華涇舒緩療護(hù)課件

舒緩療護(hù)培訓(xùn)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年7月舒緩療護(hù)培訓(xùn)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政策依據(jù)：2012年上海市人民政府實(shí)事項(xiàng)目“為腫瘤晚期病人提供居家和住院相結(jié)合的臨終關(guān)懷服務(wù)”華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為全市十八家試點(diǎn)單位之一政策依據(jù)：2012年上海市人民政府實(shí)事項(xiàng)目臨終關(guān)懷含義：

臨終關(guān)懷是有組織化完整照顧方案的一種特殊服務(wù)，注重團(tuán)隊(duì)精神，為臨終病人及其家屬提供緩解性及支持性照顧。

主要通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體，社會(huì)心理和宗教（心靈）困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命的疾病的患者和親人的生命質(zhì)量。臨終關(guān)懷含義：臨終關(guān)懷是有組織化完整照顧方案的一人員培訓(xùn)：居家舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)：新華醫(yī)院理論培訓(xùn)—崇明新華寧養(yǎng)院居家實(shí)習(xí)住院舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)：新華醫(yī)院理論培訓(xùn)—臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)：居家舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)：服務(wù)流程

：

門診隨訪病人來(lái)源舒緩療護(hù)門診評(píng)估工具社區(qū)居家舒緩病房死亡哀傷輔導(dǎo)出院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院自動(dòng)出院社區(qū)居家服務(wù)流程：臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情評(píng)估項(xiàng)目級(jí)差比例100%50%30%20%10%1攝入平時(shí)正常量

12平時(shí)半量以下6少量流質(zhì)4少量綴飲2口唇微動(dòng)12坐立行走自主行走10攙扶行走5大多臥床3臥床能坐靠

2僅有肢體徐動(dòng)

13呼吸次/分正常10活動(dòng)后氣促5平臥時(shí)氣促

3>30或<102張口點(diǎn)頭樣

14臟器狀況無(wú)損傷8非重要臟器損傷4一個(gè)重要臟器損傷2二個(gè)重要臟器損傷1.5三個(gè)以上重要臟器損傷15血壓收縮壓正常8<平常值20%4<100mmHg2<80mmHg1.5<70mmHg16神志正常10淡漠眼神呆滯5嗜睡3淺昏迷2深昏迷或見(jiàn)“回光返照”17尿量ml/日正常6略減>7003減少>4002少尿<4001無(wú)尿<1000.5臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情級(jí)差比例100%50%30%20%1臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情評(píng)估項(xiàng)目級(jí)差比例100%50%30%20%10%8生活自理全自理

8大部分自理4基本自理能自己用餐2不能自理能示意他人1.5全依賴護(hù)理僅會(huì)吞咽19脈搏次/分正常8>100或不齊4>120或<602>160或<501.5<45

110營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)消瘦6略有消瘦體重下降>10%5輕度消瘦體重下降>20%

3中度消瘦體重下降>30%1重度消瘦體重下降>40%

0.511疼痛無(wú)4輕度2中度1.5重度

1重度、不能緩解0.512體溫口腔正常6>37.2℃3<36.5℃或>38℃2<36℃或>39℃1<35.5℃0.513水腫無(wú)4下肢水腫2全身水腫1.5伴胸、腹水1胸、腹水伴呼吸限制

0.5臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情級(jí)差比例100%50%30%20%1KPS評(píng)分系統(tǒng)病房收治對(duì)象：KPS評(píng)分50分以下（30分以內(nèi)急需住院）晚期惡性腫瘤；預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以內(nèi)；同意并接受舒緩療護(hù)服務(wù)（舒緩療護(hù)服務(wù)知情同意、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意）。KPS評(píng)分系統(tǒng)病房收治對(duì)象：KPS評(píng)分系統(tǒng)居家收治對(duì)象：“晚期、癌癥、疼痛六字”方針KPS評(píng)分70分以下優(yōu)先服務(wù)；晚期惡性腫瘤；1.腫瘤原發(fā)病灶無(wú)法切除2.腫瘤經(jīng)治療后，出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移（血行、淋巴、種植）3.對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者需要有相應(yīng)核磁共振或CT證實(shí)；預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以內(nèi)；同意并接受舒緩療護(hù)服務(wù)（舒緩療護(hù)服務(wù)知情同意、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意）。KPS評(píng)分系統(tǒng)居家收治對(duì)象：“晚期、癌癥、疼痛六字”方針?lè)?wù)對(duì)象資料準(zhǔn)備患者和家屬提供身份證原件、戶口本復(fù)印件；II級(jí)以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤的診斷證明原件（需有醫(yī)院公章）；病歷記錄（出院小結(jié)）；各種病理學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告；

