PEP-3孤獨癥兒童心理教育量表評估報告

PEP心理教育量表-評估報告兒童姓名：出生日期：實際年齡：發(fā)展年齡：范圍項目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價功能發(fā)展模仿16J優(yōu)勢：知覺13J小肌肉16大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15劣勢：認知理解26J認知表達27評分合計131行為表現(xiàn)R情感關(guān)系12評分：A_M_SM游戲及興趣8評分：A_M_SS感覺反應(yīng)12評分：A_M_S_JL語言異常11評分：A_M_S—教育訓(xùn)練綱要：受試者合作程度：評估員：評估日期：PEP心理教育量表-評估總結(jié)

兒童姓名：評估日期：評估員：范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達到的能力（F分）功能發(fā)展模仿I知覺P小肌肉GM大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認知理解CP認知表達CV行為表現(xiàn)R情感關(guān)系M游戲及興趣S感覺反應(yīng)L語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望:PEP心理教育量表一測試項目測試員發(fā)展評分：第一頁

姓名：項目RMSL項IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時間：AP性別：ME年齡:SF偏用：利眼利手利足合方t:AMS合計：PEF行為表現(xiàn)能力發(fā)展項目及任務(wù)夫系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺p細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個觸摸塊5.不適當?shù)目疾欤o/輕/重）「|5力花筒6.操作力花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右—左無7手按鈴8.按兩次：第一次第二次_____I'膠泥及竹棒9.手指插入膠泥r910.抓握竹棒（若12=P，給P）1011.搓膠泥r1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1415.利用物件模仿做動作（3）:喂食—飲水—刷牙—抹鼻―1516.指出手偶的身體部位（3）:眼—耳—鼻—嘴1617.指出自己的身體部位（3）眼耳鼻嘴17圖例:RM:SLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：Mre得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第二頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展材料及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV行為表現(xiàn)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展PEP心理教育量表一測試項目PEP心理教育量表一測試項目第三頁18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲（若13=F，給F）18幾何形狀拼版19.指出拼板位置（3）:圓形_方形_三角形__19.完成拼板（3）:圓形__正方形_三角形_.說出形^^名稱3）:圓形__正方形—三角形202122.挑選形狀（3）:圓形__正方形___三角形__22四件式拼板23.拼出圖形（4）:小雞_雨傘_蝴蝶_梨子2324.跨越中線，取拼塊（＞1）24大小拼板：手模型25.指7T出拼塊的正確位置（3）:大__中__小__2526.完成拼板（3）:大一中__小__2627.說出物彳牛大?。?）:第1次:大―小―第2次:大—小―2728.挑選大小物件（4）第1次：大_小_第2次：大小:28［相連拼圖：貓］29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（4）*自行/小范，完成塊數(shù)：（若23=F，給F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣_塊（若23=F,給F）30［6塊拼圖：牛］31、完成拼圖（6）*自行/需示范（若23=F,給F）完成塊數(shù):I31［顏色碟及積木］32.在碟上將顏色積木配對（5）紅—黃_藍—白—綠_不明白指示？示范？3233.