診斷學(xué)輔導(dǎo)講義（Word）

2/75診斷學(xué)輔導(dǎo)講義 體格檢查概述體格檢查是臨床實(shí)踐操作中的重要內(nèi)容，是一項(xiàng)理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，以實(shí)踐為主體，具有顯著操作技巧性的動手能力。要求檢查方法規(guī)范、準(zhǔn)確、到位，檢查中的關(guān)鍵點(diǎn)就是容易出現(xiàn)錯誤，容易忽略的地方。一、一般檢查1、間接方法測量血壓（1）測量前半小時內(nèi)禁煙、禁喝咖啡，安靜休息5—10分鐘。檢查血壓計(jì)（打開開關(guān)，看水銀柱是否在零位）。（2）取坐位或仰臥位，被檢上肢裸露并外展，肘部置于心臟同一水平。（3）袖帶均勻緊貼于上臂皮膚（保持1.0—1.5cm距離，防止過緊或過松），其下緣于肘窩（肘橫紋）上2～3cm（4）在內(nèi)側(cè)觸及肱動脈搏后，將聽診器體件置于搏動上準(zhǔn)備聽診（絕不能將聽診器體件置于袖帶內(nèi)）（5）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失后，再升高20—30mmHg，緩慢放氣，觀察水銀柱下降（一定要平視）并聽診，讀出血壓值。2、外周血管檢查（頸動脈搏動、毛細(xì)血管博動征、水沖脈、槍擊音）（檢查方法正確）（1）頸動脈搏觸診（體位、頸A搏動位置確定）被檢查者取坐位或仰臥位，以右手拇指置于頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸知頸A搏動，并比較兩側(cè)頸A搏動。（2）毛細(xì)血管搏動征檢查方法（食、中、環(huán)、小指自然屈曲，拇指輕壓各指尖）用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓檢查者口唇（下唇）粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變，即為毛細(xì)血管搏動征。（3）水沖脈檢查（體位：坐位或仰臥位，握緊橈動脈要適度）檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示、中、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉過頭，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的急促有力的脈搏沖擊（驟起驟落，猶如潮水漲落）。（4）槍擊音檢查被檢查者取坐位或仰臥位，選擇肱動脈或股動脈，輕放聽診器膜型體件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全，甲亢。3、淺表淋巴結(jié)觸及（部位、手法、臨床意義）頭頸部：（1）淺表淋巴結(jié)分布（部位）：呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液。①耳前淋巴結(jié)：位于耳屏前方②耳后淋巴結(jié)：位于耳后乳突表面，胸鎖乳突肌止點(diǎn)處—乳突淋巴結(jié)。③枕后淋巴結(jié)：位于枕部皮下，斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間。（收集頭皮范圍內(nèi)淋巴液）④頜下淋巴結(jié)：位于頜下腺附近，下頜角與頦部之間部位。（收集口底，頰粘膜齒齦等處淋巴液）⑤頦下淋巴結(jié)：位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)后方。（收集頦下三角區(qū)唇和舌淋巴液）⑥頸前淋巴結(jié)：位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處（收集鼻咽部淋巴液）⑦頸后淋巴結(jié)：位于斜方肌前緣。（收集咽喉、氣管、甲狀脈等處淋巴液）⑧鎖骨上淋巴結(jié)：（左右）位于鎖骨與胸乳突肌所形成的夾角處。（左側(cè)收集食管、胃等器官淋巴液）（右側(cè)收集氣管、胸膜、肺等處淋巴液）（2）檢查方法：檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位皮膚上進(jìn)行滑動觸診?；瑒邮侵父拱磯旱钠つw與皮下組織之間的滑動；滑動觸診方式應(yīng)取相互垂直的多個方向或轉(zhuǎn)動式滑動（有助于淋巴結(jié)與肌肉和血管結(jié)節(jié)的區(qū)別）①檢查頸部淋巴結(jié)時，可站在被檢查者前面或背后，手指稍彎曲，緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診，被檢查者頭稍低或偏檢查側(cè)，以使該側(cè)皮膚或肌肉放松，以利觸診。②檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，被檢查者取坐位或臥位，頭稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸右側(cè)、右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。檢查順序：頭頸部淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)。上肢：（１）部位1）腋窩淋巴結(jié)：收集軀干上部、乳腺、胸壁等處淋巴液。①外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁。②胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部。③肩胛下淋巴結(jié)群：位于腋窩后皺壁深部。④中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。⑤腋尖淋巴結(jié)群：位于腋窩頂部。2）滑車淋巴結(jié)：位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3—4cm（２）檢查方法：取臥位或坐位，醫(yī)生站在被檢查者對面。１）檢查腋窩淋巴結(jié)，前臂稍外展，檢查者以右手觸診左腋窩，左手觸右腋窩，觸診時由淺及深，一般按內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前、后，最后觸診腋窩頂部（全手掌貼近皮膚、滑動觸摸）２）檢查滑車淋巴結(jié)時，取坐位或臥位，檢查時以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂呈屈曲位，以右（左）手食、中、環(huán)指（由外側(cè)）向滑車上由淺及深進(jìn)行觸摸。下肢：（１）部位腹股溝淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方三角內(nèi)，分為上、下兩群，收集下肢和會陰部淋巴液。①上群：位于腹股溝韌帶下方，與韌帶平行排列。②下群：位于大隱靜脈上端，沿靜脈走向排列。（２）檢查方法：取仰臥位，醫(yī)生站在被檢查者右側(cè)，用右手食、中、環(huán)指分別觸左及右側(cè)由上群至下群進(jìn)行滑動觸摸。（先查上群，后查下群）二、頭頸部檢查1、眼球運(yùn)動：檢查六條眼外肌運(yùn)動功能。某一方向運(yùn)動受限提示該對配偶肌功能障礙。關(guān)鍵點(diǎn)：（1）目標(biāo)物—棉簽或手指尖。（2）目標(biāo)物于受檢者眼前30—40cm（3）固定頭部，平視。（4）眼球隨目標(biāo)方向移動，順序?yàn)椋合茸蠛笥?，先上后下。左左上左下右左右右上右?、眼球震顫：眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動。檢查方法：囑病人頭部固定平視，眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）運(yùn)動數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)震顫。（自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈，小腦疾患和視力嚴(yán)重低下）（運(yùn)動的速度起始時緩慢—稱慢相，復(fù)原時迅速—稱快相）關(guān)鍵點(diǎn)：手指水平移動（1）目標(biāo)物—棉簽或手指尖。（2）目標(biāo)物于受檢者眼前30—40cm。（△（3）固定頭部，平視。3、直接間接對光反射關(guān)鍵點(diǎn)：（1）光源一定從側(cè)面逐漸移向雙眼。（2）光源距眼的距離要掌握在30—40cm（3）頭部固定，雙眼平視。4、集合反射：（輻輳反射—兩眼內(nèi)聚，調(diào)節(jié)反射—瞳孔縮?。╆P(guān)鍵點(diǎn)：（1）目標(biāo)物為筆尖或示指尖（2）注視距離1m以外，逐漸移近鼻側(cè)，距眼球約10（3）觀察雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。（△勻速由遠(yuǎn)至近，至10cm前停止?！?甲狀腺觸診：（甲狀腺位于甲狀軟骨下方及兩側(cè)）（１）峽部觸診：①取坐位或臥位，檢查者站于受檢者前面或背面②確定部位—頰部位于環(huán)狀軟骨下方，第二至第四氣管環(huán)前面。③站在前面用拇指，站在后面用示指。④從胸骨上切跡向上觸摸，判斷氣管前軟組織有無增厚。⑤囑受檢者作吞咽動作。（２）側(cè)葉觸診：（雙手）前面：1）一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)。2）另手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診。3）作吞咽動作。（體位，吞咽動作，推甲狀腺至另側(cè)，使甲狀腺顯露，便于檢查（３）側(cè)葉觸診：（雙手）后面：1）一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)。2）另手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診。3）作吞咽動作。（體位，吞咽動作，推甲狀腺至另側(cè)，使甲狀腺顯露，便于檢查6、氣管檢查：（1）取坐位或仰臥位，頸部處于自然直立狀態(tài)（處于自然點(diǎn)中位置）（2）示指與環(huán)指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣管上。（3）觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以示指及中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，兩側(cè)間隙是否等寬，來判斷氣管有無偏移。三、胸部及肺部檢查（一）胸部視診（內(nèi)容、方法、胸部體表標(biāo)志）1、胸部體表標(biāo)志（骨骼標(biāo)志，垂直線標(biāo)志）在被檢查者身體上指出，或模擬人身上指出。（1）骨骼標(biāo)志：胸骨角：又稱Louis角位于胸骨上切跡下約5cm標(biāo)志支氣管分叉，心房上緣和上、下縱隔交界處，相當(dāng)?shù)谖逍刈邓?。