型糖尿病防治指南解讀新指南新藥物課件

型糖尿病防治指南解讀新指南新藥物型糖尿病防治指南解讀新指南新藥物1中國(guó)糖尿病患病率；2中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3糖尿病控制目標(biāo)；4高血壓控制目標(biāo)；5新型降糖藥物在在中國(guó)的上市；6降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7胰島素起始治療的選擇；8手術(shù)治療糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病變的治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)1中國(guó)糖尿病患病率；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新綜合控制目標(biāo)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）綜合控制目標(biāo)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)%HbA1C治療目標(biāo)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變微蛋白尿控制血糖：HbA1c達(dá)標(biāo)至關(guān)重要從10%降到9%對(duì)降低并發(fā)癥的意義大于從7%降到6%DCCT：糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)與HbA1c水平密切相關(guān)SkylerJS.EndocrinolMetabClHbA1c控制目標(biāo)：6.5%or7.0%?HbA1c控制目標(biāo)：6.5%or7.0%?不同研究的基線(xiàn)情況UKPDS80.NEngJMed2008;359TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360(2):129-139.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72不同研究的基線(xiàn)情況UKPDS80.NEngJMed早期血糖控制帶來(lái)長(zhǎng)久收益RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359AnyDiabetesRelatedEndpoint

Suddendeath,deathfromhyperglycemiaorhypoglycemia,fatalornonfatalMI,angina,heartfailure,amputation,vitreoushemorrhage,retinalphotocoagulation,blindnessinoneeye,orcataractextractionUKPDSandFollow-up早期血糖控制帶來(lái)長(zhǎng)久收益RRR=RelativeRiskVADT研究

強(qiáng)化降糖未帶來(lái)大血管收益、減低全因死亡率初級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)0.8895%CI（0.74,1.04），p=0.14相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)1.0795%CI（0.81,1.42），p=0.62全因死亡事件DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360:129-39.初級(jí)終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心血管死亡、因心力衰竭住院和血管重建VADT研究

強(qiáng)化降糖未帶來(lái)大血管收益、減低全因死亡率初級(jí)終強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ADVANCE研究

強(qiáng)化血糖未顯著減少大血管事件和全因死亡率NewEngJMed2008;358(24):2560-2572

相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)

0.9395%CI（0.83,1.06），p=0.28No.atRisk相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)0.9495%CI（0.84,1.06），p=0.32主要大血管事件全因死亡事件強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組No.atRisk第5年平均HbA1C標(biāo)準(zhǔn)組：7.3%強(qiáng)化組：6.5%強(qiáng)化組ADVANCE研究

強(qiáng)化血糖未顯著減少大血管事件和全因intensivestandard相對(duì)危險(xiǎn)度=1.22(95%CI=1.01-1.46)p=0.04intensivestandard相對(duì)危險(xiǎn)度=0.90(95%CI=0.78-1.04)p=0.16ACCORD研究強(qiáng)化降糖增加全因死亡率、未減少心血管危險(xiǎn)性TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59全因死亡事件初級(jí)終點(diǎn)初級(jí)終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心血管死亡intensivestandard相對(duì)危險(xiǎn)度=1.22ACCORD研究和ADVANCE研究

強(qiáng)化組使用胰島素及促泌劑比例較高

ACCORDADVANCE 患者(n) 10,251 11,140干預(yù)藥物強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)組胰島素(%) 77vs.5541vs.24 胰島素促泌劑(%)87vs.74 93vs.59

NEJM2008;358,2630*P<0.05TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59

NewEngJMed2008;358(24):2560-2572

ACCORD研究和ADVANCE研究

強(qiáng)化組使用胰島素及促泌

低血糖自主神經(jīng)功能障礙惡性循環(huán)：

低血糖與低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖自主神經(jīng)功能障礙惡性循環(huán)：

