《chd冠心病》教學(xué)課件

《chd冠心病》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！《chd冠心病》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用1

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)漫粥樣硬化病變而引起血管官腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。2022/12/262冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)漫粥樣硬化病變而引起血2

斑塊學(xué)說(shuō)2022/12/263斑塊學(xué)說(shuō)2022/12/2633《chd冠心病》教學(xué)課件4Thin,rupturedfibrouscapwiththrombusDensemacrophageinfiltrationBoyleetal.JPathol

1997;181:93-9.PathologyofAcuteCoronarySyndromesThin,rupturedfibrouscapwit5

WHO將冠心病分為5大類：無(wú)病癥性心肌缺血，心絞痛，心肌堵塞，缺血性心臟病、猝死。臨床上常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征2022/12/266WHO將冠心病分為5大類：無(wú)病癥性心肌缺血，心絞6危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、不良生活方式〔吸煙、高脂飲食、缺乏體力活動(dòng)、飲酒、社會(huì)心理等〕不可改變：性別、年齡、早發(fā)冠心病家族史等2022/12/267危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、肥胖、糖尿72022/12/268心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,局部病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。2022/12/268心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟82022/12/269心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大〔手掌大小〕而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘〔95%〕。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。2022/12/269心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前92022/12/2610典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒沖動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛2022/12/2610典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持102022/12/2611

臨床上有以下情況應(yīng)高度疑心有急性心肌梗死可能：1〕原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2〕心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效3〕心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4〕心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。2022/12/2611臨床上有以下情況應(yīng)高度疑心112022/12/2612急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2022/12/2612急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相122022/12/2613急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI2022/12/2613急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。13診斷冠心病的診斷依賴典型的臨床病癥結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)以及心肌壞死標(biāo)志物判斷是否心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血常用檢查方法包括：心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像，冠脈CTA。有創(chuàng)檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲。2022/12/2614診斷冠心病的診斷依賴典型的臨床病癥結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌14心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低。不穩(wěn)定心絞痛多有明顯S-T壓低和T波倒置心梗急性期有異常Q波和S-T段抬高。2022/12/2615心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低。不穩(wěn)定心絞痛多有明顯154-4冠狀T心肌缺血廣泛前壁V1-V5側(cè)壁IavL4-4冠狀T心肌缺血側(cè)壁IavL164-5病理Q波ST段抬高弓背向上急性心肌梗死廣泛前壁

4-5病理Q波ST段抬高弓背向上急性心肌梗死174-2病理Q前間壁心肌梗死V1－V3OMI偽差4-2病理Q前間壁心肌梗死V1－V3OMI偽差186-3亞急性前間壁心肌梗死6-3亞急性前間壁心肌梗死19鑒別診斷

2022/12/2620鑒別診斷2022/12/2620202022/12/2621臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病2022/12/2621臨床分析思路

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常見(jiàn)引起胸痛的心臟疾病缺血性〔急性心肌堵塞、心絞痛心包炎主動(dòng)脈夾層2022/12/2622常見(jiàn)引起胸痛的心臟疾病2022/12/262222

常見(jiàn)引起胸痛的呼吸系統(tǒng)疾病肺動(dòng)脈栓塞肺炎氣胸2022/12/2623常見(jiàn)引起胸痛的呼吸系統(tǒng)疾病2022/12/262323

消化系統(tǒng)膽囊炎胰腺炎胃食管反流病食管裂孔疝消化性潰瘍2022/12/2624消化系統(tǒng)2022/12/262424

肌肉骨骼系統(tǒng)肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥肺癌胸壁疾病帶狀皰疹2022/12/2625肌肉骨骼系統(tǒng)2022/12/262525

通過(guò)體征、病癥患者主訴來(lái)幫助區(qū)別不同胸痛無(wú)法判斷何種胸痛時(shí)，一致按心源性胸痛處理并就醫(yī)。2022/12/2626通過(guò)體征、病癥患者主訴來(lái)幫助區(qū)別不同胸痛2022262022/12/2627重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛〔UA〕急性ST段抬高的心?！睸TEMI〕非ST段抬高的心梗〔NSTEMI〕肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層2022/12/2627重要性