腹上角：為左右肋弓（由兩?cè)的第7—10肋軟骨相互連接而成），在胸骨下端會合處所形成的夾角—又稱胸骨下角。正常約70°—110°。肩胛骨：位于后胸壁第2—8肋骨之間，肩胛岡及其肩峰均易觸及。肩胛骨最下端—稱肩胛下角，可作為第7或第8肋骨水平標(biāo)志，相當(dāng)于第8胸椎水平。肋脊角：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。（2）垂直線標(biāo)志：鎖骨中線（左右）：通過鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)向下的垂直線。（與正中線平行的垂直）腋前線（左右）：通過腋窩前皺襞沿前側(cè)壁向下的垂直線。腋后線（左右）：通過腋窩后皺襞沿后側(cè)壁向下的垂直線。腋中線（左右）：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。（3）自然陷窩：腋窩（左右）：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。鎖骨上窩（左右）：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩上葉肺尖的上部。鎖骨下窩（左右）：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。（相當(dāng)兩肺尖下部）肩胛下區(qū)（左右）：為兩肩下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。2視診內(nèi)容（1）胸廓視診：正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形，大小及外形個體間有些差異。成人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5。小兒和老年人胸廓的前后徑略小于左右徑或幾乎相等，故呈圓柱形。①常見胸廓外形改變A扁平胸：胸廓呈扁平狀，前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體型者。B桶狀胸：胸廓前后徑增加，與左右徑幾乎相等，甚至超過左右徑，呈圓桶狀，肋間隙增寬且飽滿，上腹角增大。見于肺氣腫。C佝僂病胸：佝僂病串珠：沿胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。肋膈溝：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附著的部位其胸壁向內(nèi)陷形成的溝狀帶，稱為肋膈溝。漏斗胸：胸骨劍突處顯著內(nèi)陷，形似漏斗，謂之漏斗胸。雞胸：胸部前后略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前壁肋骨每凹陷，稱為雞胸。②肋間隙：A肋間隙回縮：吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞，使吸氣時氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)。B肋間隙膨?。阂粋?cè)肋間隙膨隆多見大量胸腔組織液，張力性氣胸等。C肋間隙變窄：一側(cè)胸廓平坦或下陷、常見于肺不張、肺纖維化，廣泛性胸膜增厚和粘連。③脊柱形態(tài)：正常人直立時，脊柱從側(cè)面觀察有四個生理彎曲，頸椎稍向前凸、胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。取站位或坐位，從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。脊柱后凸：駝背多發(fā)生在胸段。常見于佝僂病、結(jié)核?。ǔ山腔危?qiáng)直性脊柱炎。脊柱前凸：多發(fā)生在腰椎部位，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤。脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸；器質(zhì)性側(cè)凸④乳房形態(tài)：取坐位或仰臥位，充分暴露（衣服脫至腰部）胸部。視診內(nèi)容：對稱性，表面情況（皮膚有無發(fā)紅、潰瘍、色素沉著、瘢痕等），乳頭。（2）肺部視診內(nèi)容：（呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、呼吸節(jié)律）①呼吸運(yùn)動：正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動為主，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋間肌的運(yùn)動為主，形成胸式呼吸。②呼吸頻率：正常人靜息狀態(tài)下，呼吸為16—18次/分A呼吸過速：呼吸頻率超過20次/分。B呼吸過緩：呼吸頻率≤12次/分。C呼吸深度變化：呼吸淺快—見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、大量腹水。呼吸深快—見劇烈運(yùn)動。呼吸深而慢—深長的呼吸稱庫什摩呼吸，見于尿毒癥、酸中毒。③呼吸節(jié)律：正常人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。病理狀態(tài)下會出現(xiàn)呼吸節(jié)律的變化：A潮式呼吸—陳施呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。B間停呼吸—又稱畢奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。（二）胸部觸診：（胸廓擴(kuò)張度、語音震顫、胸膜摩擦感）1、胸廓擴(kuò)張度觸診法●前胸廓擴(kuò)張度的測定：被檢查者仰臥位，檢查者站在右側(cè)，兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，雙手指自然分開，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑被檢查者深呼吸運(yùn)動，觀察比較兩手的動度是否一致?！窈笮乩獢U(kuò)張度的測定：被檢查者取坐位，檢查者坐在背后，將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與后正中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑被檢查者作深呼吸運(yùn)動，觀察比較兩手的動度是否一致。2、語音震顫觸診方法：被檢查者取仰臥位及坐位（后面觸診），檢查者將左、右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“Yi”長音。自上至下，從內(nèi)到外，兩側(cè)交叉對比，比較前面與背部相應(yīng)部位，兩手感觸到語音震顫的異同，增強(qiáng)或減弱。3、胸膜摩擦感觸診方法：被檢查者取仰臥位，兩手掌置于胸廓的下前側(cè)部（該處為呼吸時胸廓動度最大），囑被檢查者作深呼吸，通常于呼、吸兩相均可觸及（有時僅在吸氣相未）如皮革相互摩擦的感覺。（三）胸（肺）間接叩診法（內(nèi)容與方法，包括間接叩診方法，叩診順序，肺界叩診、肺下界移動范圍）1、間接叩診方法、順序（1）檢查者左手中指的第一、二指節(jié)作為叩診板指，平放緊貼于叩擊部位表面，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手中指指端作為叩診錘，以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動，以垂直的方向叩擊板指第二指骨的前端。（2）叩診順序正確：被檢查者取坐位或仰臥位，兩臂垂放，均勻呼吸。首先，檢查前胸，叩診由鎖骨上窩開始，沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙，兩側(cè)對比進(jìn)行叩診。其次，檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線向下叩診至肋緣。最后，檢查背部，囑被檢查者取坐位，向前稍低頭，雙手交叉抱肘，叩診自肺尖開始，叩得肺尖峽部寬度后，沿肩胛線由上至下，作左右、內(nèi)外進(jìn)行對比叩診，比較叩診音的變化。2、肺界叩診肺上界：（肺尖的上界）叩診方法：被檢查者取坐位，自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，先向外側(cè)叩，由清音變?yōu)闈嵋魰r，為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。然后由中央部叩向內(nèi)側(cè)，由清音變濁音時，為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。兩點(diǎn)間寬度即為肺尖的寬度。（2）肺前界：取坐位或臥位，正常肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。（3）肺下界：取坐位或臥位，兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙上。（4）肺下界移動范圍：被檢查者取坐位，平靜呼吸，于肩胛線上叩出肺下界的位置；囑被檢查者作深吸氣后屏住呼吸，沿肩胛線繼續(xù)向下叩，由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)；平靜呼吸后，于肩胛線上叩出平靜呼吸時的肺下界，囑被檢查者作深呼氣并屏住呼吸，然后由下向上叩診，由濁音變清音時，為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。兩點(diǎn)間的距離為肺下界移動范圍。[平靜呼吸由上向下叩，由清音變濁音。先叩最低點(diǎn)（深吸氣后），由上向下叩；后叩最高點(diǎn)（深呼氣后），由下向上叩（由濁音變清音），或由上向下叩（由清音變濁音），兩點(diǎn)間的距離為肺下界移動范圍，正常為6—8cm。（四）胸部（肺）聽診方法及內(nèi)容1、肺聽診方法正確（1）手持聽診器胸件姿勢正確（2）聽診順序：由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。聽診前胸部沿鎖骨中線和腋前線；聽診側(cè)胸部沿腋中線和腋后線；聽診背部沿肩胛線，自上至下逐一肋間進(jìn)行，要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比。2、正常人身上能聽到哪些呼吸音，并指出部位（1）氣管呼吸音：胸外氣管上面。（2）支氣管呼吸音：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。（3）支氣管肺泡呼吸音：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平，肺尖前后部。（4）肺泡呼吸音：大部肺野。3、肺部疾患時肺部能聽到那些附加音。