醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（4篇）

第第頁醫(yī)院質(zhì)控科工作制度?一，在院長?、分管院長?和醫(yī)院質(zhì)量?管理委員會?領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)?責(zé)醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量的監(jiān)督?控制和管理?工作。二?，建立健全?醫(yī)院、部門?、科室三級?醫(yī)療質(zhì)量管?理控制體系?，充分發(fā)揮?科室質(zhì)控小?組的作用。?三，負(fù)責(zé)?全院各個工?作環(huán)節(jié)質(zhì)量?的總體監(jiān)控?，特別是對?醫(yī)療質(zhì)量管?理工作的_?__和實施?。四，定?期、不定期?___醫(yī)療?質(zhì)量檢查、?考核和評價?，判斷醫(yī)療?質(zhì)量指標(biāo)的?完成情況，?提出改進(jìn)措?施。五，?負(fù)責(zé)每季度?總結(jié)醫(yī)療質(zhì)?量綜合考評?工作。六?，協(xié)同醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?等發(fā)現(xiàn)并消?除醫(yī)療安全?隱患。七，?會同院感科?、藥劑科、?醫(yī)務(wù)科，開?展抗菌藥物?臨床合理應(yīng)?用的指導(dǎo)、?監(jiān)督和干預(yù)?。八，負(fù)?責(zé)全員質(zhì)量?管理培訓(xùn)。?九，會同?績效管理部?門制定醫(yī)療?服務(wù)整體管?理與質(zhì)量控?制獎懲規(guī)定?并實施。?第二篇：醫(yī)?院質(zhì)控科工?作制度醫(yī)院?質(zhì)控科工作?制度醫(yī)院質(zhì)?控科工作制?度1.根據(jù)?醫(yī)院全面質(zhì)?量管理要求?，醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公室?在主管院長?和醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?的領(lǐng)導(dǎo)下，?負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量的監(jiān)?督控制和管?理工作，醫(yī)?院質(zhì)控科工?作制度。?2.負(fù)責(zé)醫(yī)?療質(zhì)量管理?體系的建立?和完善。按?照醫(yī)院相關(guān)?制定，質(zhì)控?辦制訂質(zhì)控?工作的計劃?與方案，制?定醫(yī)療質(zhì)量?檢查標(biāo)準(zhǔn)、?評價方法及?獎懲措施，?并將醫(yī)療質(zhì)?量考核指標(biāo)?納入醫(yī)院的?年度目標(biāo)考?核。3.?協(xié)調(diào)各科室?質(zhì)量控制過?程中存在的?問題和矛盾?，促進(jìn)各部?門之間相互?配合工作。?監(jiān)督各科室?質(zhì)量自查情?況，認(rèn)真查?對質(zhì)量自查?的有關(guān)記錄?，實行跟蹤?考核。定期?___會議?收集科室主?任和質(zhì)控小?組反映的醫(yī)?療質(zhì)量問題?，認(rèn)真總結(jié)?工作中的經(jīng)?驗和缺陷，?及時向院部?領(lǐng)導(dǎo)反饋有?關(guān)情況，并?向有關(guān)部門?通報質(zhì)量控?制結(jié)果，管?理制度《醫(yī)?院質(zhì)控科工?作制度》。?4.質(zhì)控?辦以定期和?不定期的形?式對全院醫(yī)?療質(zhì)量進(jìn)行?全面檢查，?尤其是對病?歷書寫規(guī)范?性及時性、?醫(yī)療核心制?度的貫徹執(zhí)?行、醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)程?和醫(yī)療、醫(yī)?技人員工作?職責(zé)的執(zhí)行?情況、合理?用藥以及臨?床用血、知?情告知等重?點環(huán)節(jié)加大?質(zhì)量管理，?控制醫(yī)療缺?陷。對質(zhì)量?檢查中發(fā)現(xiàn)?的問題要進(jìn)?行認(rèn)真研究?及時反饋，?提出整改措?施和對策。?5.按照?上級行政部?門及院部的?相關(guān)規(guī)定，?___實施?臨床路徑管?理、單病種?質(zhì)量管理，?并制定相關(guān)?工作目標(biāo)及?計劃、實施?方案、監(jiān)控?措施等。?6.每季度?召開一次醫(yī)?療質(zhì)量管理?會議，對質(zhì)?量管理的經(jīng)?驗進(jìn)行交流?總結(jié)，對醫(yī)?