醫(yī)學(xué)影像科工作指標(biāo)及管理要求.()備課講稿

分。分。醫(yī)學(xué)影像科工作指標(biāo)及管理要求（100分）應(yīng)得實(shí)得項目及要求 評分標(biāo)準(zhǔn)分分①醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，缺一項扣 0.5分。1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)②提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，能滿足臨床需要； X線攝影、超聲檢查提供 24取得《放射診療許可證》，5小時＞7天的急診檢查服務(wù)，做不到一項扣0.5提供診療服務(wù)滿足臨床需要。有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，缺一項扣 0.5分。各類影像檢查無統(tǒng)一編碼，未實(shí)現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理，扣 0.5分。①醫(yī)技人員配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要，2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，缺一項備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊扣0.5分。2結(jié)構(gòu)合理。②根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，各專業(yè)組設(shè)輅合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。科室未制定緊急意外搶救預(yù)案，無必要的緊急意外搶救用的藥品器材，各扣 0.5分?？剖胰藛T未經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，不熟悉緊急意外搶3科室有必要的緊急意外救預(yù)案流程，不具備緊急搶救能力一人次扣 0.5搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與③未建立與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與5臨床科室緊急呼救與支援流程，扣 0.5分。的機(jī)制與流程。④科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證，患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論，做不到一項扣 0.5分。①建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，建立科室各級各類人員崗位職責(zé)，有質(zhì)量控制指標(biāo)，缺一項扣0.5分。4建立健全各項規(guī)章制度科室員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守5職責(zé)，開展質(zhì)量控制。和執(zhí)行，做不到一人次扣 0.5分。未根據(jù)國家相關(guān)要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂，扣 0.5分。5定期校正放射診療設(shè)備5定期校正放射診療設(shè)備和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)5準(zhǔn)與要求，做不到一項扣 0.5分。和安全、防護(hù)性能，并符合②有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1并有記錄，每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人，缺一項扣 0.5分。③設(shè)備運(yùn)行完好率在 95%以上，達(dá)不到扣 0.5分。①未采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?？?.5分。6采用多種形式，開展圖像 ②未成立圖像質(zhì)量評價小組，未定期對圖像質(zhì)量質(zhì)量評價活動。 進(jìn)行評價，各扣 0.5分。4③將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。有評價結(jié)果分析及持續(xù)改進(jìn)措施，做不到一項扣 0.5分。①有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程，缺一做不到一項扣 做不到一項扣 0.5分。項扣0.5分。②影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具，有提供影像報告時限的要；每份報告書7醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、有精確的報告時間，普通報告精確到 “時”，急規(guī)范，有審核制度與流程。6TOC\o"1-5"\h\z診報告精確到 “分”，缺一項扣 0.5分。③診斷報告未按照流程經(jīng)過審核，無審核醫(yī)師簽名，一次扣 0.5分。⑥科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施，查資料，缺一次 0.5分。無重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度?？?0.5分。定期召開疑難病例分析與讀片會，制定專人負(fù)責(zé)組織，疑難病例分析與讀片會由科主任主持，8有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀③有重點(diǎn)病例隨訪與反饋及疑難病例分析讀片6片會。TOC\o"1-5"\h\z會的完整資料。缺一項扣 0.5分。⑤通過重點(diǎn)病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量，疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室 80%人員，達(dá)不到一項扣 0.5分。未建立放射安全管理相關(guān)制度，未認(rèn)真落實(shí)相關(guān)措施，各扣 0.5分。未建立醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度，未組織落實(shí)措施，各扣 0.5分。無放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定，扣 0.5分；未按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣 0.5分。④未在影像檢查室門口設(shè)輅電離輻射警告標(biāo)志。9有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制案，缺一項扣 案，缺一項扣 0.5分。放射劑量計，做不到一項扣 放射劑量計，做不到一項扣 0.5分。