濕羅音（大、中、小、捻發(fā)音）、干羅音（哨笛音、鼾音）、哮嗚音，管型呼吸音。（五）心臟視診（視診方法、視診內(nèi)容、心尖搏動，心前區(qū)異常搏動）1、心臟視診方法：被檢查者取仰臥位（或坐位），充分暴露胸部；檢查者站在被檢查者右側(cè)，視線自上而下，與胸廓同高水平視診。2、心臟視診內(nèi)容：（1）心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（2）心尖搏動范圍：正常成人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5—1.0cm，搏動范圍約2.0—2.5cm3、心前區(qū)有異常搏動：①胸骨左緣第3—4肋間搏動—右心室肥大征象。②劍突下搏動—右心室肥大。③心底部搏動—胸骨左緣第2肋間（肺動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多見于肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓，胸骨右緣第2肋間（主動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張。（六）心臟觸診（方法、順序、心尖搏動、震顫、心包摩擦感）1、觸診手法：被檢查者取仰臥位，檢查者位于右側(cè)，先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏，同時觸診，必要時也可用單指指腹觸診。2、觸診順序：從心尖區(qū)開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二區(qū)、三尖瓣區(qū)。3、震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際平貼于心前區(qū)各瓣區(qū)，以觸知有無微細(xì)的震動感。4、心包摩擦感：取坐位，身體前傾，用手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于胸骨左緣3、4肋間觸診，于呼氣末或屏住呼吸時易觸及呈雙相（收縮期和舒張期）的粗糙摩擦感。（七）心臟叩診（手法、順序、相對心濁間界叩診）1、叩診手法：被檢查者取平臥位，采用間接指指叩診法，以左手中指第二、二指節(jié)為叩診板指，板指與肋間隙平行放置于心前區(qū)擬叩診部位。若被檢查者取坐位時，板指與肋間垂直。2、心臟叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上；由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2—3cm3、叩出相對心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁間界。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2—3cm正常人心臟相對濁音界（參考值）右界（cm）肋間左界（cm）2—3Ⅱ2—32—3Ⅲ3.5—4.53—4Ⅳ5—6Ⅴ7—9（左鎖骨中線距前正中線8—10cm△叩診時板指要緊貼皮膚，標(biāo)志點(diǎn)要準(zhǔn)確；測量時一定要用直尺；一定準(zhǔn)確測前正中線至左鎖骨中線距離。（八）心臟聽診（指出聽診區(qū)、聽診順序、聽診內(nèi)容）1、正確確認(rèn)聽診區(qū)位置：（1）二尖瓣區(qū)—又稱心尖區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)；（2）肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；（3）主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間；（4）主動脈瓣第2聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間；（5）三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣4、5肋間。2、聽診順序：沿逆時針方向依次聽診。從二尖瓣（M）開始，再聽肺動脈瓣區(qū)（P），然后為主動脈瓣區(qū)（A）,主動脈瓣第2聽診區(qū)（E），最后是三尖瓣區(qū)（T）。3、心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。四、腹部檢查（一）腹部視診（腹部體表標(biāo)志及分區(qū)，腹部視診方法、內(nèi)容）1、腹部體檢時體表標(biāo)志及腹部分區(qū)肋弓下緣—第10肋骨的下緣，是腹部體表的上界。腹上角—兩側(cè)肋弓的交角，正常為70°—110°腹直肌外緣—相當(dāng)與鎖骨中線的延續(xù)，膽囊點(diǎn)定位。腹中線—胸骨中線的延續(xù)。臍—腹部中心，向后投影相當(dāng)于3、4腰椎之間。髂前上棘—髂嵴前方突出點(diǎn)，九區(qū)分法標(biāo)志和骨穿的部位。腹股溝韌帶—腹部體表的下界、尋找股動、靜脈的標(biāo)志。腹部分區(qū)（1）四區(qū)分法：通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。（2）九區(qū)分法：兩條水平線：由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線。兩條垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)，作與前正中線的垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。（3）七區(qū)分法：在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍的水平線分成上下兩區(qū)。左上腹部、左下腹部、上腹部、臍部、下腹部、右上腹部、右下腹部七區(qū)。2、腹部視診方法（1）被檢查者取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，雙腿屈曲，充分暴露全腹，上自劍突，下至恥骨聯(lián)合。（2）檢查者站立于被檢查者右側(cè)，自上而下地觀察腹部，為查出細(xì)小隆起或蠕動波，檢查者將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察。3、腹部視診內(nèi)容：（1）腹部外形腹部膨?、偃古蚵、诰植颗蚵「共堪枷茛偃拱枷茛诰植堪枷荩?）呼吸運(yùn)動①腹式呼吸運(yùn)動減弱②腹式呼吸運(yùn)動增強(qiáng)（3）腹壁靜脈：腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙，上、下腔靜脈阻塞（4）胃腸型及蠕動波（5）其他情況如皮疹、腹紋、瘢痕、疝等（二）腹部觸診（淺部觸診手法、腹壁緊張度、壓痛與反跳痛、腹部腫塊、液波震顫）1、腹部淺部觸診手法、順序（淺部觸診使腹壁壓陷約1cm，用于檢查腹壁緊張度；深部觸診使腹壁壓陷約2（1）被檢查者低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，并張口作緩慢腹式呼以使腹肌放松。（2）檢查者站在被檢查者右側(cè)，手要溫暖、剪短指甲，右前臂應(yīng)與腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使被檢查者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度，然后以輕柔動作按順序觸診腹的各部。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁；檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（3）檢查順序：從左下腹開始，逆時針方向檢查，先左后右，自下而上，先健側(cè)后病側(cè)。2、腹壁緊張度（1）正常人腹壁有一定張力，觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。（2）腹壁緊張度增加由于腹腔內(nèi)容物增加如脹氣、大量腹水、觸及全腹張力增加，但無肌痙攣，也無壓痛；若腹膜受刺激（胃腸穿孔或臟器破裂時）引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，呈強(qiáng)直硬如木板，檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感伴壓痛，稱板狀腹；若結(jié)核性炎癥或其他慢性病變，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，形成腹壁柔韌而具抵抗力、不易壓陷，稱揉面感或柔韌感。（3）腹部緊張度降低檢查時腹壁松軟無力，失去彈性，全腹緊張度降低見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。3、壓痛及反跳痛檢查者用手觸診腹部各處，由淺入深按壓、發(fā)生疼痛為壓痛。壓痛部位常為相關(guān)臟器病變所在，如上腹部、右肋下、麥氐點(diǎn)等。檢查者觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2—3個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，如此時被檢查者腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。4、腹部包塊觸診：同腹部觸診法，在被觸及的腫塊上進(jìn)行上下、左右的滑動觸摸，以探知腫塊的形態(tài)、大小等。觸到腫塊時要描述腫塊部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動和移動度。5、液波震顫觸診（1）被檢查者取平臥位，雙腿屈曲，放松腹?。唬?）檢查者以一手掌面貼于被檢查者一側(cè)腹壁（平臍）；（3）另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或以指端沖擊式觸診腹壁；（4）為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（三）腹腔臟器觸診1、肝臟觸診被檢查者取仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，兩上肢自然放在軀體兩側(cè)，使腹部放松，囑被檢查者作深呼吸動作。檢查者站在右側(cè)。（2）單手觸診法：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方（初學(xué)者為防止遺漏，最好是將右手放在兩髂嵴連線，腹直肌外緣，食指橈側(cè)與肝緣平行，由下向上滑動觸摸）。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指不能離開腹壁并逐漸向肋緣移動，直到觸及肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正線的腹壁垂直沿線上，分別觸診肝緣。