系統(tǒng)性紅斑狼瘡教學(xué)課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國(guó)的患病率為30.13-70.14/10萬(wàn)，全世界種族中，漢族SLE發(fā)病率位居第二。概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片1SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國(guó)的患病率為30.13-70.14/10萬(wàn)，全世界種族中，漢族SLE發(fā)病率位居第二。概述SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有2

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。（一）遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高；易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。（二）環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。（三）雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9，兒童：老人=3：1。病因確切病因未明，與多種因素有關(guān)。病因3發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和4（一）致病性自身抗體1.IgG抗體：如DNA抗體與腎組織結(jié)合，導(dǎo)致狼瘡腎；2.抗血小板抗導(dǎo)致血小板減少；3.抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞甚至溶血性貧血。4.抗SSA抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；5.抗磷脂抗體導(dǎo)致抗抗磷脂抗體綜合癥(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)。)發(fā)病機(jī)制（一）致病性自身抗體發(fā)病機(jī)制5（二）致病性免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物有自身抗體和相應(yīng)自身抗原結(jié)合而成。(三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD8+

T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4+

T細(xì)胞作用。CD4+

T細(xì)胞作用下B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。發(fā)病機(jī)制（二）致病性免疫復(fù)合物發(fā)病機(jī)制6病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。

1.中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙。2.受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體；

(2)“洋蔥皮樣”病變。病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。7

WHO將狼瘡性腎炎的腎小球病變分六型：1.正?；蜉p微病變型（I型）2.系膜病變型（II型）3.局灶增殖型（III型）4.彌漫增殖型（IV型）5.膜性病變型（V型）6.腎小球硬化型（VI型）WHO將狼瘡性腎炎的腎小球病變分六型：8臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等；2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹；鼻梁和頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤(pán)狀紅斑；指掌部或甲周紅斑。蝶形紅斑掌部紅斑臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等；蝶形紅9網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔和鼻黏膜無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)10

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型(自學(xué))：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕。②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型(自學(xué))：113、漿膜炎：雙側(cè)胸腔積液、心包積液。4、肌肉骨骼指、腕、膝等對(duì)稱性多關(guān)節(jié)痛、腫，股骨頭壞死。肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，浮腫、尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥。表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型3、漿膜炎：雙側(cè)胸腔積液、心包積液。126、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓6、心血管138、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)；病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;

幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀；脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。8、神經(jīng)系統(tǒng)149、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)；約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等；約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。9、消化系統(tǒng)1510、血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性；白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性；血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性；輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎；脾大：15%患者。11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)。10、血液系統(tǒng)16抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性。

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS?？沽字C合征

(antiphospholipidanti17干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）18實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常19（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，特異性低。

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期。自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型（一）抗核抗體譜自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型20

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性；（2）抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％；（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜；合征及新生兒紅斑狼瘡的母親；（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同；（5）抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。3.ENA抗體21（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等；（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體；抗神經(jīng)原抗體多見(jiàn)于NP狼瘡；（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA。（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假22補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)；

C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一；C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)；23一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查

一、狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查24

二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。LN的免疫病理表現(xiàn)

二、腎活檢病理LN的免疫病理表現(xiàn)25X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。多漿膜腔積液X線及影像學(xué)檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官261.顴部紅斑(Malarrash)2.盤(pán)狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂1.顴部紅斑(Malarrash)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)27SLE病情的判斷

1.疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估。2.疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重。3.感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。SLE病情的判斷1.疾病的活動(dòng)性28

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別

鑒別診斷需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血29治療

SLE目前尚不能根治，治療要個(gè)體化。但經(jīng)過(guò)合理治療可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解。腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑依然是主要治療方案。治療原則：急性期積極用藥緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后，調(diào)整用藥，并維持緩解治療并保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少副作用。治療SLE目前尚不能根治，治療要個(gè)體化。但經(jīng)過(guò)合理治療可301.心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒；2.急性活動(dòng)期要臥床休息；3.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；4.避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物如避孕藥等；5.避免日光曝曬和紫外線照射；6.緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗。（一）一般治療

