蛋白能量消耗課件

蛋白能量消耗(protein－energywasting，PEW)蛋白能量消耗(protein－energywastin估計(jì)有18％~75％的血液透析和腹膜透析患者發(fā)生PEW，PEW與增加的發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)而且往往是可以預(yù)防和治療的，因此，有人認(rèn)為，維持性血液透析和腹膜透析患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PEW并在其發(fā)生后治療。PEW可在CKD3期即出現(xiàn)，并隨著慢性腎臟病進(jìn)展而發(fā)展惡化。概述估計(jì)有18％~75％的血液透析和腹膜透析患者發(fā)生PEW，P一項(xiàng)對(duì)53933例血液透析患者的調(diào)查顯示，超過(guò)一半血液透析患者的平均蛋白攝入低于1g/（kg·d）。在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良或消耗的指標(biāo)中，血清白蛋白是透析患者生存率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。另外，一項(xiàng)在8961例腎移植患者中進(jìn)行的研究表明，患者腎移植前血清白蛋白水平越高，移植后轉(zhuǎn)歸越好。大部分透析患者需要額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)或同等當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)素。概述一項(xiàng)對(duì)53933例血液透析患者的調(diào)查顯示，超過(guò)一半血液透析患KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為≥4.0g/dl。KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為≥4.0概念蛋白-能量消耗：指“體內(nèi)蛋白和能量?jī)?chǔ)備(蛋白質(zhì)和脂肪)減少的狀態(tài)”。用來(lái)描述CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗、惡病質(zhì)的狀態(tài)。概念蛋白-能量消耗：指“體內(nèi)蛋白和能量?jī)?chǔ)備(蛋白質(zhì)和脂肪)PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)血生化指標(biāo)：血清白蛋白<3.8g/dl;

血清前白蛋白<30mg/dl;

血清膽固醇水平<100mg/dl;體重：BMI<22KG/M2（≤65歲）<

23KG/M2(適用于>65歲）無(wú)意識(shí)的體重下降在3個(gè)月內(nèi)≥5％，或6個(gè)月內(nèi)

≥10%;體脂比例<10％;肌肉質(zhì)量：肌肉萎縮：在3個(gè)月肌肉質(zhì)量減少≥

5％或6個(gè)月內(nèi)≥

10％;上臂中部肌圍值減少（>同類人群中位數(shù)的10%）;膳食攝入量：維持性透析患者無(wú)特殊原因的蛋白攝入量＜0.80g/(kg·d)至少2月或CKD2-5期尿蛋白丟失≤5g/d患者

蛋白攝入量<0.60g/(kg·d);無(wú)意識(shí)的低膳食能量攝入<

25kacl/kg/d至少2個(gè)月.PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)血生化指標(biāo)：血清白蛋白<3.8g/dl;肌酐動(dòng)力學(xué)可以用來(lái)估計(jì)身體肌肉質(zhì)量。計(jì)算公式如下:肌酐動(dòng)力學(xué)可以用來(lái)估計(jì)身體肌肉質(zhì)量。計(jì)算公式如下:病因病因CKD患者發(fā)生PEW的原因1.蛋白質(zhì)和能量攝入減少a.厭食b.飲食限制c.參與營(yíng)養(yǎng)攝入的器官的改變d.抑郁癥e.無(wú)法獲得或準(zhǔn)備食物2.高代謝a.能量消耗增加i.炎癥ii.循環(huán)促炎因子增加iii.胰島素抵抗繼發(fā)肥胖iv.改變脂聯(lián)素和抵抗代謝b.荷爾蒙失調(diào)i.慢性腎臟病的胰島素抵抗ii.增加糖皮質(zhì)激素活性CKD患者發(fā)生PEW的原因1.蛋白質(zhì)和能量攝入減少CKD患者發(fā)生PEW的原因3.代謝性酸中毒4.身體活動(dòng)減少5.合成代謝下降

a.營(yíng)養(yǎng)攝入減少b.生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1抵抗

c.睪酮缺乏癥d.低甲狀腺激素水平6.合并癥和生活方式

a.合并癥（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁癥，冠狀動(dòng)脈疾病，外周血管疾病)7.透析

