能減低，心包少量積液、二尖瓣中度返流、三尖瓣輕度返流，未予特殊治療，自行緩解。2天前活動后再次出現(xiàn)心慌、胸悶，暈厥1次，于榮成市人民醫(yī)院查動態(tài)心電圖報告：竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏，部分不下傳、短陣性及陣發(fā)性房性心動過速（頻發(fā)）、陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、偶發(fā)室性早搏，未予特殊治療。2015年6月9日下午開始出現(xiàn)活動后心慌、胸悶、視物模糊，無頭暈，再次就診于榮成人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)我院，遂于我院就診。病例2妊娠合并心臟病閻小敏，女，29歲,住院號467133病例2妊娠合并心臟病17既往史：平素身體健康，患者分別于2014年12月20日、2015年2月初出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，2月初有發(fā)熱，最高體溫達38.5℃，予退熱處理，未予其他特殊處理。孕產(chǎn)史：G1P0病例2妊娠合并心臟病既往史：平素身體健康，患者分別于2014年12月20日、2018查體：T36.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp110/69mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間，外1cm，心率96次/分，律不齊，心音低鈍。橈動脈：脈率96次/分，脈率不齊。無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。病例2妊娠合并心臟病查體：T36.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp19產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎兒估重3600g左右（根據(jù)宮高、腹圍、B超估重，估重有誤差），胎方位LOA，胎心規(guī)律，140次/分，先露半固定，未捫及宮縮。陰道內(nèi)診示：宮頸容受60%，宮口容指，先露頭，棘上2cm，宮頸居中，質(zhì)中，上抵胎頭未見羊水溢出。病例2妊娠合并心臟病產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎兒估重3600g左右20輔助檢查：心電圖：竇性心律，短陣房性心動過速動態(tài)心電圖報告：竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏，部分不下傳、短陣性及陣發(fā)性房性心動過速（頻發(fā)）、陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、偶發(fā)室性早搏。心臟彩超：EF40%,左室增大，左心功能減退，二尖瓣反流（少-中量），心包積液（少量），心律失常。病例2妊娠合并心臟病輔助檢查：病例2妊娠合并心臟病21初步診斷：1.39+3周妊娠G1P02.圍產(chǎn)期心肌病3.心律失常病例2妊娠合并心臟病初步診斷：病例2妊娠合并心臟病22治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，急請全院會診，立即予呋塞米注射液20mgiv降低心臟負荷，術(shù)前予以氯化鈉注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.4mg緩慢靜推，控制心率于2015年6月10日00：02-01:10在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮足月大小，表面光滑，色澤紅潤，下段形成好，雙側(cè)附件未見異常。取下段橫切口，破膜見羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一3550g女嬰，清理呼吸道后1分鐘Apgar評分7分（呼吸、皮膚顏色、肌張力各減1分），正壓通氣給氧，5分鐘Apgar評10分,胎盤胎膜娩出完整，宮縮好，手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)后于手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU科，予預(yù)防感染、促宮縮治療。轉(zhuǎn)歸：患者于ICU科治療3天后心功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房，治愈出院。病例2妊娠合并心臟病治療：病例2妊娠合并心臟病23孕前檢查-第一道防線

在過去我國例行婚檢，夫妻雙方如有重大疾病可以及早發(fā)現(xiàn)。實行自愿婚檢后，很多人選擇不去進行檢查，很多女性患有先天性心臟疾病并不知曉，使得心臟疾患的早期識別較以往難以實現(xiàn)。呼吁衛(wèi)生管理部門和民政部門很好的進行婚檢，使重大疾病得到及早的發(fā)現(xiàn)。病例1中的患者曾行房間隔缺損修補術(shù)，但孕前未行常規(guī)檢查，不能了解其心功能如何，是否可以妊娠。妊娠合并心臟病孕前檢查-第一道防線在過去我國例行婚檢，夫妻雙方如有24早孕期檢查-至關(guān)重要妊娠的最初3個月血流動力學(xué)改變不明顯，能及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心臟疾病，及早終止妊娠，對孕婦是安全的。部分可以繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能會發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期檢測心功能。妊娠合并心臟病早孕期檢查-至關(guān)重要妊娠的最初3個月血流動力學(xué)改變不明顯，能25孕早期的管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ～Ⅴ級者屬妊娠高風(fēng)險，孕早期建議行人工流產(chǎn)終止妊娠，實施麻醉鎮(zhèn)痛高危流產(chǎn)更好，減輕疼痛、緊張對血流動力學(xué)的影響。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者需抗生素預(yù)防感染。妊娠合并心臟病孕早期的管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ～Ⅴ級者屬妊娠高風(fēng)險，孕早期26中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠風(fēng)險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期，對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風(fēng)險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理。妊娠合并心臟病中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠27中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診

聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心內(nèi)科或心外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能，疾病嚴(yán)重者要在充分告知母兒風(fēng)險的前提下嚴(yán)密監(jiān)測心功能，促胎肺成熟，為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)做準(zhǔn)備。及時轉(zhuǎn)診：各級醫(yī)院應(yīng)按下表要求分層進行心臟病患者的診治，并及時和規(guī)范轉(zhuǎn)診。病例1和2均未按要求及時轉(zhuǎn)診和規(guī)范檢查，如果患者能在相應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范檢查，適時終止妊娠是否可以有更好的預(yù)后。妊娠合并心臟病中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診

聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心內(nèi)科或心外科醫(yī)師28妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病29孕中期管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅴ級者，或者心臟病加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和心功能下降者應(yīng)及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)心臟病嚴(yán)重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級者剖宮取胎術(shù)較為安全。妊娠合并心臟病孕中期管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療30終止妊娠的時機：臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者可以妊娠至足月，如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅲ級且心功能Ⅰ級者可以妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護條件，可妊娠至37周再終止妊娠；如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能Ⅰ級，也建議在妊娠32～34周終止妊娠；部分患者經(jīng)過臨床多學(xué)科評估可能需要在孕32周前終止妊娠，如果有很好的綜合監(jiān)測實力，可以適當(dāng)延長孕周；出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅴ級者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠，如果患者及家屬在充分了解風(fēng)險后拒絕終止妊娠，需要轉(zhuǎn)診至綜合診治和搶救實力非常強的醫(yī)院進行保健，綜合母兒情況適時終止妊娠。圍產(chǎn)期管理

妊娠合并心臟病終止妊娠的時機：圍產(chǎn)期管理

妊娠合并心臟病31終止妊娠方法（1）經(jīng)陰道分娩：心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者通常可耐受經(jīng)陰道分娩。分娩過程中需要心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況。避免產(chǎn)程過長；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對于血流動力學(xué)的影響；盡量縮短心臟負荷較重的第二產(chǎn)程，必要時可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩。推薦產(chǎn)程過程中行持續(xù)胎心監(jiān)護。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者圍分娩期預(yù)防性使用抗生素。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠：心臟病妊娠風(fēng)險分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。妊娠合并心臟病終止妊娠方法（1）經(jīng)陰道分娩：心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級且32圍手術(shù)期的注意事項手術(shù)時機：剖宮產(chǎn)術(shù)以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。病例1和2患者均是轉(zhuǎn)院后進行的急癥手術(shù)，沒有充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備：孕34周前終止妊娠者促胎肺成熟；結(jié)構(gòu)異常性心臟病者剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠前預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2d；麻醉科會診，溝通病情，選擇合適的麻醉方法；嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者酌情完善血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、電解質(zhì)、BNP（或pro-BNP）、心電圖和心臟超聲等檢查；術(shù)前禁食6～12h。妊娠合并心臟病圍手術(shù)期的注意事項手術(shù)時機：剖宮產(chǎn)術(shù)以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避33圍手術(shù)期的注意事項術(shù)中監(jiān)護和處理：嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者心電監(jiān)護、中心靜脈壓（CVP）和氧飽和度（SpO2或SaO2）監(jiān)測、動脈血氣監(jiān)測、尿量監(jiān)測。胎兒娩出后可以腹部沙袋加壓，防止腹壓驟降而導(dǎo)致的回心血量減少。可以使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血或使用其他宮縮劑治療產(chǎn)后出血，但要防止血壓過度波動。妊娠合并心臟病圍手術(shù)期的注意事項術(shù)中監(jiān)護和處理：嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者心電監(jiān)護34術(shù)后監(jiān)護和處理：嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者酌情進行心電監(jiān)護、CVP和氧飽和度（SpO2或SaO2）監(jiān)測、動脈血氣監(jiān)測、尿量監(jiān)測。限制每天的液體入量和靜脈輸液速度，心功能下降者尤其要關(guān)注補液問題；對無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在1000～2000ml之間，甚至更少，保持每天出入量負平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。產(chǎn)后3d后，病情穩(wěn)定逐漸過渡到出入量平衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等，維持電解質(zhì)及酸堿平衡。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者術(shù)后繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染5～10d。預(yù)防產(chǎn)后出血。圍手術(shù)期的注意事項