低血糖HbA1C控制目標(biāo)＜7%依據(jù)如下：

---多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究(UKPDS、DCCT和Kumanoto等)證明，HbA1C降至7%顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1C進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高；---三項(xiàng)大型臨床研究(VADT、ADVANCE和ACCORD)強(qiáng)化降糖組在死亡風(fēng)險(xiǎn)方面存在明顯異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮選擇較安全的HbA1C范圍。 ---與IDF即將頒布的新指南保持一致；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）HbA1C控制目標(biāo)＜7%依據(jù)如下：2010年中國(guó)2型糖尿病防血糖控制目標(biāo)---個(gè)體化病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1C水平盡可能接近正常水平。兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，但應(yīng)避免放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)并發(fā)癥。一般情況下HbA1C控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，治療調(diào)整中可將HbA1C≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）血糖控制目標(biāo)---個(gè)體化病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、降糖藥物與低血糖2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）降糖藥物與低血糖2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）1中國(guó)糖尿病患病率；2中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3糖尿病控制目標(biāo)；4高血壓控制目標(biāo)；5新型降糖藥物在在中國(guó)的上市；6降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7胰島素起始治療的選擇；8手術(shù)治療糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病變的治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)1中國(guó)糖尿病患病率；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新新型降糖藥物在中國(guó)的上市近年來(lái)包括胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物相繼在國(guó)內(nèi)上市，為糖尿病的治療提供了新選擇。對(duì)于上市時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)大型臨床試驗(yàn)及其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有良好安全性且療效好的藥物被置于優(yōu)先位置。對(duì)于新上市的藥物，需要時(shí)間對(duì)其進(jìn)行安全性觀(guān)察，以保證糖尿病患者的最大獲益。噻唑烷二酮類(lèi)(TZD)藥物被觀(guān)察到有明確的不良反應(yīng)(如水腫、誘發(fā)或加重心力衰竭和骨折等)，TZD中羅格列酮已被嚴(yán)格限制使用。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）ChanJCNetal.DiabetesObesMetab.2008;10:545–555.新型降糖藥物在中國(guó)的上市2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以降低HbA1C0.8%。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受DPP-4抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-Ⅳ而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑是西格列汀，在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-4抑制劑單獨(dú)使用可降低HbA1C1.0%。DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）DPP-4抑制劑2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)α-糖苷酶抑制劑胃腸道吸收葡萄糖胰島素抵抗胰島功能異常DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑DeF1中國(guó)糖尿病患病率；2中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3糖尿病控制目標(biāo)；4高血壓控制目標(biāo)；5新型降糖藥物在在中國(guó)的上市；6降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7胰島素起始治療的選擇；8手術(shù)治療糖尿??；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病變的治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)1中國(guó)糖尿病患病率；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新2008年加拿大2型糖尿病防治指南生活方式干預(yù)二甲雙胍起始治療略過(guò)生活方式干預(yù)直接進(jìn)入藥物干預(yù)：二甲雙胍聯(lián)合不同作用機(jī)制藥物或胰島素起始治療如果未達(dá)標(biāo)起始胰島素±二甲雙胍治療如果未達(dá)標(biāo)增加另外一種不同作用機(jī)制口服藥或在其他藥物基礎(chǔ)上添加睡前胰島素或強(qiáng)化胰島素治療2008年加拿大2型糖尿病防治指南二甲雙胍起始治療略過(guò)生活方一線(xiàn)治療二線(xiàn)治療三線(xiàn)治療四線(xiàn)治療生活方式干預(yù)AGI或胰島素促泌劑TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑AGI或胰島素促泌劑或TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或如血糖控制不達(dá)標(biāo)(>7.0%),則進(jìn)入下一步主要治療途徑備選治療途徑2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南

雙胍控制不佳的患者可加用DPP-4抑制劑二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑生活方式干預(yù)一線(xiàn)治療二線(xiàn)治療三線(xiàn)治療四線(xiàn)治療生活方式干預(yù)AGI或胰島素雙胍+DPP-4抑制劑:針對(duì)核心病理生理DPP–4抑制劑DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍胰島素抵抗胰島功能異常雙胍+DPP-4抑制劑:針對(duì)核心病理生理DPP–4抑制劑DModifiedandadaptedfrom:RodbardHW,JellingerPS,etal.StatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl.EndocrinePractice2009Sept/Oct;15(6):540–559.雙胍+DPP-4抑制劑:控制空腹餐后血糖Modifiedandadaptedfrom:RodCraigI.Colemanetal.JAMA.2010;303(14):1410-1418雙胍+DPP-4抑制劑:風(fēng)險(xiǎn)更小CraigI.Colemanetal.JAMA.《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病防治下肢血管病變《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎臟《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)病變治療對(duì)因治療對(duì)癥治療《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)2010ADA關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變（DN）內(nèi)容的更新DSPN:遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-9622010ADA關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變（DN）內(nèi)容的更新DSPN糖尿病神經(jīng)病變急性感覺(jué)性慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)軀干肢體近段肌萎縮與慢性炎性脫髓鞘神經(jīng)病變共存DN的定義與分類(lèi)：

2005ADA指南主要根據(jù)發(fā)病部位分類(lèi)AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962心血管神經(jīng)病變胃腸道神經(jīng)病變等自主神經(jīng)病變?nèi)韺?duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變局灶或多灶性神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變急性感覺(jué)性顱神經(jīng)DN的定義與分類(lèi)：

2005A局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變（主要由神經(jīng)缺血缺氧引起）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng)遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變

(DSPN)

(典型

DPN)多發(fā)病灶

“多發(fā)性神經(jīng)炎”神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸單神經(jīng)病變非典型

DPNs自主神經(jīng)DN的定義與分類(lèi)

2010ADA指南主要根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類(lèi)SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化應(yīng)激等引起）局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓DSPN是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)類(lèi)型特點(diǎn)發(fā)病率高：

是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)的類(lèi)型，在DPN中占95%1危害大：

250%的糖尿病患者都可能受累，是發(fā)生足潰瘍和截肢的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素隱匿性高：

3高達(dá)50%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀重視程度有待提高：

相對(duì)于神經(jīng)科，篩查在內(nèi)分泌科尚未全面普及篩查率低：部分內(nèi)分泌科醫(yī)生不熟悉標(biāo)準(zhǔn)的篩查方法；篩查方法復(fù)雜，醫(yī)生難以開(kāi)展篩查1.2010年ISDN會(huì)議上SolomonTesfaye教授發(fā)言2.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-22933.DiabetesCare,28(4),2005.4DSPN是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)類(lèi)型1.2010年IS神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱(chēng)，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)）神經(jīng)傳導(dǎo)功能