（3）雙手觸診法：檢查者右手位置同單手觸診手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移幅度，吸氣時下移的肝臟更易碰到右手指，可提高觸診效果。2、脾臟觸診被檢查者取平臥位，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左胸下部第9—11肋處（或左腰部），試將其脾從后向前托起，并限制胸廊運(yùn)動，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸不到脾臟時，可囑被檢查者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診則易觸及脾臟。3、膽囊觸診（1）單手觸診法：被檢查者取仰臥位，兩腿屈曲，平靜呼吸，檢查者站在右側(cè)，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹部深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方左右滑行觸診下移的膽囊。（2）勾手觸診法（Murphy征檢查）：檢查者以右手掌平放于被檢查者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑被檢查者緩慢深吸氣，吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛。若因劇烈疼痛而致吸氣終止稱Murphy征陽性。（四）腹部叩診（肝上、下界叩診，胃泡鼓音區(qū)，移動性濁音，肋脊角叩擊痛）1、肝上、下界叩診及肝上、下徑測量：取仰臥位，沿右鎖骨中線，右腋前線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。叩診用力適當(dāng)，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。確定肝下界時，最好由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即為肝下界。正常人肝上界（右鎖骨中線上）第5肋間，右腋中線上第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平（右肩胛線上）。肝上界至肝下界（右季肋下緣）垂直的距離為肝上、下徑，正常為9—11cm2、胃泡鼓音區(qū)叩診：胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）位于左前胸下部肋緣上，約呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。其上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。取仰臥位，兩腿屈曲，沿左鎖骨中線及腋前線，由上向下叩診由清音變鼓音，再由外向內(nèi)叩診由清音變鼓音，此鼓音區(qū)為胃泡鼓音區(qū)。3、移動性濁音叩診方法（1）被檢查者取仰臥位，兩腿屈曲。自腹中部臍平面，向左側(cè)腹部叩診，由鼓音變濁音時，板指手固定不動，囑被檢查者右側(cè)臥位，再行叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診板指向腹下側(cè)移動時，叩診音由鼓音又轉(zhuǎn)為濁音。（2）再囑被檢查者左側(cè)臥位，采取上述方法叩診。腹腔內(nèi)有較多液體存留時，因重力作用，液體多潴積于腹腔低處，故在此處叩診呈濁音，上部呈鼓音，改變體位后，濁音區(qū)及鼓音區(qū)發(fā)生改變，此種現(xiàn)象稱為移動性濁音。4、肋脊角叩擊痛：檢查時，囑被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。分別叩擊左側(cè)和右側(cè)。（五）腹部聽診（操作方法、腸鳴音、血管雜音）1、腹部聽診操作方法及部位（1）被檢查者取仰臥位，將聽診器胸件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)。聽診順序?yàn)橛勺笾劣?、由上而下。?）能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診。2、腸鳴音聽診：通?？捎糜蚁赂共孔鳛槟c鳴音聽診點(diǎn)。正常情況下，腸鳴音在約每分鐘4—5次；腸鳴音每分鐘10次以上，但音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音活躍；如腸鳴音每分鐘10次以上，且響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬音，稱為腸鳴音亢進(jìn)；若持續(xù)聽診3—5分鐘，聽不到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。3、腹部血管雜音聽診（1）動脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)聽診；（2）靜脈性雜音常在臍周或上腹部聽診；靜脈搏性雜音為連續(xù)性嗡鳴聲，無收縮期及舒張期性質(zhì)的變化。（3）腹中部的收縮期噴射性動脈雜音，常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄；左右上腹部收期雜音，常提示腎動脈狹窄，若雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動脈狹窄；五、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)。1、角膜反射：被檢查者取坐位，睜眼向內(nèi)側(cè)注視，檢查者手持捻成細(xì)束的棉絮，從被檢查者視野外接近并輕觸外側(cè)角膜，避免觸及睫毛，正常反應(yīng)為被刺激側(cè)迅速閉眼，稱為直接角膜反射。如刺激一側(cè)角膜，對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反射，稱為間接角膜反射。直接與間接角膜反射均消失見于三叉神經(jīng)病變（傳入障礙），直接反射消失，間接反射存見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。2、腹壁反射：被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，使腹壁松馳，用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平腹股溝上快速輕劃腹壁皮膚，臍上（肋緣下，胸髓7—8節(jié)）由下向上劃；平臍（胸髓9—10節(jié)）由外向內(nèi)劃；腹股溝上（胸髓11—12節(jié)）由上向下劃。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。若上、中、或下部腹壁反射均消失，見于同平面的胸髓損傷（胸7—12）；雙側(cè)上、中、下部反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎?。灰粋?cè)上中下部腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。3、提睪反射：被檢查者取站位，檢查者用竹簽由下向上快速輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失為腰髓1—2節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。4、跖反射：被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者一手把住被檢查者踝部，另手用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇指側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性）。跖反射消失為骶髓1—2節(jié)病損。（二）深反射：刺激骨膜，肌腱經(jīng)深感受器完成的反射，又稱腱反射。檢查時叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。1、肱二頭肌反射：被檢查者取坐位或平臥位，前臂屈曲，檢查者以左手拇指置于被檢查者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左手拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓5—6節(jié)。2、肱三頭肌反射：被檢查者取坐位或平臥位，外展上臂半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓6—7節(jié)。3、膝反射：被檢查者取坐位時，小腿完全松弛下垂，臥位檢查則取平臥位，被檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)床，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四肌腱，引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2—4節(jié)。4、跟腱反射：（踝反射）被檢查者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者左手將被檢查者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1—2節(jié)。（三）病理反射：指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1、Babinski征：取位與檢查跖反射一樣，用鈍竹簽沿被檢查者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2、Oppenheim征：被檢查者取平臥位，雙下肢伸直，檢查者用拇指及示指沿脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3、Gordon征：檢查者用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。（四）腦膜刺激征：（頸強(qiáng)直測試，Kenig征測試、Babinski征測試）1、頸強(qiáng)直測試：取仰臥位，檢查者一手托被檢查者枕部，另一手置于胸前屈頸動作，正常下頜能觸到胸骨柄。如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或強(qiáng)直。2、Kenig征測試：取仰臥位，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，檢查者將被檢查者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性。（兩側(cè)對比檢查）3、Brudzinski征測試：取仰臥位，雙下肢自然伸直，檢查者一手托起被檢查者枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲則為陽性。