八大安全管理理論模型講義課件

八大安全管理理論模型講義

八大安全管理理論模型講義1目錄經(jīng)典管理理論常見管理理論模型事故致因理論蝴蝶結(jié)模型管理體系相關(guān)理論事故調(diào)查常用模型事故因果連鎖理論模型奶酪模型目錄經(jīng)典管理理論常見事故致因理論蝴蝶結(jié)模型管理體系相關(guān)理論事2安全管理基本理論

安全生產(chǎn)：指在社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)中，通過人、機(jī)、物料、環(huán)境的和諧運(yùn)轉(zhuǎn)，使生產(chǎn)過程中潛在的各種事故風(fēng)險(xiǎn)和傷害因素始終處于有效控制狀態(tài)，切實(shí)保護(hù)勞動(dòng)者的生命安全和身體健康。

安全生產(chǎn)管理：針對人們在生產(chǎn)過程中的安全問題，運(yùn)用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進(jìn)行相關(guān)決策、計(jì)劃、組織和控制的行為，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機(jī)器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達(dá)到安全生產(chǎn)的目標(biāo)。

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安全生產(chǎn)管理的目標(biāo)：減少和控制危害，減少和控制事故，盡量避免生產(chǎn)過程中由于事故所造成的人身傷害，財(cái)產(chǎn)損失，環(huán)境污染以及其他損失。

安全生產(chǎn)管理包括：安全生產(chǎn)法制管理，行政管理，監(jiān)督管理，工藝技術(shù)管理，設(shè)備設(shè)施管理，作業(yè)環(huán)境和條件管理。安全生產(chǎn)管理的基本對象是企業(yè)員工，涉及到企業(yè)中的所有人員、設(shè)備設(shè)施、物料、環(huán)境、財(cái)務(wù)、信息等各個(gè)方面。

安全生產(chǎn)管理的目標(biāo)：減少和控制危害，減少和控安全生產(chǎn)管理的內(nèi)容：

安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，安全生產(chǎn)策劃，安全培訓(xùn)教育，安全生產(chǎn)檔案。事故是指造成人員傷亡、職業(yè)危害、財(cái)產(chǎn)損失的意外事件生產(chǎn)安全事故定義為生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，包括急性工業(yè)中毒分為4個(gè)等級(jí)：“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。

安全生產(chǎn)管理的內(nèi)容：PART1海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模型PART海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模6重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患1000130029海因里希法則重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患10001300海因利希法則：“比率中的1-29-300-的關(guān)系”十分清楚地表明相關(guān)的事故等級(jí)之間的關(guān)系，同時(shí)也揭示了要控制事故的損失必須從更大更廣泛的基礎(chǔ)層面即險(xiǎn)情、事件報(bào)告中去尋找和開始工作。許多研究顯示，如果對所有的險(xiǎn)情和財(cái)產(chǎn)損壞類事件進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查和管理，或許可以避免重大傷亡事故。大多數(shù)公司對險(xiǎn)情不重視，對輕微傷害和財(cái)產(chǎn)損壞類事故稍微重視，對重大傷害的比較重視。提出對重大事故進(jìn)行全面地調(diào)查，并且在調(diào)查中處理發(fā)現(xiàn)的問題，以便同樣的事故不會(huì)再次發(fā)生。但是，對小的事故并沒有引起足夠的注意。公司必須鼓勵(lì)報(bào)告險(xiǎn)情和財(cái)產(chǎn)損壞類事故如設(shè)備事故等，為了防止更嚴(yán)重的事故發(fā)生，必須對險(xiǎn)情等小事故進(jìn)行全面徹底的調(diào)查，才能從根本上減少事故的發(fā)生。佳保事故事件管理系統(tǒng)就是基于這一管理原理而開發(fā)的。海因利希法則：“比率中的1-29-300-的關(guān)系”十分清楚地海因里希法則是美國著名安全工程師海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的1:29:300法則，是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。1——重傷、死亡或重大事故29——輕傷300——未遂事故1293003000……3000…——人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)海因里希法則海因里希法則1293003000……3000…對傷亡者的治療、賠償對損壞設(shè)備的修理、更換應(yīng)急的費(fèi)用事故調(diào)查的花費(fèi)替換傷亡者的花費(fèi)加班工資時(shí)間損失的報(bào)酬停產(chǎn)的費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)用的增加清理現(xiàn)場的費(fèi)用員工士氣低落商業(yè)和信譽(yù)損失政府的罰款···