診斷標(biāo)準(zhǔn)——2010年ADADPN診療規(guī)范2010ADA提出DSPN明確診斷標(biāo)準(zhǔn)定義和分類(lèi)國(guó)際上統(tǒng)一對(duì)DPN的簡(jiǎn)單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征”2005ADA2010ADASolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962排除性診斷(癥狀或體征）未提出較為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱(chēng)，排除其他需鑒別診斷的病史）診斷標(biāo)SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293.2010ADA指南關(guān)于DSPN嚴(yán)重程度的更新受累神經(jīng)纖維逐漸增多SolomonTesfaye,etal.Diabetes《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)病變對(duì)因治療：血糖控制神經(jīng)修復(fù)：常用藥如甲鈷胺。抗氧化應(yīng)激：常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)：常用藥如前列腺素E2、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、鈣拮抗劑和活血化瘀類(lèi)中藥等。改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑(ARI)依帕司他等。其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)復(fù)方丹參滴丸－第一個(gè)吃螃蟹的中成藥縱觀(guān)全球，每年能夠通過(guò)美國(guó)FDA上市批準(zhǔn)的新藥不超過(guò)20個(gè)。復(fù)方丹參滴丸是我國(guó)第一例圓滿(mǎn)完成美國(guó)FDAⅡ期臨床試驗(yàn)，確證其安全、有效，并即將進(jìn)入FDAⅢ期臨床試驗(yàn)的中成藥。在美國(guó)初步臨床研究，治療冠心病有效。復(fù)方丹參滴丸－第一個(gè)吃螃蟹的中成藥縱觀(guān)全球，每年能夠通過(guò)美國(guó)謝謝！謝謝！亞洲人18周西格列汀單藥安慰劑對(duì)照研究

降低HbA1c1.0%及1.4%FAS=全分析集;LSM=最小二乘均數(shù).MohanVetal.DiabetesResClinPract.2009;83:106–116.–1.0%(–1.2to–0.8)–1.4%

(–2.0to–0.7)–1.6–1.4–1.2–1.0–0.8–0.6–0.4–0.20總隊(duì)列

基線(xiàn)HbA1c=8.7%(n=339)亞組基線(xiàn)HbA1c≥10%(n=72)減去安慰劑后HbA1c

LSM改變，%西格列汀100mgqd(FAS人群)總樣本量:530例基線(xiàn)HbA1c：8.7%vs8.8%平均病程：2.1年vs1.9年亞洲人18周西格列汀單藥安慰劑對(duì)照研究

降低HbA1c1.0英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）2009年2型糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)控制后A1C≥6.5%二甲雙胍磺脲類(lèi)藥物A1C≥6.5%二甲雙胍+磺脲類(lèi)藥物A1C≥7.5%A1C≥6.5%磺脲類(lèi)+DPP-4抑制劑或TZD二甲雙胍+DPP-4抑制劑或TZDA1C≥7.5%A1C≥7.5%起始胰島素治療

二甲雙胍+磺脲類(lèi)+DPP-4抑制劑或二甲雙胍+磺脲類(lèi)+TZD或二甲雙胍+磺脲類(lèi)+艾塞納肽A1C≥7.5%A1C＞7.5%A1C≥7.5%增加胰島素劑量或強(qiáng)化胰島素治療二甲雙胍+磺脲類(lèi)藥物+胰島素口服降糖藥物(1)：二甲雙胍、胰島素促泌劑、阿卡波糖口服降糖藥物(2):DPP-4抑制劑(西格列汀,維格列汀)

噻唑烷二酮類(lèi)(吡格列酮,羅格列酮)GLP-1mimetic(艾塞納肽)

胰島素治療：(1)OAD聯(lián)合胰島素(2)胰島素治療英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）飲食、運(yùn)動(dòng)控制后A2009年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南一線(xiàn)——二甲雙胍；二線(xiàn)——磺脲類(lèi)。但:低血糖及其后果為病人帶來(lái)高度危險(xiǎn)的人群（老年人，特種職業(yè)者，獨(dú)居者）或患者不能耐受磺脲在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用DPP4抑制劑而非磺脲類(lèi)藥物禁忌或病人不能耐受二甲雙胍

在磺脲類(lèi)藥物基礎(chǔ)上加用DPP4抑制劑而非二甲雙胍

體重（進(jìn)一步）增加會(huì)引起或加劇健康問(wèn)題；禁忌癥存在；病人不耐受或?qū)ZD藥物無(wú)響應(yīng)

DPP4抑制劑應(yīng)優(yōu)先于TZD類(lèi)藥物使用2009年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南一線(xiàn)—A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy

2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C>9.0%NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)

TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP-4InhibitorGLP-1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedioneA1CGoal≤6.5%MET+GLP-1orDPP4±SUTZDGLP-1orDPP4±TZDMET+GLP-1orDPP4TZDGlinideorSUTZD+GLP-1orDPP4MET+AGIMETDPP4GLP-1TZDAGIMET+GLP-1或DPP4+TZDGlinideorSUINSULIN±OtherAgent(s)