病史采集與病例分析輔導(dǎo)一、常見癥狀17項(xiàng)。1．發(fā)熱；2．疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛；3．水腫；4．呼吸困難；5．咳嗽與咳痰；6．咯血；7．惡心與嘔吐；8．嘔血；9．便血；10．腹瀉；11．黃疸；12．消瘦；13．心悸；14．驚厥；15．意識障礙：昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄；16．少尿、多尿、血尿；17．休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）。常見癥狀常見癥狀一發(fā)熱機(jī)體體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。1.正常體溫及生理變異正常人體溫一般在36℃～37℃。但應(yīng)注意：①下午體溫較早晨稍高;②劇烈運(yùn)動、勞動、進(jìn)餐后體溫略增高，一般不超過1℃;③婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略增高;④2.發(fā)病機(jī)制包括致熱源性發(fā)熱及非致熱源性發(fā)熱。（1）致熱源性發(fā)熱包括外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性致熱源包括各種微生物病原體及產(chǎn)物、炎性滲出物及無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。內(nèi)源性致熱源又稱白細(xì)胞致熱源，如IL﹣1、TNF和干擾素等。（2）非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞受損——顱腦損傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾病——癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。引起散熱減少的疾病——廣泛性皮膚病、心力衰竭等。3.病因分感染性及非感染性兩大類，以前者多見。（1）感染性發(fā)熱各種病原體引起的感染，如病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、真菌等。（2）非感染性發(fā)熱病因臨床意義特點(diǎn)吸收熱無菌性壞死物質(zhì)吸收，導(dǎo)致無菌性炎癥，引起發(fā)熱-抗原-抗體反應(yīng)風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病-變態(tài)反應(yīng)內(nèi)分泌與代謝疾病甲亢及重度脫水-皮膚散熱減少廣泛性皮炎、魚鱗病、慢性心衰一般為低熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常物理性、化學(xué)性和機(jī)械性因素?fù)p害體溫調(diào)節(jié)中樞高熱無汗自主神經(jīng)功能紊亂原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱多為低熱例1在非感染性發(fā)熱中，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病的是血清病A中暑B腦震蕩C重度安眠藥中毒D血清病例2體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常導(dǎo)致發(fā)熱的特點(diǎn)是高熱無汗A高熱B寒戰(zhàn)高熱C高熱大汗D高熱無汗4.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱的分度分低熱（37.3-38℃）、中等度熱（38.1-39℃）、高熱（39.1-40℃）、超高熱（>41℃）。（2）發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過程分體溫上升期、高熱期和體溫下降期體溫上升期 高熱期體溫下降期生理特點(diǎn)產(chǎn)熱>大于散熱產(chǎn)熱和散熱在較高水平保持平衡散熱>大于產(chǎn)熱調(diào)定點(diǎn)體溫調(diào)定點(diǎn)上移體溫≥上移的調(diào)定點(diǎn)體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常寒戰(zhàn)常有無無皮膚皮膚血管收縮、皮膚蒼白皮膚血管舒張、皮膚發(fā)紅皮膚血管舒張、皮膚潮濕出汗無開始出汗出汗多持續(xù)時間數(shù)小時～數(shù)天數(shù)小時～數(shù)周數(shù)小時～數(shù)天方式驟降型、緩升型-驟降、漸降舉例瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)、急性腎盂腎炎、敗血癥、流感大葉性肺炎、流感、傷寒瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)、急性腎盂腎炎、傷寒、風(fēng)濕熱5.熱型及臨床意義熱型特點(diǎn)臨床意義稽留熱體溫恒定的維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天～數(shù)周24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃大葉性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期弛張熱也稱敗血癥熱型。體溫常>39℃，波動幅度大24小時內(nèi)波動范圍超2℃，但都在正常水平以上敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平無熱期可持續(xù)1～數(shù)天，如此高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)瘧疾、急性腎盂腎炎波狀熱體溫逐漸上升至≥39℃，數(shù)天后逐漸降至正常持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次布氏桿菌病回歸熱體溫驟升至≥39℃，持續(xù)數(shù)天后逐漸降至正常，高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次回歸熱、霍奇金病不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎6.伴隨癥狀伴隨癥狀臨床意義寒戰(zhàn)大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流腦、瘧疾、鉤體病藥物熱、急性溶血或輸液反應(yīng)結(jié)膜充血麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤體病單純皰疹大葉性肺炎、流腦、間日虐、流感淋巴結(jié)腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤肝脾腫大傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝膽感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、急性血吸蟲病出血流行性出血熱病、毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、急性白血病、重癥再障惡組關(guān)節(jié)腫痛敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)皮疹麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病昏迷先發(fā)熱后昏迷見于乙腦、流腦、斑疹傷寒、中毒性菌痢。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒臨床上弛張熱的常見病不包括傷寒A敗血癥B風(fēng)濕病C傷寒D干酪性肺炎某發(fā)熱患者，體溫維持在39.5℃-40.5℃已7天，應(yīng)考慮為A干酪性肺炎B大葉性肺炎C急性壞死性胰腺炎D斑疹傷寒例5回歸熱常見于—霍奇金病A支氣管肺炎B傷寒C霍奇金病D水痘例6不規(guī)則熱見于A結(jié)核病B支氣管肺炎C滲出性胸膜炎D急性腎盂腎炎（與瘧疾同屬間歇熱）發(fā)熱伴結(jié)膜充血，可能性最大的疾病是麻疹A(yù)大葉性肺炎B淋巴瘤C流行性腦脊髓膜炎D麻疹發(fā)熱伴皮膚粘膜出血，表淺淋巴結(jié)腫大，常見于急性白血病A敗血癥B急性白血病C傷寒D病毒性肝炎例９先昏迷后發(fā)熱見于——腦出血A流腦B乙腦C腦出血D中暑二﹑水腫水腫是指人體的組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官局部水腫，如腦水腫﹑肺水腫等。1.發(fā)生機(jī)制由于組織液生成的有效率過壓＝﹙毛細(xì)血管壓＋組織液膠體滲透壓﹚－﹙血漿膠體滲透壓＋組織液靜水壓﹚，因此以上四大因素都可以影響組織液的生成。當(dāng)組織液的生成大于吸收時，可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾種主要因素是：鈉水潴留（如繼發(fā)性醛固酮增多癥）﹑毛細(xì)血管濾過壓升高(如右心衰)﹑毛細(xì)血管通透性增高(如急性腎炎)﹑血漿膠體滲透壓降低(如血清清蛋白減少)﹑淋巴回流減少(如絲蟲病)。2.病因和臨床表現(xiàn)(1)心源性水腫和腎源性水腫的比較鑒別要點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫基本病因右心衰竭各型腎炎和腎病主要機(jī)制有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起的鈉水潴留多種因素引起的排鈉排水減少，導(dǎo)致鈉水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫開始部位從足部(最早為踝內(nèi)側(cè))開始，向上延及全身從眼瞼﹑顏面水腫開始，延及全身水腫特點(diǎn)行走活動后明顯，休息后減輕或消失經(jīng)常臥床者腰骶部明顯，顏面一般無水腫晨起時以眼瞼﹑顏面水腫為主發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展較迅速水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動性小軟而移動性大伴隨病癥伴心功能不全病癥如心臟增大﹑心臟雜音﹑肝腫大﹑靜脈壓升高伴腎臟病癥如高血壓﹑蛋白尿﹑血尿﹑管型尿﹑眼底病變(2)肝源性水腫失代償性肝硬化的表現(xiàn)之一，為踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭﹑面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥﹑低蛋白血癥﹑肝淋巴液回流障礙﹑繼發(fā)性醛固酮增多等因素和賦稅形成的發(fā)病機(jī)制。