療質(zhì)量存在?的問題進(jìn)行?討論分析，?提出具體整?改意見，并?評估落實效?果。7.?臨床醫(yī)療科?室開展的新?業(yè)務(wù)、新技?術(shù)的審核，?___院內(nèi)?外會診、協(xié)?調(diào)重大急重?危病人的搶?救、疑難病?人討論、重?大手術(shù)、廢?除性手術(shù)的?討論和審批?工作;8?.醫(yī)療質(zhì)量?的檢查結(jié)果?上報院部，?供領(lǐng)導(dǎo)作為?評優(yōu)、獎懲?的參考和依?據(jù)。9.?對醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量工作要?進(jìn)行總結(jié)分?析，做好文?字記錄，以?醫(yī)務(wù)通訊的?形式下發(fā)各?科室。并負(fù)?責(zé)做好質(zhì)控?工作中相關(guān)?問題的答疑?。（._?__ie_?__ieb?ang.）?醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（二）質(zhì)量控制?辦公室工作?范圍：質(zhì)?量控制辦公?室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)?全院性質(zhì)量?改進(jìn)和醫(yī)院?質(zhì)量評審準(zhǔn)?備工作，_?__全院性?制度和跨部?門工作流程?的制定，檢?查醫(yī)院各項?制度落實情?況，意外事?件和質(zhì)量監(jiān)?控指標(biāo)的收?集、分析、?反饋和匯報?，___跨?部門持續(xù)質(zhì)?量改進(jìn)項目?。二、質(zhì)?量控制辦公?室工作職責(zé)?：1.在?院長和分管?副院長的領(lǐng)?導(dǎo)下，負(fù)責(zé)?起草、制定?年度醫(yī)院質(zhì)?量改進(jìn)計劃?，并督促醫(yī)?院各部門的?實施。2?.掌握和熟?悉醫(yī)院評審?標(biāo)準(zhǔn)和各科?室質(zhì)控要求?。3.負(fù)?責(zé)醫(yī)院評審?標(biāo)準(zhǔn)的解讀?，根據(jù)醫(yī)院?發(fā)展規(guī)劃和?評審周期，?制定每一階?段評審工作?行動計劃，?并做好階段?性工作總結(jié)?。4._?__全院性?制度的制定?和修訂，并?提交相應(yīng)的?委員會討論?，每三年或?在必要時修?改。5.?___和協(xié)?調(diào)相關(guān)科室?和員工修訂?醫(yī)院突發(fā)緊?急事件預(yù)案?。6.根?據(jù)醫(yī)院評審?標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院?制度，制定?和修改醫(yī)療?、護(hù)理、后?勤相關(guān)的質(zhì)?量保證（q?a）檢查表?。7.建?立全院性質(zhì)?量監(jiān)測指標(biāo)?，根據(jù)指標(biāo)?收集和分析?結(jié)果的趨勢?，提出改進(jìn)?措施，并上?報相關(guān)的質(zhì)?量改進(jìn)委員?會。8.?___相關(guān)?人員對意外?事件進(jìn)行根?本原因分析?（rca）?和提出改進(jìn)?措施。9?.負(fù)責(zé)收集?、上報衛(wèi)計?委、省衛(wèi)計?委質(zhì)量控制?和評價監(jiān)控?指標(biāo)。1?0.參與醫(yī)?院各級質(zhì)量?改進(jìn)委員會?會議，并監(jiān)?督委員會提?出的改進(jìn)措?施的落實情?況。11?.聯(lián)系和安?排評審咨詢?、模擬檢查?和正式檢查?等具體事項?。12.?負(fù)責(zé)持續(xù)質(zhì)?量改進(jìn)工具?和方法、安?全管理的培?訓(xùn)。13?.協(xié)同信息?科進(jìn)行質(zhì)量?數(shù)據(jù)信息統(tǒng)?計評價、分?析工作。?14.完成?上級部門交?辦的其他工?作任務(wù)。醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（三）平度?市人民醫(yī)院?質(zhì)控科1?、在院長的?領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)?責(zé)全院各個?工作環(huán)節(jié)質(zhì)?量的總體監(jiān)?控。2.?根據(jù)醫(yī)院質(zhì)?量管理規(guī)劃?、質(zhì)量管理?規(guī)章制度、?質(zhì)量控制標(biāo)?準(zhǔn)對基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、終末質(zhì)?量進(jìn)行全程?有效監(jiān)控，?實施全量管?理3.?