事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故間接經(jīng)濟(jì)損失8-111冰山理論對傷亡者的治療、賠償應(yīng)急的費(fèi)用事故事故8-111冰露出水面的冰山頂—傷害的直接成本醫(yī)療費(fèi)用工資補(bǔ)賠索賠冰山的主體—傷害的間接費(fèi)用設(shè)備和產(chǎn)品的損壞產(chǎn)量和質(zhì)量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關(guān)系和公眾形象的損壞死亡損工傷害醫(yī)療處理急救事件不安全行為不安全狀況隱藏成本是直接成本的8-11倍！需要關(guān)注冰山主體部分！冰山理論露出水面的冰山頂冰山的主體死亡不安全行為隱藏成本是直接成本友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財(cái)產(chǎn)所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求歸屬需求尊重需求自我實(shí)現(xiàn)生理需求自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重道德、創(chuàng)造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實(shí)能力馬斯洛需求層次理論友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財(cái)產(chǎn)所有性PART2布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理經(jīng)典管理理論P(yáng)ART布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理經(jīng)典管理理論13管理層承諾受雇的條件害怕/紀(jì)律規(guī)則/程序監(jiān)督控制,強(qiáng)調(diào),和目標(biāo)重視所有人培訓(xùn)個(gè)人知識(shí),承諾,和標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)在化個(gè)人價(jià)值關(guān)注自我實(shí)踐,習(xí)慣個(gè)人得到承認(rèn)幫助別人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù)

依賴

獨(dú)立本能依靠人的本能以服從為目標(biāo)將職責(zé)委派給安全經(jīng)理缺少管理層參與自然本能嚴(yán)格監(jiān)督自主管理團(tuán)隊(duì)管理傷害率

互助布萊德利安全文化曲線布萊德利曲線管理層承諾個(gè)人知識(shí),承諾,和標(biāo)準(zhǔn)幫助別人遵守傷害率法治監(jiān)督自我管理團(tuán)隊(duì)文化管理承諾雇傭條件紀(jì)律約束規(guī)則程序監(jiān)督控制個(gè)人承諾個(gè)人價(jià)值自主管理自我保護(hù)能力和習(xí)慣自我約束幫助別人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù)時(shí)間自然本能依賴人的本能以順從為目標(biāo)主要仰仗安全管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線布萊德利安全文化曲線傷害率法治監(jiān)督自我管理團(tuán)隊(duì)文化管理承諾個(gè)人承諾幫助別人操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時(shí)清理

Incidents金字塔理論操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應(yīng)14%個(gè)人防護(hù)裝備12%人員位置/姿勢30%工具和設(shè)備28%工作環(huán)境與秩序12%可以看出：導(dǎo)致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為安全管理與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應(yīng)14%個(gè)人防護(hù)裝備PART3博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型海因里希多米諾骨牌模型亞當(dāng)斯連鎖理論北川徹三連鎖理論P(yáng)ART博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型18從第1個(gè)骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境

點(diǎn)不傷亡故

事

安

全

行為

缺

的人

與狀

態(tài)H.W.Heinrich

海因里希1931年《工業(yè)事故預(yù)防》海因里希多米諾骨牌模型遺傳與點(diǎn)不傷亡故事安全行為海因里希（Heinrich）的骨牌理論不僅明確了事故是如何發(fā)生的，而且有助于調(diào)查人員制定調(diào)查內(nèi)容和預(yù)防措施，避免事故發(fā)生。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖發(fā)生過程，即：人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為；物的不安全狀態(tài)。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個(gè)因素：遺傳及社會(huì)環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。人的缺點(diǎn)：人的缺點(diǎn)是使產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，例如魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等后天缺點(diǎn)。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機(jī)的吊荷下停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器、工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護(hù)傳動(dòng)齒輪、裸露帶電體或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。事故：事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。傷害：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。海因里希（Heinrich）的骨牌理論不僅明確了事故是如何發(fā)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。博德認(rèn)為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個(gè)人的原因：缺乏知識(shí)、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。管理失誤個(gè)人原因不安全行為及狀態(tài)事故傷亡博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖理論在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的缺乏控制根本原因直接原因事故損失FrankBird博德1970年損失起因模型博德?lián)p失起因模型缺乏控制根本原因直接原因事故損Brid和Loftus則從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一步對海因里希的骨牌模型進(jìn)行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”?！皳p失起因模型”的每一個(gè)骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個(gè)步驟：缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個(gè)人因素和工作因素直接原因：是事故發(fā)生時(shí)存在的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故：即危險(xiǎn)源釋放，實(shí)際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么損失：即事故導(dǎo)致的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞、聲譽(yù)影響B(tài)rid和Loftus則從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險(xiǎn)能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽(yù)等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統(tǒng)的缺陷損失起因和事故調(diào)查模型博德?lián)p失起因模型直接起因引發(fā)事故事故損失事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因缺乏控制事故調(diào)查的目的和作用正是要通過已發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。事故的發(fā)生通常不止一個(gè)原因，很少是由于一次行為或某一個(gè)狀態(tài)因素所導(dǎo)致。多重事故原因理論擴(kuò)展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念：顯示了每個(gè)事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致：復(fù)雜的、簡單的、常見的、不明顯的以及系統(tǒng)的。這個(gè)理論最重要的部分是調(diào)查人員必須使用分析程序和分析技術(shù)進(jìn)行事故調(diào)查，以找出所有的事故原因。美國能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因美國著名安全專家DanPeterson對這個(gè)原理進(jìn)行了討論：