(3)營養(yǎng)不良性水腫多見于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏﹑蛋白丟失性胃腸病﹑重度燒傷等所致的低蛋白血癥或VitB缺乏。(4)其他原因的全身性水腫如粘液性水腫﹑經(jīng)前期緊張綜合癥﹑藥物性水腫﹑特發(fā)性水腫等。(5)局部性水腫常由于局部靜脈淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。注意：①水腫從上至下者——腎源性水腫。②水中從下至上者——心源性水腫﹑肝源性水腫﹑營養(yǎng)不良性水腫﹑特發(fā)性水腫。③水中上下均明顯者——粘液性水腫﹑經(jīng)前期緊張綜合癥。3.伴隨癥癥狀水腫＋肝腫大——心源性﹑肝源性﹑營養(yǎng)不良性水腫。水腫＋肝腫大＋頸靜脈怒張——心源性水腫。水腫＋重度蛋白尿——腎源性水腫。水腫與月經(jīng)周期明顯相關(guān)——經(jīng)前期緊張綜合癥。水腫＋消瘦﹑體重減輕——營養(yǎng)不良性水腫。例10下列哪種情況不屬于水腫——肺水腫（不包括器官內(nèi)臟的局部水腫腦水腫等）A胸腔積液B心包積液C肺水腫D經(jīng)前期緊張綜合癥例11絲蟲病引起水腫的原因是——淋巴回流受阻例12關(guān)于心源性水腫的敘述，不正確的是——D比較堅(jiān)實(shí)，移動性小A最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)B發(fā)展緩慢C對稱性發(fā)生D非凹陷性水腫例13下列引起水腫的病因中，不屬于全身性水腫的是DA肝硬化失代償期B血管神經(jīng)性水腫C蛋白丟失性胃腸病D上腔靜脈阻塞綜合癥（局部水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致）例14患者，45歲，雙下肢凹陷性水腫半月，無發(fā)熱。查體：頸靜脈明顯怒張，心尖部可聞及4∕6級舒張期雜音。肝肋緣下3cm，無觸痛。最可能引起水腫的原因是——急性右心功能不全（心源性水腫的基本病因是右心衰竭）例15絲蟲病引起的橡皮腿是——局部性水腫三﹑咯血概念咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。鼻出血多自前鼻孔流出，出血灶多位于鼻中隔前下方，也可為鼻腔后部出血。嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸?？┭蛧I血的鑒別咯血嘔血常見病因肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色，有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下血液量較多時可有有可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天岀血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血的病因和發(fā)病機(jī)制咯血的原因很多，最常見的原因是肺結(jié)核。（1）支氣管疾病支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、慢性支氣管炎等。（2）肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。肺炎發(fā)生咯血的多為肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎少見。肺結(jié)核發(fā)生的咯血多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為：①結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增加，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；②病變累及小血管可造成中等量咯血；③空洞壁肺動脈分支形成小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動靜脈瘺破裂，可造成大咯血。（3）心血管疾病較常見于二尖瓣狹窄，其次為肺動脈高壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。（4）其他如血液病等。4.臨床表現(xiàn)（1）年齡青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄。40歲以上吸煙者多見于支氣管肺癌。兒童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素貧血多見于特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。（2）咯血量小量咯血為<100ml/d，中等量為100～500ml/d，大量為>500ml/d或100～500ml/次。大量咯血——空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫。痰中帶血——支氣管肺癌、慢性支氣管炎、支原體肺炎。記憶：①大量咯痰——支氣管擴(kuò)張、急性肺膿腫。②大量咯血——支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。（3）顏色和性狀咯血性狀臨床意義鮮紅色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病暗紅色二尖瓣狹窄鐵銹色血痰肺炎球菌肺炎（典型表現(xiàn)）、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌肺炎（典型表現(xiàn)）漿液性粉紅色泡沫痰左心衰竭粘稠暗紅色血痰肺梗死注意：內(nèi)科學(xué)——肺吸蟲病為果醬樣痰：診斷學(xué)——肺吸蟲病為樣血痰。伴隨癥狀咯血伴發(fā)熱——肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤體病、支氣管肺癌?？┭樾赝础窝浊蚓窝?、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌?？┭閱芸取夤芊伟?、支原體肺炎?？┭闈馓怠夤軘U(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染。咯血伴皮膚粘膜出血——血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤體病?？┭殍茽钪浮夤軘U(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌?？┭辄S疸——鉤體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞。引起咯血最常見的原因是肺結(jié)核兒童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素性貧血，最常見于特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥大咯血常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。左心功能衰竭為漿液性粉紅色泡沫樣痰肺炎球菌肺炎為鐵銹色樣血痰克雷伯桿菌肺炎磚紅色膠凍樣痰肺膿腫為鮮紅色血痰咯血伴杵狀指見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌四、胸痛1.病因及發(fā)病機(jī)制引起胸痛的原因主要為胸部疾病。胸壁疾病——急性皮炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓炎等。心血管疾病——心絞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、胸主動脈瘤、肺栓塞（梗死）、肺動脈高壓等。呼吸系統(tǒng)疾病——胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌?？v膈疾病——縱膈炎、縱膈氣腫、縱膈腫瘤等。其他——過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、膈下膿腫等。2.臨床表現(xiàn)引起胸痛的疾病臨床癥狀帶狀皰疹成簇的小泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，不超過體表中線，為劇痛肋軟骨炎第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部壓痛，無紅腫心絞痛、心肌梗死胸骨后方、心前區(qū)或劍突下疼痛，可向左肩或左臂內(nèi)測放射夾層動脈瘤疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、兩側(cè)腹股溝和下肢肺尖部肺癌也稱肺上溝癌（Pancoast癌），為肩部、腋下疼痛，向上肢內(nèi)側(cè)放射3.伴隨癥狀胸痛伴咳嗽咳痰發(fā)熱——?dú)夤?、支氣管、肺部疾病。胸痛伴呼吸困難——大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺栓塞。胸痛伴咯血——肺栓塞、支氣管肺癌。胸痛伴蒼白、大汗、血壓降低或休克——心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞。胸痛伴吞咽困難——反流性食管炎。下列哪項(xiàng)不屬于胸壁疾病引起的疾病——過度通氣綜合癥心絞痛的疼痛部位多位于胸骨后方、心前區(qū)、劍突下心絞痛發(fā)作時疼痛常想左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射Pancoast癌的疼痛常向上肢內(nèi)側(cè)放射五、呼吸困難1.病因主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。呼吸系統(tǒng)疾病——?dú)獾雷枞?，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神?jīng)肌肉疾病，膈運(yùn)動障礙。循環(huán)系統(tǒng)疾病——心衰、心包壓塞、肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓。中毒——糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、有機(jī)磷中毒、氰化物中毒、亞硝酸鹽中毒、急性CO中毒。神經(jīng)精神性疾病——腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、癔癥。血液病——重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。2.發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)（1）肺源性呼吸困難臨床上分吸氣性、呼氣性和混合性呼吸困難三型。