患多囊卵巢綜合征課件

患多囊卵巢綜合征（PCOS）的婦女患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)概況證據(jù)與假設(shè)的沖突EvelynTalbott,Dr.P.H.KimSutton-Tyrrell,Dr.P.H.LewisH.Kuller,M.D.,Dr.P.H.JeanneV.Zborowski,Ph.D.匹茲堡大學(xué)公共衛(wèi)生研究生院流行病學(xué)系翻譯：李麗莎校對(duì)：鄭威揚(yáng)患多囊卵巢綜合征（PCOS）的婦女患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)概況翻譯：李1學(xué)習(xí)目的Ⅰ■復(fù)習(xí)在研究PCOS婦女患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)采用的方法

◆回顧◆前瞻◆歷史性前瞻

學(xué)習(xí)目的Ⅰ■復(fù)習(xí)在研究PCOS婦女患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)2學(xué)習(xí)目的Ⅱ總覽迄今為止文獻(xiàn)中關(guān)于婦女患PCOS與患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)之間聯(lián)系的論戰(zhàn)。學(xué)習(xí)目的Ⅱ3學(xué)習(xí)目的Ⅲ更全面地理解婦女患PCOS時(shí)的新陳代謝指標(biāo)與其患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的長期聯(lián)系。討論該領(lǐng)域未來的研究方向?qū)W習(xí)目的Ⅲ4多囊卵巢綜合征（PCOS）的流行狀況5-10%的美國婦女患有PCOS這是一種異質(zhì)性的生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌失調(diào)癥多囊卵巢綜合征（PCOS）的流行狀況5PCOS的臨床特征慢性無排卵高雄激素血癥胰島素抵抗（Ⅱ型糖尿病）高胰島素血癥肥胖葡萄糖耐受量降低（IGT）中心型肥胖PCOS的臨床特征慢性無排卵6PCOS的病因?qū)W卵巢類固醇激素原發(fā)性合成失調(diào)（Ehrmann，1995）；胰島素與后受體結(jié)合障礙（Dunaif，1992）多數(shù)卵泡處于受抑狀態(tài)，伴隨卵巢基質(zhì)增多（珍珠項(xiàng)鏈效應(yīng)）造成卵泡膜細(xì)胞肥大，雄激素水平升高，周期中段雌二醇峰缺失，卵泡發(fā)生受阻（Barnes，1997）PCOS的病因?qū)W7多囊卵巢增厚的被膜閉鎖卵泡基質(zhì)豐富的膨大卵巢

圖摘自：《月經(jīng)周期》1993Ferin，Jewelewicz，和Warren多囊卵巢8PCOS的不同標(biāo)準(zhǔn)

超聲

生化臨床PCOS的不同標(biāo)準(zhǔn)超聲生化臨床9冠心病風(fēng)險(xiǎn)和PCOS之間聯(lián)系的證據(jù)回顧患PCOS的婦女患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，因?yàn)樗齻兤毡閹в懈叩墓谛牟。–HD）風(fēng)險(xiǎn)因素：低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，甘油三酯，高血壓和糖尿病。但迄今為止的相關(guān)文獻(xiàn)卻彼此矛盾。迄今為止的研究都是觀察性的，大多由病例-對(duì)照和橫切式實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)構(gòu)成。冠心病風(fēng)險(xiǎn)和PCOS之間聯(lián)系的證據(jù)回顧患PCOS的婦女患心臟10流行病學(xué)研究剖析流行病學(xué)研究有控制的課題無控制的課題實(shí)驗(yàn)性研究觀察性研究群體課題根據(jù)疾病或結(jié)果取樣隨機(jī)個(gè)體課題根據(jù)是否暴露，特征性的或可疑的誘因取樣群體實(shí)驗(yàn)病例-對(duì)照研究群組研究臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究剖析流行病學(xué)研究有控制的課題無控制的課題實(shí)驗(yàn)性研11PCOS與心血管病風(fēng)險(xiǎn)PCOS與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)在人群中普遍增大有關(guān)（Wild，1988；Talbott，1995）病人無論胖瘦，空腹胰島素水平都偏高（Slowinska-Srzednicka，1991）患PCOS的婦女表現(xiàn)出與代謝性心血管綜合征（X綜合征）相似的代謝紊亂癥狀：異常脂血癥（↑LDLc，↓HDLc，↑甘油三酯），高血壓和Ⅱ型糖尿病PCOS與心血管病風(fēng)險(xiǎn)PCOS與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)在人群中普遍12后繼文獻(xiàn)相反的，其他調(diào)查者在將PCOS病例及對(duì)照組中的胖人與瘦人進(jìn)行比較時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)他們的LDLc水平幾乎相同。早期研究樣本量小，且沒有針對(duì)潛在的混淆因素設(shè)對(duì)照。后繼文獻(xiàn)13PCOS婦女體內(nèi)脂質(zhì)概況的相反研究結(jié)果總覽PCOS婦女體內(nèi)脂質(zhì)概況的相反研究結(jié)果總覽14高胰島素血癥，胰島素抵抗

