膿毒癥、多臟器功能衰竭課件

２００４國(guó)際膿毒癥診治指南及進(jìn)展

(survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock)

一、概述

上世紀(jì)70年代出現(xiàn)的一個(gè)醫(yī)學(xué)難題

MOF乃是伴隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步而顯露出來的一種綜合征

ICU中的死亡率仍高達(dá)50%—70%?！把装Y失控假說”

①受細(xì)菌毒素和創(chuàng)傷刺激后機(jī)體單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞能夠釋放大量炎癥介質(zhì)②給動(dòng)物注射炎癥介質(zhì)能夠復(fù)制出比人類構(gòu)成相似的多器官功能損傷的動(dòng)物模型③注射炎癥介質(zhì)的單克隆抗體，對(duì)MOF動(dòng)物有一定的保護(hù)作用多種關(guān)于Sepsis、MOF發(fā)病機(jī)制的假說

“缺血-再灌注假說”“胃腸道假說”“細(xì)菌毒素假說”“兩次打擊或雙相預(yù)激假說”“凝血-纖溶系統(tǒng)”“基因調(diào)控假說”互相之間有一定的重疊和聯(lián)系這些假說最終都與炎癥介質(zhì)假說密切關(guān)聯(lián)1991年美國(guó)（ACCP／SCCM）在芝家哥會(huì)議上重新命名一些概念：SIRS：它的本質(zhì)是全身性的炎性介質(zhì)反應(yīng)，可以由細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染兩種情況所導(dǎo)致；Sepsis：放棄了原來的含義，特指“伴有細(xì)菌感染的SIRS”，現(xiàn)稱之為“膿毒癥”或“全身性感染”；MODS：名稱的確立，放棄了MOSF或MOF的稱呼是因?yàn)椤八ソ摺笔且粋€(gè)靜態(tài)的終末指標(biāo)，難以反映動(dòng)態(tài)的改變，促使人們?cè)谠缙凇罢系K（dysfunction）”階段即引起重視，從而有利于臟器功能受損害時(shí)進(jìn)行早期治療。各類評(píng)分的涌現(xiàn)和廣泛的實(shí)施為解決從概念到描述問題起到了積極的作用

APACHEⅡ評(píng)分—可以用來進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、病情危重程度的判斷、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、了解與某些致病物質(zhì)的關(guān)系以及預(yù)測(cè)病死率；膿毒癥—膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分（SOFA）、膿毒性休克全面及簡(jiǎn)易評(píng)分（C-SSS及S-SSS）主要用來區(qū)分膿毒癥的等級(jí)、合并器官衰竭的狀況及估計(jì)預(yù)后；MODS—Marshall評(píng)分、Ferreira評(píng)分主要用來判斷器官功能障礙的危險(xiǎn)因子、觀察病情的嚴(yán)重性、預(yù)測(cè)發(fā)病率和死亡率。

2001年12月國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議，

制定了比過去更為嚴(yán)格的sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)

希望發(fā)展出一個(gè)診斷腫瘤TNM系統(tǒng)的PIRO系統(tǒng)

第二階段則以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定治療指南。代表11個(gè)國(guó)際性學(xué)術(shù)組織的44位各國(guó)危重癥、呼吸疾病和感染疾病專家組成委員會(huì)制定了《SSC之severesepsis和septicshock治療指南》，該指南提出了40余項(xiàng)意見，是目前全球sepsis最具影響力的“經(jīng)典治療方案”

第三階段的任務(wù)是致力于治療指南的臨床應(yīng)用、療效提高以及最終降低sepsis的病死率

二、內(nèi)容及進(jìn)展指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)發(fā)熱(中心體溫>38。3oC)低溫(中心體溫<36。0oC)心率>90次/min或>同年齡正常心率+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差氣促>30次/min意識(shí)改變明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過24h)高糖血癥(血糖>7.7mmol/L或120mg/dl)而無糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L)；白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×100/L)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但桿狀核細(xì)胞>0。10血漿C反應(yīng)蛋白>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)低血壓b(收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg，或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)混合靜脈血氧飽和度>70%b心排指數(shù)>3,。5L/(min·㎡)c-d１、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001.12美國(guó)華盛頓）指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥(PaCO2/FiO2<300mmHg)急性少尿(尿量<0。5ml/(kg·h)或45mmol/L的滲透濃度至少2h)；肌酐增加>5mg/L凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1。5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)腸鳴(腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)高紅素血癥(總膽紅素>40mg/L或70mmol/L)組織灌流參數(shù)高乳酸血癥(>1mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑１、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001.12美國(guó)華盛頓）２、Ｓepsis的PIRO分級(jí)系統(tǒng)