a.營(yíng)養(yǎng)損失到透析液

b.透析相關(guān)的炎癥

c.透析相關(guān)性高代謝d.殘余腎功能喪失CKD患者發(fā)生PEW的原因3.代謝性酸中毒發(fā)生機(jī)制食欲減退或厭食：由多種因素造成，如味覺(jué)改變、胃食管反流征、胃排空延遲、炎癥因子水平增加，尿毒癥毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在食欲減退和PEW的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。腎臟可降解瘦素，隨著CKD進(jìn)展，瘦素水平進(jìn)行性增高，可導(dǎo)致食欲減退的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，增加刺鼠肽基因相關(guān)蛋白(AgRP)一種黑素皮質(zhì)素受體阻斷劑，可阻斷下丘腦瘦素信號(hào)的傳導(dǎo)，改善ESRD患者的食欲，這可能是未來(lái)PEW的治療方法之一。發(fā)生機(jī)制食欲減退或厭食：由多種因素造成，如味覺(jué)改變、胃食管反發(fā)生機(jī)制微炎癥狀態(tài)：是指在沒(méi)有顯性的臨床感染征象的情況下，機(jī)體受各種微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體刺激而發(fā)生的以促炎癥因子釋放為中心的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥蛋白、炎癥因子水平升高。炎癥因子如TNF－α、IL－6、IL－1、IFN－γ等均可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)水解和肌肉蛋白分解增加，導(dǎo)致PEW發(fā)生。NF-

κB是炎癥因子的中樞結(jié)合位點(diǎn)，并能調(diào)節(jié)相關(guān)的靶基因功能。微炎癥導(dǎo)致肝臟合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成減少，可直接導(dǎo)致PEW發(fā)生。新的炎癥因子：正五聚體蛋白－3(PTX－3)是血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生、結(jié)構(gòu)上與CRP同源的炎癥因子，CD14分子是一種模式識(shí)別受體，對(duì)內(nèi)毒素等引起的促炎癥反應(yīng)起免疫調(diào)節(jié)作用。發(fā)生機(jī)制微炎癥狀態(tài)：是指在沒(méi)有顯性的臨床感染征象的情況下，機(jī)發(fā)生機(jī)制能量攝入不足：CKD患者能量攝入會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用，攝入足夠的能量(≥35kcal·kg-1·d-1)有助于保持正氮平衡，能量攝入不足會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡，直接導(dǎo)致PEW發(fā)生。另一方面，CKD患者能量利用率降低，肌球蛋白重鏈、線粒體蛋白合成率、肌肉細(xì)胞色素C氧化酶和檸檬酸合酶活性下降，降低蛋白質(zhì)合成率。發(fā)生機(jī)制能量攝入不足：CKD患者能量攝入會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用發(fā)生機(jī)制能量消耗增加：靜息能量消耗(REE)增加，被認(rèn)為是微炎癥引起的高分解代謝狀態(tài)所致內(nèi)分泌紊亂：由于CKD進(jìn)展，生長(zhǎng)激素(GH)、胰島素樣生長(zhǎng)因子、維生素D3、甲狀腺激素、性激素等激素合成、分泌異常、生物活性降低，影響蛋白質(zhì)和能量代謝，導(dǎo)致PEW發(fā)生。發(fā)生機(jī)制能量消耗增加：靜息能量消耗(REE)增加，被認(rèn)為發(fā)生機(jī)制氧化應(yīng)激：CKD患者由于高齡、糖尿病、慢性炎癥、敗血癥等原因，其抗氧化系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，同時(shí)促氧化物活性增加。另外，CKD患者糖基化終產(chǎn)物(AGEs)增加，與氧化應(yīng)激和微炎癥刺激導(dǎo)致產(chǎn)生增加相關(guān)。代謝性酸中毒：