“今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/或狀態(tài)?！保≒eterson1978,16）事故調(diào)查的目的和作用正是要通過已發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標(biāo)組織機(jī)能領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定政策目標(biāo)權(quán)威責(zé)任職責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責(zé)任權(quán)威規(guī)則指導(dǎo)主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng)不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會(huì)的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因北川徹三事故因果連鎖理論基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖PART事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖28危險(xiǎn)源意外傷害顯性失效設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序JamesReason瑞士奶酪模型

1990年《Humanerror》隱形失效瑞士奶酪模型危險(xiǎn)源意外傷害顯性失效設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)保護(hù)高層l決策人員中級(jí)管理人員，設(shè)計(jì)人員，計(jì)劃人員等中級(jí)管理一線操作人員，維修人員，司機(jī)等隨意順序

事故事故發(fā)生機(jī)會(huì)的有限窗口當(dāng)?shù)厥鹿势鹨蚣夹g(shù)性失誤典型狀況環(huán)境狀況等涉及到人事故因果關(guān)系圖具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個(gè)人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個(gè)人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)設(shè)備缺陷管理制度個(gè)人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意外事故發(fā)生良好的管理制度能避免意外事故發(fā)生良好的人體工學(xué)設(shè)計(jì)和良好的個(gè)人行為能避免意外事故發(fā)生良好的工地管理能避免意外事故發(fā)生工作環(huán)境如何避免意外事故發(fā)生？事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷管理制度個(gè)人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意PART5人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（BowTie）人因失誤類型PART人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（B33政策活動(dòng)程序標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)危險(xiǎn)威脅升級(jí)因素升級(jí)因素主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障干擾因素屏障升級(jí)因素屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結(jié)模型（BowTie）政策活動(dòng)程序標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)危險(xiǎn)威脅升級(jí)因素升級(jí)因素主動(dòng)屏障主動(dòng)威脅控制屏障恢復(fù)屏障后果后果后果危害因素分析--

蝴蝶結(jié)模型事件/事故危險(xiǎn)因素蝴蝶結(jié)模型（BowTie）威脅控制屏障恢復(fù)屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶結(jié)模型

后果1后果2

后果3后果…

后果n隱患1隱患2隱患3隱患…隱患n控制屏障補(bǔ)救屏障頂上事件危險(xiǎn)源簡圖BowTie模型蝴蝶結(jié)模型（BowTie）后果1隱患1控制屏障補(bǔ)救屏障頂上危組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤包括知識(shí)/技能欠缺經(jīng)驗(yàn)不足管理屏障個(gè)人屏障組織的潛在不足包括程序編寫低劣工作過程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環(huán)境)(工作過程)人因失誤屏障模式組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤包括管理屏障個(gè)人屏障LowHighLowHighKnowledge-BasedError（知識(shí)型失誤）十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError（規(guī)則型失誤）百分之一的失誤率Skill-BasedError（技能型失誤）關(guān)注度熟悉度人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-Based能量轉(zhuǎn)移致因理論P(yáng)ART6安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利模型綜合原因論軌跡交叉理論能量轉(zhuǎn)移致因理論P(yáng)ART安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利39A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論（1）連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。