參數(shù)當(dāng)前未來說明易患因素病前是否存在炎癥反應(yīng)的基因現(xiàn)已知病前因素能夠影響

（Predis-影響長(zhǎng)期生存（如Toll樣受體TNF病率和病死率；未來將確position）

疾病、文化-α、IL-1，CD14）；

病損的預(yù)后和基因易感性背景和宗教信仰了解病原關(guān)系、年齡、性別

和疾病的相互關(guān)系

大量候選基因仍待驗(yàn)證單一基因指標(biāo)擴(kuò)展到聯(lián)合單倍體型，包括相關(guān)的等位基因，可能揭示了更多的信息和診斷相關(guān)性。結(jié)合上述的新型診斷工具和基因治療的和諧免疫調(diào)理作用可能在未來使膿毒癥的治療備受關(guān)注。PCT優(yōu)點(diǎn)：特異性較好；血樣中較穩(wěn)定；化驗(yàn)簡(jiǎn)單異行；在膿毒癥中增高時(shí)間延長(zhǎng)與疾病的嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)；不受免疫抑制藥物或治療的影響；在判斷膿毒癥病原上較其他指標(biāo)可靠準(zhǔn)確

PCT缺點(diǎn)：不能很好的判斷膿毒癥的發(fā)病機(jī)理；粗糙的衡量膿毒癥潛在的生理活動(dòng)；在區(qū)別膿毒癥和SIRS中特異性仍不高參數(shù)當(dāng)前未來說明機(jī)體反應(yīng)ＳＩＲＳ，非特異性的炎癥活性死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)因疾?。≧esponse）sepsis的其他標(biāo)志物（如ＰＣＴ，ＩＬ程度的非特異而不同（如征象休克，CPR－６或宿主反映缺損的標(biāo)休克）特異性靶向治療原志物，如HLA-DR;或檢測(cè)的出現(xiàn)和激活為標(biāo)志針對(duì)性治療的標(biāo)記物（蛋則以介質(zhì)白、TＮＦ，ＰＡＦ）PCTvsCRP：

CRP：創(chuàng)傷、手術(shù)后持續(xù)增高，2-4天達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，職能作為晚期的判斷感染依據(jù)。

PCT：手術(shù)、創(chuàng)傷后均增高，但如無并發(fā)癥、細(xì)菌感染，手術(shù)后第一天水平下降。動(dòng)物試驗(yàn)中結(jié)果類似