需要注意：轉(zhuǎn)移腫瘤的骨掃描檢查存在假陽(yáng)性，需進(jìn)一步MRT檢查證實(shí)；尚在接受外院化療、放療等治療患者不屬于收治范圍。服務(wù)對(duì)象資料準(zhǔn)備患者和家屬提供身份證原件、戶口本復(fù)印件；舒緩療護(hù)是一種人文關(guān)懷收治目的：提高臨終患者在臨終階段的生存質(zhì)量，達(dá)到“優(yōu)死”的目的；關(guān)注對(duì)象：患者及其家屬；病房管理：家庭式、開(kāi)放式；24小時(shí)探訪，可陪伴醫(yī)護(hù)重點(diǎn)：鎮(zhèn)痛治療，死亡教育麻醉藥品使用：沒(méi)有最高劑量，不考慮成癮性；主要干預(yù)方式：緩和醫(yī)療技術(shù)—姑息療法、心理社會(huì)支持、舒適護(hù)理舒緩療護(hù)是一種人文關(guān)懷收治目的：提高臨終患者在臨終階段的生存鎮(zhèn)痛治療規(guī)范化疼痛處理（GPM)原則：有效消除疼痛，限制藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高患者的生活治療；科學(xué)的疼痛評(píng)估是GPM第一步數(shù)字分級(jí)法（NRS)

無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛

012345678910中度輕度重度鎮(zhèn)痛治療規(guī)范化疼痛處理（GPM)原則：0規(guī)范化治療的關(guān)鍵：遵循用藥和治療原則：控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0；

24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3;24小時(shí)需要解救藥的次數(shù)<3。癌痛治療三階梯止痛治療原則：口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化給藥、注意個(gè)體細(xì)節(jié)輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（阿司匹林）+輔助藥物

重度疼痛：弱阿片類藥物（可待因）+NSAID

重度疼痛：強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡）+NSAID+輔助藥物規(guī)范化治療的關(guān)鍵：遵循用藥和治療原則：晚期腫瘤患者癥狀控制消化不良：消脹片、抗酸藥物惡心嘔吐：止吐、保護(hù)胃粘膜便秘：輕瀉劑、促胃動(dòng)力藥物腸梗阻：高滲糖水及激素的補(bǔ)液、嗎啡止痛腹水：第1天開(kāi)始安體舒通100-200mg/日服用1周未緩解，第7天開(kāi)始安體舒通200-300mg/日，加用速尿40mg/日，治療有效水腫（淋巴水腫、非凹陷）彈力繃帶，安體舒通100-200mg/日+速尿20-40mg/日+地塞米松4-8mg/日