和止血功能損傷高胰島素血癥和胰島素抵抗，作為PCOS的癥狀，已經(jīng)與患心血管疾?。–VD）的更大風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來。（Haffner，1992；Savage，1996；Reaven，1998）新近有證據(jù)表明PCOS的高胰島素血癥與更大的CVD風(fēng)險(xiǎn)有聯(lián)系，并且和病人是否肥胖無關(guān)。（Mather，2000）風(fēng)險(xiǎn)的增加可能由胰島素水平上升直接造成，也可能是高水平胰島素作用于其他代謝過程而產(chǎn)生的間接結(jié)果。（例如：血栓形成，纖維蛋白溶解）這是否意味著患冠心病風(fēng)險(xiǎn)的真正增大還不得而知。高胰島素血癥，胰島素抵抗

和止血功能損傷高胰島素血癥和胰島素15CHD的死亡率——以前的文獻(xiàn)在一個(gè)歷史前瞻性的研究中，對(duì)768位在1930-1979年間接受了楔形切除術(shù)的PCOS婦女（McKeigue等）進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。結(jié)果顯示：她們患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)并沒有增大。CHD的死亡率——以前的文獻(xiàn)16群組研究的類型固定人群非隨機(jī)暴露未暴露患病未患病患病未患病

調(diào)查均從1995年開始200520151995

并行性研究197519851995回顧性研究群組研究的類型固定人群非隨機(jī)暴露未暴露患病未17患PCOS的婦女的死亡率患PCOS的婦女的死亡率18主要文獻(xiàn)回顧有一個(gè)較早進(jìn)行的關(guān)于心臟病猝死的研究，對(duì)象是Allegheny郡內(nèi)25-64歲的婦女（Tallbott’89）。從此研究中我們注意到：結(jié)過婚但無子的婦女（80人）比起對(duì)照組（80人），因心臟病猝死的機(jī)率更大。但詳細(xì)的生育史調(diào)查不到。是否生殖相關(guān)的內(nèi)分泌異常（如PCOS）與心臟病猝死有聯(lián)系，這是一個(gè)令人感興趣的問題。主要文獻(xiàn)回顧有一個(gè)較早進(jìn)行的關(guān)于心臟病猝死的研究，對(duì)象是Al19PCOS患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ期1992-94）

（Talbott，Guzick，Berga等）PCOS是醫(yī)療實(shí)踐中的常見病，這使得大規(guī)模的研究成為可能。我們第一項(xiàng)研究的特殊目的在于提供信息：比起年齡相近的對(duì)照組，患PCOS的婦女是否有患冠心病的更大風(fēng)險(xiǎn)。PCOS患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ期1992-94）

（Tal20方法使用在Magee婦女醫(yī)院的生殖內(nèi)分泌科獲得的過去的和現(xiàn)在的記錄，目的是選定300個(gè)PCOS病例和與之相配的300個(gè)對(duì)照。方法使用在Magee婦女醫(yī)院的生殖內(nèi)分泌科獲得的過去的和現(xiàn)21后續(xù)補(bǔ)充

記錄回顧：DavidArcher博士（1972-1986年記錄）/DavidGuzick博士和SarahBerga博士（2800條記錄，10%達(dá)到PCOS的標(biāo)準(zhǔn)）PCOS的判斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性無排卵，以及1）臨床癥狀（多毛癥）或生化指標(biāo)（T細(xì)胞總量〉2.0nm/L）及高雄激素血癥2）LH：FSH〉2.0后續(xù)補(bǔ)充