(1)代酸可使患者出現(xiàn)食欲減退、厭食、疲勞感，影響營(yíng)養(yǎng)攝入;(2)促進(jìn)支鏈氨基酸如亮氨酸、異亮氨酸等氧化和(或)蛋白質(zhì)降解增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡;(3)通過(guò)刺激ATP依賴的UPS系統(tǒng)，增加蛋白質(zhì)分解;(4)影響GH、IGF-1的分泌，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致肌肉消耗;(5)影響糖類和脂質(zhì)代謝;最終導(dǎo)致PEW的發(fā)生。發(fā)生機(jī)制氧化應(yīng)激：CKD患者由于高齡、糖尿病、慢性炎癥、敗發(fā)生機(jī)制透析相關(guān)因素：透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等多種透析相關(guān)因素，通過(guò)直接或間接作用，影響蛋白質(zhì)、能量代謝，導(dǎo)致PEW發(fā)生。發(fā)生機(jī)制透析相關(guān)因素：透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、生物不相容性耗慢性腎臟病患者典型的合并癥對(duì)PEW的影響合并癥可能影響PEW的相關(guān)病因糖尿病/代謝綜合征胃輕癱，炎癥/氧化，胰島素缺乏（I型），胰島素抵抗，疼痛心血管病/心衰惡病質(zhì)，炎癥，糖皮質(zhì)激素的釋放，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，增加循環(huán)血管緊張素Ⅱ，胰島素抵抗，活動(dòng)減少，疼痛周?chē)芗膊』顒?dòng)減少，潰瘍，炎癥，疼痛容量負(fù)荷過(guò)重炎性細(xì)胞因子的釋放，腸道水腫，下肢潰瘍，體力活動(dòng)減少，疼痛甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，維生素D缺乏，肌肉萎縮，胃潰瘍，心臟疾病貧血虛弱，活動(dòng)減少，缺鐵，高排血量心力衰竭自身免疫性/風(fēng)濕性疾病炎癥，并發(fā)感染，關(guān)節(jié)受累活動(dòng)下降，糖皮質(zhì)激素，疼痛胃腸功能紊亂厭食，吞咽障礙，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，酸中毒（腹瀉，排水，造瘺術(shù)），炎癥，感染，疼痛慢性呼吸系統(tǒng)疾病增加呼吸做功（提高靜息能量消耗），減少活動(dòng)，并發(fā)感染，炎癥，糖皮質(zhì)激素，高容量負(fù)荷，血管緊張素Ⅱ肝病低蛋白血癥，高容量負(fù)荷，血管緊張素Ⅱ，感染，炎癥，酸中毒，厭食，疼痛炎癥炎癥，降低食欲，提高靜息能量消耗，疼痛疼痛厭食，便秘（鎮(zhèn)靜劑），炎癥精神障礙/抑郁癥/老年癡呆不愿意吃，厭食，無(wú)法獲得/準(zhǔn)備食物，炎癥，活動(dòng)減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動(dòng)減少，食欲減退，吞咽障礙，疼痛惡性疾病腫瘤惡病質(zhì)，炎癥，提高靜息能量消耗，活動(dòng)減少，疼痛慢性腎臟病患者典型的合并癥對(duì)PEW的影響合并癥可能影響PEWPEW的預(yù)防和治療早期開(kāi)始腎臟替代治療并給與足夠劑量的透析規(guī)定食物中攝取足夠的蛋白質(zhì)能量及其他營(yíng)養(yǎng)素對(duì)CKD3，4，5期和透析患者按需進(jìn)行定期輔導(dǎo)和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入使用胃管，透析營(yíng)養(yǎng)支持，全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入量合并代謝疾病時(shí)早期診斷和治療預(yù)防酸中毒，并使動(dòng)脈血pH值介于7.40和7.45之間對(duì)難治療的PEW患者考慮使用抗氧化劑和合成激素鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉*PEW的預(yù)防和治療早期開(kāi)始腎臟替代治療并給與足夠劑量的透析慢性腎臟?。–KD）和維持性透析患者建議的最低蛋白質(zhì)，能量，礦物質(zhì)攝入量

