慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。慢性腎炎早期應(yīng)該針對其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟硬化。發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制腎小球疾病的病因和發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，有許多因素參與，如感染、自身免疫、藥物、遺傳、環(huán)境等，其中免疫損傷是多數(shù)腎小球疾病發(fā)生過程中的共同環(huán)節(jié)，幾乎所有的腎小球疾病的大多過程都有免疫學(xué)機(jī)制參與。腎臟對免疫介導(dǎo)的損傷高度敏感，機(jī)體對病原微生物、種植于腎小球的外來抗原或正常的自身組織成分產(chǎn)生過度的或不恰當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，均會導(dǎo)致腎組織的免疫損傷。可由于免疫復(fù)合物在腎小球基底膜內(nèi)皮下、系膜區(qū)、上皮側(cè)的沉積，活化補(bǔ)體，導(dǎo)致免疫損傷，也可能是一些種植在腎組織的抗原在原位與抗體形成免疫復(fù)合物。腎組織的免疫應(yīng)答效應(yīng)，一方面會導(dǎo)致T細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞在腎組織浸潤，這些細(xì)胞本身能分泌很多細(xì)胞因子，亦可介導(dǎo)腎組織損傷；另一方面，這些炎性細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子又可刺激和激活腎臟固有細(xì)胞，使其表達(dá)各種趨化因子、細(xì)胞因子、生長因子、粘附分子和細(xì)胞外基質(zhì)成分，直接或間接加重腎組織的損傷。臨床表現(xiàn)慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。臨床起病特點(diǎn)隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和R或)下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正?；虿煌潭仁軗p(內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥)。急性起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在1?3g/d，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿(即尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)為多形性)，可見管型。B型超聲波檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄，腎結(jié)構(gòu)不清。腎臟病理慢性腎小球腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病，病理檢查對于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后具有重要價(jià)值。我國的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點(diǎn)可部分消失。診斷與鑒別診斷慢性腎小球腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎小球腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。慢性腎小球腎炎個(gè)體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓；增生性腎炎（如IgA腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別。同時(shí)注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。慢性腎小球腎炎主要與下列疾病鑒別：無癥狀性血尿或（和）蛋白尿臨床上輕型慢性腎小球腎炎應(yīng)與無癥狀性血尿或（和）蛋白尿相鑒別，后者無水腫、高血壓和腎功能減詛。但某些無癥狀性血尿或（和）蛋白尿可以轉(zhuǎn)化為慢性腎小球腎炎。鑒別有困難者可以進(jìn)行腎活檢。感染后急性腎小球腎炎有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。與感染后急性腎小球腎炎不同之處在于，慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi)（數(shù)日）病情急驟惡化，血清補(bǔ)體C3一般無動態(tài)變化；此外，二者的轉(zhuǎn)歸不同，急性腎小球腎炎1~2月多可自愈。原發(fā)性高血壓腎損害慢性腎小球腎炎血壓明顯增高者需與原發(fā)性高血壓腎損害（即良性腎小動脈性硬化癥）鑒別，后者多有高血壓家族史，先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，遠(yuǎn)曲小管功能損傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦、視網(wǎng)膜）并發(fā)癥。繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢腎炎等，依據(jù)相應(yīng)疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查（自身抗體陽性及其他免疫學(xué)異常），一般不難鑒別。遺傳性腎炎（Alport綜合征）常為青少年（多在10歲之前）起病，患者有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳），同時(shí)有眼（球型品狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常。疾病治療慢性腎小球腎炎早期應(yīng)該針對其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：積極控制高血壓可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并改善遠(yuǎn)期預(yù)后。