特發(fā)性黃斑裂孔的臨床研究

特發(fā)性黃斑裂孔的臨床研究本文關(guān)鍵詞語：黃斑裂孔；視網(wǎng)膜神經(jīng)；玻璃體切割術(shù)特發(fā)性黃斑裂孔〔Idiopathicmacularhole，IMH〕是正常眼自覺構(gòu)成的黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的組織缺損，不伴有前后向的玻璃體與黃斑牽引及眼外傷[1]。黃斑部是視功能最敏銳的構(gòu)造，任何黃斑解剖構(gòu)造的異常均直接導(dǎo)致中心視力的損害，故IMH嚴重損害患者的中心視力。本病在所有黃斑裂孔病例中占很大比重〔約83%〕[2]，絕大多數(shù)發(fā)生于老年人〔平均年齡57～66歲〕，尤其見于絕經(jīng)期后的老年婦女〔男:女約為10:1～2:1〕[3]。1發(fā)病因素Knapp于1869年首先報道了外傷性黃斑裂孔，在一段時間內(nèi)人們以為黃斑裂孔重要是由于外傷直接作用的結(jié)果。直到1900年，Kuhnt報道了非外傷性黃斑裂孔，人們對IMH才逐步認識并對其發(fā)病因素進行討論：以為黃斑囊樣變性、色素上皮改變、黃斑區(qū)退行性變薄是其危險因素，高血壓、動脈硬化、冠心病、子宮切除及雌激素治療史、高的血漿纖維蛋白原水平被以為是發(fā)生IMH的全身易感因素。根據(jù)上述因素進行心理、營養(yǎng)、抗炎等相關(guān)治療，效果并不明顯[4]。二十七十年代，很多學(xué)者開始留意到黃斑裂孔構(gòu)成與黃斑區(qū)玻璃體視網(wǎng)膜關(guān)系異常有關(guān)，以為玻璃體后脫離〔Posteriorvitreousdetachment，PVD〕在IMH的構(gòu)成經(jīng)過中起側(cè)重要作用，最初疑心玻璃體內(nèi)前后方向的牽引是黃斑裂孔構(gòu)成的原因。1988年Gass通過對1組病例進行長期隨訪觀察后，以為黃斑中心凹外表的玻璃體后皮質(zhì)發(fā)生皺縮并產(chǎn)生切線方向牽拉是導(dǎo)致黃斑裂孔構(gòu)成的主要因素，并提出黃斑裂孔的臨床分類方法，為大多數(shù)學(xué)者承受并為以后玻璃體手術(shù)治療IMH奠定了基礎(chǔ)[5]。2診斷2.1臨床表現(xiàn)：特發(fā)性黃斑裂孔〔IMH〕是正常眼自覺構(gòu)成的發(fā)生在黃斑中心凹的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的局限性缺損。黃斑中心凹是視錐細胞的密集區(qū)，故黃斑裂孔不僅導(dǎo)致視力下降，而且易致視物變形和視物發(fā)暗。2.2診斷根據(jù)：眼底鏡下見約1/4～1/2PD大小的圓形紅色裂孔，邊沿清楚明晰整潔，裂孔底部可見1～15個圓形點狀鎮(zhèn)靜物，裂孔四周一圈視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離的暈輪。裂隙燈前置網(wǎng)膜鏡窄光帶檢查可見視網(wǎng)膜表層反光線中止，即Watzke征陽性，患者可以發(fā)覺到光線中止現(xiàn)象。眼底熒光血管造影〔FFA〕可見裂孔區(qū)透見熒光〔窗樣缺損〕，無滲漏。Amsler表檢查中心10°視野有視物變形和中心暗點。視覺電生理〔VEP〕改變顯著，表現(xiàn)為波幅降低為主。多焦視網(wǎng)膜電圖〔mfERG〕可從三維反應(yīng)密度圖像表現(xiàn)出裂孔相應(yīng)處的波幅下降，描繪出一個火山口樣的地形圖[3]。OCT軸向分辨率為10μm，近期報道的超高分辨率OCT視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)可到達大約3μm的軸向分辨率[6]。用不同色彩表示不同密度的組織，可清楚明晰看到黃斑裂孔處組織缺損量，裂孔形態(tài)，有無蓋片，有無玻璃體黃斑牽引[7]。OCT能夠作為診斷黃斑裂孔的金標準。2.3光學(xué)相干斷層掃描：光學(xué)相干斷層掃描〔Opticalcoherencetomography，OCT〕是超聲的光學(xué)模仿品，是一種新型的組織形態(tài)學(xué)檢查工具，活體上獲得類似于眼內(nèi)組織病理學(xué)改變的影像，提供了一種非侵入性，非接觸性，可將視網(wǎng)膜的橫斷面進行掃描的高分辨技術(shù)。能夠直觀清楚明晰地顯示視網(wǎng)膜內(nèi)外層的細微構(gòu)造，可提供裂孔的大小、形狀、裂孔四周視網(wǎng)膜的情況，玻璃體后脫離的情況以及玻璃體與視網(wǎng)膜之間細微的關(guān)系，并客觀定量分析。為觀察黃斑裂孔的演變經(jīng)過、擬定手術(shù)方案、手術(shù)效果的觀察以及手術(shù)方法的改良、發(fā)病機制的研究提供可靠的根據(jù)，對阻攔永久性視力喪失具有主要意義[8-9]。3臨床分期及演變Gass根據(jù)IMH演變經(jīng)過中的臨床特征將其分成四期[5,10]。