定期___?質(zhì)量管理體?系審核和管?理評審，檢?查醫(yī)院質(zhì)量?方針和質(zhì)量?目標(biāo)的實現(xiàn)?情況，保證?醫(yī)院質(zhì)量管?理體系有效?運行。4?.隨時協(xié)調(diào)?醫(yī)院各部門?、科室質(zhì)量?管理體系運?行，督查科?室質(zhì)量管理?小組活動。?5.參與?醫(yī)院質(zhì)量行?政督導(dǎo)查房?，___全?院性醫(yī)療、?后勤保障質(zhì)?量檢查，監(jiān)?督各個質(zhì)量?管理環(huán)節(jié)具?體工作的落?實。6.?定期深入臨?床、醫(yī)技、?后勤各部門?、科室、班?組檢查環(huán)節(jié)?質(zhì)量，查閱?門診、住院?病歷記錄，?檢查檢驗報?告單書寫和?醫(yī)療儀器使?用維護(hù)記錄?，以及后勤?保障工作程?序及工作記?錄等。7?.檢查醫(yī)務(wù)?人員醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)范?執(zhí)行情況，?規(guī)范醫(yī)療行?為。8.?針對醫(yī)院發(fā)?生的醫(yī)療缺?陷、后勤保?障缺陷和問?題，進(jìn)行跟?蹤檢查分析?，制訂改進(jìn)?和控制措施?，控制醫(yī)療?風(fēng)險。9?.檢查完善?醫(yī)院質(zhì)量評?價標(biāo)準(zhǔn)以及?配套的實施?方案或措施?，結(jié)合目前?醫(yī)院的現(xiàn)狀?，提出階段?性的質(zhì)控重?點工作。?10.建立?各個工作環(huán)?節(jié)的快捷、?有效、規(guī)范?，建立系統(tǒng)?的質(zhì)量評價?信息反饋系?統(tǒng)通過反饋?與各部門科?室有效溝通?，持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量。?11.加?強醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)、?重點部門和?重要崗位的?監(jiān)督、管理?。12.?定期___?醫(yī)院質(zhì)量教?育、培訓(xùn)和?考核，確保?全院人員能?夠貫徹執(zhí)行?醫(yī)院質(zhì)量控?制管理制度?。醫(yī)療質(zhì)?量控制管理?制度1.?醫(yī)院應(yīng)健全?質(zhì)量保證體?系，即建立?院、部、科?三級質(zhì)量控?制管理__?_，配備專?職人員，負(fù)?責(zé)醫(yī)院質(zhì)量?管理工作。?2.醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量控?制管理必須?以規(guī)章制度?為準(zhǔn)則，把?醫(yī)療質(zhì)量控?制管理納入?到醫(yī)院的各?項醫(yī)療工作?中，全面落?實。3.?根據(jù)技術(shù)操?作規(guī)范和醫(yī)?療崗位人員?的職業(yè)資格?準(zhǔn)入制度，?嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)?入管理、醫(yī)?療技術(shù)人員?準(zhǔn)人管理。?4.院、?部、科三級?質(zhì)量控制管?理___應(yīng)?根據(jù)有關(guān)規(guī)?定、要求和?本院醫(yī)療工?作的實際，?制訂切實可?行的質(zhì)量監(jiān)?控方案，主?要包括醫(yī)、?技、醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量控?制管理目標(biāo)?、指標(biāo)、計?劃、措施等?。5.全?院醫(yī)務(wù)人員?必須熟練掌?握本專業(yè)有?關(guān)的診療護(hù)?理常規(guī)和相?關(guān)操作規(guī)程?，嚴(yán)格按照?規(guī)章制度開?展醫(yī)療工作?，規(guī)范醫(yī)療?行為。6?.根據(jù)醫(yī)療?質(zhì)量形成的?規(guī)律、特點?以及影響醫(yī)?療質(zhì)量的因?素和薄弱環(huán)?節(jié)，采取預(yù)?防性管理，?對患者從入?院到出院的?整個醫(yī)療過?程，實行不?問斷地質(zhì)量?控制。7?.采購藥品?必須校驗供?貨商的有效?《藥品生產(chǎn)?許可證》、?《藥品經(jīng)營?許可證》、?《產(chǎn)品合格?證》，進(jìn)口?藥品須有《?進(jìn)口藥品注?冊證》。?8.全院醫(yī)?務(wù)人員必須?參加醫(yī)療質(zhì)?量控制管理?教育，提高?質(zhì)量意識，?樹立“質(zhì)量?第一”的觀?念。9.?醫(yī)院質(zhì)量控?制部監(jiān)督、?檢查全面醫(yī)?療質(zhì)量管理?