（2）多因致果型：多種各自獨(dú)立的原因在同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。（3）復(fù)合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復(fù)合造成事故。（1）連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定N人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)構(gòu)成無危險(xiǎn)對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？感覺認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)YYYYYYNNNNNNYY傷害或損害無傷害對危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危險(xiǎn)輸出YYYYNNNNN瑟利模型N人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)無危險(xiǎn)對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺為何使人遇到危險(xiǎn)企業(yè)：目標(biāo)、策略社會(huì)：市場、法律工作過程客觀的危險(xiǎn)系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？6.系統(tǒng)對行為波動(dòng)給出足夠的時(shí)間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全的等價(jià)系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型為何使人企業(yè)：目標(biāo)、策略社會(huì)：市場、法律工作過程客觀的危險(xiǎn)系管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因能量轉(zhuǎn)移致因理論管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原因人的原因接觸傷害物（包括環(huán)境）人（包括肇事人和受害人）本質(zhì)原因間接原因直接原因軌跡交叉理論模型不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原我們在措施制定過程中，根據(jù)事故的根本原因結(jié)果，提出一系列的措施，包括：安全管理缺陷、物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為。我們在措施制定過程中，根據(jù)事故的根本原因結(jié)果，提出一系列的措社會(huì)因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸安全管理方面的缺陷：本質(zhì)原因軌跡交叉理論模型社會(huì)因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人文化學(xué)校教育經(jīng)濟(jì)民族習(xí)慣法律社會(huì)歷史管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物肇事人社會(huì)因素物質(zhì)物體能量加害物受害人自己他人事故現(xiàn)象社會(huì)因素管理因素事故損失偶然事件觸發(fā)生產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素（事故隱患）基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故過程事故現(xiàn)象（物的環(huán)境因素）（人的原因）綜合原因論事故模型文化學(xué)校教育經(jīng)濟(jì)民族習(xí)慣法律社會(huì)歷史不安全狀態(tài)不安全行為起因PART7控制措施防護(hù)層次理論管理體系相關(guān)理論管理體系系統(tǒng)圖PDCA循環(huán)圖PART控制措施防護(hù)層次理論管理體系相關(guān)理論管理體系系統(tǒng)圖P49危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)急管理與響應(yīng)工作場所管理生產(chǎn)用具管理生產(chǎn)管理職業(yè)健康系統(tǒng)監(jiān)測與糾正預(yù)防安全健康環(huán)境理念與方針組織保障管理能力要求與培訓(xùn)行為管理環(huán)境保護(hù)事故/事件管理管理體系系統(tǒng)圖危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)急管理與響應(yīng)工作場所管理生產(chǎn)用具管理生產(chǎn)P策劃D執(zhí)行C檢查A糾正規(guī)定的水平持續(xù)改進(jìn)糾正措施糾正預(yù)防措施PDCADCAPDCA循環(huán)圖P策劃D執(zhí)行C檢查A糾正規(guī)定的水平持續(xù)改進(jìn)糾正措施糾正預(yù)防措Step01消除：消除工作中的危險(xiǎn)源Step02替代：用其它低危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備Step03削減：削減作業(yè)活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，減少員工在風(fēng)險(xiǎn)下的暴露時(shí)間Step04隔離：用距離/屏障/護(hù)欄防止員工接觸危險(xiǎn)源Step05程序：用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)Step06PPE：個(gè)人防護(hù)裝備Step07警告：設(shè)置警告牌Step08觀察：行為安全觀察與溝通危險(xiǎn)源事故效果控制措施防護(hù)層次理論Step01消除：消除工作中的危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源事故效果消除替代削減隔離程序PPE警告控制措施防護(hù)層次理論消除替代削減隔離程序PPE警告控制措施防護(hù)層次理論（一）消除

通過合理設(shè)計(jì)和科學(xué)的管理，盡可能從根本上消除危險(xiǎn)、有害因素。如采用無害工藝技術(shù)、生產(chǎn)中以無害物質(zhì)代替有害物質(zhì)、實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化作業(yè)、遙控技術(shù)等。（二）替代：用其它低危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的材料、設(shè)備。

（三）減弱

在無法消除危險(xiǎn)、有害因素和難以預(yù)防的情況下，可采取減少危險(xiǎn)、危害的措施，如局部通風(fēng)排毒裝置、生產(chǎn)中以低毒性物質(zhì)代替高毒性物質(zhì)、降溫措施、避雷裝置、消除靜電裝置、減震裝置、消聲裝置等。

（四）隔離

在無法消除、保護(hù)、減弱的情況下，應(yīng)將人員與危險(xiǎn)、有害因素隔開和將不能共存的物質(zhì)分開，如遙控作業(yè)、安全罩、防護(hù)屏、隔離操作室、安全距離等。

（五）程序：用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)。（或連鎖

當(dāng)操作者失誤或設(shè)備運(yùn)行一旦達(dá)到危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)通過連鎖裝置終止危險(xiǎn)、危害發(fā)生，如起重機(jī)械的超載限制器和行程開關(guān)、電梯的層（轎）門與電梯運(yùn)行的控制連鎖。）

（六）個(gè)人防護(hù)裝備：PPE。

（七）警告

警告就是在易發(fā)生故障和危險(xiǎn)性較大的地方，配置醒目的安全標(biāo)志，必要時(shí)設(shè)置聲、光或聲光組合報(bào)警裝置。（一）消除