妊娠合并心臟病術(shù)后監(jiān)護和處理：圍手術(shù)期的注意事項

妊娠合并心臟病35抗凝問題：分娩前：妊娠晚期口服抗凝藥（如華法林）者，終止妊娠前3～5d應(yīng)停用口服抗凝藥，更改為低分子肝素或普通肝素，調(diào)整INR至1.0左右時剖宮產(chǎn)手術(shù)比較安全。使用低分子肝素者，分娩前停藥12～24h以上，使用普通肝素者，分娩前停藥4～6h以上，使用阿司匹林者分娩前停藥4～7d以上。若孕婦病情危急，緊急分娩時未停用普通肝素或低分子肝素抗凝治療者，如果有出血傾向，可以謹(jǐn)慎使用魚精蛋白拮抗；如果口服華法林，可以使用維生素K1拮抗；阿司匹林導(dǎo)致的出血風(fēng)險相對較低。分娩后：分娩后24h后若子宮收縮好、陰道流血不多，可恢復(fù)抗凝治療。圍手術(shù)期的注意事項妊娠合并心臟病抗凝問題：圍手術(shù)期的注意事項妊娠合并心臟病36妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病37病例1王慧，女，30歲，住院號901225主訴：患者因“停經(jīng)8+月，胸悶、憋氣7天”于2016年7月22日入院現(xiàn)病史：既往月經(jīng)不規(guī)律，周期30-60天。末次月經(jīng)2015年11月25日（根據(jù)孕早期B超推算），預(yù)產(chǎn)期2016年09月02日，孕期定期于外院行產(chǎn)前檢查，患者于2016年02月27日于威海市某醫(yī)院行心電圖檢查提示：異位心律，心房撲動，ST-T改變，未予治療，1月前出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不能緩解，一周前出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥，7月22日于外院行心臟彩超提示：肺動脈高壓，左心大、室間隔心肌活動度減低，左心大、二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流，主動脈瓣反流、肺動脈瓣輕度反流，左室收縮功能減退。妊娠合并心臟病病例1王慧，女，30歲，住院號901225妊娠合并心臟病38病例1既往史：平素身體健康，10歲行“房間隔缺損修補術(shù)”，孕前無心慌、氣短，無胸悶、憋氣等不適，一般體力活動不受限制，未行正規(guī)孕前檢查。孕產(chǎn)史：G1P0妊娠合并心臟病病例1既往史：平素身體健康，10歲行“房間隔缺損修補術(shù)”，孕39病例1查體：T36.3℃，P106次／分，R22次／分，Bp109／84mmHg，呼吸運動減弱，肋間隙無增寬、變窄，呼吸規(guī)整，語顫無增強及減弱，肺底部偶可聞及水泡音，無胸膜摩擦感。叩診清音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間，外1cm，無震顫及心包摩擦感，心濁音界擴大，心率106次/分，律不齊，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音。橈動脈：脈率106次/分，脈律規(guī)整。無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。雙下肢水腫2+。妊娠合并心臟病病例1查體：T36.3℃，P106次／分，R22次／分40病例1產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍90cm，胎兒估重2500g左右（根據(jù)宮高、腹圍、B超估重，估重有誤差），胎方位LOA，胎心規(guī)律，140次/分，先露半固定，未捫及宮縮，陰道內(nèi)診示：宮頸管未消，宮口未開，先露頭，棘上3cm，宮頸居中，質(zhì)中，上抵胎頭未見羊水溢出。妊娠合并心臟病病例1產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍90cm，胎兒估重250041輔助檢查：心電圖檢查提示：異位心律，心房撲動，ST-T改變。心臟彩超提示心臟射血分?jǐn)?shù)26%。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功均在正常范圍，N-端腦利鈉肽2259pg/ml，D-2聚體。病例1妊娠合并心臟病輔助檢查：病例1妊娠合并心臟病42初步診斷：1.34+2周妊娠G1P02.先天性心臟?。盒姆繐鋭有墓δ躀V級