◆建議高生物價(jià)值的蛋白質(zhì)（即完整的蛋白質(zhì)來(lái)源，含有全部人體必需的氨基酸）攝入應(yīng)大于50％。◆久坐老年人，推薦能量攝入30kcal/kg/d?！羲械慕ㄗh都是基于理想體重。慢性腎臟?。–KD）和維持性透析患者建議的最低蛋白質(zhì)，能量腎替代治療透析充分性一直被看作是維持性血透患者預(yù)防和治療PEW的基石。建議以最小透析劑量維持最佳的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入。增加透析劑量不能進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況。高通量透析對(duì)基線血清白蛋白水平<40g/L和糖尿病患者能顯著生存獲益。腎替代治療透析充分性一直被看作是維持性血透患者預(yù)防和治療PE代謝性酸中毒研究表明口服補(bǔ)充碳酸氫鈉能提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)PD患者的代謝研究顯示校正低血清碳酸氫鹽的濃度能下調(diào)肌肉蛋白水解，但對(duì)蛋白質(zhì)合成沒(méi)有明顯的影響。RCT研究顯示，134例CKD4期患者上調(diào)血碳酸鹽濃度至24mmol/L，相比維持在20mmol/L患者，飲食蛋白和能量攝入，中臂肌圍和血白蛋白水平均增加，而且慢性腎臟病在2年中進(jìn)展緩慢。PD患者血碳酸鹽水平應(yīng)穩(wěn)定在>22mmol/L。為了避免血液透析后堿中毒發(fā)生導(dǎo)致不良后果，PEW的維持性血透患者建議將透析前血碳酸鹽目標(biāo)設(shè)定在22-24毫摩爾/升。代謝性酸中毒研究表明口服補(bǔ)充碳酸氫鈉能提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。全身炎癥反應(yīng)適當(dāng)?shù)娜萘抗芾砜赡苡兄诟纳艵SRD患者全身炎癥反應(yīng)。過(guò)重的容量負(fù)荷可通過(guò)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位導(dǎo)致免疫活動(dòng)及細(xì)胞因子產(chǎn)生增多。高轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者比低轉(zhuǎn)運(yùn)者更容易感染。還有數(shù)據(jù)表明，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和菌群的病理改變可能導(dǎo)致終末期腎病患者發(fā)生感染。全身炎癥反應(yīng)適當(dāng)?shù)娜萘抗芾砜赡苡兄诟纳艵SRD患者全身炎癥慢性腎臟病并發(fā)癥糖尿病和胰島素抵抗的適當(dāng)管理對(duì)維持性透析患者預(yù)防瘦體重下降相當(dāng)重要。對(duì)從腹透液中吸收80-330g葡萄糖的腹透病人尤其重要。盡管肥胖癥在CKD早期階段有潛在的不利后果，但流行病學(xué)研究表明，較高的體重指數(shù)，在ESRD患者中有更高的生存率。對(duì)于由于胃腸道紊亂導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗的慢性腎病患者（例如，糖尿病胃輕癱，惡心和嘔吐，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和胰腺功能不全，尤其是老年人，建議口服補(bǔ)充保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。慢性腎臟病并發(fā)癥糖尿病和胰島素抵抗的適當(dāng)管理對(duì)維持性透析患者慢性腎臟病并發(fā)癥未控制的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和心臟惡病質(zhì)與全身炎癥狀態(tài)有關(guān)，導(dǎo)致能量消耗增加。要對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的管理以預(yù)防PEW發(fā)生。早期識(shí)別和治療與疲勞和厭食相關(guān)的抑郁癥狀，也是預(yù)防PEW的重要組成部分。監(jiān)管成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23可以預(yù)防感染，和繼發(fā)的PEW。慢性腎臟病并發(fā)癥未控制的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和心臟惡病質(zhì)與全身口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療慢性腎臟病PEW

口服補(bǔ)充應(yīng)給予每天2-3次，最好在主食后1小時(shí)或透析時(shí)?？诜a(bǔ)充可以提供額外的7-10kcal/kg/d的能量和0.3-0.4g/kg/d的蛋白質(zhì)?？诜湍c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療慢性腎臟病PEW