1.心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒；（一）一般治療311.發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛可予非甾體類抗炎藥；2.辦法高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松等應(yīng)予以相應(yīng)治療；3.SLE神經(jīng)精神癥狀給予降顱壓、抗癲癇、抗抑郁治療。（二）對(duì)癥治療

1.發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛可予非甾體類抗炎藥；（二）對(duì)癥治療321.糖皮質(zhì)激素（GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用。對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服，至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量每日10mg長(zhǎng)期維持。（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素（GC）根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用331.糖皮質(zhì)激素（GC）激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE(重要臟器急性損傷如肺泡出血、代癲癇發(fā)作、明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血)，甲潑尼龍50～l000mg/d，連用3～5天，接著潑尼松治療。（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素（GC）激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SL341.糖皮質(zhì)激素（GC）

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)；常用激素的等效劑量；

潑尼松5mg=甲潑尼龍4mg=地塞米松0.75mg；

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素（GC）不良反應(yīng)（三）藥物治療352.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用。（三）藥物治療

2.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，362.免疫抑制劑：至少6月以上，首選CTX或MMF。（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年；副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用。（三）藥物治療

2.免疫抑制劑：至少6月以上，首選CTX或MMF。（1）環(huán)372.免疫抑制劑（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害。（三）藥物治療

2.免疫抑制劑（2）硫唑嘌呤（azathioprine）（三382.免疫抑制劑（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolatemofetil，MMF)，又叫霉酚酸酯，可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用。（5）羥氯喹(hydroxychloroquine)

對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響。（6）雷公藤總甙(tripterygiumGlycosides)

有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性損害。（三）藥物治療

2.免疫抑制劑（4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate393.其他藥物治療(1)大劑量免疫球蛋白:IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者。每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用3～5天。(2)生物制劑：anti-BAFF、抗CD20單抗(利妥昔單抗)。（3）抗磷脂抗體綜合征：阿司匹林或華法林，對(duì)反復(fù)血栓者需終身抗凝治療。（三）藥物治療

3.其他藥物治療(1)大劑量免疫球蛋白:IVIG靜脈注射適用40輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg。一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg～1mg/kg。重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松7.5mg。藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以41SLE與妊娠

SLE具備下列條件者能夠安全妊娠：沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害；停用免疫抑制劑3月以上，僅小劑量潑尼松低于每日10mg維持，病情緩解半年以上；密切監(jiān)測(cè);停藥半年以上。羥氯喹和硫唑嘌呤對(duì)妊娠影響小，尤其羥氯喹可以妊娠期全程使用。SLE與妊娠SLE具備下列條件者能夠安全妊娠：42非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎；妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周；有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）激素通過(guò)胎盤(pán)時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療；產(chǎn)后避免哺乳。非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎；43多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無(wú)重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評(píng)估是否診斷SLE是否存在病情活動(dòng)活動(dòng)性評(píng)估自身免疫證據(jù)重4～6周后評(píng)估是否有效大劑量GC大劑量GC+CTX4～12周后評(píng)估是否有效對(duì)癥治療避免免疫抑制保護(hù)臟器功能避免免疫抑制是是是是否否否GC減量+CTXGC減量使用其他免疫抑制劑對(duì)癥治療抗瘧藥NSAID小劑量GCSLE診斷治療思路否多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)有無(wú)重要臟器功能損害輕合并感染？慢性損害評(píng)44預(yù)后生存率：目前，10年約90%以上，15年約80%以上，20年約68%。有下述者預(yù)后差；①血肌酐已升高；②高血壓；③心肌損害伴心功能不全；④嚴(yán)重NP狼瘡。死亡原因：急性期死亡原因主要是多臟器嚴(yán)重?fù)p害和感染，尤其是嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡、肺動(dòng)脈高壓、急性狼瘡性腎炎。慢性腎功能不全和藥物(尤其是長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素)、冠心病史SLE遠(yuǎn)期死亡主要原因。預(yù)后生存率：45ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程46系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國(guó)的患病率為30.13-70.14/10萬(wàn)，全世界種族中，漢族SLE發(fā)病率位居第二。概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片系統(tǒng)性紅斑狼瘡幻燈片47SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體，以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)，SLE好發(fā)于20～40歲的育齡女性。我國(guó)的患病率為30.13-70.14/10萬(wàn)，全世界種族中，漢族SLE發(fā)病率位居第二。概述SLE是表現(xiàn)一種有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，血清具有48