3.房間隔缺損修補術(shù)后病例1妊娠合并心臟病初步診斷：1.34+2周妊娠G1P0病例1妊娠合并心臟病43治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查心臟彩超：心臟射血分?jǐn)?shù)26%，立即通知醫(yī)務(wù)科，急請心內(nèi)科、ICU、麻醉科等相關(guān)科室專家，組織全院會診，會診意見：考慮患者繼續(xù)妊娠隨時有心衰、猝死風(fēng)險，建議盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后回心血量增加，心臟負擔(dān)加重，可能加重心律失常、心衰，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。病例1妊娠合并心臟病治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查心臟彩超：心臟射血分?jǐn)?shù)2644于2016年07月22日16:45-17:20在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮孕8+月大小，表面光滑，顏色蒼白，下段形成欠佳，雙側(cè)附件未見異常。取下段橫切口，破膜見羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一2180g女嬰，清理呼吸道后哭聲好，1分鐘Apgar評分6分（呼吸、肌張力、反射、膚色各減1分）,斷臍后交臺下處理。胎盤胎膜娩出完整，宮縮好，手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)中出血約200ml,補液約500ml。尿管通暢，尿色清，量50ml，血壓平穩(wěn)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。病例1妊娠合并心臟病于2016年07月22日16:45-17:20在全麻下行剖45患者轉(zhuǎn)入ICU后給予氣管插管處接呼吸機輔助呼吸支持，繼續(xù)去甲腎、多巴胺維持升壓，房撲心律、心率快，心率波動在120-160次/分，給予胺碘酮、艾司洛爾控制心律失常；監(jiān)測CVP18mmHg，給予呋塞米利尿、左西孟丹強心等藥物治療，行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，經(jīng)上述處理，患者心率可降至110次/分，血壓維持在120/70mmHg左右。病例1妊娠合并心臟病患者轉(zhuǎn)入ICU后給予氣管插管處接呼吸機輔助呼吸支持，繼續(xù)去甲46患者持續(xù)機械通氣，丙泊酚、酒石酸布托啡諾泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素泵入升壓，艾司洛爾泵入控制心室率，呋塞米泵入利尿，左西孟旦泵入強心，觀察患者尿量30-50ml/h，CVP18-20mmHg，患者血壓無明顯回升，調(diào)整去甲腎上腺素用量，2016年07月22日22:00患者去甲腎上腺素用量達到，動脈血氣分析：＞，立即停用含鉀液體，給予小蘇打500ml靜滴，給予5%葡萄糖20ml+葡萄糖酸鈣20ml靜推，加強血糖監(jiān)測。給予床旁CRRT治療，采用枸櫞酸抗凝，監(jiān)測動脈端及濾器后靜脈端血氣分析調(diào)整血濾參數(shù)、枸櫞酸及葡萄糖酸鈣用量。給予比阿培南抗感染、氫化可的松琥珀酸鈉100mg入液靜滴。病例1妊娠合并心臟病患者持續(xù)機械通氣，丙泊酚、酒石酸布托啡諾泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，去甲477月23日行危重病例討論，請毓璜頂醫(yī)院梁亞鳳主任會診，會診意見：患者心源性休克，目前血壓低、乳酸水平高，血管活性藥物用量大，建議行IABP循環(huán)輔助支持治療，IABP治療循環(huán)仍無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮行ECMO。于7月23日16時左右行體外主動脈球囊反搏治療和床旁血液濾過治療，查血小板65*10^9/L、纖維蛋白原，凝血時間均明顯延長，給予輸注A型RHD+去白細胞單采血小板1U，冷沉淀。病例1妊娠合并心臟病7月23日行危重病例討論，請毓璜頂醫(yī)院梁亞鳳主任會診，會診意487月24日請毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科孫教授會診意見：①減少血管活性藥物劑量，維持平均動脈壓大于65mmHg，減輕心臟后負荷；②收縮壓大于100mmHg，可加用擴血管藥物治療，可應(yīng)用新活素強心治療；③心室率控制不建議電擊，控制房撲心室率，首選鈣離子拮抗劑，西地蘭及B受體阻滯劑效果差，可選地爾硫卓靜脈泵入或口服。④必要時可聯(lián)合ECMO支持治療?；颊咝蠭ABP治療，出血風(fēng)險大，查血小板78g/L，再次輸注去白細胞單采血小板1治療量。病例1妊娠合并心臟病7月24日請毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科孫教授會診意見：①減少血管活性藥497月26日8：00患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心電監(jiān)護示逸搏心律，大動脈未觸及明顯搏動，血壓、血氧飽和度測不出，立即行胸外心臟按壓，同時血濾下機，停靜脈泵入艾司洛爾、胺碘酮等藥物治療，給予腎上腺素、阿托品、多巴胺各1支靜脈泵入治療，患者自主心律未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓，反復(fù)腎上腺素靜脈推注，8:15查血氣分析示代酸，給予復(fù)方氯化鈉500ml、小蘇打250ml快速靜滴治療。患者自主心律始終未恢復(fù)，8：25心電監(jiān)護示室顫，立即給予200J非同步電復(fù)律1次，除顫未成功，仍室顫心律，繼續(xù)胸外心臟按壓、電除顫治療，共連續(xù)電除顫6次，8:40患者恢復(fù)室上性心律，復(fù)查心電圖仍示房撲心律，血壓恢復(fù)至100/60mmHg，搶救成功。繼續(xù)給予補液、升壓等藥物治療。病例1妊娠合并心臟病7月26日8：00患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心電監(jiān)護示逸搏心律，50患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，考慮缺血缺氧性腦病，痰培養(yǎng)：鮑曼氏不動桿菌，血培養(yǎng)：真菌感染，給予脫水減輕腦水腫，抗感染治療。