口服補(bǔ)充應(yīng)給予每天2慢性腎臟病患者飲食管理流程圖慢性腎臟病患者飲食管理流程圖生長(zhǎng)激素在兒童患者中重組人生長(zhǎng)激素可以克服生長(zhǎng)激素抵抗；在維持性透析患者中生長(zhǎng)激素能促進(jìn)合成代謝反應(yīng)，改善生物標(biāo)志物和瘦體重。生長(zhǎng)激素在兒童患者中重組人生長(zhǎng)激素可以克服生長(zhǎng)激素抵抗；合成代謝類固醇通過(guò)誘導(dǎo)骨骼肌雄激素受體mRNA表達(dá)刺激肌肉蛋白質(zhì)合成，使源于蛋白質(zhì)降解的細(xì)胞內(nèi)氨基酸增加。在老年患者中的短期研究表明，睪酮替代治療對(duì)改善一些特定的心血管疾病危險(xiǎn)因素，例如胰島素抵抗，腹型肥胖，血脂異常和炎癥有益。但其療效沒(méi)有得到公認(rèn)，而且女性不能耐受高劑量睪酮（100mg/week），因其可能導(dǎo)致男性化。在非CKD患者的研究中還報(bào)道過(guò)的并發(fā)癥包括心肌病，肝細(xì)胞癌，減少高密度脂蛋白的含量，高凝，月經(jīng)不規(guī)則，婦女男性化和多毛癥，睪丸萎縮和男性不育，以及猝死。因此，使用合成類固醇應(yīng)限制在6個(gè)月內(nèi)。合成代謝類固醇通過(guò)誘導(dǎo)骨骼肌雄激素受體mRNA表達(dá)刺激肌肉蛋運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)能增加CKD患者肌肉胰島素樣生長(zhǎng)因子-1含量和胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅱ的mRNA，提高肌肉氧化能力，并增加肌纖維再生細(xì)胞必須的衛(wèi)星細(xì)胞數(shù)量。幾個(gè)代謝研究表明運(yùn)動(dòng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持治療能使患者受益，但RCT研究認(rèn)為長(zhǎng)期的（6個(gè)月）額外的阻抗運(yùn)動(dòng)沒(méi)有表現(xiàn)出更多的益處。運(yùn)動(dòng)新興療法治療慢性腎臟病的PEW刺激食欲：藥物包括醋酸甲地孕酮，屈大麻酚，賽庚啶，褪黑激素，沙利度胺，和生長(zhǎng)素。這些藥物大部分都沒(méi)有在合并PEW的MHD患者中系統(tǒng)研究過(guò)，但已被用于其他代謝疾病，新興療法治療慢性腎臟病的PEW刺激食欲：藥物包括醋酸甲地孕酮抗炎治療抗炎治療可以是間接的，如運(yùn)動(dòng)，抗氧化，和/或生物治療，或者直接的治療，如有針對(duì)性的抗細(xì)胞因子療法。在慢性腎臟病的小鼠模型中抗肌肉生長(zhǎng)抑素肽體不僅抑制IL-6和腫瘤壞死因子，而且防止了肌肉萎縮。營(yíng)養(yǎng)抗氧化劑類，長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸和維生素D3被視為具有類似于他汀類藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體-G激動(dòng)劑的抗炎作用。然而，這些能否轉(zhuǎn)化為改善慢性腎病患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的作用仍有待證實(shí)。其他一些化合物可能具有抗炎特性（如綠茶提取物，白藜蘆醇，姜黃素，石榴汁提取物）。這些化合物在CKD中的效果還需要進(jìn)一步的研究。抗炎治療抗炎治療可以是間接的，如運(yùn)動(dòng)，抗氧化，和/或生物治療抗炎治療己酮可可堿是具有抗炎作用的藥物。已證實(shí)其在CKD患者中給藥可以與氨基酸結(jié)合增加合成代謝改善蛋白質(zhì)的分解。依那西普，腫瘤壞死因子受體拮抗劑，雖然與安慰劑組比較能顯著提高血清白蛋白和前白蛋白水平而無(wú)不良事件的發(fā)生，但治療血清C反應(yīng)蛋白和IL-6沒(méi)有顯著的變化。因此需要更大規(guī)模的研究探討抗細(xì)胞因子療法作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)CKD患者的療效和安全性。抗炎治療己酮可可堿是具有抗炎作用的藥物。已證實(shí)其在CKD患者謝謝！謝謝！蛋白能量消耗(protein－energywasting，PEW)蛋白能量消耗(protein－energywastin估計(jì)有18％~75％的血液透析和腹膜透析患者發(fā)生PEW，PEW與增加的發(fā)病率和死亡率相關(guān)聯(lián)而且往往是可以預(yù)防和治療的，因此，有人認(rèn)為，維持性血液透析和腹膜透析患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PEW并在其發(fā)生后治療。PEW可在CKD3期即出現(xiàn)，并隨著慢性腎臟病進(jìn)展而發(fā)展惡化。概述估計(jì)有18％~75％的血液透析和腹膜透析患者發(fā)生PEW，P一項(xiàng)對(duì)53933例血液透析患者的調(diào)查顯示，超過(guò)一半血液透析患者的平均蛋白攝入低于1g/（kg·d）。在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良或消耗的指標(biāo)中，血清白蛋白是透析患者生存率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。另外，一項(xiàng)在8961例腎移植患者中進(jìn)行的研究表明，患者腎移植前血清白蛋白水平越高，移植后轉(zhuǎn)歸越好。大部分透析患者需要額外補(bǔ)充蛋白質(zhì)或同等當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)素。概述一項(xiàng)對(duì)53933例血液透析患者的調(diào)查顯示，超過(guò)一半血液透析患KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為≥4.0g/dl。KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為≥4.0概念蛋白-能量消耗：指“體內(nèi)蛋白和能量?jī)?chǔ)備(蛋白質(zhì)和脂肪)減少的狀態(tài)”。用來(lái)描述CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗、惡病質(zhì)的狀態(tài)。概念蛋白-能量消耗：指“體內(nèi)蛋白和能量?jī)?chǔ)備(蛋白質(zhì)和脂肪)PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)血生化指標(biāo)：血清白蛋白<3.8g/dl;

血清前白蛋白<30mg/dl;

血清膽固醇水平<100mg/dl;體重：BMI<22KG/M2（≤65歲）<

23KG/M2(適用于>65歲）無(wú)意識(shí)的體重下降在3個(gè)月內(nèi)≥5％，或6個(gè)月內(nèi)