1周療程有效水腫（低蛋白血癥引起，凹陷性）抬高患肢，下肢伸展運(yùn)動(dòng)，乳膏外涂，遠(yuǎn)端向近端撫觸晚期腫瘤患者癥狀控制消化不良：消脹片、抗酸藥物臨終病人的社會(huì)心理評(píng)估角色：角色危機(jī)與孤立；反應(yīng)：患者的心理情緒反應(yīng)極其重要家庭成員的反應(yīng)；情緒狀況：抑郁、絕望、哀傷、無(wú)助、內(nèi)疚、不舍認(rèn)知狀況、行為狀況：態(tài)度、信念、非自覺(jué)的身體反應(yīng)（依賴、哭泣、煩躁不安等）；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：收入來(lái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)等；生理狀況：功能、睡眠、情緒的影響。臨終病人的社會(huì)心理評(píng)估角色：角色危機(jī)與孤立；服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供安寧照顧基本原則：舒服（通過(guò)解除病痛）、關(guān)心和信賴、溝通、繼續(xù)（保持生活的連續(xù)性）尊重生命及生命價(jià)值，注重生命質(zhì)量；尊重死亡是一個(gè)自然過(guò)程，既不加速也不延遲死亡的到來(lái)；關(guān)注減輕患者心理、社會(huì)和精神上的痛苦；重視家屬的需求，提供幫助和支持；照顧范圍包括危機(jī)處理、情緒反應(yīng)舒緩、社會(huì)關(guān)系處理溝通、靈性關(guān)懷、幫助家庭決策等；服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供安寧照顧基本原則：舒服（通過(guò)解除病痛）、關(guān)心和信醫(yī)務(wù)人員自我探索SWOT分析：S（優(yōu)勢(shì)）3年晚期腫瘤病房工作經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，良好的溝通能力，同理心、樂(lè)于奉獻(xiàn)；O（弱項(xiàng)）心理上承受能力、預(yù)期結(jié)果的無(wú)成就感；W（機(jī)會(huì)）團(tuán)隊(duì)內(nèi)心理咨詢師、結(jié)合課題的開(kāi)展；T（挑戰(zhàn)）上海率先社區(qū)實(shí)踐務(wù)實(shí)、個(gè)人能力的提高，通過(guò)舒緩療護(hù)的安寧照顧提升醫(yī)德心。醫(yī)務(wù)人員自我探索SWOT分析：我們的工作為了-------1.減輕患者疼痛，緩解壓力；2.對(duì)患者進(jìn)行心理和靈性的照顧；3.提供一個(gè)支持系統(tǒng)，讓患者盡可能積極的活著直至死亡，讓家屬度過(guò)患者致病到死亡的時(shí)期；4.利用團(tuán)隊(duì)的力量為患者及家屬提供幫助，包括哀傷輔導(dǎo)；5.提高生命的質(zhì)量，讓生死兩無(wú)憾。我們的工作為了-------1.減輕患者疼痛，緩解壓力；做好工作還需要------良好的溝通技巧：要有愛(ài)心、溫柔的心，并要有誠(chéng)意、敬意1.同感心（同理心）：主動(dòng)的聆聽(tīng)，了解內(nèi)心世界，設(shè)身處地的感同身受，建立互信關(guān)系；2.真摯坦誠(chéng)：開(kāi)放的態(tài)度與當(dāng)事人接觸，勿先入為主觀念；3.親切和尊重：不要批評(píng)、論斷對(duì)方，讓當(dāng)事人在很安全的氣氛下積極面對(duì)問(wèn)題。做好工作還需要------良好的溝通技巧：要有愛(ài)心、溫柔的心培訓(xùn)收獲做好舒緩療護(hù)工作，我們需要心靈的凈化，用愛(ài)心與汗水投入這份工作。誠(chéng)如李嘉誠(chéng)先生的美好宿愿――“寧養(yǎng)工作好比一杯涼水。一道清泉，為貧困、絕望、黑暗中呻吟的病人舒緩身心痛楚”。培訓(xùn)收獲做好舒緩療護(hù)工作，我們需要心靈的凈化，用愛(ài)心8.轉(zhuǎn)診1）重癥肺炎2）肺炎出現(xiàn)倂發(fā)征3）小年齡兒肺炎4）遷延性及慢性肺炎5）營(yíng)養(yǎng)不良，先心，低出生體重及免疫缺陷等患兒的肺炎6）凝有氣管異物或肺結(jié)核的患兒Partingissuchsweetsorrow8.轉(zhuǎn)診Partingissuchsweetsorr

今天，我們執(zhí)著信念、已然邁出步伐；明天，我們播撒愛(ài)心，必將收獲感動(dòng)！華涇舒緩療護(hù)課件ThankYou!ThankYou!舒緩療護(hù)培訓(xùn)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年7月舒緩療護(hù)培訓(xùn)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心政策依據(jù)：2012年上海市人民政府實(shí)事項(xiàng)目“為腫瘤晚期病人提供居家和住院相結(jié)合的臨終關(guān)懷服務(wù)”華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為全市十八家試點(diǎn)單位之一政策依據(jù)：2012年上海市人民政府實(shí)事項(xiàng)目臨終關(guān)懷含義：