記錄回顧：DavidArcher博士（1972-22研究方法學(xué)臨床訪問：問卷調(diào)查：人口統(tǒng)計(jì)，生活方式評(píng)估，醫(yī)療，生育，月經(jīng)史。人體測量（身高，體重，腰圍，臀圍）血壓評(píng)估脂類（膽固醇總量，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白）

◆空腹時(shí)的葡萄糖和胰島素水平研究方法學(xué)臨床訪問：23結(jié)果激素水平：PCOS病例組vs對(duì)照組血脂和胰島素水平：病例組vs對(duì)照組人體測量決定看看與年齡的聯(lián)系結(jié)果激素水平：PCOS病例組vs對(duì)照組24PCOS病例和對(duì)照的

部分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生育指標(biāo)比較

BMI：體脂肪健康指數(shù)WHR：腰臀圍比值

變量年齡胰島素甘油三酯病例對(duì)照PCOS病例和對(duì)照的

部分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生育指標(biāo)比較變量年齡胰25PCOS病例與對(duì)照（19-34歲）中

冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的分布病例病例對(duì)照對(duì)照

臀圍

膽固醇總量高密度脂蛋白mg/dL低密度脂蛋白mg/dL

甘油三酯mg/dL

中值胰島素收縮壓舒張壓*p<.05**p<.01體重指數(shù)：每單位面積體表對(duì)應(yīng)的體重體重指數(shù)PCOS病例與對(duì)照（19-34歲）中

冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的26PCOS病例與對(duì)照（大于35歲）中

冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的分布

臀圍

膽固醇總量高密度脂蛋白mg/dL低密度脂蛋白mg/dL

甘油三酯mg/dL

中值胰島素收縮壓舒張壓病例病例病例對(duì)照對(duì)照體重指數(shù)PCOS病例與對(duì)照（大于35歲）中

冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的分布27與年齡的聯(lián)系每十歲劃一個(gè)年齡組，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)概評(píng)LDL水平：小于35歲的PCOS婦女的LDL水平遠(yuǎn)高于對(duì)照組在所有年齡組中，患者的胰島素水平都比對(duì)照高血壓只有在35-44歲組才顯著偏高與年齡的聯(lián)系每十歲劃一個(gè)年齡組，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)概評(píng)28PCO病例和對(duì)照的平均LDL水平比較：

以年齡和體重指數(shù)（BMI）為坐標(biāo)病例對(duì)照PCO病例和對(duì)照的平均LDL水平比較：

以年齡和體重指數(shù)29為體脂肪健康指數(shù)（BMI）設(shè)的對(duì)照由上圖可見，小于40歲的PCOS婦女的LDL水平遠(yuǎn)高于對(duì)照組，而且這似乎與BMI無關(guān)。病例和對(duì)照的風(fēng)險(xiǎn)因素隨年齡的分布呈現(xiàn)簡單的回歸線趨勢。為體脂肪健康指數(shù)（BMI）設(shè)的對(duì)照由上圖可見，小于40歲的P30PCOS患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測

甘油三酯(Trig)的水平取了對(duì)數(shù)。獨(dú)立變量年齡激素水平吸煙胰島素PCOS患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測獨(dú)立變量年齡激素水平31總結(jié)40歲以下年輕PCOS患者的脂類概況不容樂觀。有將近50%的PCOS患者對(duì)胰島素抵抗（由葡萄糖輸注率，即GIR<5證實(shí)）總結(jié)40歲以下年輕PCOS患者的脂類概況不容樂觀。32患多囊卵巢綜合征（PCOS）的婦女患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)概況證據(jù)與假設(shè)的沖突EvelynTalbott,Dr.P.H.KimSutton-Tyrrell,Dr.P.H.LewisH.Kuller,M.D.,Dr.P.H.JeanneV.Zborowski,Ph.D.匹茲堡大學(xué)公共衛(wèi)生研究生院流行病學(xué)系翻譯：李麗莎校對(duì)：鄭威揚(yáng)患多囊卵巢綜合征（PCOS）的婦女患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)概況翻譯：李33學(xué)習(xí)目的Ⅰ■復(fù)習(xí)在研究PCOS婦女患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)采用的方法

