藥物性腎損傷課件

Druginducedkidneydisease(DIKD)藥物性腎損傷2017-08-17Druginducedkidneydisease(DI由藥物引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損害，臨床表現(xiàn)稱為藥物性腎損害，主要表現(xiàn)為腎毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、腎血流動力學(xué)改變和尿路機械性阻塞。定義由藥物引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損害，臨床表現(xiàn)稱為藥物性腎損害，社區(qū)AKI患者30個每10萬人（需透析）、522個每10萬人（不需透析）其中接近20%來源于藥物性腎損傷住院AKI患者22%成年人和34%兒童30%重癥患者（四分之一有經(jīng)歷腎毒性醫(yī)療暴露）藥物與26%住院患者AKI相關(guān)流行病學(xué)社區(qū)AKI患者流行病學(xué)占體重0.4%的腎臟，每分鐘承受25%血液腎臟血流豐富細胞表面積大內(nèi)皮細胞和腎小管上皮細胞藥物性抗原-抗體復(fù)合物、毒性物質(zhì)逆流倍增系統(tǒng)濃縮尿液同時也濃縮了藥物在腎臟耗氧量大代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量增加，易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害潛在腎臟疾病大于60歲女性低白蛋白糖尿病心臟疾病血管內(nèi)容量不足使用多個腎毒性藥物腎的因素其他因素患者因素占體重0.4%的腎臟，每分鐘承受25%血液腎臟血流豐富細胞表腎臟藥物暴露直接腎毒性免疫效應(yīng)腎毒性藥物的組合使用尿液中不溶物產(chǎn)生細胞內(nèi)毒素濃度上升（轉(zhuǎn)運體抑制）藥物的腎毒性腎臟藥物暴露藥物的腎毒性急性腎損傷（AKI）為腎損傷出現(xiàn)于用藥后七天內(nèi)

急性腎臟疾?。ˋKD）腎損傷出現(xiàn)于用藥后7-90天內(nèi)慢性腎臟病（CKD）為用藥90天后出現(xiàn)的腎臟損傷使用KDIGO定義,藥物暴露后出現(xiàn)的腎損傷可以分為急性(1-7天)，亞急性(8-90天)和慢性(>90days)藥物引發(fā)腎毒性時長急性腎損傷（AKI）為腎損傷出現(xiàn)于用藥后七天內(nèi)藥物引發(fā)腎毒急性腎損傷的診斷標準急性腎損傷的診斷標準藥物引起腎損害的機制藥物引起腎損害的機制腎前性因素血管收縮兩性霉素、環(huán)孢素、他克莫司腎性因素腎小球血流動力學(xué)改變ACEI、ARB、NSAIDs劑型腎小管細胞毒性氨基糖苷類、頭孢菌素、利福平、兩性霉素、噴他脒、NSAIDs、造影劑、膦甲酸、替諾福韋、阿德福韋、西多福韋、地達諾新、拉米夫定急性間質(zhì)性腎炎青霉素、磺胺類、利福平、頭孢菌素、環(huán)丙沙星、苯妥英、NSAIDs、磺胺類利尿劑、PPIs、依法韋侖滲透性腎病甘露醇、免疫球蛋白、右旋糖酐腎后因素結(jié)晶沉積阿昔洛韋、甲氨蝶呤、磺胺類、茚地那韋橫紋肌溶解他汀類、海洛因、乙醇、搖頭丸、可卡因adversedrugreactionbulletin2007245:939-942根據(jù)腎結(jié)構(gòu)區(qū)分腎前性因素血管收縮兩性霉素、環(huán)孢素、他克莫司腎性因素腎小球血藥物類別藥物腎毒性抗菌藥物氨基糖苷類急性腎小管壞死β-內(nèi)酰胺急性間質(zhì)性腎炎頭孢菌素急性腎小管壞死喹諾酮類急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病利福平急性間質(zhì)性腎炎磺胺類急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病萬古霉素急性間質(zhì)性腎炎羧芐青霉素代謝性堿中毒青霉素G腎小球性腎炎噴他脒急性腎小管壞死四環(huán)素急性腎小管壞死抗精神病氟哌啶醇橫紋肌溶解鋰劑慢性間質(zhì)性腎炎，腎小球腎炎，橫紋肌溶解癥抗驚厥藥苯妥英急性間質(zhì)性腎炎，尿崩癥抗高血壓ACEI急性腎損傷ARB急性腎損傷抗風濕性姚青霉胺腎病綜合征抗病毒阿昔洛韋急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病茚地那韋急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病更昔洛韋晶體腎病精神興奮劑甲基苯丙胺橫紋肌溶解降脂藥他汀類橫紋肌溶解降尿酸丙磺舒水晶腎病，腎病綜合征別嘌呤醇急性間質(zhì)性腎炎止痛藥萘普生急性和慢性間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死，腎小球腎炎對乙酰氨基酚慢性間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死阿司匹林慢性間質(zhì)性腎炎苯那西丁慢性間質(zhì)性腎炎JRenalInjPrev.2015;4(3):57-60根據(jù)藥物類別區(qū)分藥物類別藥物腎毒性抗菌藥物氨基糖苷類急性腎小管壞死β-內(nèi)酰胺藥物類別藥物腎毒性鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類橫紋肌溶解造影劑造影劑急性腎小管壞死抑酸藥蘭索拉唑急性間質(zhì)性腎炎奧美拉唑急性間質(zhì)性腎炎泮托拉唑急性間質(zhì)性腎炎雷尼替丁急性間質(zhì)性腎炎西咪替丁急性間質(zhì)性腎炎碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近端腎小管性酸中毒雙膦酸鹽帕米膦酸酸腎小球腎炎免疫抑制環(huán)孢菌素急性腎小管壞死，慢性間質(zhì)性腎炎，血栓形成，微血管病變他克莫司急性腎小管壞死麻醉止痛劑可卡因橫紋肌溶解美沙酮橫紋肌溶解利尿劑呋塞米急性間質(zhì)性腎炎噻嗪類急性間質(zhì)性腎炎抗組胺苯海拉明ARB抗腫瘤順鉑慢性間質(zhì)性腎炎環(huán)磷酰胺出血性膀胱炎干擾素α腎小球腎炎甲氨蝶呤晶體腎病絲裂霉素C血栓性微血管病變抗真菌兩性霉素B急性腎小管壞死，遠端腎小管性酸中毒抗抑郁藥物阿米替林橫紋肌溶解抗血小板氯吡格雷血栓性微血管病激素皮質(zhì)激素代謝性堿中毒，高血壓肌松藥奎寧血栓性微血管病磺脲類氯磺丙脲低鈉血癥，綜合征ADH分泌不良JRenalInjPrev.2015;4(3):57-60根據(jù)藥物類別區(qū)分藥物類別藥物腎毒性鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類橫紋肌溶解造影劑造影劑其他診斷尿中的N-乙酰基β-D-氨基葡萄糖苷酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶和IL-18是近段小管損傷的標記物KIM-1，缺血性腎小管壞死(ATN)中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)缺血性腎損傷一般GFR的降低導(dǎo)致的Scr和BUN的升高腎小管功能的改變不伴隨腎小球濾過功能的改變癥狀特別是門診患者可能會有乏力、厭食、嘔吐、呼吸短促或水腫表現(xiàn)體征使用放射造影劑、NSAIDs和ACEIs患者早期毒性癥狀為降低的尿量導(dǎo)致液體過載和高血壓近端腎小管損傷：代謝性酸中毒伴有尿高碳酸氫鈉，尿糖;并且由于尿損失增加而導(dǎo)致血清磷酸鹽，尿酸，鉀和鎂降低遠端腎小管損傷：不能最大限度地濃縮尿液導(dǎo)致的多尿，尿液酸化障礙引起的代謝性酸中毒和鉀分泌受損的高鉀血癥實驗室檢查腎功突然降低定義為48h內(nèi)Scr升高≥0.3mg/dl(27μmol/L)，7天內(nèi)與基線值相比升高1.5倍，尿量降低≤0.5ml/kg/h超過6h臨床表現(xiàn)其他診斷一般癥狀體征實驗室檢查臨床表現(xiàn)1.