結(jié)論：PCT目前廣泛應(yīng)用于臨床的協(xié)助診斷，不能指導(dǎo)治療參數(shù)當(dāng)前未來說明機(jī)體反應(yīng)ＳＩＲＳ，非特異性的炎癥活性死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療反應(yīng)因疾?。≧esponse）sepsis的其他標(biāo)志物（如ＰＣＴ，ＩＬ程度的非特異而不同（如征象休克，CPR－６或宿主反映缺損的標(biāo)休克）特異性靶向治療原志物，如HLA-DR;或檢測(cè)的出現(xiàn)和激活為標(biāo)志針對(duì)性治療的標(biāo)記物（蛋則以介質(zhì)白、TＮＦ，ＰＡＦ）３、2004重癥膿毒癥和膿毒癥休克治療指南Ａ.初期復(fù)蘇一旦確診為重癥膿毒癥或膿毒癥休克(低血壓或乳酸酸中毒),應(yīng)盡可能快地進(jìn)行液體復(fù)蘇,毫不猶豫地進(jìn)入ＩＣＵ。血清乳酸濃度升高可識(shí)別沒有低血壓但有組織低灌注的病人。在復(fù)蘇的前6ｈ,感染引起組織低灌注的早期復(fù)蘇目標(biāo)包括以下所有指標(biāo)。ＣＶＰ:8～12ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ=0133KPａ),平均動(dòng)脈壓:≥65ｍｍＨｇ,尿量≥05ｍＬ/(ｋｇ·ｈ)。中心靜脈壓(上腔靜脈)或混合靜脈氧飽和度≥70%。(Ｂ)在重癥膿毒癥和(或)膿毒癥休克復(fù)蘇的前6ｈ,如果通過輸注液體使得ＣＶＰ達(dá)到8～12ｍｍＨｇ而中心靜脈氧飽和度或混合靜脈血飽和度沒達(dá)到70%,此時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Ｈｃｔ≥30%和或輸注多巴胺[可高達(dá)20μｇ/(ｋｇ·ｍｉｎ)]以達(dá)此目標(biāo)。(Ｂ)Ｃ抗生素療法在認(rèn)識(shí)到重癥膿毒癥發(fā)生后1ｈ以內(nèi),獲得有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)靜脈使用抗生素。(Ｅ)初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染療法包括一種或更多的對(duì)可能致病菌敏感且能抵達(dá)可能的感染部位的藥物。藥物的選擇應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)和醫(yī)院微生物敏感情況進(jìn)行選擇。(Ｄ)在抗生素使用48～72ｈ后,應(yīng)結(jié)合臨床與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析抗感染藥物的使用是否合理。目的是盡量使用非廣譜的抗生素以達(dá)防止耐藥產(chǎn)生、減少毒性和降低費(fèi)用的目的。一旦確立致病菌,沒有證據(jù)表明,聯(lián)合使用抗生素比單一抗生素更為有效?？股厥褂脮r(shí)間一般為7～10ｄ,可根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整。(Ｅ)ａ.有些專家對(duì)假單胞菌屬的感染傾向于聯(lián)合用藥(Ｅ)ｂ.大多數(shù)專家對(duì)合并中性粒細(xì)胞減少的重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人聯(lián)合使用抗生素。對(duì)中性粒細(xì)胞減少的病人,抗生素的使用通常應(yīng)貫穿粒細(xì)胞減少的病程(Ｅ)如果可確信臨床癥候群是由非感染因素引起,應(yīng)立即停止使用抗生素以減少耐藥菌的產(chǎn)生或其它致病菌的繼發(fā)感染(Ｅ)理由:臨床醫(yī)生應(yīng)能意識(shí)到在大多數(shù)重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人,血細(xì)菌培養(yǎng)通常是陰性的。因此,決定繼續(xù)、更換窄譜或停止抗生素的使用務(wù)必要結(jié)合臨床實(shí)際情況與其它部位的培養(yǎng)綜合考慮Ｄ控制感染源對(duì)每一例表現(xiàn)為重癥膿毒癥的病人,都應(yīng)該積極尋找感染源,以達(dá)控制感染源的目的,特別是膿腫或局部感染灶的引流,感染壞死組織的清創(chuàng),潛在感染器械的去除或即將發(fā)生感染的微生物污染源的去除。(Ｅ)在選擇理想的感染源清除方法時(shí),必須考慮特定措施的效果與風(fēng)險(xiǎn)?？刂聘腥驹吹拇胧┛赡芤鸶嗟牟l(fā)癥如出血、腸瘺或意外的臟器損傷。因此,應(yīng)采取既能控制感染源又能最低程度引起生理紊亂的措施,如對(duì)膿腫采用經(jīng)皮穿刺引流而不是外科手術(shù)引流。(Ｅ)一旦發(fā)現(xiàn)引起重癥膿毒癥和膿毒癥休克的感染灶,而且能夠通過感染控制措施清除如腹腔膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎或胃腸道出血,就應(yīng)該在初期液體復(fù)蘇后盡可能快地采取感染源控制措施。(Ｅ)