7月31日9:15患者心電監(jiān)護示室顫，大動脈未觸及搏動，血壓測不出，立即行胸外心臟按壓，呼吸機改為控制通氣模式，同時給予腎上腺素1mg靜脈推注，9:16給予電除顫1次，患者心律未轉(zhuǎn)復(fù)，反電除顫3次后，9:20患者心律轉(zhuǎn)為室上性心律，血壓可測出，持續(xù)約1分鐘又轉(zhuǎn)為室顫，給予利多卡因靜推，繼續(xù)胸外心臟交替電除顫治療，給予胺碘酮、利多卡因靜脈泵入治療，電除顫后恢復(fù)室上性心律維持時間短，又反復(fù)轉(zhuǎn)為室顫心律，9:40第16次電除顫后，患者心律終轉(zhuǎn)為房撲心律，血壓、脈搏可測出，搶救成功。病例1妊娠合并心臟病患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，考慮缺血缺氧性腦病，痰培養(yǎng)：鮑曼氏不動桿菌51轉(zhuǎn)歸：8月4日患者家屬要求出院，自行聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。病例1妊娠合并心臟病轉(zhuǎn)歸：8月4日患者家屬要求出院，自行聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)52閻小敏，女，29歲,住院號467133主訴：患者因“停經(jīng)9+月，心慌、胸悶5天，加重2天”于2015年6月9日19時左右入院現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2014年09月06日，預(yù)產(chǎn)期2015年06月13日，孕中期患者飯后出現(xiàn)心慌、胸悶，無頭暈，休息后緩解，未予特殊治療。孕期產(chǎn)檢順利。5天前突發(fā)頭暈、心慌、胸悶、伴暈厥，遂于榮成市人民醫(yī)院就診，行心臟彩超回報：左室心肌收縮功能減低，心包少量積液、二尖瓣中度返流、三尖瓣輕度返流，未予特殊治療，自行緩解。2天前活動后再次出現(xiàn)心慌、胸悶，暈厥1次，于榮成市人民醫(yī)院查動態(tài)心電圖報告：竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏，部分不下傳、短陣性及陣發(fā)性房性心動過速（頻發(fā)）、陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、偶發(fā)室性早搏，未予特殊治療。2015年6月9日下午開始出現(xiàn)活動后心慌、胸悶、視物模糊，無頭暈，再次就診于榮成人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)我院，遂于我院就診。病例2妊娠合并心臟病閻小敏，女，29歲,住院號467133病例2妊娠合并心臟病53既往史：平素身體健康，患者分別于2014年12月20日、2015年2月初出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，2月初有發(fā)熱，最高體溫達38.5℃，予退熱處理，未予其他特殊處理。孕產(chǎn)史：G1P0病例2妊娠合并心臟病既往史：平素身體健康，患者分別于2014年12月20日、2054查體：T36.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp110/69mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間，外1cm，心率96次/分，律不齊，心音低鈍。橈動脈：脈率96次/分，脈率不齊。無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。病例2妊娠合并心臟病查體：T36.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp55產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎兒估重3600g左右（根據(jù)宮高、腹圍、B超估重，估重有誤差），胎方位LOA，胎心規(guī)律，140次/分，先露半固定，未捫及宮縮。陰道內(nèi)診示：宮頸容受60%，宮口容指，先露頭，棘上2cm，宮頸居中，質(zhì)中，上抵胎頭未見羊水溢出。病例2妊娠合并心臟病產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎兒估重3600g左右56輔助檢查：心電圖：竇性心律，短陣房性心動過速動態(tài)心電圖報告：竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏，部分不下傳、短陣性及陣發(fā)性房性心動過速（頻發(fā)）、陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、偶發(fā)室性早搏。心臟彩超：EF40%,左室增大，左心功能減退，二尖瓣反流（少-中量），心包積液（少量），心律失常。病例2妊娠合并心臟病輔助檢查：病例2妊娠合并心臟病57初步診斷：1.39+3周妊娠G1P02.圍產(chǎn)期心肌病3.心律失常病例2妊娠合并心臟病初步診斷：病例2妊娠合并心臟病58治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，急請全院會診，立即予呋塞米注射液20mgiv降低心臟負荷，術(shù)前予以氯化鈉注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.4mg緩慢靜推，控制心率于2015年6月10日00：02-01:10在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮足月大小，表面光滑，色澤紅潤，下段形成好，雙側(cè)附件未見異常。取下段橫切口，破膜見羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一3550g女嬰，清理呼吸道后1分鐘Apgar評分7分（呼吸、皮膚顏色、肌張力各減1分），正壓通氣給氧，5分鐘Apgar評10分,胎盤胎膜娩出完整，宮縮好，手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)后于手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU科，予預(yù)防感染、促宮縮治療。轉(zhuǎn)歸：患者于ICU科治療3天后心功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房，治愈出院。病例2妊娠合并心臟病治療：病例2妊娠合并心臟病59孕前檢查-第一道防線