藥物暴露至少先于腎損傷出現(xiàn)前1天2.對于懷疑引起腎損的藥物具有根據(jù)作用機制、代謝和免疫原性的生物學(xué)可靠性3.在藥物暴露期間完整的數(shù)據(jù)（包含但不限于并發(fā)癥，增加的腎損害暴露，手術(shù)操作，血壓和排尿量）以考慮伴隨的風險和其他腎毒性劑的暴露。4.歸因藥物與臨床表現(xiàn)之間關(guān)系的強度應(yīng)以藥物暴露持續(xù)時間，滿足的主要和次要標準的程度以及損傷的時間過程為依據(jù)。建議Scr為發(fā)生藥物性腎損傷90內(nèi)最低值作為參考值，對于藥物引發(fā)的CKD，建議超過90天的Scr作為參考值如何判斷藥物與腎損傷相關(guān)1.藥物暴露至少先于腎損傷出現(xiàn)前1天建議Scr為發(fā)生藥物性預(yù)防藥物腎損傷的原則認清潛在腎毒性藥物和增加腎毒易感性的風險因素避免或停止使用腎毒性物質(zhì)物質(zhì)根據(jù)腎功能精確的調(diào)節(jié)藥物劑量小心并充分的水化保證高尿流速預(yù)防藥物腎損傷的原則認清潛在腎毒性藥物和增加腎毒易感性的風險腎小管表皮細胞損傷血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷阻塞性腎損傷腎鈣質(zhì)沉著癥腎結(jié)石腎小球疾病腎小管間質(zhì)性腎炎腎血管炎、血栓和膽固醇栓子臨床類型腎小管表皮細胞損傷臨床類型腎小管表皮細胞損傷急性腎小管壞死氨基糖苷類放射造影劑順鉑、卡鉑兩性霉素B環(huán)孢素、他克莫司阿德福韋、西多福韋、替諾福韋噴他脒膦甲酸唑來膦酸滲透性腎病甘露醇右旋糖酐靜注免疫球蛋白腎小管表皮細胞損傷急性腎小管壞死滲透性腎病ATN是最常見的藥物性腎臟損害，通常表現(xiàn)近端小管和遠端小管上皮細胞的變性、壞死，包括腎小管腫脹、刷狀緣脫落、空泡形成、細胞核增大及多形核、細胞壞死和凋亡腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死（ATN）

PerazellaMA．Drug-inducednephropathy:anupdate．ExpertOpinDrugSaf，2005，4(4):689-706．ATN是最常見的藥物性腎臟損害，通常表現(xiàn)近端小管和遠端小管腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-氨基糖苷發(fā)生率10-25%，重癥患者58%（取決于腎毒性定義、藥物選擇和人群風險因素）臨床表現(xiàn)發(fā)生于用藥5-7天后進行性的Scr和BUN的升高和肌苷清除率的降低，通常尿量正常，停止使用后腎功能通常可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可發(fā)生嚴重AKI病理生理學(xué)近端小管表皮細胞高的藥物濃度累積，產(chǎn)生活性氧造成線粒體損傷導(dǎo)致細胞凋亡壞死。毒性大小新霉素＞慶大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星風險因素劑量過大、與其他腎毒性藥物組合使用、患者機體狀態(tài)預(yù)防換用頭孢、喹諾酮類抗生素；避免容量不足；限制總劑量；避免共用其他腎毒性藥物；使用α硫辛酸、維E、和N乙酰半胱氨酸等抗氧化劑處理停用或調(diào)整劑量；停用其他腎毒性藥物；保證患者充分水化和血流動力學(xué)穩(wěn)定；可短期使用RRT腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-氨基糖苷發(fā)生率與病人易感條件相關(guān)預(yù)先存在的腎臟疾病糖尿病年齡增加營養(yǎng)不良休克革蘭氏陰性菌血癥肝病低蛋白血癥阻塞性黃疸脫水低血壓低鉀、鎂與腎毒性藥物發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)環(huán)孢素兩性霉素B萬古霉素利尿劑碘化放射造影劑順鉑NSAIDs與氨基糖苷配伍相關(guān)：總累積劑量大長期治療谷濃度超過2mg/L的最近氨基糖苷治療史氨基糖苷的危險因素腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-氨基糖苷與病人易感條件相關(guān)與腎毒性藥物發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)與氨基糖苷配伍相關(guān)發(fā)生率2%（腎功正常）-17%（腎功受損），重癥患者23-50%（取決于腎毒性定義、使用藥物和人群風險因素）臨床表現(xiàn)發(fā)生于用藥1-2天后，Scr峰值在暴露后3-4天達到峰值，7-10天恢復(fù)。高危患者出現(xiàn)不可逆少尿AKI常需要透析，分泌尿鈉比例低常小于1%病理生理學(xué)低血壓和血管收縮造成的腎臟缺血（血流降低25%，氧分壓降低50%）和直接腎毒性風險因素eGFR＜60、降低腎臟血流（心衰、脫水和低血壓），動脈粥樣硬化，糖尿病，高劑量造影劑，合用其他腎毒性藥物以及改變血流動力學(xué)藥物（NSAIDs和ACEI)預(yù)防換用超聲、非造影NMR和核醫(yī)學(xué)掃描；使用低滲造影劑；充分水化處理無特異性治療，密切監(jiān)測肌苷、電解質(zhì)和容量體積腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-造影劑發(fā)生率腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-造影劑干預(yù)推薦推薦等級造影劑最小化造影劑體積/劑量A-1使用非碘造影劑A-2使用低滲或等滲造影劑A-2藥物避免同時使用潛在腎毒性藥物如NSAIDs、氨基糖苷類藥物A-2等滲NaCl（0.9%）在造影劑暴露前3-12h開始輸注，并在暴露后持續(xù)輸注6-24hA-1根據(jù)需要，以1-1.5mL/kg/h灌注調(diào)整暴露后維持尿流