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)AACE：推薦DPP-4抑制劑作為T(mén)2DM的一線(xiàn)治療藥物A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3篩選2周單盲安慰劑52周雙盲治療:格列吡嗪或西格列汀100mg/day8周二甲雙胍單藥導(dǎo)入Week2:入選HbA1c≥6.5%至≤10%停用原先口服藥物開(kāi)始二甲雙胍治療Day1隨機(jī)分組Week52隨機(jī)雙盲,平行活性藥物對(duì)照,非劣效設(shè)計(jì)研究,入選2型糖尿病患者(N=1172例)治療組:西格列汀100mg/day聯(lián)合二甲雙胍≥1500mg/day格列吡嗪最高20mg/day聯(lián)合二甲雙胍≥1500mg/dayNaucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.二甲雙胍(穩(wěn)定劑量≥1500mg/day)總樣本量:1172例基線(xiàn)HbA1c：7.5%vs7.5%平均病程：5.9年vs5.7年52周西格列汀與格列吡嗪的比較研究二甲雙胍控制不佳的患者加用

西格列汀或格列吡嗪52周比較研究篩選2周單盲安慰劑52周雙盲治療:8周二甲雙胍單藥導(dǎo)入WNaucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.格列吡嗪+二甲雙胍HbA1C基線(xiàn)分組HbA1c自基線(xiàn)的改變(%)1171121791678282n=3321<7%≥7to<8%≥8to<9%39%-0.14-0.59-1.11-1.76-0.26-0.53-1.13-1.68-2.0-1.8-1.6-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0西格列汀+二甲雙胍完成方案集52周西格列汀與格列吡嗪的比較研究二甲雙胍控制不佳的患者加用

西格列汀與格列吡嗪(最大至20mg/d)降糖療效相似Naucketal.DiabetesObesMet第52周LSM自基線(xiàn)的改變:格列吡嗪:+1.1kg;西格列汀:–1.5kg(P<0.001).第52周LSM的組間差異(95%CI):體重差值=–2.5kg[–3.1,–2.0](P<0.001);體重(kg±SE)格列吡嗪+二甲雙胍(n=416)西格列汀+二甲雙胍(n=389)

Naucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.西格列汀(捷諾維)降低體重

而格列吡嗪增加體重52周西格列汀與格列吡嗪的比較研究第52周LSM自基線(xiàn)的改變:格列吡嗪:+1.1kg格列吡嗪

+二甲雙胍(n=584)西格列汀+二甲雙胍(n=588)低血糖P<0.0010102030405052周低血糖發(fā)生率(%)第52周LSM的組間差異(95%CI):體重差值=–2.5kg[–3.1,–2.0](P<0.001);第52周LSM自基線(xiàn)的改變:格列吡嗪:+1.1kg;西格列汀:–1.5kg(P<0.001).

Naucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.西格列汀(捷諾維)

低血糖發(fā)生率顯著低于格列吡嗪52周西格列汀與格列吡嗪的比較研究格列吡嗪+二甲雙胍(n=584)西格列汀+二甲雙胍(老年糖尿病治療注意事項(xiàng) 老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點(diǎn)：1.老年人隨年齡增加常伴有器官功能減退，伴心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥；2.老年人對(duì)低血糖耐受差，特別是在病程長(zhǎng)，已有高危心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）老年糖尿病治療注意事項(xiàng) 老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖

3.03.54.02.5動(dòng)脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖閾值發(fā)生嚴(yán)重低血糖閾值老年人不僅對(duì)低血糖感知閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人DiabetesCare.1997Feb;20（2）:135-41.老年患者0.0±0.20.8±0.1P<0.007老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重低血糖3.03.54.0篩選65歲以上2型糖尿病患者使用或者不使用OHA西格列汀100mgqda(n=102)安慰劑(n=104)R雙盲階段2周單盲導(dǎo)入0周24周OHA=口服降糖藥;qd=一天一次;R=隨機(jī)分組;T2DM=type2diabetesmellitus.

a當(dāng)患者CrCl<50mL/min時(shí)西格列汀下調(diào)到50mg(1片而不是2片);患者CrCl<30mL/min停止治療.Dataonfile,MSD.6–8周入選HbA1c7%–10%飲食/運(yùn)動(dòng)洗脫導(dǎo)入階段西格列汀65歲以上老年患者研究篩選65歲以上2型糖尿病患者使用或者不使用OHA西格列汀西格列汀100mgqd<8%≥8%to<9≥9%基線(xiàn)HbA1c,%

=

9.39

8.39 7.35HbA1c自基線(xiàn)平均改變,%a–0.54–0.91–1.59–2.0–1.5–1.0–0.50n=20n=68n=13aPlacebo-adjustedLSmeanchangefrombaseline.