臨終關(guān)懷是有組織化完整照顧方案的一種特殊服務(wù)，注重團(tuán)隊(duì)精神，為臨終病人及其家屬提供緩解性及支持性照顧。

主要通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體，社會(huì)心理和宗教（心靈）困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，從而改善面臨威脅生命的疾病的患者和親人的生命質(zhì)量。臨終關(guān)懷含義：臨終關(guān)懷是有組織化完整照顧方案的一人員培訓(xùn)：居家舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)：新華醫(yī)院理論培訓(xùn)—崇明新華寧養(yǎng)院居家實(shí)習(xí)住院舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)：新華醫(yī)院理論培訓(xùn)—臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)：居家舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)：服務(wù)流程

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門診隨訪病人來(lái)源舒緩療護(hù)門診評(píng)估工具社區(qū)居家舒緩病房死亡哀傷輔導(dǎo)出院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院自動(dòng)出院社區(qū)居家服務(wù)流程：臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情評(píng)估項(xiàng)目級(jí)差比例100%50%30%20%10%1攝入平時(shí)正常量

12平時(shí)半量以下6少量流質(zhì)4少量綴飲2口唇微動(dòng)12坐立行走自主行走10攙扶行走5大多臥床3臥床能坐靠

2僅有肢體徐動(dòng)

13呼吸次/分正常10活動(dòng)后氣促5平臥時(shí)氣促

3>30或<102張口點(diǎn)頭樣

14臟器狀況無(wú)損傷8非重要臟器損傷4一個(gè)重要臟器損傷2二個(gè)重要臟器損傷1.5三個(gè)以上重要臟器損傷15血壓收縮壓正常8<平常值20%4<100mmHg2<80mmHg1.5<70mmHg16神志正常10淡漠眼神呆滯5嗜睡3淺昏迷2深昏迷或見(jiàn)“回光返照”17尿量ml/日正常6略減>7003減少>4002少尿<4001無(wú)尿<1000.5臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情級(jí)差比例100%50%30%20%1臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情評(píng)估項(xiàng)目級(jí)差比例100%50%30%20%10%8生活自理全自理

8大部分自理4基本自理能自己用餐2不能自理能示意他人1.5全依賴護(hù)理僅會(huì)吞咽19脈搏次/分正常8>100或不齊4>120或<602>160或<501.5<45

110營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)消瘦6略有消瘦體重下降>10%5輕度消瘦體重下降>20%

3中度消瘦體重下降>30%1重度消瘦體重下降>40%

0.511疼痛無(wú)4輕度2中度1.5重度

1重度、不能緩解0.512體溫口腔正常6>37.2℃3<36.5℃或>38℃2<36℃或>39℃1<35.5℃0.513水腫無(wú)4下肢水腫2全身水腫1.5伴胸、腹水1胸、腹水伴呼吸限制

0.5臨終病人病情評(píng)價(jià)表：病情級(jí)差比例100%50%30%20%1KPS評(píng)分系統(tǒng)病房收治對(duì)象：KPS評(píng)分50分以下（30分以內(nèi)急需住院）晚期惡性腫瘤；預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以內(nèi)；同意并接受舒緩療護(hù)服務(wù)（舒緩療護(hù)服務(wù)知情同意、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意）。KPS評(píng)分系統(tǒng)病房收治對(duì)象：KPS評(píng)分系統(tǒng)居家收治對(duì)象：“晚期、癌癥、疼痛六字”方針KPS評(píng)分70分以下優(yōu)先服務(wù)；晚期惡性腫瘤；1.腫瘤原發(fā)病灶無(wú)法切除2.腫瘤經(jīng)治療后，出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移（血行、淋巴、種植）3.對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者需要有相應(yīng)核磁共振或CT證實(shí)；預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以內(nèi)；同意并接受舒緩療護(hù)服務(wù)（舒緩療護(hù)服務(wù)知情同意、麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意）。KPS評(píng)分系統(tǒng)居家收治對(duì)象：“晚期、癌癥、疼痛六字”方針?lè)?wù)對(duì)象資料準(zhǔn)備患者和家屬提供身份證原件、戶口本復(fù)印件；II級(jí)以上醫(yī)院確診為惡性腫瘤的診斷證明原件（需有醫(yī)院公章）；病歷記錄（出院小結(jié)）；各種病理學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告；