速率≥150mL/h在緊急情況下，在使用造影劑前1小時開始，以3mL/kg/h開始輸注，造影劑暴露后以1mL/kg/h持續(xù)輸注6小時N-乙酰半胱氨酸每12小時口服600-1200mg口服（PO），先前開始4次（即造影劑暴露前1次劑量和暴露后3次劑量）B-1預(yù)防造影劑腎損傷的建議腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-造影劑干預(yù)推薦推薦等級造影劑最小化造影劑體積/劑量A-1使用非碘造發(fā)生率順鉑腎毒性可見于1/3化療患者，卡鉑毒性低于順鉑臨床表現(xiàn)24h內(nèi)可出現(xiàn)腎小管重吸收和尿液濃縮受損，引起多尿，Scr升高見于給藥72-96后，峰值出現(xiàn)于10-14天后，21天開始恢復(fù)，劑量依賴并有累積效應(yīng)，低鎂血癥。病理生理學(xué)主要發(fā)生在近端小管對順鉑的攝入累積引起信號通路激活引發(fā)的細胞損傷壞死風險因素大于65歲，脫水，既往腎臟疾病，同時使用腎毒性藥物，腎臟放療，大的累積劑量和酗酒預(yù)防降低劑量和給藥頻次，與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，避免同用腎毒性藥物，用前高血容量，充分水化，給藥期間保證尿量100-150ml/h，氨磷汀處理隨時間和支持治療部分恢復(fù)腎功，密切監(jiān)測腎功，在糾正低鉀和低鈣血癥前要先糾正低鎂血癥腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-順鉑發(fā)生率腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-順鉑腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-兩性霉素B發(fā)生率30-80%（取決于累積劑量240mg-5g）臨床表現(xiàn)發(fā)生于給藥累積劑量2-3g后，出現(xiàn)非少尿的腎小管鉀、鈉、鎂；尿濃縮受損和遠端腎小管酸中毒，腎小管功能紊亂常出現(xiàn)于用藥1-2周后。病理生理學(xué)通過和小管表皮細胞膜的麥角甾醇作用引起直接腎毒性；引起入球小動脈收縮引起腎血流量和GFR降低，造成缺血性小管損傷風險因素大的累積劑量、短輸注時間、容量不足、低血鉀、老年、同用利尿劑和萬古霉素、環(huán)孢素等其他腎毒性藥物預(yù)防低的閾值：連續(xù)2天肌苷上升至2mg/dL（177μmol/L）；使用脂質(zhì)體；限制累積劑量；延長輸注時間；患者充分水化（用前和使用時輸注生理鹽水）；避免同用其他腎毒性藥物，N-乙酰半胱氨酸（600mgPOq12h）處理停用并換用其他抗真菌藥物，腎功可以部分恢復(fù)，用藥期間密切監(jiān)測腎功指標腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-兩性霉素B發(fā)生率腎小管表皮細胞損傷-滲透性腎病常見物質(zhì)甘露醇低分子量右旋糖酐羥乙基淀粉放射造影劑蔗糖、麥芽糖、丙二醇臨床癥狀和病理生理學(xué)癥狀輕微尿液分析可見腎小管尿蛋白和液泡小管細胞，免疫球蛋白引發(fā)AKI常出現(xiàn)在2-4天后至2周，毒性由管壁細胞攝入有毒物質(zhì)引起管壁細胞膨脹，引起阻塞。風險因素大劑量，既往腎臟病，缺血，老年，同用其他腎毒性藥物腎小管表皮細胞損傷-滲透性腎病常見物質(zhì)臨床癥狀和病理生理學(xué)血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷通常定義為腎前性腎臟對血流量敏感血流量取決于入球小動脈和出球小動脈腎臟小動脈對血管緊張素（收縮）和前列腺素（入球小動脈擴張）敏感腎小球血管緊張素出球小動脈入球小動脈腎小球濾過腎小管腎小球血管緊張素出球小動脈入球小動脈腎小球濾過腎小管血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷通常定義為腎前性腎小球血管緊張素出球小血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-ACEIs和ARBs發(fā)生率25%充血性心力衰竭的住院患者臨床表現(xiàn)Scr閾值設(shè)定為在一到兩周內(nèi)升高后沒有穩(wěn)定且與基線相比升高超過30%可停止使用。病理生理學(xué)在血流量降低時，分泌血管緊張素收縮出球小動脈維持濾過壓，ACEI和ARB類藥物降低其血管收縮能力風險因素單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄；有效循環(huán)血量不足；液體量不足；肝纖維化伴腹水，其他腎毒性藥物，影響調(diào)節(jié)腎血流藥物如NSAIDs預(yù)防低劑量短效ACEI或ARB開始使用，逐漸加量至目標劑量后轉(zhuǎn)為長效制劑，密切監(jiān)測腎功和血鉀處理停用或降低利尿劑用量，維持Scr在2-3mg/dl（177-265μmol/L）血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-ACEIs和ARBs發(fā)生率血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-NSAIDs發(fā)生率美國每年50-250萬患者出現(xiàn)非甾體藥物引起的腎毒性臨床表現(xiàn)NSAIDs引發(fā)的AKI一般出現(xiàn)于用藥后2-7天（特別是服用布洛芬和血容量不足時），尿鈉濃度＜20mEq/L和尿鈉分數(shù)低＜1%病理生理學(xué)在血流量降低時，前列腺素E可以拮抗血管緊張素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、血管加壓素使入球小動脈擴張，而NSAIDs拮抗這一過程風險因素既往存在腎臟疾?。怀溲孕牧λソ撸灰后w量不足；肝纖維化伴腹水，其他腎毒性藥物，ACEI、利尿劑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，聯(lián)用ACEI時發(fā)生AKI風險增加30%，當年齡超過75歲或伴有腎臟疾病時，AKI風險增加超過60%預(yù)防識別高危人群，避免使用吲哚美辛及使用較少前列腺素抑制藥物，短期小劑量處理通常停用后3-5天腎功能會恢復(fù)acetaminophen,tramadol,andopioids血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-NSAIDs發(fā)生率acetamin血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-環(huán)孢素和他克莫司發(fā)生率非腎臟移植患者5年CKD發(fā)生率7-21%（發(fā)生CKD后死亡風險高四倍）臨床表現(xiàn)AKI一般出現(xiàn)于用藥后幾天伴隨Scr升高，以高血壓、高血鉀、鈉儲流、腎小管酸中毒，高鎂血癥為多見，腎活檢是最有效區(qū)分鈣調(diào)磷酸酶腎毒性和移植腎排異反應(yīng)病理生理學(xué)增加內(nèi)皮素、血栓素A2和腎素系統(tǒng)，降低前列腺素和NO，造成入球和出球的不平衡風險因素年齡超過65歲，大劑量，同用其他腎毒性藥物（特別是NSAIDs），鹽缺乏，利尿劑使用，同時使用有相互作用抑制他克莫司代謝轉(zhuǎn)運增加暴露量的藥物預(yù)防毒性為濃度依賴型可進行治療藥物監(jiān)測，CCB可以拮抗其對腎血管收縮效果處理降低劑量或去除產(chǎn)生相互作用的其他藥物，每天監(jiān)測Scr和BUN血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-環(huán)孢素和他克莫司發(fā)生率阻塞性腎損傷-藥物結(jié)晶腎損傷發(fā)生率不明（缺少組化確定，損傷多為多種機制，如甲氨蝶呤腎損為直接腎毒性和結(jié)晶腎損傷的共同效果）病理生理學(xué)尿液濃縮時藥物或代謝物（如抗病毒藥物、磺胺、甲氨蝶呤）直接沉淀或促進釋放和沉淀組織降解產(chǎn)物和細胞脫落物，如抗腫瘤藥的溶瘤反應(yīng)，高尿酸血癥和管內(nèi)尿酸結(jié)晶（尿液尿酸:肌苷＞1診斷，尿酸結(jié)晶可以通過充分水化避免）他汀類藥物誘導(dǎo)橫紋肌溶解引起管內(nèi)肌紅蛋白的沉淀（特別是與吉非貝齊或煙酸，以及伊曲康唑、紅霉素等3A4抑制劑合用）華法林相關(guān)腎損傷是由于腎小球出血造成紅細胞阻塞腎小管，CKD、年齡、糖尿病、高血壓和心血管疾病。