，對基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、終末質(zhì)?量進(jìn)行全程?有效監(jiān)控。?定期檢測，?分析各項醫(yī)?療質(zhì)量指標(biāo)?，根據(jù)效果?評價，針對?醫(yī)療缺陷，?制訂整改方?案，改進(jìn)工?作。10?.全面醫(yī)療?質(zhì)量控制管?理工作應(yīng)有?文字記錄，?必要時形成?文件。定?期通報醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?管理情況，?并由質(zhì)量控?制部按規(guī)定?上報。1?1.醫(yī)療質(zhì)?量控制管理?的檢查結(jié)果?納入科室、?個人工作考?核，作為工?作人員獎懲?管理的一項?重要內(nèi)容。?后勤服務(wù)?保障質(zhì)量控?制管理制度?1.醫(yī)院?后勤服務(wù)保?障質(zhì)量控制?管理必須以?規(guī)章制度為?準(zhǔn)則，把質(zhì)?量控制管理?納入到醫(yī)院?的各項后勤?服務(wù)保障工?作中，全面?落實。2?.院、科二?級質(zhì)量控制?管理___?應(yīng)根據(jù)有關(guān)?規(guī)定、要求?和本院后勤?服務(wù)保障工?作的實際，?制訂切實可?行的質(zhì)量監(jiān)?控方案，主?要包括總務(wù)?、器械、設(shè)?備、動力、?等部門質(zhì)量?管理目標(biāo)、?指標(biāo)、計劃?、措施等。?3.醫(yī)院?采購醫(yī)療器?材必須校驗?供貨商的有?效《醫(yī)療器?械生產(chǎn)企業(yè)?許可證》、?《醫(yī)療器械?產(chǎn)品注冊證?》、《醫(yī)療?器械經(jīng)營企?業(yè)許可證》?、《產(chǎn)品合?格證》，消?毒藥械還應(yīng)?有《衛(wèi)生許?可證》，購?進(jìn)合格產(chǎn)品?。4.采?購大型設(shè)備?、辦公用品?等實行生產(chǎn)?許可證管理?的產(chǎn)品，必?須校驗供貨?商的有效《?工業(yè)產(chǎn)品生?產(chǎn)許可證》?、《經(jīng)營企?業(yè)許可證》?、《產(chǎn)品合?格證》等。?5.各后?勤服務(wù)保障?部門人員，?必須準(zhǔn)確執(zhí)?行本部門的?規(guī)章制度、?工作操作規(guī)?范，特殊崗?位需上崗證?者，應(yīng)持證?上崗。6?.醫(yī)院質(zhì)量?控制部監(jiān)督?、檢查全面?后勤服務(wù)保?障質(zhì)量控制?，對基礎(chǔ)質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量、終末質(zhì)?量進(jìn)行全程?有效監(jiān)控。?定期檢測，?分析各項質(zhì)?量指標(biāo)，根?據(jù)效果評價?，針對工作?缺陷，制訂?整改方案，?改進(jìn)工作。?7.全面?質(zhì)量控制管?理工作應(yīng)有?文字記錄，?必要時形成?文件。定期?通報后勤服?務(wù)保障質(zhì)量?控制管理情?況，并由質(zhì)?量控制部按?規(guī)定上報。?8、后勤?服務(wù)保障質(zhì)?量控制管理?的檢查結(jié)果?納入科室、?個人工作考?核，作為工?作人員獎懲?管理的一項?重要內(nèi)容。?9.全體?后勤服務(wù)保?障人員必須?參加質(zhì)量控?制管理教育?，提高質(zhì)量?意識，樹立?“質(zhì)量第一?”的觀念。?10.后?勤保障服務(wù)?必須滿足臨?床工作需要?。病歷質(zhì)?量控制制度?1.質(zhì)量?控制部定期?進(jìn)行在院病?歷查房，隨?機抽查病歷?或圖片及報?告單，重點?檢查病歷書?寫質(zhì)量，病?歷首頁填寫?質(zhì)量，病歷?完成及時性?，醫(yī)技檢查?報告質(zhì)量，?診斷符合率?，治療治愈?符合率，用?藥、檢查和?治療的合理?性等。2?.質(zhì)量控制?科設(shè)專人（?主任或副主?任醫(yī)師），?每日負(fù)責(zé)病?歷的終末質(zhì)?量檢查，重?點在病歷書?寫的內(nèi)涵質(zhì)?量，將各科?室的死亡病?歷、疑難危?重患者病歷?作為重點監(jiān)?控病歷。?3.科室質(zhì)?控員由主治?醫(yī)師以上的?人員擔(dān)任，?定期接受培?訓(xùn)，熟練掌?握病歷書寫?的基本要求?和質(zhì)量監(jiān)控?標(biāo)準(zhǔn)，對本?科室病歷進(jìn)?行全面的質(zhì)?量控制。?4.病案室?收回出院歸?檔病歷，負(fù)?責(zé)病歷完整?性的檢查工?作，有缺陷?的病歷要登?記在案，并?通知責(zé)任人?及時予以修?正。5.?明確各級醫(yī)?師病案質(zhì)量?負(fù)責(zé)制，對?