通過合理設(shè)計(jì)和科學(xué)的管理，盡可能從根本上消除危險(xiǎn)PART85Whys模型事故調(diào)查常用模型魚骨圖魚骨圖案例PART5Whys模型事故調(diào)查常用模型魚骨圖魚骨圖案例55細(xì)要因特性機(jī)器方法其他人材料小要因魚骨圖細(xì)要因特性機(jī)器方法其他人材料小要因魚骨圖導(dǎo)向柱缺陷側(cè)圍碰劃傷較高其它環(huán)境人員機(jī)器方法精神不佳疲勞操作身體狀況差?yuàn)A具故障開關(guān)失靈頂升故障定位不準(zhǔn)定位面焊渣,不平焊鉗開口大地面缺陷架臺(tái)較滑地面油污來料不合格隱形傷裝箱，盛具造成運(yùn)輸造成地面不平叉車技能操作技能裝配不到位人員配合人員結(jié)構(gòu)操作不熟責(zé)任心不強(qiáng)設(shè)備銅墊松動(dòng)不平氣壓不穩(wěn)盛具破損隔板變形支撐變形設(shè)計(jì)缺陷裸露在外人為因素操作馬虎野蠻操作物料魚骨圖案例導(dǎo)向柱缺陷側(cè)圍碰劃傷較高其它環(huán)境人員機(jī)器方法精神不佳疲勞操作案例一：焊接車間QPS精益小組，在改善SC6371側(cè)圍碰壓時(shí)的一個(gè)魚骨圖分析：通過討論最終找到了兩個(gè)主要原因，并進(jìn)行了改善，使SC6371的碰壓傷得到了較大的改善。案例一：原因原因結(jié)果結(jié)果原因原因問題WhyWhy為什么為什么原因原因問題WhyWhy為什么為什么問題為什么為什么為什么為什么為什么因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果。5Whys模型原因原因結(jié)果結(jié)果原因原因問題WhyWhy為什么為什么原因原因因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果。在事故調(diào)查與分析時(shí)必須倒推，通過提問“為什么”（Why），找到導(dǎo)致結(jié)果的原因。事故舉例：員工割傷手指機(jī)器防護(hù)罩不在機(jī)器上-機(jī)械工維修后未及時(shí)將防護(hù)罩歸位-新來的機(jī)械工沒有修理操作規(guī)程-他沒有收到操作規(guī)程-責(zé)任人忘記對其盡心操作規(guī)程方面的培訓(xùn)。結(jié)果與原因之間不是唯一對應(yīng)關(guān)系。層層推進(jìn)，知道展現(xiàn)所有的時(shí)間事件鏈及其關(guān)聯(lián)為止。因果關(guān)系可以通過右側(cè)模型，正常情況下前因后果，由原因?qū)е陆Y(jié)果謝謝聆聽謝謝聆聽61八大安全管理理論模型講義

八大安全管理理論模型講義62目錄經(jīng)典管理理論常見管理理論模型事故致因理論蝴蝶結(jié)模型管理體系相關(guān)理論事故調(diào)查常用模型事故因果連鎖理論模型奶酪模型目錄經(jīng)典管理理論常見事故致因理論蝴蝶結(jié)模型管理體系相關(guān)理論事63安全管理基本理論

安全生產(chǎn)：指在社會(huì)生產(chǎn)活動(dòng)中，通過人、機(jī)、物料、環(huán)境的和諧運(yùn)轉(zhuǎn)，使生產(chǎn)過程中潛在的各種事故風(fēng)險(xiǎn)和傷害因素始終處于有效控制狀態(tài)，切實(shí)保護(hù)勞動(dòng)者的生命安全和身體健康。

安全生產(chǎn)管理：針對人們在生產(chǎn)過程中的安全問題，運(yùn)用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進(jìn)行相關(guān)決策、計(jì)劃、組織和控制的行為，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程中人與機(jī)器設(shè)備、物料、環(huán)境的和諧，達(dá)到安全生產(chǎn)的目標(biāo)。

八大安全管理理論模型講義課件

安全生產(chǎn)管理的目標(biāo)：減少和控制危害，減少和控制事故，盡量避免生產(chǎn)過程中由于事故所造成的人身傷害，財(cái)產(chǎn)損失，環(huán)境污染以及其他損失。

安全生產(chǎn)管理包括：安全生產(chǎn)法制管理，行政管理，監(jiān)督管理，工藝技術(shù)管理，設(shè)備設(shè)施管理，作業(yè)環(huán)境和條件管理。安全生產(chǎn)管理的基本對象是企業(yè)員工，涉及到企業(yè)中的所有人員、設(shè)備設(shè)施、物料、環(huán)境、財(cái)務(wù)、信息等各個(gè)方面。

安全生產(chǎn)管理的目標(biāo)：減少和控制危害，減少和控安全生產(chǎn)管理的內(nèi)容：

安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，安全生產(chǎn)策劃，安全培訓(xùn)教育，安全生產(chǎn)檔案。事故是指造成人員傷亡、職業(yè)危害、財(cái)產(chǎn)損失的意外事件生產(chǎn)安全事故定義為生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，包括急性工業(yè)中毒分為4個(gè)等級(jí)：“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。