說出顏色名稱（5）紅_黃：—藍：—白：—綠：_（積木）3334、挑選顏色（5）紅—黃—藍_6—綠—（紙碟）34［響板］35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/怪異反應(yīng)36圖例:RM:SLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：Mre得分小計：SF項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［體能活動］37、單獨步行3738、拍手3839、單腳站立（若23=F,給F）3940、雙腳離地跳躍（若37=尸或E,給F）4041、模仿大肌肉動作（3）舉單手：_摸鼻：_舉手+摸鼻_4142、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作（3）42［球］43、接球（1/3）第1次—第2次3次_(4344、拋球（1/3）第1次第2次第3次4445、踢球（1/3）第1次—第2次—第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳；慣用腳4647、持球（4步）（若37=F,給F）4748、推球（4步）（若44=P,給P）48［梯級］49、雙腳交替地上梯級（若37=F,給F）49［兒童椅子］50、坐上椅子50［四輪車］51、用腳在地上推動四輪車51［杯子或毛巾及喜愛的玩具］52、嬰兒社交游戲（若18=P，給P）5253、找尋隱藏的物件（若108=P,給P）53［鏡子］54、對鏡中自己影像的反應(yīng)*拒絕/過分興奮54［身體接觸］55、對身體接觸的反應(yīng)*拒絕/過分抗拒55［搔癢］56、對被搔癢的反應(yīng)*拒絕/過分反應(yīng)56(A/M/S)圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：Mre得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第四頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展行為表現(xiàn)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展PEP心理教育量表一測試項目PEP心理教育量表一測試項目第五頁項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［哨子］57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應(yīng)：*輕微/無反應(yīng)58［手勢］59、對手勢的反應(yīng)：叫名字+招手坐下_拿走積木—交回顏色筆_其他:59［杯子及果汁］6060、用杯子喝飲品［罐及喜愛的物件］61、示意求助61［珠子、繩子及紡錘］62、對繩子的反應(yīng)*無興趣/怪異反應(yīng)1回63、用繩子串珠子（1）完成_粒6364、擺動串上珠子的繩子(6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成_粒6566.使用紡錘串珠子（3）完成一粒（若63=P給P）r6667.協(xié)調(diào)地運用雙手6768.將物件由一手交到另一手68［識別自己］69.你是誰？兒童答案：_6970.你是男孩還是女孩兒童答案：—170［書寫簿］71.自發(fā)地涂寫17172.表現(xiàn)出使用慣用手慣用手：7273.仿寫垂直線（1/3）（若71=F,給F）7374.仿書圓形（1/3）（若71=F，給F）慣用手：_7475.仿與止方形（1/3）（若73=F，給F）7576.仿寫三角形（1/3）（若73=F,給F）7677.仿寫菱形（1/3）（若73=F,給F）7778.界內(nèi)著色（若71=F，給F）7879.沿線描書圓形（若74-77=P或E,給P）圓形：_止方形_二角形：_及形_79RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：Mre得分小計：SF項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［字卡］80.生字配對（9）人—口—上—山—刀」，—手—田—8081.說出生字（9）人_口_上_山_刀_夭」_手_田_8182.辨別生字（9）人_口_上_山_刀」_火_手_田82［書寫簿］83.抄寫字母⑺（若73=F,給F）8384.繪畫1個完整的人形（若73=F,給F）8485.寫出名字（若83=F,給F）85［紙及男力］86.用男力男紙86［5件物件及布袋］87.辨別及交出物件（4）鉛筆—球—積木—峭筆—硬幣—8788.觸覺辨物（4）（無視覺提示）鉛筆—球—積木_；蠟筆—硬幣_88［絨板及絨塊］89.用絨塊拼出男孩頭發(fā)_臉—■雙眼_鼻—口—身—腳—89［自由活動］90.單獨玩耍*無興趣/怪異行為9091.引發(fā)社會溝通*被動/完全無反應(yīng)9192.對測試員的聲音的反應(yīng)*無反應(yīng)/遲緩92［小積木及盒子］93.疊積木（8）第1次:一塊第2次:_塊第3次:一塊9394.將積木放進盒中（1）放入塊9495.數(shù)出2塊及7塊積木（1）2塊_7塊—9596.交出2塊及6塊積木2塊—6塊一9697.執(zhí)行2部分的指令把1塊積木放在杯子里，然后把杯子放在地上97圖例RMrs口LIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第六頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展「關(guān)游品「感語項細粗手認口系戲喜覺言目模知動動眼知語項目及任務(wù)情及好反異編仿覺作作協(xié)表認感物M應(yīng)常號IPFMGM調(diào)現(xiàn)知