自己負(fù)責(zé)的?病歷進(jìn)行自?查，加大對?病案形成過?程中各個環(huán)?節(jié)的質(zhì)量控?制力度，發(fā)?現(xiàn)問題及時?解決、糾正?。6.對?病歷檢查中?發(fā)現(xiàn)的病歷?缺陷及問題?，及時登記?、反饋給有?關(guān)科室和責(zé)?任人，重大?或多次出現(xiàn)?的問題要填?寫病歷質(zhì)量?檢查反饋表?送達(dá)該科室?主任。7?.病歷質(zhì)量?檢查多次不?合格或病歷?有重大缺陷?者，責(zé)成接?受專家當(dāng)面?指導(dǎo)，并做?為重點監(jiān)控?對象，實行?追蹤監(jiān)查。?8.質(zhì)量?控制部對病?歷質(zhì)量存在?缺陷較多的?科室和個人?，下達(dá)《質(zhì)?量控制整改?督辦單》，?限時糾正，?同時與科室?質(zhì)控員共同?檢查落實情?況。9.?病歷的修改?應(yīng)保持在病?歷原記錄不?變的基礎(chǔ)上?，對有可能?進(jìn)行補充或?修改的問題?，限時進(jìn)行?修正；修改?時應(yīng)注明修?改的原因、?時間以及修?改人的簽名?。10.?質(zhì)量控制科?定期與醫(yī)務(wù)?科和護(hù)理部?等部門溝通?，反饋病歷?質(zhì)量問題、?重大問題，?由相關(guān)職能?部門按醫(yī)院?病歷管理有?關(guān)制度處理?。11.?每月質(zhì)量控?制會對本月?病歷質(zhì)量檢?查中所存在?的問題進(jìn)行?講評、分析?，匯總后上?報醫(yī)院質(zhì)量?控制委員會?，通報醫(yī)務(wù)?科、護(hù)理部?。12.?醫(yī)院定期_?__醫(yī)療質(zhì)?量檢查，對?各科室病歷?進(jìn)行抽查和?評比，納入?醫(yī)院對科室?的績效考評?中。質(zhì)量?控制分析評?價制度1?.按照質(zhì)量?控制標(biāo)準(zhǔn)，?實事求是地?評價各部門?、各科室工?作質(zhì)量。?2.質(zhì)量控?制部根據(jù)日?常檢查、抽?查、追蹤監(jiān)?查資料，及?時分析、評?價醫(yī)院各部?門、科室、?班組工作質(zhì)?量，有記錄?。3.按?月收集、登?錄、匯總各?部門、科室?的醫(yī)療、后?勤服務(wù)信息?報表，并對?月度匯總表?進(jìn)行初步評?估，對信息?報表中反映?出的問題及?時向部主任?報告。4?.質(zhì)量控制?科主任定期?召開質(zhì)量控?制科全體成?員會議，根?據(jù)檢查記錄?，月、季度?報表，（范?本）評價各?醫(yī)療科室、?后勤班組工?作質(zhì)量，分?析存在的工?作質(zhì)量缺陷?、隱患，提?出整改建議?，形成書面?材料。5?.醫(yī)療、后?勤保障質(zhì)量?分析評價結(jié)?果按時上報?醫(yī)院質(zhì)量控?制委員會。?6.質(zhì)量?控制部應(yīng)做?出全年的醫(yī)?療、后勤保?障質(zhì)量現(xiàn)狀?的綜合分析?報告，針對?全院存在的?問題，提出?質(zhì)量控制對?策。7.?醫(yī)院質(zhì)量控?制委員會定?期召開質(zhì)量?檢查例會，?分析評價醫(yī)?院工作質(zhì)量?。8.對?已出現(xiàn)的有?爭議的醫(yī)療?、后勤保障?問題進(jìn)行分?析和定性。?質(zhì)量控制?檢查追蹤制?度1.質(zhì)?量科應(yīng)不定?期地對醫(yī)療?、后勤保障?工作中的基?礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量、終?末質(zhì)量進(jìn)行?全面檢查和?抽查，發(fā)現(xiàn)?工作質(zhì)量缺?陷、隱患，?隨時提出。?2.對醫(yī)?院各科室、?班組報告的?有明顯隱患?的信息報表?，___現(xiàn)?場調(diào)查，分?析異常原因?，寫出調(diào)查?報告。調(diào)查?報告應(yīng)及時?向上級報告?和向各科氫?班組反饋。?3.各科?室、班組質(zhì)?控員按要求?參加質(zhì)量控?制部___?的醫(yī)療科室?、醫(yī)技科室?、后勤各工?種班組的工?作質(zhì)量檢查?。4.加?強重點科室?、重要崗位?的質(zhì)量控制?檢查。5?.對存在重?大質(zhì)量缺陷?、隱患的科?室、班組、?工作環(huán)節(jié)和?多次出現(xiàn)工?作缺陷或重?大缺陷的個?人做為重點?監(jiān)控對象，?實行追蹤監(jiān)?查，有詳細(xì)?記錄。6?.在檢查過?程中，發(fā)現(xiàn)?問題采取邊?檢查，邊整?改的辦法，?以規(guī)范醫(yī)療?、后勤服務(wù)?行為，控制?醫(yī)療風(fēng)險。?7.院長?通過行政查?房對全院醫(yī)?療、后勤工?作質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。