其他藥物如阿昔洛韋、膦甲酸鈣復(fù)合物、茚地那韋、高劑量磺胺、甲氨蝶呤、大劑量維C、氨苯蝶啶和環(huán)丙沙星也可以引起沉淀梗塞性腎損傷。預(yù)防充分水化、保持尿量，尿液堿化阻塞性腎損傷-藥物結(jié)晶腎損傷發(fā)生率腎鈣質(zhì)沉積是一種臨床病理狀態(tài)，其特征在于廣泛的腎小管間質(zhì)的磷酸鈣晶體沉積，導(dǎo)致明顯的管狀鈣化。臨床常見于高鈣血癥和高鈣尿癥的情況下（如甲狀旁腺功能亢進，惡性腫瘤，鈣或維生素D的攝取量較少）。然而即使沒有高鈣血癥，也可能由高血磷和高尿磷癥導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉積，如接受口服磷酸鈉溶液（OSPS）作為腸道準備的患者腎鈣質(zhì)沉著癥-急性磷酸鹽腎病腎鈣質(zhì)沉積是一種臨床病理狀態(tài)，其特征在于廣泛的腎小管間質(zhì)的磷腎鈣質(zhì)沉著癥-急性磷酸鹽腎病發(fā)生率1/1000-1/5000臨床表現(xiàn)AKI一般出現(xiàn)于用藥后幾天到數(shù)月，遠端小管和集合管的磷酸鈣沉淀，尿中可觀察到少量蛋白，遠端腎小管和集合管的磷酸鈣沉積而沒有腎小球和血管的損傷是劑型磷酸鹽腎病的主要特征。排異反應(yīng)風險因素年齡、基礎(chǔ)腎疾病、女性、高血壓、糖尿病、高磷酸鈉劑量、液體容量不足、使用降低腎血流灌注的藥物腎鈣質(zhì)沉著癥-急性磷酸鹽腎病發(fā)生率腎結(jié)石GFR通常不降低腎集合管晶體沉淀而出現(xiàn)痛、尿血、感染以及腎臟損傷，藥物誘導(dǎo)的腎結(jié)石占腎結(jié)石（1-2%）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、氨苯蝶啶是最常見的藥物性腎結(jié)石（0.4%）磺胺、環(huán)丙沙星、阿莫西林、呋喃妥因及含麻黃堿藥物（去甲麻黃堿，偽麻黃堿和三聚氰胺）和蛋白酶抑制劑（茚地那韋、阿扎那韋、奈非那韋等）腎結(jié)石GFR通常不降低腎小球腎病以蛋白尿（3.5g/天/1.73m2）伴或不伴GFR的下降為特征免疫介導(dǎo)損傷或直接腎毒性微小病變腎小球疾病常見于間質(zhì)性腎炎和非甾體藥物，也見于鋰劑、帕米膦酸和干擾素非甾體常見T細胞間質(zhì)性浸潤，蛋白尿可以在停止藥物后很快恢復(fù)，可以在不用激素的情況下幾月后完全恢復(fù)局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性壞死海洛因膜性腎病腎小球毛細血管拌免疫復(fù)合物沉積金制劑，青霉氨、NSAID腎小球腎病以蛋白尿（3.5g/天/1.73m2）伴或不伴GF腎小管間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎乳頭狀壞死腎小管間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎抗生素利尿劑神經(jīng)系統(tǒng)藥物NSAIDs其他藥物阿昔洛韋+B2:E12乙酰唑胺卡馬西平阿司匹林蘭索拉唑氨基糖苷袢利尿劑苯妥英鈉吲哚美辛甲基多巴兩性霉素阿米洛利氨苯蝶啶鋰萘普生奧美拉唑β內(nèi)酰胺氯噻酮丙戊酸布洛芬對氨基水楊酸紅霉素噻嗪類利尿劑苯巴比妥二氟水楊酸苯丙醇胺乙胺丁醇吡羅昔康丙基硫氧嘧啶茚地那韋酮洛芬射線造影劑利福平保泰松雷尼替丁磺胺雙氯芬酸蘇非拉唑四環(huán)素佐美酸鈉華法林鈉萬古霉素環(huán)氧合酶-2抑制對乙酰氨基酚別嘌呤醇干擾素α阿司匹林硫唑嘌呤卡托普利西咪替丁氯貝丁酯環(huán)孢素格列本脲

金過敏性間質(zhì)性腎炎相關(guān)藥物抗生素利尿劑神經(jīng)系統(tǒng)藥物NSAIDs其他藥物阿昔洛韋+B2:腎小管間質(zhì)性腎炎-急性過敏性間質(zhì)性腎炎腎小管間質(zhì)性腎炎-急性過敏性間質(zhì)性腎炎腎小管間質(zhì)性腎炎-急性過敏性間質(zhì)性腎炎發(fā)生率2-5%腎活檢（10-27%對于不能解釋的AKI）臨床表現(xiàn)癥狀一般出現(xiàn)于用藥2周，發(fā)熱（27-80%），板狀丘疹（15-25%）嗜酸細胞過多（23-80%），關(guān)節(jié)痛（45％）和少尿（50％）。病理生理學(xué)淋巴細胞嗜酸細胞多核中性粒細胞，免疫球蛋白沉積風險因素超敏史預(yù)防無特異性預(yù)防方法處理糖皮質(zhì)激素腎小管間質(zhì)性腎炎-急性過敏性間質(zhì)性腎炎發(fā)生率腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-鋰劑發(fā)生率1%，ESRD0.2-0.8%臨床表現(xiàn)無癥狀、多發(fā)生于數(shù)年，間質(zhì)纖維化可發(fā)生于5年，CKD常發(fā)生于10-20年病理生理學(xué)集合管對抗利尿激素逐漸不敏感風險因素鋰劑治療時長、年齡預(yù)防鋰劑濃度盡量低、充分水化、密切監(jiān)測腎功處理停止使用鋰劑腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-鋰劑發(fā)生率腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-環(huán)孢素和他克莫司毒性進展性的緩慢上升的Scr和逐漸降低的肌酐清除率毒性非劑量依賴腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-環(huán)孢素和他克莫司毒性進展性腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-馬兜鈴酸發(fā)生率3-5%臨床表現(xiàn)輕中度的高血壓、輕度蛋白尿、尿糖、Scr升高，常出現(xiàn)貧血和腎縮小病理生理學(xué)DNA損傷，近端腎小管壞死預(yù)防減少暴露腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-馬兜鈴酸發(fā)生率藥名毒性成分龍膽瀉肝丸關(guān)木通排石沖劑關(guān)木通分清止淋丸關(guān)木通甘露消毒丹關(guān)木通復(fù)發(fā)珍珠暗瘡片關(guān)木通耳聾丸關(guān)木通當歸四逆湯關(guān)木通玄珠狼瘡?fù)鑿V防己冠心蘇合丸青木香跌打丸關(guān)木通獨活寄生湯細辛