安全生產(chǎn)管理的內(nèi)容：PART1海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模型PART海因里希法則冰山理論馬斯洛需求層次理論常見管理理論模67重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患1000130029海因里希法則重傷亡事故輕傷害事故未遂事件事故隱患10001300海因利希法則：“比率中的1-29-300-的關(guān)系”十分清楚地表明相關(guān)的事故等級(jí)之間的關(guān)系，同時(shí)也揭示了要控制事故的損失必須從更大更廣泛的基礎(chǔ)層面即險(xiǎn)情、事件報(bào)告中去尋找和開始工作。許多研究顯示，如果對所有的險(xiǎn)情和財(cái)產(chǎn)損壞類事件進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查和管理，或許可以避免重大傷亡事故。大多數(shù)公司對險(xiǎn)情不重視，對輕微傷害和財(cái)產(chǎn)損壞類事故稍微重視，對重大傷害的比較重視。提出對重大事故進(jìn)行全面地調(diào)查，并且在調(diào)查中處理發(fā)現(xiàn)的問題，以便同樣的事故不會(huì)再次發(fā)生。但是，對小的事故并沒有引起足夠的注意。公司必須鼓勵(lì)報(bào)告險(xiǎn)情和財(cái)產(chǎn)損壞類事故如設(shè)備事故等，為了防止更嚴(yán)重的事故發(fā)生，必須對險(xiǎn)情等小事故進(jìn)行全面徹底的調(diào)查，才能從根本上減少事故的發(fā)生。佳保事故事件管理系統(tǒng)就是基于這一管理原理而開發(fā)的。海因利希法則：“比率中的1-29-300-的關(guān)系”十分清楚地海因里希法則是美國著名安全工程師海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的1:29:300法則，是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。1——重傷、死亡或重大事故29——輕傷300——未遂事故1293003000……3000…——人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)海因里希法則海因里希法則1293003000……3000…對傷亡者的治療、賠償對損壞設(shè)備的修理、更換應(yīng)急的費(fèi)用事故調(diào)查的花費(fèi)替換傷亡者的花費(fèi)加班工資時(shí)間損失的報(bào)酬停產(chǎn)的費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)用的增加清理現(xiàn)場的費(fèi)用員工士氣低落商業(yè)和信譽(yù)損失政府的罰款···

事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故間接經(jīng)濟(jì)損失8-111冰山理論對傷亡者的治療、賠償應(yīng)急的費(fèi)用事故事故8-111冰露出水面的冰山頂—傷害的直接成本醫(yī)療費(fèi)用工資補(bǔ)賠索賠冰山的主體—傷害的間接費(fèi)用設(shè)備和產(chǎn)品的損壞產(chǎn)量和質(zhì)量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關(guān)系和公眾形象的損壞死亡損工傷害醫(yī)療處理急救事件不安全行為不安全狀況隱藏成本是直接成本的8-11倍！需要關(guān)注冰山主體部分！冰山理論露出水面的冰山頂冰山的主體死亡不安全行為隱藏成本是直接成本友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財(cái)產(chǎn)所有性、道德保障、工作職位保障、家庭安全呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡安全需求歸屬需求尊重需求自我實(shí)現(xiàn)生理需求自我尊重、信心、成就、對他人尊重、被他人尊重道德、創(chuàng)造力、自覺性、問題解決能力、公正度、接受現(xiàn)實(shí)能力馬斯洛需求層次理論友情、愛情、性親密人身安全、健康保障、資源所有性、財(cái)產(chǎn)所有性PART2布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理經(jīng)典管理理論P(yáng)ART布萊德利曲線金字塔理論行為安全管理經(jīng)典管理理論74管理層承諾受雇的條件害怕/紀(jì)律規(guī)則/程序監(jiān)督控制,強(qiáng)調(diào),和目標(biāo)重視所有人培訓(xùn)個(gè)人知識(shí),承諾,和標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)在化個(gè)人價(jià)值關(guān)注自我實(shí)踐,習(xí)慣個(gè)人得到承認(rèn)幫助別人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù)

依賴

獨(dú)立本能依靠人的本能以服從為目標(biāo)將職責(zé)委派給安全經(jīng)理缺少管理層參與自然本能嚴(yán)格監(jiān)督自主管理團(tuán)隊(duì)管理傷害率

互助布萊德利安全文化曲線布萊德利曲線管理層承諾個(gè)人知識(shí),承諾,和標(biāo)準(zhǔn)幫助別人遵守傷害率法治監(jiān)督自我管理團(tuán)隊(duì)文化管理承諾雇傭條件紀(jì)律約束規(guī)則程序監(jiān)督控制個(gè)人承諾個(gè)人價(jià)值自主管理自我保護(hù)能力和習(xí)慣自我約束幫助別人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù)時(shí)間自然本能依賴人的本能以順從為目標(biāo)主要仰仗安全管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線布萊德利安全文化曲線傷害率法治監(jiān)督自我管理團(tuán)隊(duì)文化管理承諾個(gè)人承諾幫助別人操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時(shí)清理

Incidents金字塔理論操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應(yīng)14%個(gè)人防護(hù)裝備12%人員位置/姿勢30%工具和設(shè)備28%工作環(huán)境與秩序12%可以看出：導(dǎo)致工傷和事故的主要原因是人員的不安全行為。行為安全管理與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應(yīng)14%個(gè)人防護(hù)裝備PART3博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型海因里希多米諾骨牌模型亞當(dāng)斯連鎖理論北川徹三連鎖理論P(yáng)ART博德事故因果連鎖理論損失起因模型事故因果連鎖理論模型79從第1個(gè)骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境