≥10%;體脂比例<10％;肌肉質(zhì)量：肌肉萎縮：在3個(gè)月肌肉質(zhì)量減少≥

5％或6個(gè)月內(nèi)≥

10％;上臂中部肌圍值減少（>同類人群中位數(shù)的10%）;膳食攝入量：維持性透析患者無(wú)特殊原因的蛋白攝入量＜0.80g/(kg·d)至少2月或CKD2-5期尿蛋白丟失≤5g/d患者

蛋白攝入量<0.60g/(kg·d);無(wú)意識(shí)的低膳食能量攝入<

25kacl/kg/d至少2個(gè)月.PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)血生化指標(biāo)：血清白蛋白<3.8g/dl;肌酐動(dòng)力學(xué)可以用來(lái)估計(jì)身體肌肉質(zhì)量。計(jì)算公式如下:肌酐動(dòng)力學(xué)可以用來(lái)估計(jì)身體肌肉質(zhì)量。計(jì)算公式如下:病因病因CKD患者發(fā)生PEW的原因1.蛋白質(zhì)和能量攝入減少a.厭食b.飲食限制c.參與營(yíng)養(yǎng)攝入的器官的改變d.抑郁癥e.無(wú)法獲得或準(zhǔn)備食物2.高代謝a.能量消耗增加i.炎癥ii.循環(huán)促炎因子增加iii.胰島素抵抗繼發(fā)肥胖iv.改變脂聯(lián)素和抵抗代謝b.荷爾蒙失調(diào)i.慢性腎臟病的胰島素抵抗ii.增加糖皮質(zhì)激素活性CKD患者發(fā)生PEW的原因1.蛋白質(zhì)和能量攝入減少CKD患者發(fā)生PEW的原因3.代謝性酸中毒4.身體活動(dòng)減少5.合成代謝下降

a.營(yíng)養(yǎng)攝入減少b.生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子-1抵抗

c.睪酮缺乏癥d.低甲狀腺激素水平6.合并癥和生活方式

a.合并癥（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁癥，冠狀動(dòng)脈疾病，外周血管疾病)7.透析

a.營(yíng)養(yǎng)損失到透析液

b.透析相關(guān)的炎癥

c.透析相關(guān)性高代謝d.殘余腎功能喪失CKD患者發(fā)生PEW的原因3.代謝性酸中毒發(fā)生機(jī)制食欲減退或厭食：由多種因素造成，如味覺(jué)改變、胃食管反流征、胃排空延遲、炎癥因子水平增加，尿毒癥毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在食欲減退和PEW的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。腎臟可降解瘦素，隨著CKD進(jìn)展，瘦素水平進(jìn)行性增高，可導(dǎo)致食欲減退的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，增加刺鼠肽基因相關(guān)蛋白(AgRP)一種黑素皮質(zhì)素受體阻斷劑，可阻斷下丘腦瘦素信號(hào)的傳導(dǎo)，改善ESRD患者的食欲，這可能是未來(lái)PEW的治療方法之一。發(fā)生機(jī)制食欲減退或厭食：由多種因素造成，如味覺(jué)改變、胃食管反發(fā)生機(jī)制微炎癥狀態(tài)：是指在沒(méi)有顯性的臨床感染征象的情況下，機(jī)體受各種微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體刺激而發(fā)生的以促炎癥因子釋放為中心的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥蛋白、炎癥因子水平升高。炎癥因子如TNF－α、IL－6、IL－1、IFN－γ等均可誘導(dǎo)蛋白質(zhì)水解和肌肉蛋白分解增加，導(dǎo)致PEW發(fā)生。NF-