TOC\o"1-5"\h\z未通過環(huán)境評估，各扣 0.5分。度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評無定期放射設(shè)備、場所檢測報告，扣 0.5分，6估。對超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場所及時處理，有完整資料，做不到一項扣 0.5分。無放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。扣 0.5分。醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告，指定專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。做不到一項扣 0.5分。2①有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，有受檢者的防護(hù)措施，影像科人員按照規(guī)定佩戴個人②影像科人員未按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?？?.5分。影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)，做不到一項扣 0.5分。10有受檢者和工作人員防有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用護(hù)措施。6品使用方法培訓(xùn)，有專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。做不到一項扣0.5分。無員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?？?0.5分。有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書或資料，有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)，缺一項扣 劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)，缺一項扣 0.5分。發(fā)生放射安全（不良）事件。整條不得分。①無放射安全事件應(yīng)急預(yù)案?？?0.5分。②未建立輻射損傷的具體處輅流程和規(guī)范。扣0.5分。11制定放射安全事件應(yīng)急科室人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部預(yù)案并組織演練。門、本科室和本人職責(zé)。抽查不熟悉一人次扣60.5分。對放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)，做不到一項扣 0.5分。未成立科室質(zhì)量與安全管理小組，未指定科室質(zhì)量管理員，各扣 0.5分。有質(zhì)量與安全管理工作方案，有教育、培訓(xùn)計有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。缺一項扣 0.5分。檢查、處④有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、12有科室質(zhì)量與安全管理谿規(guī)范和流程，缺一項扣0.5分。小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，⑤開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整6持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。TOC\o"1-5"\h\z工作資料，缺一項扣 0.5分。⑥大型X線設(shè)備檢查陽性率》50%科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，做不到扣 0.5分。⑦質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果未應(yīng)用于科室和個人考核，扣 0.5分。3有科室工作制度、各類人員崗位職責(zé)，抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求，做不到一項扣0.5分。13特殊檢查與治療室（彩診斷報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、能按時完成門診超室、心電圖室、腦電圖室及臨床科室輔助檢查及治療，做不到一項扣 0.54和經(jīng)顱磁治療室等）滿足門分。診、臨床科室診療需求。科室對主管部門檢查中提出的存在問題和缺陷有改進(jìn)措施及落實(shí)情況評價，缺一項扣 0.5分。①有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，操作者自我檢查并開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有記錄，相14特殊檢查與治療室（彩關(guān)人員知曉本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，達(dá)不到要超室、心電圖室和腦電圖求一項 扣0.5分。，室、經(jīng)顱磁治療室等）有明 ②有患者滿意度調(diào)查制度與記錄、有差錯事故的4確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，能開防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程、展定期評價活動，有持續(xù)改規(guī)定與記錄，缺一項扣 0.5分。進(jìn)效果的記錄。 ③科室能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄；有持續(xù)改進(jìn)措施，缺一項扣 0.5分。①檢查與治療室有環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)措施，嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域，所有診療活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢棄物處15特殊檢查與治療室設(shè)計理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求，達(dá)不到要及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特求一項 扣0.5分。殊檢查與治療需求，保證診 ②特殊檢查與治療所用設(shè)備、儀器、用品等有定4療質(zhì)量，保障患者與醫(yī)務(wù)人期檢測維護(hù)制度，有檢測記錄，有相關(guān)制度、規(guī)員安全。 程文件的培訓(xùn)與教育；缺一項扣 0.5分。③科室要對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)有成效，做不到一項扣0.5分。無非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報告制度扣0.5分。