LS=leastsquares.FullAnalysisSetDataonfile,MSD.西格列汀65歲以上老年患者研究西格列汀顯著改善老年患者HbA1C西格列汀100mgqd<8%≥8%to<9≥9%AE=adverseexperience.aAll-patients-as-treatedpopulation.bDeterminedbytheinvestigatortobepossibly,probably,ordefinitelydrugrelated.Dataonfile,MSD.西格列汀臨床不良反應(yīng)與安慰劑相似西格列汀65歲以上老年患者研究AE=adverseexperience.西格列汀臨床不良兩組均沒(méi)有低血糖報(bào)告APaT=all-patients-as-treated;GI=gastrointestinal.Dataonfile,MSD.西格列汀胃腸道反應(yīng)與安慰劑無(wú)明顯差異西格列汀65歲以上老年患者研究?jī)山M均沒(méi)有低血糖報(bào)告APaT=all-patients-asModifiedandadaptedfrom:RodbardHW,JellingerPS,etal.StatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl.EndocrinePractice2009Sept/Oct;15(6):540–559.藥物收益與風(fēng)險(xiǎn)西格列汀：優(yōu)異的利益/風(fēng)險(xiǎn)比Modifiedandadaptedfrom:Rod西格列汀適于老年T2DM患者的初始治療西格列汀在老年患者（≥65歲）中使用的安全性和有效性與較年輕患者（＜65歲）相當(dāng)，不需要依據(jù)年齡進(jìn)行劑量調(diào)整；西格列汀單藥治療低血糖發(fā)生率與安慰劑相似；西格列汀一天一片，簡(jiǎn)化用藥1.ChinesePriscribingInformationofSitagliptinPhosphateTablets(2009)2.DIABETESCARE,VOLUME29,NUMBER12,DECEMBER20063.Diabetologia(2006)49:2564–2571西格列汀適于老年T2DM患者的初始治療西格列汀在老年患者（≥型糖尿病防治指南解讀新指南新藥物型糖尿病防治指南解讀新指南新藥物1中國(guó)糖尿病患病率；2中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3糖尿病控制目標(biāo)；4高血壓控制目標(biāo)；5新型降糖藥物在在中國(guó)的上市；6降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7胰島素起始治療的選擇；8手術(shù)治療糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病變的治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)1中國(guó)糖尿病患病率；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新綜合控制目標(biāo)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）綜合控制目標(biāo)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254HbA1c(%)789101112615131197531相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)%HbA1C治療目標(biāo)糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變微蛋白尿控制血糖：HbA1c達(dá)標(biāo)至關(guān)重要從10%降到9%對(duì)降低并發(fā)癥的意義大于從7%降到6%DCCT：糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)與HbA1c水平密切相關(guān)SkylerJS.EndocrinolMetabClHbA1c控制目標(biāo)：6.5%or7.0%?HbA1c控制目標(biāo)：6.5%or7.0%?不同研究的基線(xiàn)情況UKPDS80.NEngJMed2008;359TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360(2):129-139.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72不同研究的基線(xiàn)情況UKPDS80.NEngJMed早期血糖控制帶來(lái)長(zhǎng)久收益RRR=RelativeRiskReductionP=logRankUKPDS80.NEngJMed2008;359AnyDiabetesRelatedEndpoint

Suddendeath,deathfromhyperglycemiaorhypoglycemia,fatalornonfatalMI,angina,heartfailure,amputation,vitreoushemorrhage,retinalphotocoagulation,blindnessinoneeye,orcataractextractionUKPDSandFollow-up早期血糖控制帶來(lái)長(zhǎng)久收益RRR=RelativeRiskVADT研究

強(qiáng)化降糖未帶來(lái)大血管收益、減低全因死亡率初級(jí)終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)0.8895%CI（0.74,1.04），p=0.14相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)1.0795%CI（0.81,1.42），p=0.62全因死亡事件DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360:129-39.初級(jí)終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心血管死亡、因心力衰竭住院和血管重建VADT研究

強(qiáng)化降糖未帶來(lái)大血管收益、減低全因死亡率初級(jí)終強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ADVANCE研究

強(qiáng)化血糖未顯著減少大血管事件和全因死亡率NewEngJMed2008;358(24):2560-2572

相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)

0.9395%CI（0.83,1.06），p=0.28No.atRisk相對(duì)危險(xiǎn)度(HR)0.9495%CI（0.84,1.06），p=0.32主要大血管事件全因死亡事件強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組No.atRisk第5年平均HbA1C標(biāo)準(zhǔn)組：7.3%強(qiáng)化組：6.5%強(qiáng)化組ADVANCE研究

強(qiáng)化血糖未顯著減少大血管事件和全因intensivestandard相對(duì)危險(xiǎn)度=1.22(95%CI=1.01-1.46)p=0.04intensivestandard相對(duì)危險(xiǎn)度=0.90(95%CI=0.78-1.04)p=0.16ACCORD研究強(qiáng)化降糖增加全因死亡率、未減少心血管危險(xiǎn)性TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59全因死亡事件初級(jí)終點(diǎn)初級(jí)終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心血管死亡intensivestandard相對(duì)危險(xiǎn)度=1.22ACCORD研究和ADVANCE研究

強(qiáng)化組使用胰島素及促泌劑比例較高

ACCORDADVANCE 患者(n) 10,251 11,140干預(yù)藥物強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組vs.標(biāo)準(zhǔn)組胰島素(%) 77vs.5541vs.24 胰島素促泌劑(%)87vs.74 93vs.59

NEJM2008;358,2630*P<0.05TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59

NewEngJMed2008;358(24):2560-2572

ACCORD研究和ADVANCE研究

強(qiáng)化組使用胰島素及促泌

低血糖自主神經(jīng)功能障礙惡性循環(huán)：

低血糖與低血糖相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）低血糖反復(fù)發(fā)生者，應(yīng)調(diào)整糖尿病治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖自主神經(jīng)功能障礙惡性循環(huán)：