κB是炎癥因子的中樞結(jié)合位點(diǎn)，并能調(diào)節(jié)相關(guān)的靶基因功能。微炎癥導(dǎo)致肝臟合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成減少，可直接導(dǎo)致PEW發(fā)生。新的炎癥因子：正五聚體蛋白－3(PTX－3)是血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生、結(jié)構(gòu)上與CRP同源的炎癥因子，CD14分子是一種模式識(shí)別受體，對(duì)內(nèi)毒素等引起的促炎癥反應(yīng)起免疫調(diào)節(jié)作用。發(fā)生機(jī)制微炎癥狀態(tài)：是指在沒(méi)有顯性的臨床感染征象的情況下，機(jī)發(fā)生機(jī)制能量攝入不足：CKD患者能量攝入會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用，攝入足夠的能量(≥35kcal·kg-1·d-1)有助于保持正氮平衡，能量攝入不足會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡，直接導(dǎo)致PEW發(fā)生。另一方面，CKD患者能量利用率降低，肌球蛋白重鏈、線粒體蛋白合成率、肌肉細(xì)胞色素C氧化酶和檸檬酸合酶活性下降，降低蛋白質(zhì)合成率。發(fā)生機(jī)制能量攝入不足：CKD患者能量攝入會(huì)影響蛋白質(zhì)的利用發(fā)生機(jī)制能量消耗增加：靜息能量消耗(REE)增加，被認(rèn)為是微炎癥引起的高分解代謝狀態(tài)所致內(nèi)分泌紊亂：由于CKD進(jìn)展，生長(zhǎng)激素(GH)、胰島素樣生長(zhǎng)因子、維生素D3、甲狀腺激素、性激素等激素合成、分泌異常、生物活性降低，影響蛋白質(zhì)和能量代謝，導(dǎo)致PEW發(fā)生。發(fā)生機(jī)制能量消耗增加：靜息能量消耗(REE)增加，被認(rèn)為發(fā)生機(jī)制氧化應(yīng)激：CKD患者由于高齡、糖尿病、慢性炎癥、敗血癥等原因，其抗氧化系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，同時(shí)促氧化物活性增加。另外，CKD患者糖基化終產(chǎn)物(AGEs)增加，與氧化應(yīng)激和微炎癥刺激導(dǎo)致產(chǎn)生增加相關(guān)。代謝性酸中毒：

(1)代酸可使患者出現(xiàn)食欲減退、厭食、疲勞感，影響營(yíng)養(yǎng)攝入;(2)促進(jìn)支鏈氨基酸如亮氨酸、異亮氨酸等氧化和(或)蛋白質(zhì)降解增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡;(3)通過(guò)刺激ATP依賴的UPS系統(tǒng)，增加蛋白質(zhì)分解;(4)影響GH、IGF-1的分泌，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致肌肉消耗;(5)影響糖類和脂質(zhì)代謝;最終導(dǎo)致PEW的發(fā)生。發(fā)生機(jī)制氧化應(yīng)激：CKD患者由于高齡、糖尿病、慢性炎癥、敗發(fā)生機(jī)制透析相關(guān)因素：透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等多種透析相關(guān)因素，通過(guò)直接或間接作用，影響蛋白質(zhì)、能量代謝，導(dǎo)致PEW發(fā)生。發(fā)生機(jī)制透析相關(guān)因素：透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、生物不相容性耗慢性腎臟病患者典型的合并癥對(duì)PEW的影響合并癥可能影響PEW的相關(guān)病因糖尿病/代謝綜合征胃輕癱，炎癥/氧化，胰島素缺乏（I型），胰島素抵抗，疼痛心血管病/心衰惡病質(zhì)，炎癥，糖皮質(zhì)激素的釋放，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，增加循環(huán)血管緊張素Ⅱ，胰島素抵抗，活動(dòng)減少，疼痛周?chē)芗膊』顒?dòng)減少，潰瘍，炎癥，疼痛容量負(fù)荷過(guò)重炎性細(xì)胞因子的釋放，腸道水腫，下肢潰瘍，體力活動(dòng)減少，疼痛甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，維生素D缺乏，肌肉萎縮，胃潰瘍，心臟疾病貧血虛弱，活動(dòng)減少，缺鐵，高排血量心力衰竭自身免疫性/風(fēng)濕性疾病炎癥，并發(fā)感染，關(guān)節(jié)受累活動(dòng)下降，糖皮質(zhì)激素，疼痛胃腸功能紊亂厭食，吞咽障礙，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，酸中毒（腹瀉，排水，造瘺術(shù)），炎癥，感染，疼痛慢性呼吸系統(tǒng)疾病增加呼吸做功（提高靜息能量消耗），減少活動(dòng)，并發(fā)感染，炎癥，糖皮質(zhì)激素，高容量負(fù)荷，血管緊張素Ⅱ肝病低蛋白血癥，高容量負(fù)荷，血管緊張素Ⅱ，感染，炎癥，酸中毒，厭食，疼痛炎癥炎癥，降低食欲，提高靜息能量消耗，疼痛疼痛厭食，便秘（鎮(zhèn)靜劑），炎癥精神障礙/抑郁癥/老年癡呆不愿意吃，厭食，無(wú)法獲得/準(zhǔn)備食物，炎癥，活動(dòng)減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病活動(dòng)減少，食欲減退，吞咽障礙，疼痛惡性疾病腫瘤惡病質(zhì)，炎癥，提高靜息能量消耗，活動(dòng)減少，疼痛慢性腎臟病患者典型的合并癥對(duì)PEW的影響合并癥可能影響PEWPEW的預(yù)防和治療早期開(kāi)始腎臟替代治療并給與足夠劑量的透析規(guī)定食物中攝取足夠的蛋白質(zhì)能量及其他營(yíng)養(yǎng)素對(duì)CKD3，4，5期和透析患者按需進(jìn)行定期輔導(dǎo)和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以維持足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入使用胃管，透析營(yíng)養(yǎng)支持，全腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)攝入量合并代謝疾病時(shí)早期診斷和治療預(yù)防酸中毒，并使動(dòng)脈血pH值介于7.40和7.45之間對(duì)難治療的PEW患者考慮使用抗氧化劑和合成激素鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉*PEW的預(yù)防和治療早期開(kāi)始腎臟替代治療并給與足夠劑量的透析慢性腎臟病（CKD）和維持性透析患者建議的最低蛋白質(zhì)，能量，礦物質(zhì)攝入量