點(diǎn)不傷亡故

事

安

全

行為

缺

的人

與狀

態(tài)H.W.Heinrich

海因里希1931年《工業(yè)事故預(yù)防》海因里希多米諾骨牌模型遺傳與點(diǎn)不傷亡故事安全行為海因里希（Heinrich）的骨牌理論不僅明確了事故是如何發(fā)生的，而且有助于調(diào)查人員制定調(diào)查內(nèi)容和預(yù)防措施，避免事故發(fā)生。海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖發(fā)生過程，即：人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果。事故的發(fā)生是由于：人的不安全行為；物的不安全狀態(tài)。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的。人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。在海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個(gè)因素：遺傳及社會(huì)環(huán)境：遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。人的缺點(diǎn)：人的缺點(diǎn)是使產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，例如魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn)，以及缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等后天缺點(diǎn)。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機(jī)的吊荷下停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器、工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護(hù)傳動(dòng)齒輪、裸露帶電體或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。事故：事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。傷害：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。海因里希（Heinrich）的骨牌理論不僅明確了事故是如何發(fā)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。博德認(rèn)為，盡管人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的重要原因。事故的產(chǎn)生是由于個(gè)人的原因：缺乏知識(shí)、技能，工作態(tài)度不端正，身體和精神方面的問題等。而其根本原因是管理失誤：對人的管理和對物的管理。管理失誤個(gè)人原因不安全行為及狀態(tài)事故傷亡博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖理論在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，博德提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的缺乏控制根本原因直接原因事故損失FrankBird博德1970年損失起因模型博德?lián)p失起因模型缺乏控制根本原因直接原因事故損Brid和Loftus則從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一步對海因里希的骨牌模型進(jìn)行了修訂?！安┑鹿桥颇Ｐ汀币卜Q“損失起因模型”?！皳p失起因模型”的每一個(gè)骨牌顯示了事故環(huán)節(jié)的一個(gè)步驟：缺乏控制：系統(tǒng)缺陷，包括未建立和遵守相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)基本原因：是引發(fā)事故發(fā)生的個(gè)人因素和工作因素直接原因：是事故發(fā)生時(shí)存在的不安全行為和物的不安全狀態(tài)事故：即危險(xiǎn)源釋放，實(shí)際發(fā)生的事情，發(fā)生了什么損失：即事故導(dǎo)致的人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞、聲譽(yù)影響B(tài)rid和Loftus則從管理理論和損失控制的角度進(jìn)一直接起因不安全行為或不安全狀態(tài)引發(fā)事故事故接觸危險(xiǎn)能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財(cái)產(chǎn)、生產(chǎn)、聲譽(yù)等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因程序不妥或未被遵守缺乏控制管理系統(tǒng)的缺陷損失起因和事故調(diào)查模型博德?lián)p失起因模型直接起因引發(fā)事故事故損失事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)原因缺乏控制事故調(diào)查的目的和作用正是要通過已發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接原因，分析根本原因，糾正系統(tǒng)缺陷，從而消除事故的根源。事故的發(fā)生通常不止一個(gè)原因，很少是由于一次行為或某一個(gè)狀態(tài)因素所導(dǎo)致。多重事故原因理論擴(kuò)展了骨牌理論和不安全行為和狀態(tài)的概念：顯示了每個(gè)事故通常是由許多行為、許多狀況及許多類型的原因所致：復(fù)雜的、簡單的、常見的、不明顯的以及系統(tǒng)的。這個(gè)理論最重要的部分是調(diào)查人員必須使用分析程序和分析技術(shù)進(jìn)行事故調(diào)查，以找出所有的事故原因。美國能源部在“管理疏忽和風(fēng)險(xiǎn)樹根原分析（ManagementOversightandRiskTree(MORT)RootCauseAnalysis）”中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時(shí)，應(yīng)該考慮的事故的多重起因。很少事故是由于一個(gè)單獨(dú)的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而且，通常具體的整改行動(dòng)只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因美國著名安全專家DanPeterson對這個(gè)原理進(jìn)行了討論：

“今天，我們了解到在每個(gè)事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、主要原因和次要原因。事故的多重起因理論認(rèn)為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個(gè)行為和/或狀態(tài)。”（Peterson1978,16）事故調(diào)查的目的和作用正是要通過已發(fā)生的事故損失，發(fā)現(xiàn)找出直接管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標(biāo)組織機(jī)能領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定政策目標(biāo)權(quán)威責(zé)任職責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失誤或疏忽行為責(zé)任權(quán)威規(guī)則指導(dǎo)主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng)不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對人對物亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論管理體制管理失誤現(xiàn)場失誤事故傷害或損壞目標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會(huì)的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因北川徹三事故因果連鎖理論基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖PART事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖89危險(xiǎn)源意外傷害顯性失效設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序JamesReason瑞士奶酪模型

1990年《Humanerror》隱形失效瑞士奶酪模型危險(xiǎn)源意外傷害顯性失效設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即：預(yù)防事故發(fā)生的具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)保護(hù)高層l決策人員中級(jí)管理人員，設(shè)計(jì)人員，計(jì)劃人員等中級(jí)管理一線操作人員，維修人員，司機(jī)等隨意順序