低血糖HbA1C控制目標(biāo)＜7%依據(jù)如下：

---多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究(UKPDS、DCCT和Kumanoto等)證明，HbA1C降至7%顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率，HbA1C進(jìn)一步降低可能對(duì)微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高；---三項(xiàng)大型臨床研究(VADT、ADVANCE和ACCORD)強(qiáng)化降糖組在死亡風(fēng)險(xiǎn)方面存在明顯異質(zhì)性，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮選擇較安全的HbA1C范圍。 ---與IDF即將頒布的新指南保持一致；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）HbA1C控制目標(biāo)＜7%依據(jù)如下：2010年中國(guó)2型糖尿病防血糖控制目標(biāo)---個(gè)體化病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1C水平盡可能接近正常水平。兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，但應(yīng)避免放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)并發(fā)癥。一般情況下HbA1C控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，治療調(diào)整中可將HbA1C≥7%作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）血糖控制目標(biāo)---個(gè)體化病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、降糖藥物與低血糖2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）降糖藥物與低血糖2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）1中國(guó)糖尿病患病率；2中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3糖尿病控制目標(biāo)；4高血壓控制目標(biāo)；5新型降糖藥物在在中國(guó)的上市；6降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7胰島素起始治療的選擇；8手術(shù)治療糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病變的治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)1中國(guó)糖尿病患病率；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新新型降糖藥物在中國(guó)的上市近年來(lái)包括胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物相繼在國(guó)內(nèi)上市，為糖尿病的治療提供了新選擇。對(duì)于上市時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)大型臨床試驗(yàn)及其他循證醫(yī)學(xué)證實(shí)具有良好安全性且療效好的藥物被置于優(yōu)先位置。對(duì)于新上市的藥物，需要時(shí)間對(duì)其進(jìn)行安全性觀(guān)察，以保證糖尿病患者的最大獲益。噻唑烷二酮類(lèi)(TZD)藥物被觀(guān)察到有明確的不良反應(yīng)(如水腫、誘發(fā)或加重心力衰竭和骨折等)，TZD中羅格列酮已被嚴(yán)格限制使用。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）ChanJCNetal.DiabetesObesMetab.2008;10:545–555.新型降糖藥物在中國(guó)的上市2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以降低HbA1C0.8%。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無(wú)明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見(jiàn)于剛開(kāi)始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）GLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激動(dòng)GLP-1受DPP-4抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-Ⅳ而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，GLP-1以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑是西格列汀，在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-4抑制劑單獨(dú)使用可降低HbA1C1.0%。DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）DPP-4抑制劑2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南（討論稿）DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍噻唑烷二酮類(lèi)磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)α-糖苷酶抑制劑胃腸道吸收葡萄糖胰島素抵抗胰島功能異常DPP-4抑制劑：2型糖尿病治療新選擇DPP–4抑制劑DeF1中國(guó)糖尿病患病率；2中國(guó)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；3糖尿病控制目標(biāo)；4高血壓控制目標(biāo)；5新型降糖藥物在在中國(guó)的上市；6降糖藥物選擇及高血糖治療流程；7胰島素起始治療的選擇；8手術(shù)治療糖尿病；9特殊人群的血糖控制；10抗血小板及下肢病變的治療2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新要點(diǎn)1中國(guó)糖尿病患病率；2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南更新2008年加拿大2型糖尿病防治指南生活方式干預(yù)二甲雙胍起始治療略過(guò)生活方式干預(yù)直接進(jìn)入藥物干預(yù)：二甲雙胍聯(lián)合不同作用機(jī)制藥物或胰島素起始治療如果未達(dá)標(biāo)起始胰島素±二甲雙胍治療如果未達(dá)標(biāo)增加另外一種不同作用機(jī)制口服藥或在其他藥物基礎(chǔ)上添加睡前胰島素或強(qiáng)化胰島素治療2008年加拿大2型糖尿病防治指南二甲雙胍起始治療略過(guò)生活方一線(xiàn)治療二線(xiàn)治療三線(xiàn)治療四線(xiàn)治療生活方式干預(yù)AGI或胰島素促泌劑TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑AGI或胰島素促泌劑或TZD或DPP-4酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或或如血糖控制不達(dá)標(biāo)(>7.0%),則進(jìn)入下一步主要治療途徑備選治療途徑2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南

雙胍控制不佳的患者可加用DPP-4抑制劑二甲雙胍AGI或胰島素促泌劑生活方式干預(yù)一線(xiàn)治療二線(xiàn)治療三線(xiàn)治療四線(xiàn)治療生活方式干預(yù)AGI或胰島素雙胍+DPP-4抑制劑:針對(duì)核心病理生理DPP–4抑制劑DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰高糖素抑制不足細(xì)胞功能失調(diào)慢性β細(xì)胞功能衰竭胰島素分泌不足β細(xì)胞功能異常二甲雙胍胰島素抵抗胰島功能異常雙胍+DPP-4抑制劑:針對(duì)核心病理生理DPP–4抑制劑DModifiedandadaptedfrom:RodbardHW,JellingerPS,etal.StatementbyanAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists/AmericanCollegeofEndocrinologyConsensusPanelonType2DiabetesMellitus:AnAlgorithmforGlycemicControl.EndocrinePractice2009Sept/Oct;15(6):540–559.雙胍+DPP-4抑制劑:控制空腹餐后血糖Modifiedandadaptedfrom:RodCraigI.Colemanetal.JAMA.2010;303(14):1410-1418雙胍+DPP-4抑制劑:風(fēng)險(xiǎn)更小CraigI.Colemanetal.JAMA.《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎臟病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病防治下肢血管病變《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病腎臟《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)病變治療對(duì)因治療對(duì)癥治療《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)2010ADA關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變（DN）內(nèi)容的更新DSPN:遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-9622010ADA關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變（DN）內(nèi)容的更新DSPN糖尿病神經(jīng)病變急性感覺(jué)性慢性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性顱神經(jīng)軀干肢體近段肌萎縮與慢性炎性脫髓鞘神經(jīng)病變共存DN的定義與分類(lèi)：