引起馬兜鈴腎病的常見中成藥和方劑腎小管間質(zhì)性腎炎-慢性間質(zhì)性腎炎-馬兜鈴酸藥名毒性成分龍膽瀉肝丸關(guān)木通排石沖劑關(guān)木通分清止淋丸關(guān)木通甘腎小管間質(zhì)性腎炎-腎乳頭壞死-止痛劑腎炎發(fā)生率在終末期腎病患者人群發(fā)病率＜5%臨床表現(xiàn)緩慢進展性的腎臟疾病（超過數(shù)年），早期難以發(fā)現(xiàn)，作為ESRD的原因常漏診，女性更常見，最初胃腸道癥狀，進展為受損的尿液濃縮能力、排尿困難、無尿、血尿、蛋白尿。隨著疾病進展出現(xiàn)高血壓、動脈粥樣硬化、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石和腎盂腎炎。（長期使用止疼藥史，腎萎縮及邊緣變化，Scr上升至4mg/dL（354μmol/L），乳頭狀鈣化）病理生理學(xué)腎乳頭藥物、代謝物、毒素累積，降低血流量腎乳頭壞死后激發(fā)皮質(zhì)間質(zhì)壞死風險因素咖啡因、長期治療劑量的NSAIDs和大劑量對乙酰氨基酚（不包括阿司匹林和水楊酸類藥物）預(yù)防限制劑量、避免幾個藥物聯(lián)合使用，充分水化處理停止使用腎小管間質(zhì)性腎炎-腎乳頭壞死-止痛劑腎炎發(fā)生率血管炎通常是指血管壁、毛細血管或腎小球的炎癥反應(yīng)，并且通常根據(jù)血管尺寸（即，小，中，或大血管血管炎）分類。小血管血管通常影響多種器官系統(tǒng)，患者常有發(fā)熱，不適，肌痛，關(guān)節(jié)痛和體重減輕等臨床表現(xiàn)常見藥物有苯妥英，柳氮磺吡啶，米諾環(huán)素，肼屈嗪，丙硫氧嘧啶，別嘌呤醇，青霉胺和抗TNF-α藥物阿達木單抗（可引起ANCA陽性血管炎）患有血尿，蛋白尿，少尿和紅細胞的患者，常伴有發(fā)燒，不適，肌痛和關(guān)節(jié)痛停用藥物，給予糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，癥狀緩解在幾周至數(shù)月腎血管炎、血栓和膽固醇栓子-腎血管炎血管炎通常是指血管壁、毛細血管或腎小球的炎癥反應(yīng)，并且通常根腎血管炎、血栓和膽固醇栓子-血栓性微血管病血栓性微血管病變臨床表現(xiàn)為微血管溶血性貧血、碎片紅細胞、血管內(nèi)皮細胞增生、血管內(nèi)皮細胞腫脹和腔內(nèi)血小板血栓引起小血管的阻塞（特別是腎和腦的毛細血管和小動脈）。與血管炎的區(qū)別是缺少血管壁的炎癥反應(yīng)口服避孕藥，環(huán)孢菌素，他克莫司，米莫單抗CD3，化療藥物（絲裂霉素C，順鉑和吉西他濱），干擾素-α，噻氯匹定，氯吡格雷，奎寧和生物制劑（貝伐珠單抗、舒尼替尼）患者可出現(xiàn)發(fā)熱，神經(jīng)功能障礙，升高的S和BUN，以及高血壓，以及微血管病溶血性貧血和血小板減少癥。腎損傷可能是嚴重和不可逆轉(zhuǎn)的，盡管皮質(zhì)類固醇，抗血小板藥物，血漿置換，血漿置換術(shù)和高劑量IV免疫球蛋白G各自誘導(dǎo)臨床改善。腎血管炎、血栓和膽固醇栓子-血栓性微血管病血栓性微血管病變臨腎血管炎、血栓和膽固醇栓子-膽固醇栓子抗凝劑（特別是華法林）和溶栓劑（例如尿激酶，鏈激酶，組織纖溶酶原激活劑）與腎臟的膽固醇栓塞有關(guān)。這些藥物起作用以在潰瘍性斑塊除去或防止血栓形成，或者可以凝塊內(nèi)誘導(dǎo)出血，從而導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶在腎臟的小直徑動脈（腎動脈和腎小球毛細血管），膽固醇晶體栓塞誘導(dǎo)內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致治療開始后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)受影響血管的完全阻塞，缺血和壞死。腿上的腳趾和斑駁皮膚的紫色變色是重要的臨床線索。治療本質(zhì)上是支持性的，因為腎損傷通常是不可逆轉(zhuǎn)的。腎血管炎、血栓和膽固醇栓子-膽固醇栓子抗凝劑（特別是華法林）小結(jié)藥物導(dǎo)致的腎損傷常見，但容易忽視急性期腎損傷可逆，慢性腎損傷可導(dǎo)致腎衰竭思想上重視、合理用藥、減少藥物腎損傷早期發(fā)現(xiàn)和診斷，及時停藥和綜合性治療有望取得良好的效果小結(jié)藥物導(dǎo)致的腎損傷常見，但容易忽視Druginducedkidneydisease(DIKD)藥物性腎損傷2017-08-17Druginducedkidneydisease(DI由藥物引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損害，臨床表現(xiàn)稱為藥物性腎損害，主要表現(xiàn)為腎毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、腎血流動力學(xué)改變和尿路機械性阻塞。定義由藥物引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損害，臨床表現(xiàn)稱為藥物性腎損害，社區(qū)AKI患者30個每10萬人（需透析）、522個每10萬人（不需透析）其中接近20%來源于藥物性腎損傷住院AKI患者22%成年人和34%兒童30%重癥患者（四分之一有經(jīng)歷腎毒性醫(yī)療暴露）藥物與26%住院患者AKI相關(guān)流行病學(xué)社區(qū)AKI患者流行病學(xué)占體重0.4%的腎臟，每分鐘承受25%血液腎臟血流豐富細胞表面積大內(nèi)皮細胞和腎小管上皮細胞藥物性抗原-抗體復(fù)合物、毒性物質(zhì)逆流倍增系統(tǒng)濃縮尿液同時也濃縮了藥物在腎臟耗氧量大代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量增加，易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害潛在腎臟疾病大于60歲女性低白蛋白糖尿病心臟疾病血管內(nèi)容量不足使用多個腎毒性藥物腎的因素其他因素患者因素占體重0.4%的腎臟，每分鐘承受25%血液腎臟血流豐富細胞表腎臟藥物暴露直接腎毒性免疫效應(yīng)腎毒性藥物的組合使用尿液中不溶物產(chǎn)生細胞內(nèi)毒素濃度上升（轉(zhuǎn)運體抑制）藥物的腎毒性腎臟藥物暴露藥物的腎毒性急性腎損傷（AKI）為腎損傷出現(xiàn)于用藥后七天內(nèi)

急性腎臟疾?。ˋKD）腎損傷出現(xiàn)于用藥后7-90天內(nèi)慢性腎臟病（CKD）為用藥90天后出現(xiàn)的腎臟損傷使用KDIGO定義,藥物暴露后出現(xiàn)的腎損傷可以分為急性(1-7天)，亞急性(8-90天)和慢性(>90days)藥物引發(fā)腎毒性時長急性腎損傷（AKI）為腎損傷出現(xiàn)于用藥后七天內(nèi)藥物引發(fā)腎毒急性腎損傷的診斷標準急性腎損傷的診斷標準藥物引起腎損害的機制藥物引起腎損害的機制腎前性因素血管收縮兩性霉素、環(huán)孢素、他克莫司腎性因素腎小球血流動力學(xué)改變ACEI、ARB、NSAIDs劑型腎小管細胞毒性氨基糖苷類、頭孢菌素、利福平、兩性霉素、噴他脒、NSAIDs、造影劑、膦甲酸、替諾福韋、阿德福韋、西多福韋、地達諾新、拉米夫定急性間質(zhì)性腎炎青霉素、磺胺類、利福平、頭孢菌素、環(huán)丙沙星、苯妥英、NSAIDs、磺胺類利尿劑、PPIs、依法韋侖滲透性腎病甘露醇、免疫球蛋白、右旋糖酐腎后因素結(jié)晶沉積阿昔洛韋、甲氨蝶呤、磺胺類、茚地那韋橫紋肌溶解他汀類、海洛因、乙醇、搖頭丸、可卡因adversedrugreactionbulletin2007245:939-942根據(jù)腎結(jié)構(gòu)區(qū)分腎前性因素血管收縮兩性霉素、環(huán)孢素、他克莫司腎性因素腎小球血藥物類別藥物腎毒性抗菌藥物氨基糖苷類急性腎小管壞死β-內(nèi)酰胺急性間質(zhì)性腎炎頭孢菌素急性腎小管壞死喹諾酮類急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病利福平急性間質(zhì)性腎炎