如果認(rèn)為血管內(nèi)器械是潛在的重癥膿毒癥和膿毒癥休克的感染源,在建立其它的靜脈通道后迅速去除這些器械。(Ｅ)膿毒癥臨床液體復(fù)蘇：

白蛋白vs生理鹽水：澳洲SAFE試驗(yàn)，6997個(gè)ICU患者（排除心臟手術(shù)，肝移植和燒傷）。預(yù)后無差異；4%白蛋白組在前3天輸入液體較生理鹽水明顯減少，導(dǎo)致生理鹽水組正性液體平衡；28天死亡率近似，在ICU天數(shù)，轉(zhuǎn)MOF人數(shù)和存活時(shí)間，呼吸機(jī)使用天數(shù)或者腎替代療法時(shí)間上無差異。在外傷和顱腦損傷亞組中白蛋白組死亡率稍高（24.5%vs生理鹽水15.1%）。結(jié)論：除開顱腦外傷病人，使用4%白蛋白更安全。

Ｅ液體療法參考初期液體療法節(jié)(Ａ12)確立復(fù)蘇的時(shí)間用天然的或人工合成的晶體或膠體液補(bǔ)充液體。沒有證據(jù)醫(yī)學(xué)的結(jié)果支持何種液體優(yōu)于其他液體。(Ｃ)對(duì)懷疑有低血容量(懷疑動(dòng)脈循環(huán)不足)的病人,可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。即在30ｍｉｎ內(nèi)，給予500～1000ｍＬ的晶體液或300～500ｍＬ,觀察有無反應(yīng)(血壓是否升高，尿量是否增加)和對(duì)補(bǔ)液的耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷是否增加)。(Ｅ)白蛋白vs晶體：

3782病人，71個(gè)臨床試驗(yàn)。3287并發(fā)癥（515死亡，2772心血管，胃腸道，肝，感染，腎，呼吸等并發(fā)癥）。白蛋白總體顯著減少并發(fā)癥（危險(xiǎn)系數(shù)0.92），而且計(jì)量明顯影響并發(fā)癥的發(fā)生率。低劑量白蛋白較中劑量的并發(fā)癥危險(xiǎn)指數(shù)（0.89vs1.07）。無白蛋白組危險(xiǎn)指數(shù)（0.77vs對(duì)照組0.89）Ｅ液體療法參考初期液體療法節(jié)(Ａ12)確立復(fù)蘇的時(shí)間用天然的或人工合成的晶體或膠體液補(bǔ)充液體。沒有證據(jù)醫(yī)學(xué)的結(jié)果支持何種液體優(yōu)于其他液體。(Ｃ)對(duì)懷疑有低血容量(懷疑動(dòng)脈循環(huán)不足)的病人,可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。即在30ｍｉｎ內(nèi)，給予500～1000ｍＬ的晶體液或300～500ｍＬ,觀察有無反應(yīng)(血壓是否升高，尿量是否增加)和對(duì)補(bǔ)液的耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷是否增加)。(Ｅ)5%白蛋白vs10%HES260/0.5，治療PAOP，在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善上無差異。HES10%200/0.5vs林格乳酸液，HES可改善CI，氧輸送指數(shù)，保護(hù)內(nèi)臟血流灌注。20%白蛋白組pHi減少，內(nèi)臟血流情況較差，10%HES200/0。5組血漿濃度較低。Ｅ液體療法參考初期液體療法節(jié)(Ａ12)確立復(fù)蘇的時(shí)間用天然的或人工合成的晶體或膠體液補(bǔ)充液體。沒有證據(jù)醫(yī)學(xué)的結(jié)果支持何種液體優(yōu)于其他液體。(Ｃ)對(duì)懷疑有低血容量(懷疑動(dòng)脈循環(huán)不足)的病人,可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。即在30ｍｉｎ內(nèi)，給予500～1000ｍＬ的晶體液或300～500ｍＬ,觀察有無反應(yīng)(血壓是否升高，尿量是否增加)和對(duì)補(bǔ)液的耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷是否增加)。(Ｅ)結(jié)論：膿毒癥病人中使用白蛋白安全，不經(jīng)濟(jì)。膠體比晶體更快恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，HES10%200/0.5，HES6%200/0.6-0.66增加膿毒癥病人急性腎衰的發(fā)生率，需要在重癥膿毒癥病人行CRRT不宜使用。高劑量HES會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙增死亡率。膠體不會(huì)導(dǎo)致水腫，影響血管完整性，炎癥和藥效動(dòng)力學(xué)。Ｅ液體療法參考初期液體療法節(jié)(Ａ12)確立復(fù)蘇的時(shí)間用天然的或人工合成的晶體或膠體液補(bǔ)充液體。沒有證據(jù)醫(yī)學(xué)的結(jié)果支持何種液體優(yōu)于其他液體。(Ｃ)對(duì)懷疑有低血容量(懷疑動(dòng)脈循環(huán)不足)的病人,可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。即在30ｍｉｎ內(nèi)，給予500～1000ｍＬ的晶體液或300～500ｍＬ,觀察有無反應(yīng)(血壓是否升高，尿量是否增加)和對(duì)補(bǔ)液的耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷是否增加)。(Ｅ)收縮血管：注射去甲或者加壓素（抗利尿激素ADM）在恢復(fù)MAP劑量下不能恢復(fù)內(nèi)臟血流，不能恢復(fù)腸黏膜微血管氧供；ADM可以減少大鼠膿毒癥休克時(shí)的腸道代謝紊亂，去甲不能。膿毒癥休克時(shí)ADM0.04-0.1u/min，不損傷頸動(dòng)脈、腎，腸系膜或者回腸血液循環(huán)。在去甲依賴型膿毒癥休克病人，低劑量0.06u/minADM在胃腸灌注不足時(shí)可增加黏膜動(dòng)脈PCO2，當(dāng)劑量達(dá)到維持MAP恒定時(shí)，胃黏膜動(dòng)脈PCO2顯著增加。相反，在膿毒癥休克病人使用高劑量的去甲（0.6ug/kg/min），配合ADM0.06u/min，可保護(hù)胃黏膜動(dòng)脈PCO2，無任何副作用Ｆ升壓藥當(dāng)通過補(bǔ)液不能恢復(fù)血壓和臟器灌注,應(yīng)開始使用升壓藥。即使仍在進(jìn)行補(bǔ)液,低血容量還沒有糾正,在出現(xiàn)威脅生命的低血壓時(shí),也需要暫時(shí)使用升壓藥以維持生命,維持灌注。(Ｅ)在糾正膿毒癥休克的低血壓時(shí),去甲腎上腺素或多巴胺(盡可能快地通過中心靜脈)是首選的血管升壓藥。(Ｄ)ADM：雖然其可以改善臟器功能和預(yù)后，但臨床推薦在膿毒癥休克病人對(duì)其他血管收縮藥物無效時(shí)，可使用低劑量ADM。