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難特點(diǎn)吸氣顯著費(fèi)力，吸氣時間延長三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙）呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長、呼氣緩慢吸氣期和呼氣期均費(fèi)力呼吸頻率增快、深度變淺伴隨高調(diào)吸氣性哮鳴音、干咳呼氣期哮鳴音呼吸音異常或病理性呼吸音病因氣道梗阻氣泡彈性減弱小支氣管痙攣或炎癥肺或胸膜病變時肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙疾病喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、慢阻肺、彌漫性泛細(xì)支氣管炎重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚（2）心源性呼吸困難由左心衰和（或）右心衰引起。（3）中毒性呼吸困難分三種情況：中樞興奮引起的呼吸困難中樞抑制引起的呼吸困難機(jī)體缺氧引起的呼吸困難機(jī)理代謝性酸中毒時酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞引起呼吸困難嗎啡等中樞抑制藥物抑制呼吸中樞引起呼吸困難化學(xué)毒物中毒導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起的呼吸困難舉例尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒CO、亞硝酸鹽、苯胺類、氰化物中毒病史有引起代謝性酸中毒的病因有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史有上述物質(zhì)中毒史特點(diǎn)Kussmaul呼吸Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸-注意：①Kussmaul呼吸——在尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時，機(jī)體出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸，即Kussmaul呼吸，或稱庫斯莫爾呼吸。②Kussmaul征——是指縮窄性心包炎時，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快的體征。（4）神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難多為呼吸深慢（抽泣樣呼吸），多見于重癥顱腦疾患。精神性呼吸困難多為呼吸淺快，伴有嘆息樣呼吸，多見于癔癥，可因過度通氣發(fā)生呼吸性堿中毒。（5）血源性呼吸困難多見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。3.伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音——支氣管哮喘、心源性哮喘。突發(fā)重度呼吸困難——急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸。呼吸困難伴發(fā)熱——肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎。呼吸困難伴一側(cè)胸痛——大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌。呼吸困難伴咳嗽、咳痰——慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。呼吸困難伴意識障礙——腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎。左心衰竭發(fā)生呼吸困難最主要的原因是——肺淤血支氣管腫瘤導(dǎo)致的呼吸困難是——吸氣性呼吸困難支氣管哮喘導(dǎo)致的呼吸困難是——呼氣性呼吸困難癔癥患者導(dǎo)致的呼吸困難是——神經(jīng)精神性呼吸困難氣胸導(dǎo)致的呼吸困難是——混合性呼吸困難糖尿病酮癥酸中毒患者常見的呼吸困難類型是——Kussmaul呼吸腦出血患者常見的呼吸困難類型是——抽泣樣呼吸六、嘔血1.病因嘔血的原因很多，以消化性潰瘍最為常見。2.臨床表現(xiàn)（1）嘔血和黑便當(dāng)出血量少或在胃內(nèi)停留時間長時，血紅蛋白和胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。（2）失血性周期循環(huán)障礙若出血量達(dá)血容量的20％以上，可出現(xiàn)急性失血癥狀。若出血量>30％，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭癥狀。（3）血液學(xué)改變3.伴隨癥狀上腹痛——中青年人的周期性上腹痛多為消化性潰瘍。老年人無規(guī)律上腹痛，應(yīng)警惕胃癌。肝脾腫大——肝硬化門脈高壓癥、肝癌。黃疸——黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者可能為肝膽疾病引起。黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向，常見于敗血癥、鉤體病。嘔血最常見的原因是消化性潰瘍關(guān)于嘔血與便血的的敘述，正確的是——少量鮮紅色血便常不伴嘔血。七、便血1.病因（1）下消化道疾病小腸疾病——腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤體病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。結(jié)腸疾病——急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、缺血性結(jié)腸炎。直腸肛管疾病——直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。血管病變——血管瘤、血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。（2）上消化道疾病上消化道出血時可表現(xiàn)為嘔血和（或）便血。（3）全身性疾病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、VictC或VictK缺乏、肝疾病、尿毒癥、敗血癥、流行性出血熱等。2.臨床表現(xiàn)便血顏色取決于出血部位、出血量、血液在腸道內(nèi)停留時間的長短。注意：①嘔吐物呈咖啡色是由于紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白。②柏油樣大便是由于紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物形成硫化亞鐵，使糞便成黑色。③隱血試驗(yàn)陽性提示出血量>5ml/d，肉眼黑便提示出血量>50ml/d（內(nèi)科）④隱血試驗(yàn)陽性提示出血量<5ml/d。（診斷學(xué)）3.伴隨癥狀（1）腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血，提示膽道出血。腹痛時排血便或濃血便，便后腹痛消失見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎。腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝。（2）里急后重見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎、直腸癌。（3）發(fā)熱見于敗血癥、流行性出血熱、鉤體病、腸道淋巴瘤、白血病等。（4）發(fā)熱出血傾向見于急性傳染性疾病、血液病。（5）皮膚改變有蜘蛛痣及肝掌者提示肝硬化門脈高壓癥。（6）腹部腫塊見于腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊、Crohn病。例37引起血便得小腸疾病不包括——阿米巴痢疾A鉤蟲病BMeckel憩室炎C腸套疊D阿米巴痢疾（結(jié)腸）例38臨床上常見的鮮血便病因是——痔例39腹痛伴濃血便可見于阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾血便伴里急后重見于細(xì)菌性痢疾、直腸癌、直腸炎。八、腹痛1.病因胸腔疾病所致的腹部牽扯痛——肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。全身性疾病所示的急性腹痛——腹性過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病。中毒和代謝障礙所致的慢性腹痛——鉛中毒、尿毒癥。2.發(fā)生機(jī)制以下三種內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽扯痛定義是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊髓經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所致是指內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛定位定位模糊（部位不確切，接近腹中線）定位明確定位明確疼痛性質(zhì)疼痛感覺模糊多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛疼痛劇烈而持續(xù)疼痛劇烈伴隨常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥狀局部腹肌強(qiáng)直壓痛、肌緊張、感覺過敏3.臨床表現(xiàn)（1）腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。（2）腹痛性質(zhì)和程度陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。（3）誘發(fā)因素進(jìn)食油膩食物后發(fā)作多為膽囊炎或膽石癥。酗酒、暴飲暴食后發(fā)作多為急性胰腺炎。（4）發(fā)作時間餐后痛常為膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良。周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍。子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮有關(guān)。卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)期間。4.