I期〔即將發(fā)生的黃斑裂孔〕：中心凹變淺或消失，玻璃體透明、無后脫離，尚未構(gòu)成裂孔，黃斑囊腫，黃斑區(qū)有黃色斑點和黃色環(huán)，有時可見玻璃體牽引和視網(wǎng)膜前膜存在，視力為0.3～0.8。黃斑中心凹消失，中心小凹處脫離構(gòu)成黃色小點，為IA期；出現(xiàn)黃色暈環(huán)為IB期。據(jù)統(tǒng)計，約50%I期患者會進展為全層裂孔，其余患者可因發(fā)生中心凹處自覺性玻璃體后脫離而自行緩解，不再構(gòu)成黃斑裂孔。中心凹旁的黃色斑點和環(huán)是發(fā)生裂孔的高危因素。Ⅱ期：早期裂孔構(gòu)成，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層破裂，的囊腔向玻璃體開放，構(gòu)成的蓋與后玻璃體粘連，孔徑＜350μm，為一種小的偏心全層裂孔，形狀有半月形、馬蹄形或圓形，孔緣一般無暈環(huán)，視力降到0.1～0.6。多數(shù)發(fā)展到Ⅲ期。偶有因玻璃體牽拉解除，IMH自閉者[11]。Ⅲ期：全層IMH構(gòu)成，神經(jīng)上皮全層破裂，伴不同水平的裂孔四周囊樣水腫，有或無游離蓋，孔徑大小在500μm左右，有玻璃體牽引但未構(gòu)成PVD，視力在0.05～0.3。裂隙燈下Watzke征陽性。據(jù)統(tǒng)計，此期約40%的患眼會進展到Ⅳ期，約80%患眼視力相對穩(wěn)定，病程長者病例可發(fā)生視網(wǎng)膜前膜和視網(wǎng)膜色素上皮〔Retinalpigmentepithelium，RPE〕脫失。少數(shù)患者前膜蓋住或封住裂孔。Ⅳ期：全層IMH，伴有玻璃體后脫離或伴有游離蓋，眼底鏡下可見玻璃體內(nèi)有不規(guī)則的環(huán)狀物，即Weiss環(huán)。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的時機很少[12]。I期50%IMH患者玻璃體后脫離后可自覺緩解，不再構(gòu)成裂孔，且I期患者視力較好，而玻璃體手術(shù)亦有一定的風(fēng)險，已有多中心前瞻性研究以為黃斑裂孔前期病變采取玻璃體手術(shù)并不能完全阻攔其發(fā)展，手術(shù)后的變化與天然病程相類似，40%在術(shù)后2.3～4.1個月發(fā)展成全層裂孔，故絕大多數(shù)Ⅰ期患者仍采用保守觀察治療[13]。近期有文獻報道Ⅲ期和Ⅳ期黃斑裂孔自覺性愈合，但極其罕見[14]。對于Ⅱ期患者，自閉者還是少數(shù)的，大部分進展到Ⅲ期。Hikichi等對48眼Ⅱ期孔進行了跨越2年的隨訪，32眼〔67%〕進展到Ⅲ期孔，14眼〔29%〕進展到Ⅳ期孔，只要2眼〔4%〕仍處于Ⅱ期。85%〔41/48〕眼裂孔擴大，視力下降[15]。固然Ⅱ期患者視力有所下降，但部分患者下降水平較低，不能引起患者足夠看重，等患者發(fā)現(xiàn)視功能明顯下降時，再入院檢查絕大部分已經(jīng)是Ⅲ期以至是Ⅳ期。4治療4.1保守治療：由于以為黃斑囊樣變性、色素上皮改變、黃斑區(qū)退行性變薄是導(dǎo)致IMH的危險因素，高血壓、動脈硬化、冠心病、子宮切除及雌激素治療史、高的血漿纖維蛋白原水平被以為是發(fā)生IMH的全身易感因素。所以根據(jù)上述因素進行心理、營養(yǎng)、抗炎等相關(guān)治療，效果并不明顯[4]。而后進行的激光光凝治療因其應(yīng)用存在一定局限，而且過度的光凝能夠?qū)е虏Ａw的增殖以至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，使IMH的治療在一定時期內(nèi)持觀察保守的態(tài)度。4.2手術(shù)：1991年，Kelly首先報道玻璃體切割〔Parplanavitrectomy，PPV〕、眼內(nèi)氣體填充能夠使黃斑裂孔愈合而且可提升視力[16]。玻璃體切割術(shù)成為治療IMH的主要方法，通過填充附加物如：自體濃縮血小板、自體血清、轉(zhuǎn)化生長因子β2等促進黃斑裂孔愈合。Thompson以為轉(zhuǎn)化生長因子β2能夠?qū)ⅫS斑裂孔關(guān)閉，但缺少多中心、隨機、雙盲的臨床實驗[17]。自體血清復(fù)位率為46%～92%，但多中心、隨機和雙盲的臨床試驗結(jié)果顯示無更多優(yōu)點[18]，自體濃縮血小板在對照組視力改善結(jié)果差別無統(tǒng)計學(xué)意義[19]。有學(xué)者以為，PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除〔Internallimitingmembranepeeling，ILMP〕，裂孔不增長輔助物，能夠提升裂孔的封閉率[20]。Brooks對黃斑裂孔行內(nèi)界膜剝除手術(shù)，解剖封閉率為99%，再開率為0%[21]。據(jù)統(tǒng)計，在剝除內(nèi)界膜后黃斑裂孔愈合率提升到90%～100%[22]。多數(shù)學(xué)者建議Ⅱ期以后的IMH患者早期手術(shù)還是能夠獲得較好的術(shù)后最佳矯正視力。5以下為參考文獻[1]黎曉新.