事故事故發(fā)生機(jī)會(huì)的有限窗口當(dāng)?shù)厥鹿势鹨蚣夹g(shù)性失誤典型狀況環(huán)境狀況等涉及到人事故因果關(guān)系圖具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不安全操作控制與系統(tǒng)設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個(gè)人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷工作環(huán)境管理制度個(gè)人行為意外事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)設(shè)備缺陷管理制度個(gè)人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意外事故發(fā)生良好的管理制度能避免意外事故發(fā)生良好的人體工學(xué)設(shè)計(jì)和良好的個(gè)人行為能避免意外事故發(fā)生良好的工地管理能避免意外事故發(fā)生工作環(huán)境如何避免意外事故發(fā)生？事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編

設(shè)備缺陷管理制度個(gè)人行為零意外事故發(fā)生良好的工作環(huán)境能避免意PART5人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（BowTie）人因失誤類型PART人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型（BowTie）蝴蝶結(jié)模型（B94政策活動(dòng)程序標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)危險(xiǎn)威脅升級(jí)因素升級(jí)因素主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障主動(dòng)屏障干擾因素屏障升級(jí)因素屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障后果后果頂上事件威脅蝴蝶結(jié)模型（BowTie）政策活動(dòng)程序標(biāo)準(zhǔn)管理系統(tǒng)危險(xiǎn)威脅升級(jí)因素升級(jí)因素主動(dòng)屏障主動(dòng)威脅控制屏障恢復(fù)屏障后果后果后果危害因素分析--

蝴蝶結(jié)模型事件/事故危險(xiǎn)因素蝴蝶結(jié)模型（BowTie）威脅控制屏障恢復(fù)屏障后果后果后果危害因素分析--蝴蝶結(jié)模型

后果1后果2

后果3后果…

后果n隱患1隱患2隱患3隱患…隱患n控制屏障補(bǔ)救屏障頂上事件危險(xiǎn)源簡圖BowTie模型蝴蝶結(jié)模型（BowTie）后果1隱患1控制屏障補(bǔ)救屏障頂上危組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤包括知識(shí)/技能欠缺經(jīng)驗(yàn)不足管理屏障個(gè)人屏障組織的潛在不足包括程序編寫低劣工作過程屏障失效/不存在管理不善“縱深防御模式”(工作環(huán)境)(工作過程)人因失誤屏障模式組織屏障制度屏障始發(fā)事件重大事件個(gè)人失誤包括管理屏障個(gè)人屏障LowHighLowHighKnowledge-BasedError（知識(shí)型失誤）十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError（規(guī)則型失誤）百分之一的失誤率Skill-BasedError（技能型失誤）關(guān)注度熟悉度人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-Based能量轉(zhuǎn)移致因理論P(yáng)ART6安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利模型綜合原因論軌跡交叉理論能量轉(zhuǎn)移致因理論P(yáng)ART安德森模型事故致因理論事故因果論瑟利100A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論（1）連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。

（2）多因致果型：多種各自獨(dú)立的原因在同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。（3）復(fù)合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復(fù)合造成事故。（1）連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定N人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)構(gòu)成無危險(xiǎn)對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？感覺認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)YYYYYYNNNNNNYY傷害或損害無傷害對危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識(shí)到了這警告嗎？知道如何避免危險(xiǎn)嗎？決定要采取行動(dòng)嗎？能夠避免嗎？感覺認(rèn)識(shí)行為響應(yīng)危險(xiǎn)輸出YYYYNNNNN瑟利模型N人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)無危險(xiǎn)對危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎？感覺為何使人遇到危險(xiǎn)企業(yè)：目標(biāo)、策略社會(huì)：市場、法律工作過程客觀的危險(xiǎn)系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動(dòng)嗎？6.系統(tǒng)對行為波動(dòng)給出足夠的時(shí)間和空間嗎？7.能把系統(tǒng)修改成另一個(gè)更安全的等價(jià)系統(tǒng)嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型為何使人企業(yè)：目標(biāo)、策略社會(huì)：市場、法律工作過程客觀的危險(xiǎn)系管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放事故基本原因間接原因直接原因能量轉(zhuǎn)移致因理論管理失誤個(gè)人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)能量或危險(xiǎn)物質(zhì)不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原因人的原因接觸傷害物（包括環(huán)境）人（包括肇事人和受害人）本質(zhì)原因間接原因直接原因軌跡交叉理論模型不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物人事故現(xiàn)場安全管理缺陷物的原我們在措施制定過程中，根據(jù)事故的根本原因結(jié)果，提出一系列的措施，包括：安全管理缺陷、物的不安全狀態(tài)、人的不安全行為。我們在措施制定過程中，根據(jù)事故的根本原因結(jié)果，提出一系列的措社會(huì)因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過物的原因人的原因事故接觸安全管理方面的缺陷：本質(zhì)原因軌跡交叉理論模型社會(huì)因素安全缺陷不安全狀態(tài)起因物致害物不安全行為肇事人受害人文化學(xué)校教育經(jīng)濟(jì)民族習(xí)慣法律社會(huì)歷史管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物肇事人社會(huì)因素物質(zhì)物體能量