結(jié)論：血管收縮配合血管擴(kuò)張藥物同用無對(duì)抗，而且可改善黏膜灌注小劑量多巴胺不需作為重癥膿毒癥治療的一部分用于腎臟保護(hù)。(Ｂ)如果實(shí)際條件允許,所有接受升壓藥的病人都應(yīng)盡快放置動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。(Ｅ)對(duì)已補(bǔ)充適量液體和大劑量前述升壓藥的仍不能糾正的難治性休克,可考慮使用血管加壓素。由于目前有關(guān)加壓素的研究尚在進(jìn)行,沒有理由推薦將加壓素代替多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥。(Ｅ)Ｇ正性肌力藥物對(duì)液體補(bǔ)充充足但心輸出量低的病人,可使用多巴酚丁胺來增加心輸出量。使用時(shí)如同時(shí)有低血壓,應(yīng)與其它升壓藥聯(lián)合使用。(Ｅ)不推薦將心臟指數(shù)升高至某一設(shè)定水平。(Ａ)H激素

1對(duì)補(bǔ)液充足但仍需要升壓藥來維持正常血壓的病人,推薦靜脈給予皮質(zhì)激素(氫化考地松200～300ｍｇ/ｄ,分3～4次給出予或連續(xù)給予,持續(xù)7ｄ)。(Ｃ)ａ.一些專家推薦使用250μｇＡＣＴＨ刺激試驗(yàn)來區(qū)別出反應(yīng)者(在ＡＣＴＨ給予后30～60ｍｉｎ后,皮質(zhì)醇升高超過9μｇ/ｄＬ),并在這些病人中止使用激素。臨床醫(yī)生不應(yīng)等待ＡＣＴＨ刺激試驗(yàn)結(jié)果出來后再給予皮質(zhì)激素。(Ｅ)ｂ.一些專家在膿毒癥休克緩解后會(huì)減少激素的用量。(Ｅ)ｃ.一些專家通過逐漸減量的方法結(jié)束皮質(zhì)激素治療。(Ｅ)ｄ.一些專家會(huì)在使用為一療法的同時(shí)加用氟氫可的松50μｇ,每日4次口服)。(Ｅ)2.在重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人,為治療膿毒癥休克,皮質(zhì)激素的使用量不應(yīng)超過300ｍｇ氫化考地松。(Ａ)3.休克時(shí),不應(yīng)使用皮質(zhì)激素治療感染。如果病人有使用皮質(zhì)激素的病史,或病人內(nèi)分泌治療需要,繼續(xù)維持激素治療甚至使用應(yīng)激量的皮質(zhì)激素也沒有禁忌證。(Ｅ)Ｉ重組人激活蛋白Ｃ(ｒｈＡＰＣ)對(duì)于死亡概率極高的重危病人建議使用ｒｈＡＰＣ。這些病人包括急性生理學(xué)與既往鍵康評(píng)分ＩＩ(ＡＰＡＣＨＥＩＩ)≥25、感染導(dǎo)致的多臟器衰竭、膿毒癥休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ＡＲＤＳ),沒有與出血相關(guān)的絕對(duì)禁忌證。或相對(duì)禁忌證即出血的風(fēng)險(xiǎn)大于使用ｒｈＡＰＣ的潛在效益(參見附錄Ｂ,了解絕對(duì)禁忌證和警告信息)。(Ｂ)Ｊ血制品的給予1.一旦組織低灌注緩解且未合并其它疾病,如明顯的冠狀動(dòng)脈疾病,急性出血,或乳酸酸中毒(參見初期復(fù)蘇),當(dāng)血紅蛋白降低至<70ｇ/Ｌ時(shí),就應(yīng)輸注紅細(xì)胞,將血紅蛋白提高至70～90ｇ/Ｌ。(Ｂ)2.不推薦專門為治療重癥膿毒癥合并的貧血而使用促紅細(xì)胞生成素。但對(duì)于因其它原因需要使用促紅細(xì)胞生成素的病人,允許使用促紅細(xì)胞生成素。如腎功能衰竭引起的紅細(xì)胞生成障礙。(Ｂ)3.在無出血或無侵入性的操作時(shí),不推薦使用新鮮凍干血漿來糾正實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的凝血指標(biāo)的異常。(Ｅ)4.不推薦使用抗凝血酶元來治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克。(Ｂ)5.