◆建議高生物價(jià)值的蛋白質(zhì)（即完整的蛋白質(zhì)來(lái)源，含有全部人體必需的氨基酸）攝入應(yīng)大于50％?！艟米夏耆?，推薦能量攝入30kcal/kg/d?！羲械慕ㄗh都是基于理想體重。慢性腎臟?。–KD）和維持性透析患者建議的最低蛋白質(zhì)，能量腎替代治療透析充分性一直被看作是維持性血透患者預(yù)防和治療PEW的基石。建議以最小透析劑量維持最佳的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入。增加透析劑量不能進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況。高通量透析對(duì)基線血清白蛋白水平<40g/L和糖尿病患者能顯著生存獲益。腎替代治療透析充分性一直被看作是維持性血透患者預(yù)防和治療PE代謝性酸中毒研究表明口服補(bǔ)充碳酸氫鈉能提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)PD患者的代謝研究顯示校正低血清碳酸氫鹽的濃度能下調(diào)肌肉蛋白水解，但對(duì)蛋白質(zhì)合成沒(méi)有明顯的影響。RCT研究顯示，134例CKD4期患者上調(diào)血碳酸鹽濃度至24mmol/L，相比維持在20mmol/L患者，飲食蛋白和能量攝入，中臂肌圍和血白蛋白水平均增加，而且慢性腎臟病在2年中進(jìn)展緩慢。PD患者血碳酸鹽水平應(yīng)穩(wěn)定在>22mmol/L。為了避免血液透析后堿中毒發(fā)生導(dǎo)致不良后果，PEW的維持性血透患者建議將透析前血碳酸鹽目標(biāo)設(shè)定在22-24毫摩爾/升。代謝性酸中毒研究表明口服補(bǔ)充碳酸氫鈉能提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。全身炎癥反應(yīng)適當(dāng)?shù)娜萘抗芾砜赡苡兄诟纳艵SRD患者全身炎癥反應(yīng)。過(guò)重的容量負(fù)荷可通過(guò)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位導(dǎo)致免疫活動(dòng)及細(xì)胞因子產(chǎn)生增多。高轉(zhuǎn)運(yùn)的PD患者比低轉(zhuǎn)運(yùn)者更容易感染。還有數(shù)據(jù)表明，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和菌群的病理改變可能導(dǎo)致終末期腎病患者發(fā)生感染。全身炎癥反應(yīng)適當(dāng)?shù)娜萘抗芾砜赡苡兄诟纳艵SRD患者全身炎癥慢性腎臟病并發(fā)癥糖尿病和胰島素抵抗的適當(dāng)管理對(duì)維持性透析患者預(yù)防瘦體重下降相當(dāng)重要。對(duì)從腹透液中吸收80-330g葡萄糖的腹透病人尤其重要。盡管肥胖癥在CKD早期階段有潛在的不利后果，但流行病學(xué)研究表明，較高的體重指數(shù)，在ESRD患者中有更高的生存率。對(duì)于由于胃腸道紊亂導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗的慢性腎病患者（例如，糖尿病胃輕癱，惡心和嘔吐，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和胰腺功能不全，尤其是老年人，建議口服補(bǔ)充保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入。慢性腎臟病并發(fā)癥糖尿病和胰島素抵抗的適當(dāng)管理對(duì)維持性透析患者慢性腎臟病并發(fā)癥未控制的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和心臟惡病質(zhì)與全身炎癥狀態(tài)有關(guān)，導(dǎo)致能量消耗增加。要對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的管理以預(yù)防PEW發(fā)生。早期識(shí)別和治療與疲勞和厭食相關(guān)的抑郁癥狀，也是預(yù)防PEW的重要組成部分。監(jiān)管成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23可以預(yù)防感染，和繼發(fā)的PEW。慢性腎臟病并發(fā)癥未控制的甲狀旁腺功能亢