需要注意：轉(zhuǎn)移腫瘤的骨掃描檢查存在假陽(yáng)性，需進(jìn)一步MRT檢查證實(shí)；尚在接受外院化療、放療等治療患者不屬于收治范圍。服務(wù)對(duì)象資料準(zhǔn)備患者和家屬提供身份證原件、戶口本復(fù)印件；舒緩療護(hù)是一種人文關(guān)懷收治目的：提高臨終患者在臨終階段的生存質(zhì)量，達(dá)到“優(yōu)死”的目的；關(guān)注對(duì)象：患者及其家屬；病房管理：家庭式、開(kāi)放式；24小時(shí)探訪，可陪伴醫(yī)護(hù)重點(diǎn)：鎮(zhèn)痛治療，死亡教育麻醉藥品使用：沒(méi)有最高劑量，不考慮成癮性；主要干預(yù)方式：緩和醫(yī)療技術(shù)—姑息療法、心理社會(huì)支持、舒適護(hù)理舒緩療護(hù)是一種人文關(guān)懷收治目的：提高臨終患者在臨終階段的生存鎮(zhèn)痛治療規(guī)范化疼痛處理（GPM)原則：有效消除疼痛，限制藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低，全面提高患者的生活治療；科學(xué)的疼痛評(píng)估是GPM第一步數(shù)字分級(jí)法（NRS)

無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛

012345678910中度輕度重度鎮(zhèn)痛治療規(guī)范化疼痛處理（GPM)原則：0規(guī)范化治療的關(guān)鍵：遵循用藥和治療原則：控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0；

24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)<3;24小時(shí)需要解救藥的次數(shù)<3。癌痛治療三階梯止痛治療原則：口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化給藥、注意個(gè)體細(xì)節(jié)輕度疼痛：非甾體類抗炎藥（阿司匹林）+輔助藥物

重度疼痛：弱阿片類藥物（可待因）+NSAID

重度疼痛：強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡）+NSAID+輔助藥物規(guī)范化治療的關(guān)鍵：遵循用藥和治療原則：晚期腫瘤患者癥狀控制消化不良：消脹片、抗酸藥物惡心嘔吐：止吐、保護(hù)胃粘膜便秘：輕瀉劑、促胃動(dòng)力藥物腸梗阻：高滲糖水及激素的補(bǔ)液、嗎啡止痛腹水：第1天開(kāi)始安體舒通100-200mg/日服用1周未緩解，第7天開(kāi)始安體舒通200-300mg/日，加用速尿40mg/日，治療有效水腫（淋巴水腫、非凹陷）彈力繃帶，安體舒通100-200mg/日+速尿20-40mg/日+地塞米松4-8mg/日

1周療程有效水腫（低蛋白血癥引起，凹陷性）抬高患肢，下肢伸展運(yùn)動(dòng)，乳膏外涂，遠(yuǎn)端向近端撫觸晚期腫瘤患者癥狀控制消化不良：消脹片、抗酸藥物臨終病人的社會(huì)心理評(píng)估角色：角色危機(jī)與孤立；反應(yīng)：患者的心理情緒反應(yīng)極其重要家庭成員的反應(yīng)；情緒狀況：抑郁、絕望、哀傷、無(wú)助、內(nèi)疚、不舍認(rèn)知狀況、行為狀況：態(tài)度、信念、非自覺(jué)的身體反應(yīng)（依賴、哭泣、煩躁不安等）；社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：收入來(lái)源，醫(yī)療保險(xiǎn)等；生理狀況：功能、睡眠、情緒的影響。臨終病人的社會(huì)心理評(píng)估角色：角色危機(jī)與孤立；服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供安寧照顧基本原則：舒服（通過(guò)解除病痛）、關(guān)心和信賴、溝通、繼續(xù)（保持生活的連續(xù)性）尊重生命及生命價(jià)值，注重生命質(zhì)量；尊重死亡是一個(gè)自然過(guò)程，既不加速也不延遲死亡的到來(lái)；關(guān)注減輕患者心理、社會(huì)和精神上的痛苦；重視家屬的需求，提供幫助和支持；照