在過去我國例行婚檢，夫妻雙方如有重大疾病可以及早發(fā)現(xiàn)。實行自愿婚檢后，很多人選擇不去進行檢查，很多女性患有先天性心臟疾病并不知曉，使得心臟疾患的早期識別較以往難以實現(xiàn)。呼吁衛(wèi)生管理部門和民政部門很好的進行婚檢，使重大疾病得到及早的發(fā)現(xiàn)。病例1中的患者曾行房間隔缺損修補術(shù)，但孕前未行常規(guī)檢查，不能了解其心功能如何，是否可以妊娠。妊娠合并心臟病孕前檢查-第一道防線在過去我國例行婚檢，夫妻雙方如有60早孕期檢查-至關(guān)重要妊娠的最初3個月血流動力學(xué)改變不明顯，能及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心臟疾病，及早終止妊娠，對孕婦是安全的。部分可以繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能會發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期檢測心功能。妊娠合并心臟病早孕期檢查-至關(guān)重要妊娠的最初3個月血流動力學(xué)改變不明顯，能61孕早期的管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ～Ⅴ級者屬妊娠高風(fēng)險，孕早期建議行人工流產(chǎn)終止妊娠，實施麻醉鎮(zhèn)痛高危流產(chǎn)更好，減輕疼痛、緊張對血流動力學(xué)的影響。結(jié)構(gòu)異常性心臟病者需抗生素預(yù)防感染。妊娠合并心臟病孕早期的管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ～Ⅴ級者屬妊娠高風(fēng)險，孕早期62中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠風(fēng)險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期，對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風(fēng)險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理。妊娠合并心臟病中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠63中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診

聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心內(nèi)科或心外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能，疾病嚴(yán)重者要在充分告知母兒風(fēng)險的前提下嚴(yán)密監(jiān)測心功能，促胎肺成熟，為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)做準(zhǔn)備。及時轉(zhuǎn)診：各級醫(yī)院應(yīng)按下表要求分層進行心臟病患者的診治，并及時和規(guī)范轉(zhuǎn)診。病例1和2均未按要求及時轉(zhuǎn)診和規(guī)范檢查，如果患者能在相應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范檢查，適時終止妊娠是否可以有更好的預(yù)后。妊娠合并心臟病中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診

聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心內(nèi)科或心外科醫(yī)師64妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病65孕中期管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅴ級者，或者心臟病加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和心功能下降者應(yīng)及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據(jù)心臟病嚴(yán)重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級者剖宮取胎術(shù)較為安全。妊娠合并心臟病孕中期管理心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療66終止妊娠的時機：臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者可以妊娠至足月，如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅲ級且心功能Ⅰ級者可以妊娠至34～35周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護條件，可妊娠至37周再終止妊娠；如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。心臟病妊娠風(fēng)險分級Ⅳ級但仍然選擇繼續(xù)