產(chǎn)科出血的手術(shù)治療-楊軍課件

產(chǎn)科出血的手術(shù)治療

產(chǎn)科出血為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，大量快速的產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。WHO估計(jì)每年的產(chǎn)后出血患者約2千萬人，在全球范圍內(nèi)每年更有超過125000的婦女死于產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血目前仍然是造成產(chǎn)婦死亡的首位疾病，約有4%的陰道分娩及6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超過1000ml，其中75%~90%的原因?yàn)閷m縮乏力。

對(duì)于常規(guī)處理難以控制的產(chǎn)后出血往往需要行子宮切除術(shù)來挽救患者生命，這樣雖然能達(dá)到止血目的，卻使年輕患者因此喪失再次生育的能力，對(duì)其身心健康造成不良影響。且動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞技術(shù)也不能確保效果，有效率80%~95%。

女性內(nèi)生殖器解剖

女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。

（2）子宮動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，在宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支：上支較粗分宮體支、宮底支、卵巢支及輸卵管支；下支較細(xì)，分布于宮頸及陰道上段稱宮頸-陰道支。

（4）陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈：為髂內(nèi)動(dòng)脈前干終支，并分出4支：①痔下動(dòng)脈；②會(huì)陰動(dòng)脈；③陰唇動(dòng)脈；④陰蒂動(dòng)脈。產(chǎn)科出血原因

1.子宮收縮乏力：子宮肌纖維過度伸展（如巨大兒、多胎、羊水過多等）子宮肌纖維損傷（如剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除史、子宮穿孔修補(bǔ)、多產(chǎn)、頻產(chǎn)等）子宮肌纖維水腫、淤血（如妊高癥、胎盤早剝、子宮卒中、產(chǎn)程異常等。）2.產(chǎn)婦全身因素（過度緊張、過度恐懼等）

3.胎盤因素：如前置胎盤、胎盤粘連及植入、胎盤附著于子宮前壁、切開子宮前壁時(shí)可損傷胎盤出血。4.產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷、陰道裂傷、子宮裂傷（剖宮產(chǎn)術(shù)中）；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭深陷骨盆、娩頭困難、粗暴；下段切口過低或過小，造成子宮切口兩側(cè)撕裂傷；右旋子宮未扶正、傷及左側(cè)宮旁子宮動(dòng)靜脈。6.醫(yī)療性出血：臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、子宮收縮抑制劑等；技術(shù)操作不熟練：切口裂傷、子宮內(nèi)翻等。出血量測(cè)定稱重法：多用，相對(duì)準(zhǔn)確，總重量－敷料重量－羊水重量＝出血量（血液比重1.05g＝1ml）面積法：血液浸濕敷料面積按1cm2＝1ml計(jì)算產(chǎn)科出血處理原則先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血按摩子宮：順產(chǎn)后發(fā)生時(shí)可以一只手在陰道內(nèi)向?qū)m頸施壓，一只手在宮底向下壓迫子宮；也可在按摩宮底的同時(shí)用卵圓鉗在宮頸兩側(cè)向上鉗夾，阻斷血流，促進(jìn)子宮收縮。

宮縮劑的使用：

一般臨床經(jīng)驗(yàn)為短時(shí)間內(nèi)使用40U縮宮素?zé)o效時(shí)應(yīng)及時(shí)改用前列腺素子宮肌層注射（如欣母沛），欣母沛預(yù)防及促進(jìn)子宮收縮療效肯定。

宮腔填塞紗條

子宮動(dòng)脈結(jié)扎

子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合）

子宮動(dòng)脈栓塞：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)受限。次全子宮切除術(shù)

在選擇手術(shù)治療方法時(shí)要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。子宮對(duì)于正常女性來講，其生理意義和心理意義都非常重要。在選擇止血方法時(shí)要盡量先選擇無創(chuàng)的方法，如果不得已也要盡量選擇效果好、創(chuàng)傷小的方法。在以上幾種手術(shù)方法中，B-lynch縫合止血法相對(duì)講創(chuàng)傷小，容易掌握，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得推廣。一旦保守治療方法失敗，要果斷手術(shù)，及時(shí)切除子宮。

上海第一婦嬰醫(yī)院段濤教授有句名言：

產(chǎn)后出血搶救成功的金科玉律：診斷一定要有預(yù)判；處理永遠(yuǎn)要提早一步！在處理產(chǎn)后出血時(shí)，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)師是不能輕易切除子宮的。但是，主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)的子宮切除有著很大的區(qū)別，對(duì)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生有著很大差異。

對(duì)于基層單位，血源、搶救綜合能力考驗(yàn)非常大，具體出血量的估計(jì)、子宮切除的時(shí)機(jī)等等，其度的掌控較難，無法規(guī)定。但如果預(yù)計(jì)早晚都要切除，一定要早切除，避免并發(fā)癥發(fā)生。

一位25歲的雙胎孕婦，因社會(huì)因素選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)中子宮收縮乏力，醫(yī)師按照前面所說的，按摩子宮、予縮宮素80U無效，欣母沛4支無效，使用B-lynch縫合后子宮出血明顯減少，子宮開始收縮，在子宮出血得到控制后關(guān)腹。案例分析術(shù)后觀察，又出現(xiàn)陰道出血，于是在放射介導(dǎo)下行子宮動(dòng)脈栓塞，仍不能控制出血。患者因出血多，已出現(xiàn)DIC，只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術(shù)，至術(shù)畢出血量累計(jì)超過10000ml。術(shù)后觀察腹腔引流管一直有不凝血流出，24小時(shí)累計(jì)2000ml，只好再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)宮頸殘端小的出血點(diǎn)，予以縫扎。術(shù)后引流管仍有不凝血流出，24小時(shí)接近1000ml,此時(shí)患者已出現(xiàn)多臟器功能衰竭、呼衰、腦衰、心衰、腎衰，后搶救無效死亡。雖然按照程序每一步都做到了，還是未能搶救患者生命，究其原因，就是每一步都做遲了，是被動(dòng)的，如果早下決心切除子宮就不會(huì)有如此多并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。分析結(jié)論產(chǎn)后出血致孕產(chǎn)婦死亡，結(jié)