確切病因未明，與多種因素有關(guān)。（一）遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高；易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。（二）環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。（三）雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9，兒童：老人=3：1。病因確切病因未明，與多種因素有關(guān)。病因49發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和50（一）致病性自身抗體1.IgG抗體：如DNA抗體與腎組織結(jié)合，導(dǎo)致狼瘡腎；2.抗血小板抗導(dǎo)致血小板減少；3.抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞甚至溶血性貧血。4.抗SSA抗體經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；5.抗磷脂抗體導(dǎo)致抗抗磷脂抗體綜合癥(血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)。)發(fā)病機(jī)制（一）致病性自身抗體發(fā)病機(jī)制51（二）致病性免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物有自身抗體和相應(yīng)自身抗原結(jié)合而成。(三）T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)CD8+

T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4+

T細(xì)胞作用。CD4+

T細(xì)胞作用下B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。發(fā)病機(jī)制（二）致病性免疫復(fù)合物發(fā)病機(jī)制52病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。

1.中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙。2.受損器官的特征性改變

(1)蘇木紫小體；

(2)“洋蔥皮樣”病變。病理主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。53

WHO將狼瘡性腎炎的腎小球病變分六型：1.正?；蜉p微病變型（I型）2.系膜病變型（II型）3.局灶增殖型（III型）4.彌漫增殖型（IV型）5.膜性病變型（V型）6.腎小球硬化型（VI型）WHO將狼瘡性腎炎的腎小球病變分六型：54臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等；2、皮膚黏膜：80％患者在病程中出現(xiàn)皮疹；鼻梁和頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤(pán)狀紅斑；指掌部或甲周紅斑。蝶形紅斑掌部紅斑臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降等；蝶形紅55網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)網(wǎng)狀青斑（livedoreticularis）口腔和鼻黏膜無(wú)痛性潰瘍(oralulcers)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象(raynaud'sphenomenon)網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象光過(guò)敏(photosensitivity)56

與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型(自學(xué))：①亞急性皮膚型紅斑狼瘡

subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE

皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕。②深層脂膜炎型

panniculitis—lupusprofundus

較少見(jiàn)，累及真皮深層及皮下脂肪層不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)。與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型(自學(xué))：573、漿膜炎：雙側(cè)胸腔積液、心包積液。4、肌肉骨骼指、腕、膝等對(duì)稱性多關(guān)節(jié)痛、腫，股骨頭壞死。肌痛，肌炎5、狼瘡腎炎（lupusnephritis,LN)

約75％患者有LN的臨床表現(xiàn)，浮腫、尿異常、氮質(zhì)血癥、腎性高血壓、尿毒癥。表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型3、漿膜炎：雙側(cè)胸腔積液、心包積液。586、心血管心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，心力衰竭

7、肺35%患者有雙側(cè)中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質(zhì)性病變肺動(dòng)脈高壓6、心血管598、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP）提示SLE病情活動(dòng)；病變累及腦表現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識(shí)障礙;

幻覺(jué)、妄想、猜疑等精神障礙癥狀；脊髓、周圍神經(jīng)均可受累。8、神經(jīng)系統(tǒng)609、消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)；約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等；約40％患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。9、消化系統(tǒng)6110、血液系統(tǒng)貧血：見(jiàn)于60%的活動(dòng)期SLE，10%為AIHA，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性；白細(xì)胞減少：40%患者，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體可能陽(yáng)性；血小板減少：20%患者，抗血小板抗體陽(yáng)性；輕～中度淋巴結(jié)腫大：20%患者，病理示淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎；脾大：15%患者。11、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)。10、血液系統(tǒng)62抗磷脂綜合征

(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)

臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽(yáng)性。

APS出現(xiàn)在SLE者為繼發(fā)性APS?？沽字C合征

(antiphospholipidanti63干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）

SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）。干燥綜合征

（Sj?gren’ssyndrome,SS）64實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指標(biāo)異常：白蛋白，球蛋白，嚴(yán)重腎損害者尿素氮，肌酐血沉增快實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常65（一）抗核抗體譜