RSLEHCPCV［積木、籌碼及透明罐］98.2種物件分類（6）（若94=5給F）完成積木_塊完成籌碼_塊9899.將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P或E,給P）投入_塊99［數(shù)字背誦］100.重復(fù)數(shù)字2及3個數(shù)字7-9_5-3_2-4-1_5-7-9_100101.重復(fù)數(shù)字2及3個數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字：4及5個數(shù)字（若10減10件給F）5-8-6-1」-1-4-2_3-2-9-4-8_7-4-8-3-1_102103.重復(fù)數(shù)字：4及5個數(shù)字（若10減10件給F）103［唱數(shù)］104.唱數(shù)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104［數(shù)字卡］105.認識數(shù)字（10）1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加減數(shù)］106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=匕給F）.你有1個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀？（3）_.你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀?（6）.你有5粒糖,你吃了2粒，你還剩幾粒糖呀?（3）_106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=匕給F）.小明有5個球，我再給你2個球，你一共有幾個球呀?（3）_.大文有2元，媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀?（6）_.小珍有3只積木，爸爸再給他1只,他一共有多少只積木？（4）_.107［3只杯子及糖果］108.杯卜尋物（2）（若53=F或E,給F）第1次—第2次—第3次—108109.利用前二指鉗法109［物件功用圈卡］110.假裝使用物件（5）哨子_球_鼓_鑰匙_雨傘_110圖例RM:S1LIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：Mre得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第七頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展行為表現(xiàn)行為表現(xiàn) 能力發(fā)展項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［手搖鈴］111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對手搖鈴聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/過分反應(yīng)后［手搖鈴、響板及匙子］113.模仿使用發(fā)聲物（3）響板—手鈴_匙子_113［形狀色卡］114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類（12）（若32=F或E,給F）*自行完成/部分示范/全部示范完成一張114［實物及圓卡］115.實物配對圓卡（5）鞋子_杯子_牙刷—匙子—剪刀_梳子—鉛筆_115116.說出物彳^名稱（5）鞋子_杯子_牙刷—拽子—剪刀_城子—鉛筆_116117.在要求下交出物件（3）鞋子_杯子_牙刷—匙子—剪刀_梳子—鉛筆_117118.小范使用物件（4）杯子―匙子—剪刀—梳子—鉛筆_118［燈制］119.開關(guān)燈制（按鈕）119［測試用書］120.對圖書感興趣120121.辨認圖書（14）121122.說出圖書名稱（14）122［重復(fù)聲音、字詞及名子］123.重復(fù)聲音(3)練習(xí)：da-da;1.m-m-m2.ba-ba3.la-la123124.重復(fù)字詞（2）街街—車車—拜拜―124125.重復(fù)短句（2）（若124=F，給F）1.BB看著2.我要餅干3.他大聲哭125126.重復(fù)簡單句子（2）（若125=F或E,給F）1.BB要紅色的球2.我那架飛機飛得很高3.小明要玩具娃娃和1輛車子126127.重復(fù)復(fù)雜句子（2）（若126=F或E,給F）1271.如果你坐得好，你就可以有一本書2.吃飯之前，我會洗手3.雖然我那只狗叫得厲，但那只貓沒有走開圖例1RM1SLIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第八頁PEP心理教育量表一測試項目第八頁項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［盒子、手偶、杯子、椅子及球］128.對語言指令的反應(yīng)（4）1281.拍拍盒子」.摸摸小狗_3.站起來跳一下4.把杯子放在合子里，然后坐下5.敲敲門，然后摸摸墻［模仿］129.對他人模仿自己的動作的反應(yīng)（若41=P，給P）129130.對他人模仿自己的聲音的反應(yīng)（若124=P,給P）130［指令］131.對簡單指令的反應(yīng)（3）131坐下_起立_注來_給我_贅下手—開門_其他：［兒童的語言運用］132.運用只詞句子（3）132兒童的語句：（參考使用手冊）133.運用3個或以上的詞語所組成的句子133兒童的語句：（參考使用手冊）134.運用多數(shù)的字眼（2）134兒童使用的詞語：（參考使用手冊）135.運用代名詞（1）135兒童使用的詞語：（參考使用手冊）［測試用書］136.讀出單字（3）136球—狗—貓—屋—137.讀出短句（1）（若136=尸或￡,給F）137138.較少錯誤地誦讀（若137=F或E,給F）138139.閱讀理解（2）（若137=尸或￡,給F）1391.小明有物呀？（狗、貓）_2.小明同小貓、小狗一齊玩什么？（球）白.什么跳過小明的皮球？140.閱讀及遵從指令（若137=F或E,給F）140拿起皮球皮球放桌子上—［「完成」籃］141.預(yù)想常規(guī)141［揮手再見］142.揮手再見（若74=P,給P）142圖例RM:S[LIPFMGMEHCPCV得分小計：AP得分小計：ME得分小計：SFPEP心理教育量表一測試項目第九頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展

項目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語^^口異常L壩目編號模仿I知覺P細動作FM粗動作GM手眼協(xié)調(diào)EH認知表現(xiàn)CP口語認知CV［輕掐］143.對輕掐的反應(yīng)*無反應(yīng)/過分反應(yīng)143［行為觀察］144.探索測