◆回顧◆前瞻◆歷史性前瞻

學(xué)習(xí)目的Ⅰ■復(fù)習(xí)在研究PCOS婦女患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)34學(xué)習(xí)目的Ⅱ總覽迄今為止文獻(xiàn)中關(guān)于婦女患PCOS與患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)之間聯(lián)系的論戰(zhàn)。學(xué)習(xí)目的Ⅱ35學(xué)習(xí)目的Ⅲ更全面地理解婦女患PCOS時(shí)的新陳代謝指標(biāo)與其患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的長期聯(lián)系。討論該領(lǐng)域未來的研究方向?qū)W習(xí)目的Ⅲ36多囊卵巢綜合征（PCOS）的流行狀況5-10%的美國婦女患有PCOS這是一種異質(zhì)性的生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌失調(diào)癥多囊卵巢綜合征（PCOS）的流行狀況37PCOS的臨床特征慢性無排卵高雄激素血癥胰島素抵抗（Ⅱ型糖尿?。└咭葝u素血癥肥胖葡萄糖耐受量降低（IGT）中心型肥胖PCOS的臨床特征慢性無排卵38PCOS的病因?qū)W卵巢類固醇激素原發(fā)性合成失調(diào)（Ehrmann，1995）；胰島素與后受體結(jié)合障礙（Dunaif，1992）多數(shù)卵泡處于受抑狀態(tài)，伴隨卵巢基質(zhì)增多（珍珠項(xiàng)鏈效應(yīng)）造成卵泡膜細(xì)胞肥大，雄激素水平升高，周期中段雌二醇峰缺失，卵泡發(fā)生受阻（Barnes，1997）PCOS的病因?qū)W39多囊卵巢增厚的被膜閉鎖卵泡基質(zhì)豐富的膨大卵巢

圖摘自：《月經(jīng)周期》1993Ferin，Jewelewicz，和Warren多囊卵巢40PCOS的不同標(biāo)準(zhǔn)

超聲

生化臨床PCOS的不同標(biāo)準(zhǔn)超聲生化臨床41冠心病風(fēng)險(xiǎn)和PCOS之間聯(lián)系的證據(jù)回顧患PCOS的婦女患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，因?yàn)樗齻兤毡閹в懈叩墓谛牟。–HD）風(fēng)險(xiǎn)因素：低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，甘油三酯，高血壓和糖尿病。但迄今為止的相關(guān)文獻(xiàn)卻彼此矛盾。迄今為止的研究都是觀察性的，大多由病例-對(duì)照和橫切式實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)構(gòu)成。冠心病風(fēng)險(xiǎn)和PCOS之間聯(lián)系的證據(jù)回顧患PCOS的婦女患心臟42流行病學(xué)研究剖析流行病學(xué)研究有控制的課題無控制的課題實(shí)驗(yàn)性研究觀察性研究群體課題根據(jù)疾病或結(jié)果取樣隨機(jī)個(gè)體課題根據(jù)是否暴露，特征性的或可疑的誘因取樣群體實(shí)驗(yàn)病例-對(duì)照研究群組研究臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究剖析流行病學(xué)研究有控制的課題無控制的課題實(shí)驗(yàn)性研43PCOS與心血管病風(fēng)險(xiǎn)PCOS與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)在人群中普遍增大有關(guān)（Wild，1988；Talbott，1995）病人無論胖瘦，空腹胰島素水平都偏高（Slowinska-Srzednicka，1991）患PCOS的婦女表現(xiàn)出與代謝性心血管綜合征（X綜合征）相似的代謝紊亂癥狀：異常脂血癥（↑LDLc，↓HDLc，↑甘油三酯），高血壓和Ⅱ型糖尿病PCOS與心血管病風(fēng)險(xiǎn)PCOS與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)在人群中普遍44后繼文獻(xiàn)相反的，其他調(diào)查者在將PCOS病例及對(duì)照組中的胖人與瘦人進(jìn)行比較時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)他們的LDLc水平幾乎相同。早期研究樣本量小，且沒有針對(duì)潛在的混淆因素設(shè)對(duì)照。后繼文獻(xiàn)45PCOS婦女體內(nèi)脂質(zhì)概況的相反研究結(jié)果總覽PCOS婦女體內(nèi)脂質(zhì)概況的相反研究結(jié)果總覽46高胰島素血癥，胰島素抵抗