老年特發(fā)性黃斑裂孔的診斷與治療進展[J].雜志,2002,38(1):188.[2]JavidCG,Loucationsofmacularholesurgery[J].IntOphthalmolClin,2000,40(1):225.[3]黃叔仁.眼底病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:179.[4]CrollLJ,Crollinmacular[J].AmJOphthalmol,1950,33(1):48.[5]Gassthicsenilemacularhole:itsearlystagesandpathogenesis[J].ArchOphtalmol,1988,106(5):629.[6]KoTH,WitkinAJ,FujimotoJG,etigh-resolutionopticalcoherencetomographyofsurgicallyclosedmacularhole[J].ArchOphthalmol,2006,124(6):827.[7]PuliafitoCA,HeeMR,LinCP,etgofmaculardeseaseswithopticalcoherencetomography[J].Ophthalmology,1995,102(1):217.[8]BroeckerEH,lcoherercetomography:itsclinicaluseforthediagnosispathogenesisandmanagementofmacularconditions[J].Optometry,2005,76(2):79.[9]GobelW,SchraderWF,SchrenkerM,etgsofopticalcoherencetomography〔OCT〕beforeandaftermacularholesurgery[J].Ophthalmologe,2000,97(1):251.[10]Gass-dependentidiopathicmacularforamen:currentconceptsofthepathogenesis,diagnosis,andtreatment[J].Ophthalmologe,1995,92(5):617.[11]Imai,TOhshiro,TGotoh,etneousclosureofstage2macularholeobservedwithopticalcoherencetomography[J].AmJOphthalmol,2003,136(1):187.[12]ChewEY,RDSperduto,RHiller,etalcourseofmacularholes:theeyediseasecase-controlstudy[J].ArchOphthalmol,1999,117(2):242.[13]魏文斌,王景昭.特發(fā)性黃斑裂孔的玻璃體手術(shù)治療[J].國外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊,1998,22(2):306.[14]ZMichalewska,SCisiecki,BneousclosureofstageⅢandⅣidiopathicfull-thicknessmacularholes-atwo-casereport[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2008,246(1):99.[15]HikichiT,YoshidaA,AkibaJ,etloutcomesofstage1,2,3,and4idiopathicmacularholes[J].BrJOphthalmol,1995,79(6):571.[16]KellyNE,Wendelussurgeryforidiopathicmacularholes:resultsofapilotstudy[J].ArchOphthalmol,1991,109(1):654.[17]ThompsonJT,SmiddyWE,WilliamsGA,etisonofrecombinanttransforminggrowthfactor-beta-2andplaceboadjunctiveagentformacularholesurgery[J].Ophthalmology,1998,105(3):700.[18]WellsJA,Gregoraltreatmentoffull-thicknessmacularholesusingautologousserum[J].Eye,1996,10(2):593.[19]PaquesM,ChastangC,MathisA,etofautologousplateletconce-ntrateinsurgeryforidiopathicmacularholeamulticenter,double-masked,randomizedtrial[J].Ophthalmology,1999,106(3):932.[20]ParkDW,LeeJH,Minuseo