質(zhì)?量控制反饋?督辦制度?1、質(zhì)量控?制部對全院?各部門、科?室質(zhì)量達(dá)標(biāo)?、制度落實?、服務(wù)效果?等檢查情況?，每月、每?季度進(jìn)行反?饋，重大問?題隨時反饋?。2.每?月召開質(zhì)量?控制會議，?定期評講，?要求各部門?科室主任、?質(zhì)控員認(rèn)真?參與并提出?意見和建議?。3.重?視患者對醫(yī)?療、護(hù)理、?后勤服務(wù)質(zhì)?量評價，定?期收集、匯?總、分析患?者意見，把?患者不滿意?的工作做為?反饋重點。?4.定期?向全院公布?質(zhì)量控制檢?查結(jié)果。?5.對存在?醫(yī)療、后勤?保障工作缺?陷、隱患的?科室、班組?及時地提出?整改措施，?追蹤監(jiān)查整?改措施落實?情況，監(jiān)督?執(zhí)行。6?.對出現(xiàn)問?題較多的科?室、班組、?個人實施重?點培訓(xùn)，根?據(jù)下一次的?質(zhì)量檢查情?況估評培訓(xùn)?的效果。?7.各部門?科室應(yīng)認(rèn)真?對待質(zhì)量問?題的督辦處?理，切實落?實整改措施?。質(zhì)量控?制科交流溝?通制度1?.質(zhì)量控制?科成員應(yīng)利?用各種形式?向全院各部?門、科室、?班組、個人?，宣傳、介?紹質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)、要求?和質(zhì)量控制?工作方法和?措施。2?.定期召開?醫(yī)院質(zhì)量控?制座談會，?學(xué)習(xí)有關(guān)質(zhì)?量控制資料?，交流各部?門、科室質(zhì)?量控制工作?情況、經(jīng)驗?和存在的問?題。3.?___各科?室、班組的?專題會議，?交流溝通在?質(zhì)量控制工?作中檢查和?執(zhí)行之間不?協(xié)調(diào)處，按?照質(zhì)量控制?標(biāo)準(zhǔn)，理順?工作程序，?提高工作質(zhì)?量。4.?在日常檢查?中隨時和科?室、班組工?作人員溝通?，聽取一線?人員對質(zhì)量?控制工作的?意見，解答?疑問，幫助?其熟悉質(zhì)量?控制標(biāo)準(zhǔn)，?規(guī)范工作行?為。5.?深入科室、?班組了解基?層質(zhì)控員在?質(zhì)量控制工?作中的困難?和需求，認(rèn)?真聽取他們?的意見和建?議，指導(dǎo)和?幫助他們分?析形勢和原?因，協(xié)商解?決問題的辦?法。6.?搞好意見反?饋和處理。?將科室提出?的問題，特?別是重大和?普遍性問題?，及時歸納?、分析，提?出解答方案?，在最短時?間內(nèi)以書面?形式予以反?饋。質(zhì)量?控制資料保?管制度1?.質(zhì)量控制?科應(yīng)指定專?人負(fù)責(zé)資料?管理工作。?2.收集?、整理、保?管醫(yī)院質(zhì)量?控制科的工?作資料，包?括。上級部?門正式文件?，醫(yī)院工作?規(guī)劃、質(zhì)量?控制科年度?計劃、工作?總結(jié)、__?_、醫(yī)療信?息月報表、?季度匯總表?、醫(yī)療質(zhì)量?信息分析評?價報告、調(diào)?查報告等。?3.各項?資料及時分?類登記保存?，不得隨意?丟失、涂改?，如有遺失?情況，應(yīng)立?即設(shè)法補齊?。4.醫(yī)?療質(zhì)量信息?和分析評價?情況，未經(jīng)?領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，?不得擅自對?外公布。?病歷管理制?度1.為?了進(jìn)一步加?強和規(guī)范醫(yī)?院病歷管理?，保證病歷?資料的客觀?、真實、完?整，依據(jù)_?__部和國?家中醫(yī)藥管?理局下發(fā)的?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》的要求?，制定醫(yī)院?病歷管理制?度。2。?在醫(yī)院門（?急）診就診?必須建立門?（急）診病?歷，門（急?）診病歷一?律由患者自?行保存，需?住院的患者?應(yīng)將其交所?住科室，與?住院病歷一?同保存，出?院時，主管?醫(yī)師應(yīng)在出?院小結(jié)上寫?清住院期間?及出院時情?況和出院后?注意事項，?副寫聯(lián)交患?者保存。?3.在醫(yī)院?就診患者的?各種檢驗報?告單、醫(yī)學(xué)?影像檢查結(jié)?果，按規(guī)定?粘貼在病歷?中。4.?在醫(yī)院就診?建立的門（?急）診病歷?，僅限于患?者本人，不?得轉(zhuǎn)借他人?使用，并妥?善保管，嚴(yán)?禁涂改、偽?造、搶奪、?竊取病歷。?5.患者?住院，由醫(yī)?院醫(yī)師按照?《病歷書寫?基本規(guī)范》?要求，建立?住院病歷，?