無論有無明顯出血,當(dāng)重癥膿毒癥的病人血小板計(jì)數(shù)<5×109/Ｌ時(shí),應(yīng)輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)處于(5～30)×109/Ｌ且有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),可考慮給予血小板。當(dāng)需要手術(shù)或侵入性操作時(shí),血小板濃度宜稍高(<50×109/Ｌ)。(Ｅ)Ｋ感染所致急性肺損傷(ＡＬＩ)及ＡＲＤＳ的機(jī)械通氣1.在ＡＬＩ及ＡＲＤＳ病人進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓。臨床醫(yī)生在治療的一開始就應(yīng)確立一目標(biāo),即在1～2ｈ左右,將潮氣量降至低潮氣量(按預(yù)測(cè)體重每千克6ｍＬ的量給予)。另一目標(biāo)就是將吸氣末平臺(tái)壓維持在<30ｃｍ以下(參見附錄Ｃ的公式計(jì)算預(yù)測(cè)體重)。(Ｂ)2.如果為了降低平臺(tái)壓和潮氣量,在ＡＬＩ/ＡＲＤＳ病人可允許高碳酸血癥(允許ＰａＣｏ2增加高于正常,即允許性高碳酸血癥)。(Ｃ)文獻(xiàn)很多，但專業(yè)性較強(qiáng)，另選擇時(shí)間進(jìn)行專題交流3.應(yīng)給予一最低量的呼氣末正壓通氣以防止呼氣末肺泡萎陷。根據(jù)氧合缺失的嚴(yán)重程度確定呼氣末正壓的值,再根據(jù)為維持合理氧合所需要的吸氧濃度ＦｉＯ2來調(diào)整(參見附錄Ｃ)。有些臨床醫(yī)生根據(jù)床旁測(cè)量的胸腔肺順應(yīng)性來調(diào)整呼氣末正壓通氣的值。(Ｅ)4.在有經(jīng)驗(yàn)的單位,如果病人需要的吸氧濃度和吸氣末平臺(tái)壓有潛在危害,而體位改變對(duì)病人并無過高風(fēng)險(xiǎn),可考慮對(duì)ＡＲＤＳ病人采取俯臥位。(Ｅ)5.除非有禁忌證,機(jī)械通氣的病人應(yīng)維持半臥位,即頭與床形成450角,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。(Ｃ)應(yīng)有一套撤機(jī)計(jì)劃與指標(biāo)。當(dāng)機(jī)械通氣的病人能夠滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)來評(píng)價(jià)能否停止呼吸機(jī)的使用。(1)可喚醒;(2)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥);(3)沒有新的潛在的嚴(yán)重疾患;(4)對(duì)通氣要求條件低,對(duì)呼氣末正壓的要求低。(5)對(duì)吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧來滿足。(6)如果自主呼吸試驗(yàn)成功,應(yīng)考慮拔管。自主呼吸試驗(yàn)選擇包括較低的壓力支持和持續(xù)呼吸道正壓5ｃｍ或者是Ｔ管。(Ａ)Ｌ膿毒癥病人的鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻斷劑(肌松藥)當(dāng)機(jī)械通氣的重危病人需要鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)有一鎮(zhèn)靜治療計(jì)劃。這一計(jì)劃應(yīng)包括由標(biāo)準(zhǔn)的主觀鎮(zhèn)靜計(jì)劃評(píng)判的鎮(zhèn)靜目的。(Ｂ)無論是間歇注射還是持續(xù)注射,結(jié)合每日持續(xù)注射的中斷或減量來達(dá)到間歇清醒是鎮(zhèn)靜管理的首選方法。(Ｂ)由于停藥后肌松持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)存在,在感染病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥。如果在開始機(jī)械通氣后1ｈ仍需仍用肌松藥,無論是間斷給予還是持續(xù)給予,都應(yīng)全面監(jiān)測(cè)肌松的的深度。(Ｅ)高血糖的害處：

