丁正年教授-合理用血課件

究竟什么時(shí)候應(yīng)該輸血

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)講座

Denis〔1667年冬,法國路易14國王的御醫(yī)〕

為了鎮(zhèn)靜給一例狂躁型精神病人輸入動(dòng)物血液病人輸血后“永久安靜”

人類輸血第一例

人只能輸人血！

Gesellius〔1873-Poland〕揭示半數(shù)以上的患者在接受輸血后很快死亡。

James〔1818-產(chǎn)科醫(yī)師-UK〕提出：病人只能輸同種異體人血。

需血量不斷增加，獻(xiàn)血量嚴(yán)重不足。供血質(zhì)量得不到保障不必要輸血,血源浪費(fèi)。

人們對于輸血傳播疾病的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后。輸血現(xiàn)狀同種輸血與術(shù)后感染〔陳移云,鄧碩曾.ClinJAnesthesiol,2002〕

輸血量（ml）術(shù)后感染（例）感染率(%)A組02/712.81B組<40012/51*23.63*C組80037/144*25.69*與A組比較，*P<0.01

傳染病窗口期

2011年中國輸血協(xié)會90%以上HBV和HIV的傳播風(fēng)險(xiǎn)及75%以上HCV的傳播風(fēng)險(xiǎn)來自“窗口期”病毒感染。核酸擴(kuò)增技術(shù)可將HBV、HCV和HIV病毒的檢測“窗口期”由原來的50、72和22天縮短到25、59和11天。傳染病窗口期常州市中心血站2010.4～2011.3，無償獻(xiàn)血53041份常規(guī)血清學(xué)檢測51991份，核酸擴(kuò)增檢測發(fā)現(xiàn)53份血液有問題。后證實(shí)HBV43例，HCV2例，HIV1例?？浦魅尾榉?014-6-10病人iBP收縮壓為93mmHg，為什么不處理？回答：已經(jīng)使用過幾次去氧腎上腺素。關(guān)胸前病人血壓良好，在120/70mmHg余，僅在10分鐘左右，病人血壓下降明顯，原因不明。處理去氧腎上腺素100+100微克，血壓短暫上升后再降，似血容量不足？胸腔內(nèi)出血？引流管未見明顯出血。病人面色潮紅，過敏？停止輸血，改用HAES，病人收縮壓一度降至79mmHg，急用腎上腺素40+20微克，1000mlHAES，病人趨于穩(wěn)定，血?dú)夥治稣?，后順利恢?fù)。

急性溶血反應(yīng)某女，41歲，46Kg，雙膝疼痛18年，癥狀加重，畸形行走困難1年”入院，診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2008-11-26右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)中輸RBC2u，血漿350ml，無不良反應(yīng)。2008-12-17左膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，麻醉手術(shù)順利，10:30手術(shù)結(jié)束，送麻醉恢復(fù)室。急性溶血反應(yīng)停止輸RBC速尿20mg碳酸氫鈉250ml輸注賀斯和林格擴(kuò)容復(fù)測血型，結(jié)果為A型RhD（+），重新核對，排除錯(cuò)誤輸血可能。發(fā)現(xiàn)溶血（尿管）前述尿液排空后使用利尿劑、堿化尿液后歷史上…骨科….病人3～4人血型不合反應(yīng)溶血、血紅蛋白尿利尿、堿化血液…均平安康復(fù)輸血vs不輸血RiskBenefit貧血的風(fēng)險(xiǎn)貧血及心血管疾病對