并由所在科?室妥善保管?，任何人不?得涂改、隱?匿、銷毀、?搶奪、竊取?、丟失病歷?，否則按醫(yī)?院規(guī)定給予?嚴(yán)肅處理。?6.公安?、司法機關(guān)?、保險公司?、患者或其?代理人需查?閱或復(fù)印病?歷時，持規(guī)?定的相關(guān)證?件，在醫(yī)務(wù)?科辦理審批?手續(xù)后，到?病案室調(diào)閱?及復(fù)印病歷?。7.醫(yī)?院醫(yī)師因科?研、教學(xué)需?要查閱病歷?，經(jīng)醫(yī)務(wù)科?審批后，在?病案室查閱?，查閱后立?即歸還，不?得帶出病案?室。8.?按照___?部《醫(yī)療機?構(gòu)病歷管理?規(guī)定》，病?案室可提供?給申請人復(fù)?印或復(fù)制的?病歷資料包?括：住院病?歷中的住院?志（即入院?記錄）、體?溫單、醫(yī)囑?單、化驗單?（檢驗報告?）、醫(yī)學(xué)影?像檢查資料?、特殊檢查?（治療）?同意書、手?術(shù)同意書、?手術(shù)及麻醉?（范本）記?錄單、病理?報告、護(hù)理?記錄、出院?記錄。9?.凡由醫(yī)院?提供給單位?或個人的病?歷資料一律?加蓋病案室?公章，否則?無效。病?歷書寫制度?1.病歷?書寫的一般?要求：（?1）病歷記?錄須用鋼筆?書寫，力求?通順、完整?、簡練，字?跡清楚、整?潔，不得刪?改、倒填、?挖補剪貼，?醫(yī)生應(yīng)簽署?全名，并按?規(guī)定順序排?列整齊；?（2）病歷?一律用中文?書寫，疾病?名稱或個別?名詞尚無無?恰當(dāng)譯名的?，可寫外文?原名。藥物?名稱可應(yīng)用?中文、英文?或拉丁文，?診斷、手術(shù)?應(yīng)按照疾病?和手術(shù)分類?等名稱填寫?；（3）?各種癥狀、?體征均須應(yīng)?用醫(yī)學(xué)術(shù)語?，不得使用?俗語；（?4）如有藥?物過敏，須?用紅筆標(biāo)明?；（5）?病歷的每頁?均應(yīng)填寫患?者姓名、住?院號和頁碼?。各種檢查?單、記錄單?均應(yīng)清楚填?寫姓名、性?別、住院號?及日期。?2.門診病?歷書寫要求?：（1）?要簡明扼要?寫清患者的?姓名、性別?、年齡、職?業(yè)、籍貫、?工作單位或?住所。主訴?、現(xiàn)病史、?既往史、各?種陽性體征?和必要的陰?性體征、診?斷或印象診?斷及治療處?理意見等均?需記載于病?歷上，由醫(yī)?師書寫并簽?署全名；?（2）間隔?時間過久或?與前次不同?病種的復(fù)診?患者，一般?都應(yīng)與初診?患者同樣寫?上檢查所見?和診斷；?（3）重要?檢查化驗結(jié)?果應(yīng)記入病?歷；（4?）病歷副頁?及各種化驗?單、檢查單?上的姓名、?年齡、性別?、日期及診?斷用藥，要?逐項填寫。?年齡要寫實?足年齡，不?準(zhǔn)寫“成”?字；（5?）根據(jù)病情?給患者形診?斷證明書，?病歷上要記?載主要內(nèi)容?，醫(yī)師簽全?名，未經(jīng)診?治患者，醫(yī)?師不得開診?斷書；（?6）請求他?科會診，應(yīng)?將請求會診?目的及本科?初步意見在?病歷上填寫?清楚；（?7）被邀請?會診醫(yī)師應(yīng)?在請求會診?的病歷上填?寫檢查所見?、診斷和處?理意見并簽?字；（8?）門診患者?需要住院檢?查和治療時?，由醫(yī)師簽?寫住院證，?并在病歷上?寫明住院的?原因和初步?印象診斷，?記錄力求詳?盡；（9?）門診醫(yī)師?對轉(zhuǎn)診患者?應(yīng)負(fù)責(zé)填寫?轉(zhuǎn)診病歷摘?要。3.?急診病歷書?寫要求：?急診病歷原?則上與門診?病歷相同，?但應(yīng)突出以?下幾點：?（1）應(yīng)記?錄就診時間?和每項診療?處理時間，?記錄時詳至?時、分；?（2）必須?記錄體溫、?脈搏、呼吸?和血壓等有?關(guān)生命指征?；（3）?危重疑難的?病歷應(yīng)體現(xiàn)?首診負(fù)責(zé)制?，應(yīng)記錄有?關(guān)專業(yè)醫(yī)師?的會診或轉(zhuǎn)?接等內(nèi)容；?（4）對?需要即刻搶?救的患者，?應(yīng)先搶救后?補寫病歷，?或邊搶救邊?觀察記錄，?以不延誤搶?救為前提。?4.住院?病歷的書寫?要求：（?1）新人院?患者必須填?寫一份完整?的住院病歷?，內(nèi)容包括?姓名、性別?、年齡、職?業(yè)、籍貫、?工作單位或?住所、主訴?、現(xiàn)病史、?既往史、家?族史、個人?生活史（女?患者月經(jīng)史?、生育史）?、體格檢查?、化驗檢查?、特殊檢查?、病歷小結(jié)?、初步診斷?治療處理意?見等，由醫(yī)?師書寫并簽?全名；（?2）入院記?錄書應(yīng)在_?__小時內(nèi)?完成，急診?患者應(yīng)即刻?檢查填寫。?人院記錄要?求書寫詳細(xì)?、準(zhǔn)確，表?達(dá)清楚，內(nèi)?