和止血功能損傷高胰島素血癥和胰島素抵抗，作為PCOS的癥狀，已經(jīng)與患心血管疾?。–VD）的更大風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來。（Haffner，1992；Savage，1996；Reaven，1998）新近有證據(jù)表明PCOS的高胰島素血癥與更大的CVD風(fēng)險(xiǎn)有聯(lián)系，并且和病人是否肥胖無關(guān)。（Mather，2000）風(fēng)險(xiǎn)的增加可能由胰島素水平上升直接造成，也可能是高水平胰島素作用于其他代謝過程而產(chǎn)生的間接結(jié)果。（例如：血栓形成，纖維蛋白溶解）這是否意味著患冠心病風(fēng)險(xiǎn)的真正增大還不得而知。高胰島素血癥，胰島素抵抗

和止血功能損傷高胰島素血癥和胰島素47CHD的死亡率——以前的文獻(xiàn)在一個(gè)歷史前瞻性的研究中，對(duì)768位在1930-1979年間接受了楔形切除術(shù)的PCOS婦女（McKeigue等）進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。結(jié)果顯示：她們患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)并沒有增大。CHD的死亡率——以前的文獻(xiàn)48群組研究的類型固定人群非隨機(jī)暴露未暴露患病未患病患病未患病

調(diào)查均從1995年開始200520151995

并行性研究197519851995回顧性研究群組研究的類型固定人群非隨機(jī)暴露未暴露患病未49患PCOS的婦女的死亡率患PCOS的婦女的死亡率50主要文獻(xiàn)回顧有一個(gè)較早進(jìn)行的關(guān)于心臟病猝死的研究，對(duì)象是Allegheny郡內(nèi)25-64歲的婦女（Tallbott’89）。從此研究中我們注意到：結(jié)過婚但無子的婦女（80人）比起對(duì)照組（80人），因心臟病猝死的機(jī)率更大。但詳細(xì)的生育史調(diào)查不到。是否生殖相關(guān)的內(nèi)分泌異常（如PCOS）與心臟病猝死有聯(lián)系，這是一個(gè)令人感興趣的問題。主要文獻(xiàn)回顧有一個(gè)較早進(jìn)行的關(guān)于心臟病猝死的研究，對(duì)象是Al51PCOS患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ期1992-94）

（Talbott，Guzick，Berga等）PCOS是醫(yī)療實(shí)踐中的常見病，這使得大規(guī)模的研究成為可能。我們第一項(xiàng)研究的特殊目的在于提供信息：比起年齡相近的對(duì)照組，患PCOS的婦女是否有患冠心病的更大風(fēng)險(xiǎn)。PCOS患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ期1992-94）

（Tal52方法使用在Magee婦女醫(yī)院的生殖內(nèi)分泌科獲得的過去的和現(xiàn)在的記錄，目的是選定300個(gè)PCOS病例和與之相配的300個(gè)對(duì)照。方法使用在Magee婦女醫(yī)院的生殖內(nèi)分泌科獲得的過去的和現(xiàn)53后續(xù)補(bǔ)充

記錄回顧：DavidArcher博士（1972-1986年記錄）/DavidGuzick博士和SarahBerga博士（2800條記錄，10%達(dá)到PCOS的標(biāo)準(zhǔn)）PCOS的判斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性無排卵，以及1）臨床癥狀（多毛癥）或生化指標(biāo)（T細(xì)胞總量〉2.0nm/L）及高雄激素血癥2）LH：FSH〉2.0后續(xù)補(bǔ)充

記錄回顧：DavidArcher博士（1972-54研究方法學(xué)臨床訪問：問卷調(diào)查：人口統(tǒng)計(jì)，生活方式評(píng)估，醫(yī)療，生育，月經(jīng)史。人體測量（身高，體重，腰圍，臀圍）血壓評(píng)估脂類（膽固醇總量，甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白）

◆空腹時(shí)的葡萄糖和胰島素水平研究方法學(xué)臨床訪問：55結(jié)果激素水平：PCOS病例組vs對(duì)照組血脂和胰島素水平：病例組vs對(duì)照組人體測量決定看看與年齡的聯(lián)系結(jié)果激素水平：PCOS病例組vs對(duì)照組56PCOS病例和對(duì)照的

部分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生育指標(biāo)比較

BMI：體脂肪健康指數(shù)WHR：腰臀圍比值

變量年齡胰島素甘油三酯病例對(duì)照PCOS病例和對(duì)照的

部分人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和生育指標(biāo)比較變量年齡胰57PCOS病