伴隨癥狀腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)——提示炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫等。腹痛伴黃疸——與肝膽胰疾病有關(guān)。腹痛伴休克——可能為腹腔臟器破裂、胃穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性重癥胰腺炎、心肌梗死等。腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉——提示食管、胃腸病變。腹痛伴血尿——提示泌尿系疾?。ㄈ缃Y(jié)石）關(guān)于牽扯痛的敘述，不正確的是——多為灼痛A疼痛劇烈B可伴肌緊張C多為灼痛D可伴感覺過敏5.三種絞痛的鑒別腸絞痛膽絞痛腎絞痛疼痛部位多位于臍周、下腹部多位于右上腹，放射至右背與右肩胛位于腰部并向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)其他特點(diǎn)常伴惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加常伴黃疸、發(fā)熱肝可觸及，Murphy征陽性常伴尿頻、尿急小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等九、昏迷1.臨床表現(xiàn)昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識的持續(xù)中斷或完全喪失。分三階段。（1）輕度昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有防御反應(yīng)。角膜、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射可存在。（2）中度昏迷對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反射。角膜反射減弱，瞳孔能夠?qū)夥瓷溥t鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。（3）深度昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)。深淺反射均消失。2.伴隨癥狀伴發(fā)熱——先發(fā)熱后意識障礙見于重癥感染性疾病；先意識障礙后發(fā)熱見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。伴呼吸緩慢——見于嗎啡、巴比妥、有機(jī)磷中毒、銀環(huán)蛇咬傷。伴瞳孔散大——見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒、癲癇、低血糖狀態(tài)。伴瞳孔縮小——嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷中毒。伴心動過緩——顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯、嗎啡類、毒蕈中毒。伴高血壓——高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥。伴低血壓——各種休克。伴皮膚黏膜改變——出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾?。豢诖匠蕶烟壹t色提示CO中毒。關(guān)于昏迷的敘述，不正確的是——ACA輕度昏迷是最輕的意識障礙B輕度昏迷無自主運(yùn)動C中度昏迷瞳孔對光反射消失D深度昏迷深、淺反射均消失例43先發(fā)熱后昏迷見于——重癥感染性疾病病歷分析練習(xí)：以下通過9個病歷分析的練習(xí)，強(qiáng)化解答病歷分析的思維過程以及答題格式。這9個病歷分析是最常見的、考試常考的，請同學(xué)們一定注意，準(zhǔn)確掌握。1、消化性潰瘍2、急性胰腺炎3、糖尿病4、高血壓5、甲狀腺功能亢進(jìn)6、大葉性肺炎7、有機(jī)磷中毒8、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）9、慢支炎、肺氣腫、肺心病【診斷】1、十二指腸球部潰瘍2、上消化道出血3、失血性貧血【診斷依據(jù)】1.明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼2.典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)3.體格檢查：貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低【鑒別診斷】1.糜爛出血性胃炎2.食管胃底靜脈曲張破裂出血3.胃癌合并出血【進(jìn)一步檢查】1.首選胃鏡檢查及活組織檢查2.可行X線鋇餐3、幽門螺桿菌檢查4.必要時腹腔血管造影5.動態(tài)觀察血紅蛋白和便潛血的變化【治療原則】1.一般治療：生活規(guī)律，控制飲食，注意休息，戒煙限酒。2.對癥治療：（1）止血治療：（2）促進(jìn)潰瘍愈合：首選PPI類抑酸劑，可加用粘膜保護(hù)劑3.如有Hp感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。4.可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療?！驹\斷】急性胰腺炎（水腫型或輕型）【診斷依據(jù)】l.患者中年男性，高脂血癥，急性起??；2.飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，向腰后背部放射，彎腰可減輕，伴惡心、嘔吐；3.查體：中上腹壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱；4.輔助檢查：血WBC升高，血淀粉酶升高；【鑒別診斷】1.消化性潰瘍2.膽石癥、膽囊炎3.急性腸梗阻4.急性心肌梗死【進(jìn)一步檢查】1.胰腺B超或CT；2.血轉(zhuǎn)氨酶、血糖、尿素氮、電解質(zhì)（Ca2+)血?dú)夥治觯?.血常規(guī)、血尿淀粉酶變化、血脂肪酶?！局委熢瓌t】1.一般治療：監(jiān)測生命體征，營養(yǎng)支持；2.對癥治療：糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，抗菌藥物治療；3.減少胰腺外分泌:a.禁食、胃腸減壓；b.抑酸；c.抑制胰液分泌；4.抑制胰酶活性；5.內(nèi)鏡以及外科治療?！驹\斷】1.2型糖尿病；2.糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎?。?.高血壓病I期【診斷依據(jù)】l.女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1個月。2.10年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴，多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門診查血糖升高，給予口服“優(yōu)降糖”和“二甲雙胍”治療好轉(zhuǎn)。近1個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛；3.查體：；4.輔助檢查：【鑒別診斷】1.1型糖尿病；2.腎性高血壓；3.腎病綜合征；【進(jìn)一步檢查】1.24小時尿糖、尿蛋白定量；2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)；3.肝功能檢查，血脂檢查?！局委熢瓌t】1.一般治療：健康教育、飲食治療、體育鍛煉2.對癥治療：控制血壓，腎臟、神經(jīng)并發(fā)癥的處理；3、調(diào)整降糖藥物4、胰腺移植男性，32歲。消瘦、怕熱、多汗半年。半年前無明顯誘因出現(xiàn)體重下降、怕熱、多汗、心慌、脾氣暴躁，食量增加，每餐由4兩增加至6兩，仍有饑餓感。大便每天2～4次，為成形便，無粘液。近二周來心慌加重，寫字時出現(xiàn)手抖。既往身體健康。體格檢查：T36.9℃輔助檢查：甲狀腺吸131碘測定3小時吸38％，24小時吸65％。血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）增高，總甲狀腺素T4增高，TSH降低。胸片示心肺正常。心電圖示竇性心動過速。超聲心動圖示心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常?！驹\斷】1.彌漫性甲狀腺腫2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【診斷依據(jù)】1.高代謝癥候群：怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)而身體消瘦、易激動、手震顫、心動過速等。2.甲狀腺腫大，可聞及血管雜音，眼球突出，瞬目減少，輻輳能力減弱。3.T3T4增高，TSH降低，甲狀腺吸碘率增高。【鑒別診斷】1.單純性甲狀腺腫2.甲狀腺瘤3.神經(jīng)官能癥【進(jìn)一步檢查】1.甲狀腺超聲2.血脂、血糖、血常規(guī)3.動態(tài)觀察，T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TSH變化【治療原則】1.抗甲狀腺藥物治療，如甲基硫氧嘧啶（或丙基硫氧嘧啶）100mg，每日3次，亦可選用他巴唑10mg，每日3次。2.有外科手術(shù)適應(yīng)證者可選用手術(shù)治療。3.輔助治療?？捎眯牡冒部刂平桓猩窠?jīng)興奮性增高的癥狀。男性，30歲，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促3天。3天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫4O℃，以午后、晚間為重，咳嗽咯暗紅色血痰，右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時加重，伴氣促。近1天煩躁，出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少，既往體健。查體：T39.5℃輔助檢查：胸片示右上肺大片狀致密影。血WBC19×109/L，N91％。【診斷】1.右上肺大葉性肺炎2.感染中毒性休克【診斷依據(jù)】1.右上肺大葉性炎①青年人、急性起病；②寒戰(zhàn)、高熱?？人浴獯?；③右上肺實(shí)變體征；④胸片肺部陰影、WBC升高。2.感染中毒性休克①煩躁、出汗、四肢厥冷，尿少；②血壓下降、紫紺；【鑒別診斷】1.金黃色葡萄球菌肺炎2.克雷白桿菌肺炎3.肺結(jié)核4.肺膿腫【進(jìn)一步檢查】1.痰培養(yǎng)＋藥敏，痰涂片抗酸染色，找結(jié)核菌；2.血培養(yǎng)+藥敏；3.血?dú)夥制恚?.電解質(zhì)、肝腎功能檢查；5.復(fù)查胸片?！局委熢瓌t】1.抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物；2.控制感染（青霉素或其他β內(nèi)酰胺類及廣譜抗生素）；3.應(yīng)用糖