治療原則：力爭達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白<lg/天的患者的血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿>1g天，無心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。降壓不能過低過快，保持降壓平穩(wěn)。⑧一種藥物小劑量開始調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。④優(yōu)選具有腎保護(hù)作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。治療方法：非藥物治療：限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉(<3g/天),鈉攝入量控制在80?100mmol，降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行：調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當(dāng)鍛煉等。藥物治療：常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)、血管緊張素11受體拮抗劑(ARB)、長效鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑、B受體阻滯劑等。由于ACEI與ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用，應(yīng)優(yōu)選。使用ACEI與ARB類藥物應(yīng)該定期檢測血壓、腎功能和血鉀。部分病人首次應(yīng)用ACEI與ARB兩周左右出現(xiàn)血肌酐升高，需要檢查有無危險(xiǎn)因素，如果未超過基礎(chǔ)水平的30%，仍然可以繼續(xù)應(yīng)用。有雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。腎功能不全患者應(yīng)用ACEI與ARB要慎重，尤其注意防止高血鉀。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用ARB類。減少尿蛋白并延緩腎功能的減退，蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān)，因此應(yīng)該嚴(yán)格控制。ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。限制食物中蛋白及磷的攝入，低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化，根據(jù)腎功能的狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，保證進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動物蛋白為主）。在進(jìn)食低蛋白飲食時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以滿足機(jī)體生理代謝所需要的熱量，防止負(fù)氮平衡。限制蛋白入量后同樣可以達(dá)到低磷飲食的作用。避免加重腎損害的因素，感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物（如氨基糖甙類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類抗炎藥、造影劑等），均可能損傷腎臟，應(yīng)避免使用或者慎用。糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：由于慢性腎炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。其他：抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫(yī)中藥也可以使用。［1-3】疾病護(hù)理慢性腎小球腎炎患者的抵抗力與免疫機(jī)能均低下，體力也較差，尤其是伴有貧血、低蛋白血癥、腎功能不全的患者。體育活動是一種需要消耗體力的活動，而勞累又是導(dǎo)致慢性腎小球腎炎的加重，引起腎功能減退的重要誘因。導(dǎo)致慢性腎小球腎炎反復(fù)發(fā)作的原因很多，首先與腎炎本身的病理類型有關(guān)，如某些病理類型本身是不可逆的，例如局灶節(jié)段性腎小球硬化癥等；其次，與用藥合理與否有關(guān)，尤其合理應(yīng)用激素和細(xì)胞毒性藥物、降壓藥至為重要。住院病人在這方面往往能夠較好地處理，但門診病人比較容易忽略，尤其病情表現(xiàn)較輕者，病人往往不遵循醫(yī)囑，自行增減甚至停用藥物。第三，慢性腎炎的免疫功能較低，尤其伴有貧血及低蛋白血癥者，本身體質(zhì)與抵抗力均低，不耐疲勞，易受感染，一旦生活與工作無規(guī)律，即因感染尤其是上呼吸道感染、勞累等因素而誘發(fā)加重，甚至表現(xiàn)為慢性腎炎急性發(fā)作，或?qū)е履I功能惡化。第四，誤用腎毒性藥物，最多誤用的是氨基糖甙類抗生素如慶大霉素等，如果導(dǎo)致腎功能的惡化，引起尿毒癥。此外，當(dāng)病情不穩(wěn)定時(shí)，因妊娠、長途旅游、體育運(yùn)動也常導(dǎo)致病情反復(fù)或加重。腎功能受損者，也可因不適當(dāng)?shù)娘嬍扯又啬I功能不全。要延緩慢性腎小球腎炎的進(jìn)展和保護(hù)腎功能，必須醫(yī)患之間互相配合，患者在生活的各個(gè)環(huán)節(jié)中均時(shí)時(shí)注意自己的腎臟的狀況。嚴(yán)格遵照?？漆t(yī)生的指導(dǎo)選擇和服用藥物，切忌有病亂投醫(yī)，迷信偏方，尤其在病理類型未確定的情況下，更應(yīng)注意。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸有節(jié)，避免過勞過累，在病情穩(wěn)定時(shí)，也不可忘乎所以，切忌長途旅游和過度沉于工作，也不要因此如臨大敵，與世隔絕，應(yīng)當(dāng)適量運(yùn)動，增強(qiáng)自己的抗病能力。腎功能已受損者，切忌使用腎毒性藥物。飲食上應(yīng)按醫(yī)生的要求選擇食品，切忌盲目進(jìn)補(bǔ)。慢性腎小球腎炎的飲食護(hù)理宜給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高維生素飲食。增加糖的攝入，以保證足夠的熱量，減少自體蛋白質(zhì)的分解，如患者有水腫和（或）高血壓則應(yīng)限制鈉鹽的攝入。采用科學(xué)合理飲食。水、鈉攝入：鈉