滲透性利尿；低血容量；電解質(zhì)紊亂；骨骼肌分解異常；免疫功能受損；增加感染幾率；損傷血小板功能和纖維蛋白溶解；血管反映性異常，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，細(xì)胞缺氧；

線粒體過度生成過氧化物，激活羥基，蛋白激酶C激活，糖化作用生成氨基乙糖4種方式導(dǎo)致糖尿?。辉龈逨FA游離脂肪酸水平，可能影響NO生成引起內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張，增加心肌氧需和局部缺血，減少心肌收縮力，誘發(fā)心律失常，高濃度的FFA增加單核胞ROS生成，引起肌細(xì)胞和肝細(xì)胞的胰島素抵抗，F(xiàn)FA過度，有叫脂毒性，是MOF的關(guān)鍵特征Ｍ血糖的控制重癥膿毒癥病人一旦穩(wěn)定,就應(yīng)將血糖維持在<83ｍｍｏｌ/Ｌ。支持血糖控制的研究使用的是持續(xù)胰島素和葡萄糖輸注。按這一方案控制血糖時(shí),早期應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血糖(每30～60ｍｉｎ)。一旦血糖穩(wěn)定,仍應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖(每4ｈ)。(Ｄ)在重癥膿毒癥病人,血糖控制應(yīng)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行,且以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。(Ｅ)使用胰島素控制血糖的目標(biāo)血糖水平：

根據(jù)死亡率的基線，病人自身情況和ICU類型來決定加強(qiáng)胰島素倆的危險(xiǎn)/收益比值。