磺胺類急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病萬古霉素急性間質(zhì)性腎炎羧芐青霉素代謝性堿中毒青霉素G腎小球性腎炎噴他脒急性腎小管壞死四環(huán)素急性腎小管壞死抗精神病氟哌啶醇橫紋肌溶解鋰劑慢性間質(zhì)性腎炎，腎小球腎炎，橫紋肌溶解癥抗驚厥藥苯妥英急性間質(zhì)性腎炎，尿崩癥抗高血壓ACEI急性腎損傷ARB急性腎損傷抗風濕性姚青霉胺腎病綜合征抗病毒阿昔洛韋急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病茚地那韋急性間質(zhì)性腎炎，晶體腎病更昔洛韋晶體腎病精神興奮劑甲基苯丙胺橫紋肌溶解降脂藥他汀類橫紋肌溶解降尿酸丙磺舒水晶腎病，腎病綜合征別嘌呤醇急性間質(zhì)性腎炎止痛藥萘普生急性和慢性間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死，腎小球腎炎對乙酰氨基酚慢性間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死阿司匹林慢性間質(zhì)性腎炎苯那西丁慢性間質(zhì)性腎炎JRenalInjPrev.2015;4(3):57-60根據(jù)藥物類別區(qū)分藥物類別藥物腎毒性抗菌藥物氨基糖苷類急性腎小管壞死β-內(nèi)酰胺藥物類別藥物腎毒性鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類橫紋肌溶解造影劑造影劑急性腎小管壞死抑酸藥蘭索拉唑急性間質(zhì)性腎炎奧美拉唑急性間質(zhì)性腎炎泮托拉唑急性間質(zhì)性腎炎雷尼替丁急性間質(zhì)性腎炎西咪替丁急性間質(zhì)性腎炎碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近端腎小管性酸中毒雙膦酸鹽帕米膦酸酸腎小球腎炎免疫抑制環(huán)孢菌素急性腎小管壞死，慢性間質(zhì)性腎炎，血栓形成，微血管病變他克莫司急性腎小管壞死麻醉止痛劑可卡因橫紋肌溶解美沙酮橫紋肌溶解利尿劑呋塞米急性間質(zhì)性腎炎噻嗪類急性間質(zhì)性腎炎抗組胺苯海拉明ARB抗腫瘤順鉑慢性間質(zhì)性腎炎環(huán)磷酰胺出血性膀胱炎干擾素α腎小球腎炎甲氨蝶呤晶體腎病絲裂霉素C血栓性微血管病變抗真菌兩性霉素B急性腎小管壞死，遠端腎小管性酸中毒抗抑郁藥物阿米替林橫紋肌溶解抗血小板氯吡格雷血栓性微血管病激素皮質(zhì)激素代謝性堿中毒，高血壓肌松藥奎寧血栓性微血管病磺脲類氯磺丙脲低鈉血癥，綜合征ADH分泌不良JRenalInjPrev.2015;4(3):57-60根據(jù)藥物類別區(qū)分藥物類別藥物腎毒性鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類橫紋肌溶解造影劑造影劑其他診斷尿中的N-乙?；?D-氨基葡萄糖苷酶,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶,谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶和IL-18是近段小管損傷的標記物KIM-1，缺血性腎小管壞死(ATN)中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)缺血性腎損傷一般GFR的降低導(dǎo)致的Scr和BUN的升高腎小管功能的改變不伴隨腎小球濾過功能的改變癥狀特別是門診患者可能會有乏力、厭食、嘔吐、呼吸短促或水腫表現(xiàn)體征使用放射造影劑、NSAIDs和ACEIs患者早期毒性癥狀為降低的尿量導(dǎo)致液體過載和高血壓近端腎小管損傷：代謝性酸中毒伴有尿高碳酸氫鈉，尿糖;并且由于尿損失增加而導(dǎo)致血清磷酸鹽，尿酸，鉀和鎂降低遠端腎小管損傷：不能最大限度地濃縮尿液導(dǎo)致的多尿，尿液酸化障礙引起的代謝性酸中毒和鉀分泌受損的高鉀血癥實驗室檢查腎功突然降低定義為48h內(nèi)Scr升高≥0.3mg/dl(27μmol/L)，7天內(nèi)與基線值相比升高1.5倍，尿量降低≤0.5ml/kg/h超過6h臨床表現(xiàn)其他診斷一般癥狀體征實驗室檢查臨床表現(xiàn)1.藥物暴露至少先于腎損傷出現(xiàn)前1天2.對于懷疑引起腎損的藥物具有根據(jù)作用機制、代謝和免疫原性的生物學(xué)可靠性3.在藥物暴露期間完整的數(shù)據(jù)（包含但不限于并發(fā)癥，增加的腎損害暴露，手術(shù)操作，血壓和排尿量）以考慮伴隨的風險和其他腎毒性劑的暴露。4.歸因藥物與臨床表現(xiàn)之間關(guān)系的強度應(yīng)以藥物暴露持續(xù)時間，滿足的主要和次要標準的程度以及損傷的時間過程為依據(jù)。建議Scr為發(fā)生藥物性腎損傷90內(nèi)最低值作為參考值，對于藥物引發(fā)的CKD，建議超過90天的Scr作為參考值如何判斷藥物與腎損傷相關(guān)1.藥物暴露至少先于腎損傷出現(xiàn)前1天建議Scr為發(fā)生藥物性預(yù)防藥物腎損傷的原則認清潛在腎毒性藥物和增加腎毒易感性的風險因素避免或停止使用腎毒性物質(zhì)物質(zhì)根據(jù)腎功能精確的調(diào)節(jié)藥物劑量小心并充分的水化保證高尿流速預(yù)防藥物腎損傷的原則認清潛在腎毒性藥物和增加腎毒易感性的風險腎小管表皮細胞損傷血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷阻塞性腎損傷腎鈣質(zhì)沉著癥腎結(jié)石腎小球疾病腎小管間質(zhì)性腎炎腎血管炎、血栓和膽固醇栓子臨床類型腎小管表皮細胞損傷臨床類型腎小管表皮細胞損傷急性腎小管壞死氨基糖苷類放射造影劑順鉑、卡鉑兩性霉素B環(huán)孢素、他克莫司阿德福韋、西多福韋、替諾福韋噴他脒膦甲酸唑來膦酸滲透性腎病甘露醇右旋糖酐靜注免疫球蛋白腎小管表皮細胞損傷急性腎小管壞死滲透性腎病ATN是最常見的藥物性腎臟損害，通常表現(xiàn)近端小管和遠端小管上皮細胞的變性、壞死，包括腎小管腫脹、刷狀緣脫落、空泡形成、細胞核增大及多形核、細胞壞死和凋亡腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死（ATN）

PerazellaMA．Drug-inducednephropathy:anupdate．ExpertOpinDrugSaf，2005，4(4):689-706．ATN是最常見的藥物性腎臟損害，通常表現(xiàn)近端小管和遠端小管腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-氨基糖苷發(fā)生率10-25%，重癥患者58%（取決于腎毒性定義、藥物選擇和人群風險因素）臨床表現(xiàn)發(fā)生于用藥5-7天后進行性的Scr和BUN的升高和肌苷清除率的降低，通常尿量正常，停止使用后腎功能通?？赏耆謴?fù)，少數(shù)患者可發(fā)生嚴重AKI病理生理學(xué)近端小管表皮細胞高的藥物濃度累積，產(chǎn)生活性氧造成線粒體損傷導(dǎo)致細胞凋亡壞死。