外科手術(shù)病人預(yù)后的影響宗教原因，拒絕輸血病人，回顧性調(diào)查18歲以上，計(jì)1958人觀察：30天并發(fā)癥及死亡率心血管疾?。盒墓?、心衰、心絞痛、外周血管疾病術(shù)前Hb水平與30天死亡率術(shù)前Hb水平與合并心血管的相互作用術(shù)后Hb<8g/dl病人與30天死亡率術(shù)后Hb水平N（300）30天死亡率30天并發(fā)癥和死亡率1.1-271001002.1-32454.291.73.1-4282552.64.1-53234.457.75.1-6549.328.66.1-7568.9227.1-89909.4貧血風(fēng)險(xiǎn)—結(jié)論隨著術(shù)前、術(shù)后Hb水平下降，術(shù)后死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。相關(guān)數(shù)據(jù)表明：動(dòng)物或人體心血管疾病使其對貧血的耐受性變差。輸血的功效臨床調(diào)查重癥病人輸血重癥ICU病人，Hb<9g/dl、血容量正常，均列入調(diào)查。限制性輸血：Hb<7g/dl，開始輸血，維持在7-9g/dl間。開放性輸血：Hb<10g/dl，開始輸血，維持在10-12g/dl間。30天死亡率。臨床調(diào)查結(jié)果結(jié)果限制性輸血N=418開放性輸血N=420差異（95%CI）30天死亡率18.7%23.3%4.7%總體生存率合并心肌缺血病人生存率并發(fā)癥發(fā)生率限制輸血N（%）開放輸血N（%）P心梗3（0.7）12（2.9）0.02肺水腫22（5.3）45（10.7）0.01ARDS32（7.7）48（11.4）0.06調(diào)查方法N=2016，USA和Canada47家醫(yī)療中心年齡：≥50歲髖部骨折，Hb<10g/dl合并心血管疾病或風(fēng)險(xiǎn)因素開放輸血(10g/dl)vs限制血管(8g/dl或有癥狀)心梗、死亡率、并發(fā)癥、功能狀態(tài)開放輸血(10g/dl)vs

限制血管(8g/dl或有癥狀)不能行走或死亡結(jié)果死亡率心血管事件調(diào)查方法消化道出血病人排除---急性、廣泛失血---急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心血管疾病，---Hb>12g/dl調(diào)查方法N=921限制性輸血：N=461，Hb>7g/dl開放性輸血：N=460，Hb>9g/dl一旦低于上述閾值，立即輸血1U不需要輸血限制性輸血：225/461(51%)開放性輸血：61/460(14%)生存率并發(fā)癥再出血率限制性輸血：10%開放性輸血：16%不良事件限制性輸血：40%開放性輸血：48%研究方法隨機(jī)雙盲對照，N=110冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛、做心導(dǎo)管的病人，且Hb<10g/dl開放性輸血：輸液1～U紅細(xì)胞，使Hb≥10g/dl限制性輸血：Hb≤8g/dl或病人有貧血癥狀時(shí)輸血。結(jié)果年齡（歲）---開放輸血：67.3---限制輸血：74.3輸血量（U)---開放輸血：1.6---限制輸血：0.630天時(shí)的結(jié)果限制輸血開放輸血30天死亡率30天并發(fā)癥發(fā)生率心梗發(fā)生率感染發(fā)生率薈萃小結(jié)共有7176例病人參加研究，多數(shù)研究為小樣本一般認(rèn)為限制性輸血是安全的急性冠脈綜合征病人需要大樣本隨機(jī)比對研究。關(guān)鍵點(diǎn)由臨床指征和Hb濃度決定是否輸血要保證循環(huán)穩(wěn)定上述觀點(diǎn)來源于隨機(jī)臨床對照研究循環(huán)穩(wěn)定住院病人，

什么Hb濃度開始輸血？推薦限制性輸血其中成人和ICU小兒病人，應(yīng)在Hb≤70g/L時(shí)考慮輸血外科手術(shù)病人，應(yīng)在Hb≤80g/L或有貧血癥狀時(shí)考慮輸血強(qiáng)烈推薦合并心血管疾病，但循環(huán)穩(wěn)定的住院病人，什么Hb濃度開始輸血？推薦限制性輸血此類病人，應(yīng)在Hb≤80g/L或有貧血癥狀時(shí)考慮輸血建議循環(huán)穩(wěn)定的住院病人，Hb濃度和貧血癥狀，哪條優(yōu)先決定輸血？決定何時(shí)輸血，Hb濃度和貧血的臨床癥狀一樣重要。建議合并急性冠心病，循環(huán)穩(wěn)定的住院病人，什么Hb濃度開始輸血？目前現(xiàn)有研究少，嚴(yán)重證據(jù)不足，無法作出推薦。

自體輸血(A