1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）

ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見(jiàn)于幾乎所有的SLE患者，特異性低。

2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期。自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型（一）抗核抗體譜自身抗體ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型66

3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99％，敏感性25％。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性；（2）抗RNP抗體：陽(yáng)性率40％；（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜；合征及新生兒紅斑狼瘡的母親；（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同；（5）抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害。3.ENA抗體67（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等；（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體；抗神經(jīng)原抗體多見(jiàn)于NP狼瘡；（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p–ANCA。（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假68補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)；

C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一；C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。補(bǔ)體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)；69一、狼瘡帶試驗(yàn)用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查

一、狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查70

二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值。LN的免疫病理表現(xiàn)

二、腎活檢病理LN的免疫病理表現(xiàn)71X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。多漿膜腔積液X線及影像學(xué)檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官721.顴部紅斑(Malarrash)2.盤(pán)狀紅斑(Discoidrash)3.光過(guò)敏(Photosensitivity)4.口腔潰瘍(Oralulcers)5.關(guān)節(jié)炎(Arthritis)6.漿膜炎(Serositis)7.腎病變(Renaldisorder)8.神經(jīng)系統(tǒng)病變(Neurologicdisorder)9.血液系統(tǒng)異常(Hematologicdisorder)10.免疫學(xué)異常(Immunologicdisorder)(與1982年診斷標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別是此項(xiàng)中將狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性改為APL陽(yáng)性)11.抗核抗體陽(yáng)性(Positiveantinuclearantibodies)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85％，敏感性為95%診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)1997年修訂1.顴部紅斑(Malarrash)如果11項(xiàng)中有≥4項(xiàng)陽(yáng)73SLE病情的判斷

1.疾病的活動(dòng)性常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估。2.疾病的嚴(yán)重性依據(jù)受累器官的部位和程度，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生AIHA或血小板減少伴出血傾向時(shí)表明病變嚴(yán)重。3.感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。SLE病情的判斷1.疾病的活動(dòng)性74

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別

鑒別診斷需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血75治療

SLE目前尚不能根治，治療要個(gè)體化。但經(jīng)過(guò)合理治療可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解。腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑依然是主要治療方案。治療原則：急性期積極用藥緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后，調(diào)整用藥，并維持緩解治療并保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少副作用。治療SLE目前尚不能根治，治療要個(gè)體化。但經(jīng)過(guò)合理治療可761.心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒；2.急性活動(dòng)期要臥床休息；3.及早發(fā)現(xiàn)和治療感染；4.避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物如避孕藥等；5.避免日光曝曬和紫外線照射；6.緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗。（一）一般治療

1.心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒；（一）一般治療771.發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛可予非甾體類抗炎藥；2.辦法高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松等應(yīng)予以相應(yīng)治療；3.SLE神經(jīng)精神癥狀給予降顱壓、抗癲癇、抗抑郁治療。（二）對(duì)癥治療

1.發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛可予非甾體類抗炎藥；（二）對(duì)癥治療781.糖皮質(zhì)激素（GC）

根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用。對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服，至4～8周后逐漸減量，每1～2周減10％，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量每日10mg長(zhǎng)期維持。（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素（GC）根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用791.糖皮質(zhì)激素（GC）激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE(重要臟器急性損傷如肺泡出血、代癲癇發(fā)作、明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血)，甲潑尼龍50～l000mg/d，連用3～5天，接著潑尼松治療。（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素（GC）激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SL801.糖皮質(zhì)激素（GC）

不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)；常用激素的等效劑量；

潑尼松5mg=甲潑尼龍4mg=地塞米松0.75mg；

大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素（GC）不良反應(yīng)（三）藥物治療812.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素；應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用。（三）藥物治療

2.免疫抑制劑較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，822.免疫抑制劑：至少6月以上，首選CTX或MMF。（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg／kg，每2～4周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年；副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109／L時(shí)，暫停使用。（三）藥物治療

2.免疫抑制劑：至少6月以上，首選CTX或MMF。（1）環(huán)832.免疫抑制劑（2）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mg／kg。（3）環(huán)孢素（cyclosporin）大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mg／kg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害。（三）藥物治療

2.免疫抑制