毒性大小新霉素＞慶大霉素＞妥布霉素＞阿米卡星風險因素劑量過大、與其他腎毒性藥物組合使用、患者機體狀態(tài)預(yù)防換用頭孢、喹諾酮類抗生素；避免容量不足；限制總劑量；避免共用其他腎毒性藥物；使用α硫辛酸、維E、和N乙酰半胱氨酸等抗氧化劑處理停用或調(diào)整劑量；停用其他腎毒性藥物；保證患者充分水化和血流動力學(xué)穩(wěn)定；可短期使用RRT腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-氨基糖苷發(fā)生率與病人易感條件相關(guān)預(yù)先存在的腎臟疾病糖尿病年齡增加營養(yǎng)不良休克革蘭氏陰性菌血癥肝病低蛋白血癥阻塞性黃疸脫水低血壓低鉀、鎂與腎毒性藥物發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)環(huán)孢素兩性霉素B萬古霉素利尿劑碘化放射造影劑順鉑NSAIDs與氨基糖苷配伍相關(guān)：總累積劑量大長期治療谷濃度超過2mg/L的最近氨基糖苷治療史氨基糖苷的危險因素腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-氨基糖苷與病人易感條件相關(guān)與腎毒性藥物發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)與氨基糖苷配伍相關(guān)發(fā)生率2%（腎功正常）-17%（腎功受損），重癥患者23-50%（取決于腎毒性定義、使用藥物和人群風險因素）臨床表現(xiàn)發(fā)生于用藥1-2天后，Scr峰值在暴露后3-4天達到峰值，7-10天恢復(fù)。高?；颊叱霈F(xiàn)不可逆少尿AKI常需要透析，分泌尿鈉比例低常小于1%病理生理學(xué)低血壓和血管收縮造成的腎臟缺血（血流降低25%，氧分壓降低50%）和直接腎毒性風險因素eGFR＜60、降低腎臟血流（心衰、脫水和低血壓），動脈粥樣硬化，糖尿病，高劑量造影劑，合用其他腎毒性藥物以及改變血流動力學(xué)藥物（NSAIDs和ACEI)預(yù)防換用超聲、非造影NMR和核醫(yī)學(xué)掃描；使用低滲造影劑；充分水化處理無特異性治療，密切監(jiān)測肌苷、電解質(zhì)和容量體積腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-造影劑發(fā)生率腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-造影劑干預(yù)推薦推薦等級造影劑最小化造影劑體積/劑量A-1使用非碘造影劑A-2使用低滲或等滲造影劑A-2藥物避免同時使用潛在腎毒性藥物如NSAIDs、氨基糖苷類藥物A-2等滲NaCl（0.9%）在造影劑暴露前3-12h開始輸注，并在暴露后持續(xù)輸注6-24hA-1根據(jù)需要，以1-1.5mL/kg/h灌注調(diào)整暴露后維持尿流

速率≥150mL/h在緊急情況下，在使用造影劑前1小時開始，以3mL/kg/h開始輸注，造影劑暴露后以1mL/kg/h持續(xù)輸注6小時N-乙酰半胱氨酸每12小時口服600-1200mg口服（PO），先前開始4次（即造影劑暴露前1次劑量和暴露后3次劑量）B-1預(yù)防造影劑腎損傷的建議腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-造影劑干預(yù)推薦推薦等級造影劑最小化造影劑體積/劑量A-1使用非碘造發(fā)生率順鉑腎毒性可見于1/3化療患者，卡鉑毒性低于順鉑臨床表現(xiàn)24h內(nèi)可出現(xiàn)腎小管重吸收和尿液濃縮受損，引起多尿，Scr升高見于給藥72-96后，峰值出現(xiàn)于10-14天后，21天開始恢復(fù)，劑量依賴并有累積效應(yīng)，低鎂血癥。病理生理學(xué)主要發(fā)生在近端小管對順鉑的攝入累積引起信號通路激活引發(fā)的細胞損傷壞死風險因素大于65歲，脫水，既往腎臟疾病，同時使用腎毒性藥物，腎臟放療，大的累積劑量和酗酒預(yù)防降低劑量和給藥頻次，與其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，避免同用腎毒性藥物，用前高血容量，充分水化，給藥期間保證尿量100-150ml/h，氨磷汀處理隨時間和支持治療部分恢復(fù)腎功，密切監(jiān)測腎功，在糾正低鉀和低鈣血癥前要先糾正低鎂血癥腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-順鉑發(fā)生率腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-順鉑腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-兩性霉素B發(fā)生率30-80%（取決于累積劑量240mg-5g）臨床表現(xiàn)發(fā)生于給藥累積劑量2-3g后，出現(xiàn)非少尿的腎小管鉀、鈉、鎂；尿濃縮受損和遠端腎小管酸中毒，腎小管功能紊亂常出現(xiàn)于用藥1-2周后。病理生理學(xué)通過和小管表皮細胞膜的麥角甾醇作用引起直接腎毒性；引起入球小動脈收縮引起腎血流量和GFR降低，造成缺血性小管損傷風險因素大的累積劑量、短輸注時間、容量不足、低血鉀、老年、同用利尿劑和萬古霉素、環(huán)孢素等其他腎毒性藥物預(yù)防低的閾值：連續(xù)2天肌苷上升至2mg/dL（177μmol/L）；使用脂質(zhì)體；限制累積劑量；延長輸注時間；患者充分水化（用前和使用時輸注生理鹽水）；避免同用其他腎毒性藥物，N-乙酰半胱氨酸（600mgPOq12h）處理停用并換用其他抗真菌藥物，腎功可以部分恢復(fù)，用藥期間密切監(jiān)測腎功指標腎小管表皮細胞損傷-急性腎小管壞死-兩性霉素B發(fā)生率腎小管表皮細胞損傷-滲透性腎病常見物質(zhì)甘露醇低分子量右旋糖酐羥乙基淀粉放射造影劑蔗糖、麥芽糖、丙二醇臨床癥狀和病理生理學(xué)癥狀輕微尿液分析可見腎小管尿蛋白和液泡小管細胞，免疫球蛋白引發(fā)AKI常出現(xiàn)在2-4天后至2周，毒性由管壁細胞攝入有毒物質(zhì)引起管壁細胞膨脹，引起阻塞。風險因素大劑量，既往腎臟病，缺血，老年，同用其他腎毒性藥物腎小管表皮細胞損傷-滲透性腎病常見物質(zhì)臨床癥狀和病理生理學(xué)血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷通常定義為腎前性腎臟對血流量敏感血流量取決于入球小動脈和出球小動脈腎臟小動脈對血管緊張素（收縮）和前列腺素（入球小動脈擴張）敏感腎小球血管緊張素出球小動脈入球小動脈腎小球濾過腎小管腎小球血管緊張素出球小動脈入球小動脈腎小球濾過腎小管血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷通常定義為腎前性腎小球血管緊張素出球小血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-ACEIs和ARBs發(fā)生率25%充血性心力衰竭的住院患者臨床表現(xiàn)Scr閾值設(shè)定為在一到兩周內(nèi)升高后沒有穩(wěn)定且與基線相比升高超過30%可停止使用。病理生理學(xué)在血流量降低時，分泌血管緊張素收縮出球小動脈維持濾過壓，ACEI和ARB類藥物降低其血管收縮能力風險因素單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄；有效循環(huán)血量不足；液體量不足；肝纖維化伴腹水，其他腎毒性藥物，影響調(diào)節(jié)腎血流藥物如NSAIDs預(yù)防低劑量短效ACEI或ARB開始使用，逐漸加量至目標劑量后轉(zhuǎn)為長效制劑，密切監(jiān)測腎功和血鉀處理停用或降低利尿劑用量，維持Scr在2-3mg/dl（177-265μmol/L）血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-ACEIs和ARBs發(fā)生率血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-NSAIDs發(fā)生率美國每年50-250萬患者出現(xiàn)非甾體藥物引起的腎毒性臨床表現(xiàn)NSAIDs引發(fā)的AKI一般出現(xiàn)于用藥后2-7天（特別是服用布洛芬和血容量不足時），尿鈉濃度＜20mEq/L和尿鈉分數(shù)低＜1%病理生理學(xué)在血流量降低時，前列腺素E可以拮抗血管緊張素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、血管加壓素使入球小動脈擴張，而NSAIDs拮抗這一過程風險因素既往存在腎臟疾??；充血性心力衰竭；液體量不足；肝纖維化伴腹水，其他腎毒性藥物，ACEI、利尿劑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，聯(lián)用ACEI時發(fā)生AKI風險增加30%，當年齡超過75歲或伴有腎臟疾病時，AKI風險增加超過60%預(yù)防識別高危人群，避免使用吲哚美辛及使用較少前列腺素抑制藥物，短期小劑量處理通常停用后3-5天腎功能會恢復(fù)acetaminophen,tramadol,andopioids血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-NSAIDs發(fā)生率acetamin血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-環(huán)孢素和他克莫司發(fā)生率非腎臟移植患者5年CKD發(fā)生率7-21%（發(fā)生CKD后死亡風險高四倍）臨床表現(xiàn)AKI一般出現(xiàn)于用藥后幾天伴隨Scr升高，以高血壓、高血鉀、鈉儲流、腎小管酸中毒，高鎂血癥為多見，腎活檢是最有效區(qū)分鈣調(diào)磷酸酶腎毒性和移植腎排異反應(yīng)病理生理學(xué)增加內(nèi)皮素、血栓素A2和腎素系統(tǒng)，降低前列腺素和NO，造成入球和出球的不平衡風險因素年齡超過65歲，大劑量，同用其他腎毒性藥物（特別是NSAIDs），鹽缺乏，利尿劑使用，同時使用有相互作用抑制他克莫司代謝轉(zhuǎn)運增加暴露量的藥物預(yù)防毒性為濃度依賴型可進行治療藥物監(jiān)測，CCB可以拮抗其對腎血管收縮效果處理降低劑量或去除產(chǎn)生相互作用的其他藥物，每天監(jiān)測Scr和BUN血流動力學(xué)介導(dǎo)的腎損傷-環(huán)孢素和他克莫司發(fā)生率阻塞性腎損傷-藥物結(jié)晶腎損傷發(fā)生率不明（缺少組化確定，損傷多為多種機制，如甲氨蝶呤腎損為直接腎毒性和結(jié)晶腎損傷的共同效果）病理生理學(xué)尿液濃縮時藥物或代謝物（如抗病毒藥物、磺胺、甲氨蝶呤）直接沉淀或促進釋放和沉淀組織降解產(chǎn)物和細胞脫落物，如抗腫瘤藥的溶瘤反應(yīng)，高尿酸血癥和管內(nèi)尿酸結(jié)晶（尿液尿酸:肌苷＞1診斷，尿酸結(jié)晶可以通過充分水化避免）他汀類藥物誘導(dǎo)橫紋肌溶解引起管內(nèi)肌紅蛋白的沉淀（特別是與吉非貝齊或煙酸，以及伊曲康唑、紅霉素等3A4抑制劑合用）華法林相關(guān)腎損傷是由于腎小球出血造成紅細胞阻塞腎小管，CKD、年齡、糖尿病、高血壓和心血管疾病。其他藥物如阿昔洛韋、膦甲酸鈣復(fù)合物、茚地那韋、高劑量磺胺、甲氨蝶呤、大劑量維C、氨苯蝶啶和環(huán)丙沙星也可以引起沉淀梗塞性腎損傷。預(yù)防充分水化、保持尿量，尿液堿化阻塞性腎損傷-藥物結(jié)晶腎損傷發(fā)生率腎鈣質(zhì)沉積是一種臨床病理狀態(tài)，其特征在于廣泛的腎小管間質(zhì)的磷酸鈣晶體沉積，導(dǎo)致明顯的管狀鈣化。臨床常見于高鈣血癥和高鈣尿癥的情況下（如甲狀旁腺功能亢進，惡性腫瘤，鈣或維生素D的攝取量較少）。然而即使沒有高鈣血癥，也可能由高血磷和高尿磷癥導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉積，如接受口服磷酸鈉溶液（OSPS）作為腸道準備的患者腎鈣質(zhì)沉著癥-急性磷酸鹽腎病腎鈣質(zhì)沉積是一種臨床病理狀態(tài)，其特征在于廣泛的腎小管間質(zhì)的磷腎鈣質(zhì)沉著癥-急性磷酸鹽腎病發(fā)生率1/1000-1/5000臨床表現(xiàn)AKI一般出現(xiàn)于用藥后幾天到數(shù)月，遠端小管和集合管的磷酸鈣沉淀，尿中可觀察到少量蛋白，遠端腎小管和集合管的磷酸鈣沉積而沒有腎小球和血管的損傷是劑型磷酸鹽腎病的主要特征。排異反應(yīng)風險因素年齡、基礎(chǔ)腎疾病、女性、高血壓、糖尿病、高磷酸鈉劑量、液體容量不足、使用降低腎血流灌注的藥物腎鈣質(zhì)沉著癥-急性磷酸鹽腎病發(fā)生率腎結(jié)石GFR通常不降低腎集合管晶體沉淀而出現(xiàn)痛、尿血、感染以及腎臟損傷，藥物誘導(dǎo)的腎結(jié)石占腎結(jié)石（1-2%）抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、氨苯蝶啶是最常見的藥物性腎結(jié)石（0.4%）磺胺、環(huán)丙沙星、阿莫西林、呋喃妥因及含麻黃堿藥物（去甲麻黃堿，偽麻黃堿和三聚氰胺）和蛋白酶抑制劑（茚地那韋、阿扎那韋、奈非那韋等）腎結(jié)石GFR通常不降低腎小球腎病以蛋白尿（3.5g/天/1.73m2）伴或不伴GFR的下降為特征免疫介導(dǎo)損傷或直接腎毒性微小病變腎小球疾病常見于間質(zhì)性腎炎和非甾體藥物，也見于鋰劑、帕米膦酸和干擾素非甾體常見T細胞間質(zhì)性浸潤，蛋白尿可以在停止藥物后很快恢復(fù)，可以在不用激素的情況下幾月后完全恢復(fù)局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性壞死海洛因膜性腎病腎小球毛細血管拌免疫復(fù)合物沉積金制劑，青霉氨、NSAID腎小球腎病以蛋白尿（3.5g/天/1.73m2）伴或不伴GF腎小管間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎乳頭狀壞死腎小管間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎抗生素利尿劑神經(jīng)系統(tǒng)藥物NSAIDs其他藥物阿昔洛韋+B2:E12乙酰唑胺卡馬西平阿司匹林蘭索拉唑氨基糖苷袢利尿劑苯妥英鈉吲哚美辛甲基多巴兩性霉素阿米洛利氨苯蝶啶鋰萘普生奧美拉唑β內(nèi)酰胺氯噻酮丙戊酸布洛芬對氨基水楊酸紅霉素噻嗪類利尿劑苯巴比妥二氟水楊酸苯丙醇胺乙胺丁醇吡羅昔康丙基硫氧嘧啶茚地那韋酮洛芬射線造影劑利福平保泰松雷尼替丁磺胺雙氯芬酸蘇非拉唑四環(huán)素佐美酸鈉華法林鈉萬古霉素環(huán)氧合酶-2抑制對乙酰氨基酚別嘌呤醇干擾素α阿司匹林硫唑嘌呤卡托普利西咪替丁氯貝丁酯環(huán)孢素格列本脲

金過敏性間質(zhì)性腎炎相關(guān)藥物抗生素利尿劑神經(jīng)系統(tǒng)藥物NSAIDs其他藥物阿昔洛韋