危及生命的胸痛272022/12/2628確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間〔發(fā)作和持續(xù)〕誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨病癥及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理2022/12/2628確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征282022/12/2629查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

2022/12/2629查體確定與排除292022/12/2630重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT〔高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影〕、MRI確定與排除

2022/12/2630重要的輔助檢查確定與排除302022/12/2631重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物〔注意時(shí)間特征〕心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白〔H-FABP〕：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白〔3-6hr除外心肌梗死〕肌鈣蛋白及CK-MB〔>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高〕血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

2022/12/2631重要的輔助檢驗(yàn)確定與排除312022/12/2632重要的病癥、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難〔呼吸頻率突然增加〕、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開場(chǎng)就到達(dá)頂峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層2022/12/2632重要的病癥、體征胸部壓榨感伴呼吸困322022/12/2633重要的病癥、體征突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病2022/12/2633重要的病癥、體征332022/12/2634肺栓塞病癥：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)局部充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)2022/12/2634肺栓塞病癥：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻34S1Q3T3!!!S1Q3T3!!!35RADRightAtrialEnlargementRAD36BilateralPEBilateralPE372022/12/2638主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度疑心：突發(fā)胸痛，開場(chǎng)即到達(dá)頂峰〔敏感度90％〕，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失2022/12/2638主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％382022/12/2639查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異〔A型〕，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開場(chǎng)就到達(dá)頂峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層2022/12/2639查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈39主動(dòng)脈夾層2022/12/2640主動(dòng)脈夾層2022/12/264040《chd冠心病》教學(xué)課件41《chd冠心病》教學(xué)課件42自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、根底肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。病癥：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無(wú)呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。2022/12/2643自發(fā)性氣胸2022/12/264343《chd冠心病》教學(xué)課件44《chd冠心病》教學(xué)課件45治療1生活習(xí)慣改變2藥物治療：抗栓〔抗血小板、抗凝〕、減輕心肌氧耗〔β〕、緩解心絞痛〔硝酸脂類〕調(diào)脂穩(wěn)定斑塊〔他汀類等〕，控制血壓、血糖。3血運(yùn)重建：介入和外科治療2022/12/2646治療1生活習(xí)慣改變2022/12/2646462022/12/2647小結(jié)胸痛乃常見(jiàn)病癥，心血管急診占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、氣胸鑒別診斷：臨床特點(diǎn)＋重要輔助檢查檢驗(yàn)四種危重癥胸痛的診斷要點(diǎn)胸痛“快速通道〞5個(gè)關(guān)鍵局部2022/12/2647小結(jié)胸痛乃常見(jiàn)病癥，心血管急診占47病例分析男性，55歲，發(fā)作性胸痛2年，加重20小時(shí)。2年前開場(chǎng)出現(xiàn)勞累、沖動(dòng)后胸骨后疼痛，呈燒灼樣，伴出汗，疼痛無(wú)放射，持續(xù)幾分鐘，休息后可自行緩解，偶爾服用治療“胃病〞的藥物效果不滿意，未就醫(yī)。20小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴下頜部不適，持續(xù)不緩解，無(wú)惡心、嘔吐。起病以來(lái)睡眠差，體重?zé)o變化，二便正常。既往無(wú)高血壓病、糖尿病史，無(wú)藥敏史。吸煙30年，20支/日，不飲酒，無(wú)冠心病家族史。查體：T36.7℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清，無(wú)皮疹、紫紺，鞏膜無(wú)黃染，肺無(wú)異常，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，心尖部可聞及3/6收縮期雜音，向胸骨左緣方向傳導(dǎo)。。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。心電圖示：V3-5ST段抬高0.3－0.5mv，呈弓背向上；CK1352IU/L,CK-MB288IU/L。病例分析男性，55歲，發(fā)作性胸痛2年，加重20小時(shí)。48