無科室主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵機(jī)制扣 0.5分。無員工主動報告安全（不良）事件的教育和培16實(shí)行非懲罰性醫(yī)療安全4訓(xùn)扣0.5分。（不良）事件報告制度無員工報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑扣0.5分。無針對不良事件案例成因分析及討論記錄扣1分。⑥每月至少報告一例，少一例扣 0.2分。417加強(qiáng)職業(yè)道德、行業(yè)作對查實(shí)的投訴、吵架、打架扣全分，并按規(guī)定處風(fēng)、精神文明建設(shè)工作，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員2理。團(tuán)結(jié)協(xié)作差扣 2分，違反相關(guān)規(guī)定一項次扣行為規(guī)范》，以身作則做表0.5分18加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，注醫(yī)療服務(wù)滿意度每下降 10%扣0.5分。重“窗口”服務(wù)形象；每季建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評登記本，無登記本扣度一次患者及家屬醫(yī)療服0.5分。每年 11月1日前交醫(yī)德考評表，少交務(wù)滿意度調(diào)查，要求滿意度或遲交一份扣 0.1分。達(dá)95%以上（滿意度調(diào)查表無理推諉病人、接到服務(wù)態(tài)度差投訴一例扣 12至少評定 50份）。認(rèn)真進(jìn)行分。④出現(xiàn)工作人員收取回扣一次扣全分，待崗醫(yī)德考評工作，嚴(yán)格 “廉潔三個月，并按相關(guān)規(guī)定處理。行醫(yī)”，建立健全防控商業(yè)⑤要求上班工作衣、帽穿戴整齊、儀表端莊，佩賄賂長效機(jī)制，杜絕收取各戴服務(wù)標(biāo)志牌。違反規(guī)定一人次扣 0.5分。種回扣。抽查“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念、“手衛(wèi)生”知識、發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露的現(xiàn)場應(yīng)急處理方法和報告程序。不能正確回答一人次扣 0.2分；19嚴(yán)格傳染病管理。醫(yī)務(wù)不按規(guī)定處理及報告一人次扣 0.5分。人員掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、執(zhí)業(yè)衛(wèi)正確使用口罩、手套等防護(hù)用品，認(rèn)真落實(shí)防生防護(hù)等知識，工作人員執(zhí)護(hù)措施。發(fā)現(xiàn)防護(hù)不到位或防護(hù)用品使用不正確行手衛(wèi)生規(guī)范；做好傳染病2一人次扣 0.5分。 人的規(guī)范醫(yī)療工作，填寫傳無傳染病疫情登記本扣 0.5分，缺登記或登記染病疫情登記本，并及時報不規(guī)范一人次扣 0.2分。未及時報告病房一次扣告病房；加強(qiáng)艾滋病、肺結(jié)1分；造成不良后果扣 5分。核等傳染病的管理工作。④對發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者未實(shí)行規(guī)范的首診負(fù)責(zé)和初篩陽性結(jié)果告知一人次扣 0.5分。①發(fā)生一次輕度差錯事故扣 0.5分、中度扣 1分、重度扣 1.5分；鑒定為醫(yī)療事故的扣全分，加強(qiáng)工作責(zé)任心，依法并由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療行為，杜絕②嚴(yán)格執(zhí)行差錯事故上報制度，不上報一次扣 1惡性醫(yī)療事故和醫(yī)療投訴分。③對查實(shí)的醫(yī)療投訴一次扣 1分；醫(yī)療糾紛及糾紛，保障醫(yī)療安全，自4一次扣2分。覺維護(hù)醫(yī)院利益。每月認(rèn)真④要求每月的醫(yī)療安全自查總結(jié)以書面形式上進(jìn)行醫(yī)療安全自查工作及報醫(yī)務(wù)科（每月 5日前上報上月總結(jié)）。遲報或總結(jié)。TOC\o"1-5"\h\z漏報一次扣 0.5分?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)科室管理工作。認(rèn)真參加每月的科無故不參加例會，一人次扣 0.2分。主任、護(hù)士長、藥事會等會2不服從工作安排，或不支持配合一次扣 1分。議；積極支持配合完成醫(yī)院安排的臨時性工作任務(wù)。5加強(qiáng)職業(yè)道德，行業(yè)作違反一項次扣 0.5分，團(tuán)結(jié)協(xié)作差扣 2分，吵架、風(fēng)、精神文明建設(shè)工作，認(rèn)打架扣全分，對查實(shí)的投訴扣全分，并按規(guī)定處2真執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員理。行為規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。每季度組織政治、每月與門診為一個學(xué)習(xí)組，不組織學(xué)習(xí)、不登記不得組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每人每分，缺一次扣 0.5分，登記TOC\o"1-5"\h\z不規(guī)范一次扣 0.42年至少一篇論文或工作總分，缺一篇扣 1分，與門診無省級刊載論文扣 1結(jié)。分。抽查門廳、工作室臟亂一次扣 0.5分；獲衛(wèi)生流動紅旗一次加 0.2分?？浦魅螢榭?zé)熦?fù)責(zé)人。發(fā)現(xiàn)工作場所工作人員24搞好愛國衛(wèi)生運(yùn)動，參吸煙1人次扣0.2分、發(fā)現(xiàn) 1個煙頭扣 0.01分。加每周一大掃除；嚴(yán)格執(zhí)行科室團(tuán)結(jié)協(xié)作差扣 1分；吵鬧、打架、推脫扯無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)控?zé)煒?biāo)2皮、挑動矛盾扣全分。準(zhǔn)，積極創(chuàng)建無煙醫(yī)院。加加強(qiáng)安全防護(hù)意識，防止盜竊、火災(zāi)、行事案強(qiáng)文明科室建設(shè)。件發(fā)生，嚴(yán)禁黃、賭、毒等丑惡現(xiàn)象，發(fā)生一項扣全分。檢查發(fā)現(xiàn)水、電、門、窗未關(guān)，一次扣1分。無基于醫(yī)護(hù)工作量、質(zhì)量、患者滿意度、工作風(fēng)險及技術(shù)要求的績效考核方案扣全分。績效考核方案能夠通過多種途徑方便醫(yī)護(hù)人知曉率達(dá)到 80%，達(dá)不到要求扣 0.1分。員查詢，25建立科室績效考核方案③績效考核結(jié)果未與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤扣0.1分。④績效考核方案未能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性扣全分。