容應(yīng)包括診?斷依據(jù)；鑒?別診斷和治?療計劃；?（3）入院?記錄書對既?往史及系統(tǒng)?回顧、個人?史、婚姻史?、月經(jīng)、生?育史、家族?史，以及體?格檢查中與?本病無關(guān)的?資料可適當(dāng)?簡化，但與?診斷及鑒別?診斷有關(guān)的?陽性及陰性?資料必須具?備；（4?）因舊病復(fù)?發(fā)而再次住?院的患者，?應(yīng)寫再次入?院病歷、再?次人院記錄?。因新發(fā)的?疾病而再次?住院，不能?寫再次人院?病歷和記錄?，應(yīng)按住院?病歷和入院?記錄的要求?及格式書寫?，可將過去?的住院診斷?列入既往史?中；（5?）病程記錄?（病程日志?）包括病情?（癥狀、體?征）變化，?上級醫(yī)師對?病情的分析?及診療意見?，實驗室檢?查和特殊檢?查結(jié)果的分?析和判斷，?特殊治療的?效果及反應(yīng)?，重要醫(yī)囑?的更改及理?由，各種會?診意見，對?原診斷的修?改和新診斷?確立的依據(jù)?；（6）?病程記錄凡?施行特殊處?理要記明施?行方法和時?間。一般患?者每三天記?錄一次病程?記錄，慢性?患者可三至?五天記錄一?次，重危患?者和驟然惡?化患者應(yīng)隨?時記錄；?（7）病程?記錄由經(jīng)治?醫(yī)師負(fù)責(zé)，?主治醫(yī)師應(yīng)?有計劃地進(jìn)?行檢查，提?出同意或修?改意見并簽?字；（8?）手術(shù)患者?的術(shù)前準(zhǔn)備?、術(shù)前討論?、手術(shù)記錄?、麻醉（范?本）記錄、?術(shù)后總結(jié)，?均應(yīng)及時、?詳細(xì)地填入?病程記錄或?另附手術(shù)記?錄單。（?9）更換經(jīng)?治醫(yī)師時，?由交班醫(yī)師?在病程記錄?中書寫交班?小結(jié)，接班?醫(yī)師寫出接?班記錄，階?段小結(jié)由經(jīng)?治醫(yī)師負(fù)責(zé)?記錄在病程?記錄內(nèi)；?（10）凡?決定轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院?的患者，住?院醫(yī)師必須?書寫較為詳?細(xì)的轉(zhuǎn)診、?轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?記錄。轉(zhuǎn)院?記錄最后由?科主任__?_簽字，報?醫(yī)務(wù)科或業(yè)?務(wù)副院長批?準(zhǔn)；（1?1）各種檢?查報告單應(yīng)?按順序粘貼?，各種病情?介紹單或診?斷證明書亦?應(yīng)附于病歷?上；（1?2）出院記?錄和死亡記?錄應(yīng)在當(dāng)日?完成，出院?記錄內(nèi)容包?括病歷摘要?及各項檢查?要點，住院?期間病情轉(zhuǎn)?變及治療過?程、效果，?出院時情況?，出院后處?理方針和?隨診計劃，?由經(jīng)治醫(yī)師?書寫，主治?醫(yī)師___?簽全名。死?亡記錄除病?歷摘要、治?療經(jīng)過外，?應(yīng)記載搶救?措施、死亡?時間、死亡?原因，由經(jīng)?治醫(yī)師書寫?，主治醫(yī)師?___簽全?名。凡做尸?檢的病例應(yīng)?有詳細(xì)的尸?檢記錄及病?理診斷，死?亡病例應(yīng)有?詳細(xì)的死亡?討論。死亡?討論至少在?一個月內(nèi)完?成并有記錄?；（13?）中醫(yī)、中?西醫(yī)結(jié)合病?歷應(yīng)包括中?醫(yī)、中西醫(yī)?結(jié)合診斷和?治療內(nèi)容。?醫(yī)囑制度?1.凡用?于患者的各?類藥品和檢?查、操作項?目均應(yīng)下達(dá)?醫(yī)囑，并記?入醫(yī)囑記錄?。2.醫(yī)?囑一般在患?者入院后兩?小時內(nèi)開出?，要求層次?分明，內(nèi)容?清楚，轉(zhuǎn)抄?和整理必須?準(zhǔn)確，一般?不得涂改，?如需要更改?或撤銷時，?應(yīng)當(dāng)用紅筆?填“取消”?二字并簽名?。臨時醫(yī)囑?應(yīng)向護(hù)士交?待清楚，醫(yī)?囑要按時開?寫。3.?醫(yī)師下達(dá)醫(yī)?囑要認(rèn)真負(fù)?責(zé)，每項醫(yī)?囑一般只能?包含一個內(nèi)?容，不允許?不見患者就?下醫(yī)囑。?4.手術(shù)后?和分娩后患?者要停止術(shù)?前或產(chǎn)前醫(yī)?囑，要重新?開醫(yī)囑，并?轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑?記錄單。?5.對長期?住院的患者?，每月應(yīng)對?醫(yī)囑整理一?次。醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（四）一、?負(fù)責(zé)全院各?個