請(qǐng)問(wèn)：該患者診斷及診斷依據(jù)？應(yīng)與哪些疾病鑒別？進(jìn)一步應(yīng)做哪些檢查？針對(duì)該患者的治療原那么？請(qǐng)問(wèn)：49一、診斷及診斷依據(jù)〔一〕診斷：冠心?。杭毙郧氨谛募」Ｋ佬呐K不大，竇性心律乳頭肌功能不全心功能1級(jí)〔二〕診斷依據(jù)1、中年男性，有心絞痛、吸煙史2、胸骨后劇痛，向下頜部放射，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)3、心尖部第一心音減弱，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音4、心電圖示V3-5ST段弓背向上抬高，心肌酶升高二、鑒別診斷〔4分〕1、心絞痛2、急性心包炎3、急性肺栓塞4、主動(dòng)脈夾層〔或瓣膜病〕一、診斷及診斷依據(jù)50三、進(jìn)一步檢查1、動(dòng)態(tài)觀察心電圖2、動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶變化3、血脂及生化檢查4、超聲心動(dòng)圖四、治療原那么1、心電監(jiān)護(hù)和一般治療：臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、通便2、解除疼痛：度冷丁或嗎啡，硝酸甘油3、抗凝：阿司匹林，肝素4、積極防治并發(fā)癥，必要時(shí)介入治療5、心梗的二級(jí)預(yù)防三、進(jìn)一步檢查51《chd冠心病》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！《chd冠心病》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用52

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)漫粥樣硬化病變而引起血管官腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。2022/12/2653冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)漫粥樣硬化病變而引起血53

斑塊學(xué)說(shuō)2022/12/2654斑塊學(xué)說(shuō)2022/12/26354《chd冠心病》教學(xué)課件55Thin,rupturedfibrouscapwiththrombusDensemacrophageinfiltrationBoyleetal.JPathol

1997;181:93-9.PathologyofAcuteCoronarySyndromesThin,rupturedfibrouscapwit56

WHO將冠心病分為5大類：無(wú)病癥性心肌缺血，心絞痛，心肌堵塞，缺血性心臟病、猝死。臨床上常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠脈綜合征2022/12/2657WHO將冠心病分為5大類：無(wú)病癥性心肌缺血，心絞57危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病、不良生活方式〔吸煙、高脂飲食、缺乏體力活動(dòng)、飲酒、社會(huì)心理等〕不可改變：性別、年齡、早發(fā)冠心病家族史等2022/12/2658危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、肥胖、糖尿582022/12/2659心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;血壓常有改變(降低或增高);心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,局部病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。2022/12/268心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓、心臟592022/12/2660心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大〔手掌大小〕而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘〔95%〕。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。2022/12/269心絞痛特點(diǎn)胸痛部位：胸骨上、中段，心前602022/12/2661典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘2.勞力或情緒沖動(dòng)時(shí)誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛2022/12/2610典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持612022/12/2662

臨床上有以下情況應(yīng)高度疑心有急性心肌梗死可能：1〕原來(lái)穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2〕心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無(wú)明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o(wú)效3〕心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4〕心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。2022/12/2611臨床上有以下情況應(yīng)高度疑心622022/12/2663急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，超過(guò)30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

2022/12/2612急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相632022/12/2664急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI2022/12/2613急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。64診斷冠心病的診斷依賴典型的臨床病癥結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)以及心肌壞死標(biāo)志物判斷是否心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血常用檢查方法包括：心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像，冠脈CTA。有創(chuàng)檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲。2022/12/2665診斷冠心病的診斷依賴典型的臨床病癥結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌65心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低。不穩(wěn)定心絞痛多有明顯S-T壓低和T波倒置心梗急性期有異常Q波和S-T段抬高。2022/12/2666心電圖心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低。不穩(wěn)定心絞痛多有明顯664-4冠狀T心肌缺血廣泛前壁V1-V5側(cè)壁IavL4-4冠狀T心肌缺血側(cè)壁IavL674-5病理Q波ST段抬高弓背向上急性心肌梗死廣泛前壁