2005ADA指南主要根據(jù)發(fā)病部位分類(lèi)AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962心血管神經(jīng)病變胃腸道神經(jīng)病變等自主神經(jīng)病變?nèi)韺?duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變局灶或多灶性神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變急性感覺(jué)性顱神經(jīng)DN的定義與分類(lèi)：

2005A局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變（主要由神經(jīng)缺血缺氧引起）糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓性如正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，腓神經(jīng)遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變

(DSPN)

(典型

DPN)多發(fā)病灶

“多發(fā)性神經(jīng)炎”神經(jīng)根病變腰骶,胸和頸單神經(jīng)病變非典型

DPNs自主神經(jīng)DN的定義與分類(lèi)

2010ADA指南主要根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類(lèi)SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962（主要由糖毒性/脂毒性/氧化應(yīng)激等引起）局灶性或多發(fā)局灶性神經(jīng)病變糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變(DPN)卡壓DSPN是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)類(lèi)型特點(diǎn)發(fā)病率高：

是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)的類(lèi)型，在DPN中占95%1危害大：

250%的糖尿病患者都可能受累，是發(fā)生足潰瘍和截肢的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素隱匿性高：

3高達(dá)50%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀重視程度有待提高：

相對(duì)于神經(jīng)科，篩查在內(nèi)分泌科尚未全面普及篩查率低：部分內(nèi)分泌科醫(yī)生不熟悉標(biāo)準(zhǔn)的篩查方法；篩查方法復(fù)雜，醫(yī)生難以開(kāi)展篩查1.2010年ISDN會(huì)議上SolomonTesfaye教授發(fā)言2.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-22933.DiabetesCare,28(4),2005.4DSPN是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中最常見(jiàn)類(lèi)型1.2010年IS神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱(chēng)，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)）神經(jīng)傳導(dǎo)功能

診斷標(biāo)準(zhǔn)——2010年ADADPN診療規(guī)范2010ADA提出DSPN明確診斷標(biāo)準(zhǔn)定義和分類(lèi)國(guó)際上統(tǒng)一對(duì)DPN的簡(jiǎn)單定義為“排除其他原因?qū)е碌奶悄虿』颊叱霈F(xiàn)末梢神經(jīng)損傷的癥狀或體征”2005ADA2010ADASolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962排除性診斷(癥狀或體征）未提出較為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對(duì)稱(chēng)，排除其他需鑒別診斷的病史）診斷標(biāo)SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;332285-2293.2010ADA指南關(guān)于DSPN嚴(yán)重程度的更新受累神經(jīng)纖維逐漸增多SolomonTesfaye,etal.Diabetes《中國(guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)病變對(duì)因治療：血糖控制神經(jīng)修復(fù)：常用藥如甲鈷胺?？寡趸瘧?yīng)激：常用藥如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)：常用藥如前列腺素E2、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、鈣拮抗劑和活血化瘀類(lèi)中藥等。改善代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑(ARI)依帕司他等。其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》

糖尿病慢性并發(fā)癥的治療糖尿病神經(jīng)復(fù)方丹參滴丸－第一個(gè)吃螃蟹的中成藥縱觀(guān)全球，每年能夠通過(guò)美國(guó)FDA上市批準(zhǔn)的新藥不超過(guò)20個(gè)。復(fù)方丹參滴丸是我國(guó)第一例圓滿(mǎn)完成美國(guó)FDAⅡ期臨床試驗(yàn)，確證其安全、有效，并即將進(jìn)入FDAⅢ期臨床試驗(yàn)的中成藥。在美國(guó)初步臨床研究，治療冠心病有效。復(fù)方丹參滴丸－第一個(gè)吃螃蟹的中成藥縱觀(guān)全球，每年能夠通過(guò)美國(guó)謝謝！謝謝！亞洲人18周西格列汀單藥安慰劑對(duì)照研究

降低HbA1c1.0%及1.4%FAS=全分析集;LSM=最小二乘均數(shù).MohanVetal.DiabetesResClinPract.2009;83:106–116.–1.0%(–1.2to–0.8)–1.4%

(–2.0to–0.7)–1.6–1.4–1.2–1.0–0.8–0.6–0.4–0.20總隊(duì)列

基線(xiàn)HbA1c=8.7%(n=339)亞組基線(xiàn)HbA1c≥10%(n=72)減去安慰劑后HbA1c

LSM改變，%西格列汀100mgqd(FAS人群)總樣本量:530例基線(xiàn)HbA1c：8.7%vs8.8%平均病程：2.1年vs1.9年亞洲人18周西格列汀單藥安慰劑對(duì)照研究

