2022宮角妊娠胚物殘留與妊娠子宮動(dòng)靜脈瘺的鑒別(全文)

2022宮角妊娠胚物殘留與妊娠子宮動(dòng)靜脈瘺的鑒別（全文）宮腔胚物殘留（RPOC）是早中期流產(chǎn)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，指妊娠終止后宮內(nèi)妊娠產(chǎn)物沒(méi)有完全排出，仍有部分殘留在宮腔內(nèi)，清宮后病理檢查可見(jiàn)絨毛，臨床表現(xiàn)為流產(chǎn)后不規(guī)則或者持續(xù)性陰道流血。獲得性子宮動(dòng)靜脈瘺（UAVF）常繼發(fā)于創(chuàng)傷，包括診刮、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)瘢痕、妊娠清宮、自然分娩、剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)、感染等，創(chuàng)傷的動(dòng)脈分支與肌層靜脈之間形成多個(gè)小的動(dòng)靜脈通路。還有部分獲得性子宮動(dòng)靜脈瘺繼發(fā)于子宮腫瘤，如滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤浸潤(rùn)血管壁引起動(dòng)靜脈間交通。RPOC與妊娠UAVF兩者之間如何鑒別？本期“焦點(diǎn)視界”，一起來(lái)看看首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宋冬梅教授如何鑒別診斷宮角妊娠RPOC與妊娠UAVF。一、宮角妊娠的概念與結(jié)局概念：胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是異位妊娠的一種。三種結(jié)局胚胎發(fā)育不良，自然流產(chǎn)；孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；孕囊向?qū)m腔外擴(kuò)展生長(zhǎng)，宮角膨脹外凸。二、宮角妊娠在行宮腔鏡治療時(shí)如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？宮腔鏡在診治宮角妊娠胚物殘留中具有較大的優(yōu)勢(shì)；宮角處肌層較薄，易發(fā)生穿孔，手術(shù)操作應(yīng)由高年資醫(yī)師完成；建議在患者HCG下降至正?；蚪咏：筮M(jìn)行。三、什么是胚物殘留？表現(xiàn)與分類如何？RPOC是指在流產(chǎn)或分娩后胚胎組織或胎盤(pán)組織仍殘留在子宮腔內(nèi)。占分娩期并發(fā)癥的1%，早期妊娠藥物流產(chǎn)后發(fā)病率可達(dá)15%；針對(duì)RPOC采用刮宮術(shù)，術(shù)后宮腔粘連發(fā)病率可達(dá)30%；刮宮術(shù)后再次妊娠將會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局。RPOC屬于滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜，緊貼肌層而殘留，相當(dāng)胎盤(pán)粘連。彩色或頻譜多普勒超聲成像對(duì)RPOC的診斷最有價(jià)值，能夠評(píng)估侵入程度，指導(dǎo)臨床治療，但也非常容易與UAVF相混淆，一定要鑒別診斷。RPOC多勒普超聲表現(xiàn)（Gutenberg分類）圖，0型：無(wú)血流高回聲團(tuán)塊；B圖，1型：無(wú)血流或少量血流的混合回聲團(tuán)塊；圖，2型：宮腔內(nèi)的血流豐富團(tuán)塊；圖，3型：血流豐富團(tuán)塊伴血流豐富的子宮內(nèi)膜。RPOC宮腔鏡所見(jiàn)圖，0型：結(jié)構(gòu)不清的白色團(tuán)塊；B圖，1型：界限清晰的無(wú)血流絨毛；圖，2型：血流豐富的絨毛；圖，3型：植入子宮肌層的動(dòng)脈瘤。四、妊娠期間RPOC為什么會(huì)導(dǎo)致血管化血流豐富？妊娠期形成的三級(jí)絨毛結(jié)構(gòu)，含豐富的毛細(xì)血管；殘留的絨毛組織出現(xiàn)明顯的血管管壁纖維化及血管化，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊，子宮內(nèi)膜高血流信號(hào)表現(xiàn)；殘留絨毛侵及子宮肌層，可使子宮肌層血管重構(gòu)，表現(xiàn)為肌層血流信號(hào)增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜與肌層界限不清或消失，需要與UAVF鑒別。五、RPOC的治療選擇為什么要行殘留胚物去除術(shù)？藥物保守治療時(shí)間長(zhǎng)，組織物持續(xù)殘留；宮腔殘留組織部位隱蔽；清宮術(shù)后仍有組織殘留并機(jī)化，將會(huì)有大量出血的可能。宮腔鏡下殘留胚物去除術(shù)的優(yōu)勢(shì)：直視、定位，切除完全，保護(hù)周圍子宮內(nèi)膜，同時(shí)治療宮腔內(nèi)其他病變；治療成功率高，再次RPOC者僅1.4%；宮腔粘連發(fā)生率低；術(shù)后再次妊娠時(shí)間縮短，妊娠率高。六、RPOC宮腔鏡治療與器械選擇2019年一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，宮腔鏡下治療RPOC的有效率在94%~100%，宮腔粘連發(fā)生率在0%~9.1%，而妊娠率則可高達(dá)59%~83%，以此也證明宮腔鏡治療RPOC具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Gutenbeg分類0~1型：門診冷刀治療；Gutenbeg分類2~3型：住院能量器械治療。七、何時(shí)治療RPOC合適？根據(jù)患者殘留腫物的大小、血HCG值、彩色多勒普超聲的特征來(lái)選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。八、UAVF的概念與特征UAVF是子宮動(dòng)脈與靜脈之間形成異常通道，動(dòng)脈血流不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接進(jìn)入子宮靜脈，是一種罕見(jiàn)的子宮血管異常疾病，分為先天性和獲得性兩種類型。獲得性UAVF繼發(fā)于子宮內(nèi)膜損傷（手術(shù)、分娩、流產(chǎn)、刮宮、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤或感染），表現(xiàn)為月經(jīng)量多，流產(chǎn)或刮宮后陰道大量出血，出血呈“開(kāi)關(guān)式”。UAVF在子宮肌層內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則、低回聲、管狀、彎曲的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，彩色多普勒超聲圖像呈湖泊樣、蜂窩樣、五彩鑲嵌的血流信號(hào)，子宮內(nèi)膜血管擴(kuò)張到肌層。當(dāng)動(dòng)脈收縮血流速度（PSV）低于40cm/s時(shí)，可采取保守治療。當(dāng)PSV大于60~70cm/s時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)將增加。此外，彩色多普勒超聲、頻譜多勒普超聲是首選的檢查方法，血管造影是診斷UAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。九、RPOC與UAVF超聲特征RPOC超聲特征宮腔內(nèi)見(jiàn)中高回聲團(tuán)塊或子宮內(nèi)膜回聲不均；子宮內(nèi)膜較厚（>8~10mm）；可以檢測(cè)到彩色多普勒血流，無(wú)明顯血管樣結(jié)構(gòu)。UAVF超聲特征集中在子宮肌層的不規(guī)則、扭曲的管狀低回聲區(qū)；彩色多普勒超聲可以觀察到病灶內(nèi)血管充盈，血流豐富；三維多普勒超聲可以觀察到進(jìn)出團(tuán)塊的迂曲血管。RPOC的血管區(qū)域在動(dòng)脈和靜脈之間不存在異常的瘺管交通?？偨Y(jié)1、RPOC可能導(dǎo)致“子宮肌層血管增多”；2、彩色多普勒超聲檢查，PSV和RI值很難區(qū)分UA