4-5病理Q波ST段抬高弓背向上急性心肌梗死684-2病理Q前間壁心肌梗死V1－V3OMI偽差4-2病理Q前間壁心肌梗死V1－V3OMI偽差696-3亞急性前間壁心肌梗死6-3亞急性前間壁心肌梗死70鑒別診斷

2022/12/2671鑒別診斷2022/12/2620712022/12/2672臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病2022/12/2621臨床分析思路

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常見(jiàn)引起胸痛的心臟疾病缺血性〔急性心肌堵塞、心絞痛心包炎主動(dòng)脈夾層2022/12/2673常見(jiàn)引起胸痛的心臟疾病2022/12/262273

常見(jiàn)引起胸痛的呼吸系統(tǒng)疾病肺動(dòng)脈栓塞肺炎氣胸2022/12/2674常見(jiàn)引起胸痛的呼吸系統(tǒng)疾病2022/12/262374

消化系統(tǒng)膽囊炎胰腺炎胃食管反流病食管裂孔疝消化性潰瘍2022/12/2675消化系統(tǒng)2022/12/262475

肌肉骨骼系統(tǒng)肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥肺癌胸壁疾病帶狀皰疹2022/12/2676肌肉骨骼系統(tǒng)2022/12/262576

通過(guò)體征、病癥患者主訴來(lái)幫助區(qū)別不同胸痛無(wú)法判斷何種胸痛時(shí)，一致按心源性胸痛處理并就醫(yī)。2022/12/2677通過(guò)體征、病癥患者主訴來(lái)幫助區(qū)別不同胸痛2022772022/12/2678重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛〔UA〕急性ST段抬高的心梗〔STEMI〕非ST段抬高的心?！睳STEMI〕肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層2022/12/2627重要性

危及生命的胸痛782022/12/2679確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征部位、范圍性質(zhì)、放散時(shí)間〔發(fā)作和持續(xù)〕誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨病癥及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過(guò)敏和已做的處理2022/12/2628確定與排除

明確病例特點(diǎn)特征792022/12/2680查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。確定與排除

2022/12/2629查體確定與排除802022/12/2681重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT〔高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影〕、MRI確定與排除

2022/12/2630重要的輔助檢查確定與排除812022/12/2682重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物〔注意時(shí)間特征〕心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白〔H-FABP〕：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白〔3-6hr除外心肌梗死〕肌鈣蛋白及CK-MB〔>7hr陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高〕血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

2022/12/2631重要的輔助檢驗(yàn)確定與排除822022/12/2683重要的病癥、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難〔呼吸頻率突然增加〕、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開場(chǎng)就到達(dá)頂峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層2022/12/2632重要的病癥、體征胸部壓榨感伴呼吸困832022/12/2684重要的病癥、體征突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病2022/12/2633重要的病癥、體征842022/12/2685肺栓塞病癥：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過(guò)重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測(cè)D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)局部充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)2022/12/2634肺栓塞病癥：最常見(jiàn)的征象是呼吸頻85S1Q3T3!!!S1Q3T3!!!86RADRightAtrialEnlargementRAD87BilateralPEBilateralPE882022/12/2689主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高血壓高度疑心：突發(fā)胸痛，開場(chǎng)即到達(dá)頂峰〔敏感度90％〕，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失2022/12/2638主動(dòng)脈夾層70歲以上的男性占75％892022/12/2690查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異〔A型〕，肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。沒(méi)有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開場(chǎng)就到達(dá)頂峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識(shí)別96％的病例。主動(dòng)脈夾層2022/12/2639查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈90主動(dòng)脈夾層2022/12/2691主動(dòng)脈夾層2022/12/264091《chd冠心病》教學(xué)課件92《chd冠心病》教學(xué)課件93自發(fā)性氣胸胸痛：突發(fā)、鋒利、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、根底肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。病癥