降低HbA1c1.0英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）2009年2型糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)控制后A1C≥6.5%二甲雙胍磺脲類(lèi)藥物A1C≥6.5%二甲雙胍+磺脲類(lèi)藥物A1C≥7.5%A1C≥6.5%磺脲類(lèi)+DPP-4抑制劑或TZD二甲雙胍+DPP-4抑制劑或TZDA1C≥7.5%A1C≥7.5%起始胰島素治療

二甲雙胍+磺脲類(lèi)+DPP-4抑制劑或二甲雙胍+磺脲類(lèi)+TZD或二甲雙胍+磺脲類(lèi)+艾塞納肽A1C≥7.5%A1C＞7.5%A1C≥7.5%增加胰島素劑量或強(qiáng)化胰島素治療二甲雙胍+磺脲類(lèi)藥物+胰島素口服降糖藥物(1)：二甲雙胍、胰島素促泌劑、阿卡波糖口服降糖藥物(2):DPP-4抑制劑(西格列汀,維格列汀)

噻唑烷二酮類(lèi)(吡格列酮,羅格列酮)GLP-1mimetic(艾塞納肽)

胰島素治療：(1)OAD聯(lián)合胰島素(2)胰島素治療英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）飲食、運(yùn)動(dòng)控制后A2009年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南一線(xiàn)——二甲雙胍；二線(xiàn)——磺脲類(lèi)。但:低血糖及其后果為病人帶來(lái)高度危險(xiǎn)的人群（老年人，特種職業(yè)者，獨(dú)居者）或患者不能耐受磺脲在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用DPP4抑制劑而非磺脲類(lèi)藥物禁忌或病人不能耐受二甲雙胍

在磺脲類(lèi)藥物基礎(chǔ)上加用DPP4抑制劑而非二甲雙胍

體重（進(jìn)一步）增加會(huì)引起或加劇健康問(wèn)題；禁忌癥存在；病人不耐受或?qū)ZD藥物無(wú)響應(yīng)

DPP4抑制劑應(yīng)優(yōu)先于TZD類(lèi)藥物使用2009年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南一線(xiàn)—A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3Mos.2-3Mos.2-3Mos.DualTherapyMET+GLP-1orDPP4orTZDSUorGlinideA1C7.5–9.0%DualTherapy

2-3Mos.2-3Mos.TripleTherapyMET+GLP-1orDPP4+TZDGLP-1orDPP4+SUTZDA1C>9.0%NoSymptomsDrugNaiveUnderTreatmentINSULIN±OtherAgent(s)SymptomsINSULIN±OtherAgent(s)INSULIN±OtherAgent(s)

TripleTherapyAGIα-GlucosidaseInhibitorDPP4DPP-4InhibitorGLP-1IncretinMimeticMetMetforminSUSulfonylureaTZDThiazolidinedioneA1CGoal≤6.5%MET+GLP-1orDPP4±SUTZDGLP-1orDPP4±TZDMET+GLP-1orDPP4TZDGlinideorSUTZD+GLP-1orDPP4MET+AGIMETDPP4GLP-1TZDAGIMET+GLP-1或DPP4+TZDGlinideorSUINSULIN±OtherAgent(s)

美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)AACE：推薦DPP-4抑制劑作為T(mén)2DM的一線(xiàn)治療藥物A1C6.5–7.5%Monotherapy2-3篩選2周單盲安慰劑52周雙盲治療:格列吡嗪或西格列汀100mg/day8周二甲雙胍單藥導(dǎo)入Week2:入選HbA1c≥6.5%至≤10%停用原先口服藥物開(kāi)始二甲雙胍治療Day1隨機(jī)分組Week52隨機(jī)雙盲,平行活性藥物對(duì)照,非劣效設(shè)計(jì)研究,入選2型糖尿病患者(N=1172例)治療組:西格列汀100mg/day聯(lián)合二甲雙胍≥1500mg/day格列吡嗪最高20mg/day聯(lián)合二甲雙胍≥1500mg/dayNaucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.二甲雙胍(穩(wěn)定劑量≥1500mg/day)總樣本量:1172例基線(xiàn)HbA1c：7.5%vs7.5%平均病程：5.9年vs5.7年52周西格列汀與格列吡嗪的比較研究二甲雙胍控制不佳的患者加用

西格列汀或格列吡嗪52周比較研究篩選2周單盲安慰劑52周雙盲治療:8周二甲雙胍單藥導(dǎo)入WNaucketal.DiabetesObesMetab.2007;9:194–205.格列吡嗪+二甲雙胍HbA1C基線(xiàn)分組HbA1c自基線(xiàn)的改變(%)1171121791678282n=3321<7%≥7to<8%≥8to<9%39%-0.14-0.59-1.11-1.76-0.26-0.53-1.13-1.68-2.0-1.8-1.6-1.4-1.2-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0西格列汀+二甲雙胍完成方案集52周西格列汀與格列吡嗪的比較研究二甲雙胍控制不佳的患者加用

西格列汀與格列吡嗪(最大至20mg/d)降糖療效相似Naucketal.DiabetesObesMet第52周LSM自基線(xiàn)的改變:格列吡嗪: