冠心病的中醫(yī)藥診療方略參考模板

11/11冠心病的中醫(yī)藥診療方略遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張明雪中醫(yī)學(xué)雖然無“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”這個病名，但歷代醫(yī)家對其證候、病因、病機(jī)以及防治措施等早有論述，主要散載于“心痛”“胸痹”“心痹”“怔忡”等門類，現(xiàn)在普遍將冠心病歸之于心痛、胸痹等病證的范疇內(nèi)。概念：胸痹心痛是指心臟本身病損所致的一種病證，以“兩乳之中，鳩尾之間”，即膻中部位以及左胸部疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)。多由心臟陰陽氣血失調(diào)以及寒凝、熱結(jié)、痰阻、氣滯、血瘀等因素而引起。胸痹心痛所表現(xiàn)的癥狀可因病情輕重不同而各異，輕者可僅有短暫輕微的胸部沉悶感或隱痛，或伴有氣短、心悸；重者可見胸悶如窒，疼痛如絞，多伴有氣短、心悸和呼吸不暢，更甚者可出現(xiàn)膻中及左胸部的壓榨樣絞痛，并放射至左肩臂或左上肢內(nèi)側(cè)（手少陰腎經(jīng)），并有面色蒼白、驚恐不安、冷汗自出等癥，持續(xù)時間較長。據(jù)歷代文獻(xiàn)記載，心痛有廣義、狹義之不同。廣義心痛，有“九心痛”等多種分類法，范圍甚廣，可涉及胃脘痛等多種疾病。同時，又有將心痛作為胸痛加以論述者。本文所論胸痹以胸背痛、喘息短氣為主癥，亦專指因冠心病所致胸背痛、胸悶氣短。歷史沿革:心痛之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·標(biāo)本病傳論》有“心病先心痛”之謂，《素問·繆刺論》又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，《靈樞·厥病篇》把心痛嚴(yán)重，并迅速造成死亡者稱為“真心痛”。其中特別對“心痛”的性質(zhì)和部位特點進(jìn)行了較詳細(xì)的描述。如《靈樞·厥病篇》載云：“厥心痛，痛如以椎針刺其心，心痛甚者。”“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！奔词菍π耐葱再|(zhì)的描述，這相當(dāng)于冠心病心絞痛、心肌梗塞所致的心前區(qū)劇痛、四肢厥冷、發(fā)紺、自汗、呼吸微弱、脈微欲絕、血壓下降等病理表現(xiàn)。又如說明《素問·臟器法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！奔词菍π耐床课惶攸c的描述，這里“胸中”即兩乳之間，胸骨體后。對于心痛的臨床表現(xiàn)和病因，《內(nèi)經(jīng)》中也有較為明確的記載。如《素問·厥論》云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治”；《舉痛論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《靈樞·厥病》中把厥心痛分為腎心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛，而其中如“心痛間，動作痛益甚”、“色蒼蒼如死狀，終日不得太息”描述，與臨床表現(xiàn)頗相符合。至于本證的病因，《素問·舉痛論》指出：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?？陀诿}外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！贝穗m非專指心痛而論，但若結(jié)合同篇“心痹痛，脈不通”之說，顯然可以認(rèn)為本證與寒凝、氣滯、血瘀有關(guān)。此外，如《素問·刺熱論》又有“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”之說，提示本病與寒邪、熱邪內(nèi)犯心脈也有關(guān)系。在治療方面，《內(nèi)經(jīng)》確立了一些法則?？煞譃閮深悾阂活愂侵螛?biāo)與治本，即“急則治標(biāo)”、“緩則治本”。二類是正治和反治，逆病氣而治謂正治，順病氣而治謂從治?！秲?nèi)經(jīng)》中較少藥物治療，而對針刺治療有較系統(tǒng)的論述。如《靈樞·雜病》中記載：“心痛，但短氣不足以息，刺手太陽?！薄鹅`樞·刺熱篇》中亦載有：“心痛者……取其少陰太陽，舌下血者”等治療方法，《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)于本病的記述，說明在《內(nèi)經(jīng)》時代，醫(yī)家已經(jīng)對心痛有了較明確的認(rèn)識，為后世對心痛的辨證論治奠定了基礎(chǔ)。漢·張仲景《金匱要略》稱本病為“胸痹”，其認(rèn)為“痹”包含有痛的性質(zhì)，而不完全是痛的感覺，含有閉塞不通、痞悶脹滿的意思，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所謂：“壓榨感”、“憋氣性疼痛”。癥狀描述也比《內(nèi)經(jīng)》更為具體明確，可見到胸背痛、心痛徹背、喘息咳唾、短氣不足以息、胸滿、氣塞、不得臥、脅下逆搶心等癥，并指出“胸痹緩急”，即心痛有時緩和，有時劇急的發(fā)病特點。張氏把本病的病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實之證。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等九首方劑，取溫通散寒，懸痹化濕之效，體現(xiàn)了張氏對心痛、胸痹辨證施治的特點?！秱摗分杏涊d有大量類似冠心病的心絞痛、心律失常的表現(xiàn)的臨床癥狀：“心悸”、“脈結(jié)代，心動悸”、“心下逆滿，氣上沖胸”等，并提出了溫陽、溫通、溫利等治則，為冠心病的治療提供了臨床依據(jù)。其中有治療心病以虛證為主要者：如治療心陽虛的有桂枝加附子湯證“遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急”（表證不解，汗后傷陽，以致（心）陽氣不足，營陰亦虛弱）、桂枝甘草湯證“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸”（發(fā)汗過多，損傷心陽，心失所養(yǎng)）、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證“驚狂，臥起不安者”（心陽虛弱，心神不斂，復(fù)被痰擾所致）、苓桂草棗湯證“臍下悸者，欲作奔豚”（心陽虛弱，下焦的水寒之氣欲上犯所致）、炙甘草湯證“傷寒脈結(jié)代，心動悸”（心的陰陽氣血俱虛所致）、當(dāng)歸四逆湯“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”（心陽不振，復(fù)受寒邪，以致寒盛于心胸，血脈凝滯，心失所養(yǎng)）；治療脾陽虛證者有厚樸生姜法夏甘草人參湯證“腹脹滿者”（心陽不振，無以溫煦脾土，以致脾陽不足，運化失職，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)阻滯而生腹脹）、小建中湯證“心中悸而煩者”（心脾兩虛，氣血不足，復(fù)被邪擾）、桂枝人參湯證“利下不止，心下痞硬”（中焦陽虛兼表不解）；治療心腎不交證者有黃連阿膠湯證“心中煩，不得臥”（過勞傷腎，五志過極，心火亢盛，升降失序，水火不濟(jì)，致使心火亢盛，腎陰受傷而致心腎不交）；治療肝陰虛證者有烏梅丸證“病者靜，而復(fù)時煩”（肝陰虧虛至肝火上干心脈者）。其中有以寒證論治冠心病者，如：四逆湯證“脈沉者，急溫之”（元氣大衰，陰寒內(nèi)盛，陽虛寒凝，血液凝滯不通）、通脈四逆湯證“下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤”（陰盛格陽，真陽欲脫之危象）、附子湯證“其背惡寒”“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”（心腎陽衰，寒濕內(nèi)盛、心脈痹阻）、吳茱萸湯證“吐利，手足逆冷，煩躁欲死”（肝寒內(nèi)盛，侵脾犯胃，陰寒內(nèi)結(jié)，痰瘀阻絡(luò)，致使心陽失運，心脈閉阻）、麻黃細(xì)辛附子湯證“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉”（心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，寒邪較甚痹阻經(jīng)脈）、麻黃附子甘草湯“少陰病，得之二三日”（心腎陽虛，寒邪外襲者）。其中有以心下痞證論治冠心病者，如：大黃黃連瀉心湯證“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮”（熱痞證，以邪熱壅滯心下所致，泄心經(jīng)亢盛之火熱）、半夏瀉心湯證“嘔而發(fā)熱……滿不痛”（胸痹之心氣心陽虧虛、濕熱痹阻、胸中氣機(jī)斡旋不利）、生姜瀉心湯證“心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴”（半夏瀉心湯證兼見脅下疼痛，或者小便不利，下肢浮腫）、甘草瀉心湯證“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”（胸痹之脾胃氣虛，濕熱中淫，以致氣機(jī)升降失常而感痞塞）、旋復(fù)代赭湯證“心下痞硬，噫氣不除”（胃虛失運，痰飲內(nèi)生，肝木順乘，氣機(jī)不利，痰氣交結(jié)，痞阻心下，心氣郁滯，宗氣不行，心胃失和）。其中有以心悸證論治冠心病者，如：小柴胡湯證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”（膽氣內(nèi)郁，相火內(nèi)熾，血行不暢，心脈瘀阻者）、茯苓甘草湯證“傷寒厥而心下悸”（水飲內(nèi)停，陽氣被遏，不能通達(dá)四末，水氣凌心，心陽不振，血瘀不行，痰瘀交阻為患者）、桂枝甘草湯證、小建中湯證、真武湯證、炙甘草湯證。以熱論治冠心病，如：柴胡加龍骨牡蠣湯證“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”（邪犯少陽，彌漫三焦，氣滯血瘀，心陽不足，胸滿煩驚，神不內(nèi)守者）、白虎湯“脈滑而厥”（邪熱熾盛，耗氣傷津，氣陰兩傷者）、竹葉石膏湯證“虛羸少氣，氣逆欲吐”（熱邪熾盛，氣陰兩傷者）、葛根芩連湯證“利遂不止”“喘而汗出”（里熱壅盛，肺氣不降，心火旺盛者）。其中有以痰濕論治冠心病者，如：小青龍湯證，苓桂甘術(shù)湯證、真武湯證、小陷胸湯證等。小青龍湯以解表散寒，溫化痰飲，治療以宿恙心痹，因冒感風(fēng)寒，以致寒邪束表，痰飲阻塞，阻礙氣血運行，導(dǎo)致風(fēng)寒客肺所致心脈瘀阻，“傷寒表不解，心下有水氣……發(fā)熱而咳……或喘者”；苓桂甘術(shù)湯見證以素有正氣不足，尤其心脾之陽氣虛衰，兼以水飲者，以致痰濕內(nèi)阻，心陽不振，鼓運無權(quán)，氣滯血瘀，則為痛為患，“心下逆滿，氣上沖胸”，本方乃治療水氣胸痹心痛的主方；真武湯證以心腎陽氣衰弱，不能氣化水溫，以致水氣凌心，而見厥悸、心胸痹疼者，“心下悸，頭眩，身瞤動”“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”；小陷胸湯治療素有痰飲，日久化熱，痰熱結(jié)于心下，痰熱互結(jié)，內(nèi)陷胸膈，痹阻心陽，氣機(jī)升降失常，而見胸痛、氣急、痰黏者，“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者”。隋·巢元方在其《諸病源候論》中對本病的認(rèn)識又有進(jìn)一步發(fā)展，記載更臻完善。巢氏認(rèn)為“心病”可有心痛證候，心痛中又有虛實兩大類，治法當(dāng)異；并指出臨床上有“久心痛”證候，傷于正經(jīng)者病重難治。改書載：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，久成疹者?！薄毒眯耐春颉贩Q：“心為諸臟主，其不正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，是心之別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所痛業(yè)，故成疹，不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥也?！边€指出有的心痛胸痹者可有“不得俯仰”、“胸中愊愊（bi）爾滿，咽塞不利，習(xí)習(xí)如瘍”、“胸前皮皆痛，手不能犯”等表現(xiàn)，觀察頗為細(xì)致。此外，在《胸痹候》中提出“因邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱”的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，在病機(jī)的闡發(fā)傷，較張仲景又有所提高。唐·孫思邈在其《千金要方》和《千金翼方》中也列舉了心痛胸痹證候表現(xiàn)特點和治法，指出“心痛暴絞急欲絕，炙神府百壯……”，“心痛如錐刀刺氣結(jié)，灸膈俞七壯”，“心痛如椎針刺，然谷、太溪主之”，“心痛短氣不足以息，刺手太陰”，“胸痹引背時寒，間使主之；胸痹心痛，天井主之”等，在針灸治療心痛方面，總結(jié)了許多有效的經(jīng)驗。另外，《千金翼方》中也有用“大烏頭丸”治療“虛寒心痹”的記載。宋代《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》《太平惠民和劑局方》等類書，更詳盡地收集了宋以前歷代治療胸痹、心痛的方劑，對胸痹、心痛的證候與病機(jī)轉(zhuǎn)歸也多有記述。《圣濟(jì)總錄·心痛總論》繼續(xù)闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于心痛的臟腑分類特點，并指出此證疼痛的發(fā)生與“從于外風(fēng)，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞”有關(guān)，認(rèn)為心包絡(luò)痛的病機(jī)是因體虛“復(fù)因風(fēng)寒暑濕客忤邪惡之氣，乘虛入于機(jī)體，流注經(jīng)絡(luò)，伏留臟腑，毒擊心包，時發(fā)疼痛?！边@里指出心包絡(luò)痛是外邪流注經(jīng)絡(luò)臟腑，毒邪攻擊心包所致。另如在《胸痹門》中，還有“胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛”的癥狀記載?！短绞セ莘健吩凇爸巫湫耐粗T方”、“治久心痛諸方”、“治心背徹痛諸方”、“治胸痹諸方”“治胸痹心背痛諸方”、“治心痹諸方”等篇中，收集本證的方劑甚豐，觀其制方，具有溫通理氣、活血通竅的顯著特點：觀其所論，多將本證的病因病機(jī)歸之為臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣所客，正氣不足，邪氣勝盛，特別是在“治心痹諸方”中指出：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積不去，則時害飲食，心中愊愊如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是謂之心痹”是很有見地的。又《太平惠民和劑局方》所載的“蘇合香丸”，主治卒心痛等病證，直到今天仍廣泛地應(yīng)用于臨床治療冠心病、心絞痛?！额愖C活人書》說：“包絡(luò)之痛，痛于兩乳之間，即膻中也?！睂π耐吹牟课蛔龀隽溯^詳細(xì)的描述。楊士瀛《仁齋直指方附遺·方論》指出真心痛也可由“氣血痰水所犯”而起；陳無擇《三因極－病證方論·九痛敘論：中統(tǒng)論各種心痛的三類病因，其所論的內(nèi)因與本證關(guān)系較為密切，強(qiáng)調(diào)“皆臟氣不平，喜怒憂慮所致”使本證的病因在認(rèn)識方面又有所發(fā)展。金·劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·心痛論》中，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，將本證分為“熱厥心痛”、“大實心中痛”、“寒厥心痛”三種不同類型，并分別運用“汗”、“散”、“利”、“溫”等法及有關(guān)方藥治療，并提出：“久病無寒而暴痛非熱”之說，對本證的辨證論治具有一定的指導(dǎo)意義。明清時期，對本病的辨證更為細(xì)膩，治療方法上亦逐漸完善。如《玉機(jī)微義·心痛》中特別指出本證之屬于虛者：“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也。”補(bǔ)前人之未備。尤為突出的是，明清時期對心痛與胃脘痛、厥心痛、真心痛等，作了較為明確的鑒別。明代以前的醫(yī)家多將心痛與胃脘痛混為一談，如《丹溪心法·心脾痛》說：“心痛，即胃脘痛。”而明清諸多醫(yī)家均指出兩者須加以區(qū)別。如清·李用粹《證治匯補(bǔ)》謂：“心痛在歧骨陷處，胸痛則橫滿胸間，胃脘痛在心下之。”又云：“有胸痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌強(qiáng)難言，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”說明心痛與胃脘痛在部位上與確切的區(qū)別，并詳細(xì)記述了心痛重證的性質(zhì)和特點。再如《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》云：“或問：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心與胃各一臟，其病形不同。因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉”，然而，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多，”指出心痛與胃脘痛既有區(qū)別，又有聯(lián)系?！杜R證指南醫(yī)案·心痛》徐靈胎評注亦謂：“心痛、胃脘痛確是二病，然心痛絕少，而胃痛極多，亦有因胃痛及心痛者，故此二癥，古人不分兩項，醫(yī)者細(xì)心求之，自能辨其輕重也?！标P(guān)于厥心痛和真心痛的區(qū)別，明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》謂：“真心痛者，心臟自病而痛，，故旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，無治也。厥心痛者，他臟病，干之而痛，皆有治也?！?；明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·心痛》稱：“真心痛，因內(nèi)外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟邪犯心之志絡(luò)。”對于厥心痛的性質(zhì)，清·李用粹《證治匯補(bǔ)》謂：“謂之厥者，諸痛皆是逆上沖，又痛極則發(fā)厥。”對于厥心痛的病因，繼《難經(jīng)·五十六難》：“其五臟相干，名厥心痛”及《圣濟(jì)總錄·卷第五十五》：“……陽虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛”之說以后，明清醫(yī)家也多有所論，如《醫(yī)學(xué)入門·心痛》主以七情，曰：“厥心痛……或因七情者，始終是火”；清·潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰·心腹脈證》則認(rèn)為是由寒邪乘虛內(nèi)襲，榮脈凝泣所致；《醫(yī)門法律·卷二》則強(qiáng)調(diào)“寒逆心胞”等。真心痛的病因，明代之前有因于氣、血、痰、水之論，而明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》又指出與“污血沖心”（即瘀血）有關(guān)；清·陳士鐸《辨證錄·心痛門》則補(bǔ)充“火邪犯心”這一病因。明代以前，醫(yī)家多宗《內(nèi)經(jīng)》真心痛“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”之說，認(rèn)為真心痛不可救治，而明清時期不少醫(yī)家，如方隅《醫(yī)林繩墨》、陳士鐸《辨證錄》、虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》、林佩琴《類證治裁》等，皆擺脫了真心痛不能救治之成說，結(jié)合他們的經(jīng)驗，提出“亦未嘗不可生”的卓見，且列出救治方藥。如：明·方隅在《醫(yī)林繩墨》中通過臨床觀察認(rèn)識到“真心痛，手足青不至節(jié)，或冷未至厥，此病未深，猶有可救?！薄镀嫘Я挤健窞橹委煛罢嫘耐础绷⒘恕皷X附湯”等治法，并建議用大辛大溫之劑以溫通經(jīng)脈，回陽救逆，為后世治療真心痛確立了一定的方法。清·王清任治心血管疾病立補(bǔ)氣活血法和逐瘀活血法，特別是對補(bǔ)氣活血法頗具特色，并重用黃芪加化瘀而不用破氣藥，確有獨到之處。這些論述都為本病的藥物治療奠定立基礎(chǔ)。病因病機(jī)病因：中醫(yī)學(xué)對胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識，經(jīng)歷了一個由淺人深，逐步完善的過程。隋唐以前多以外邪發(fā)病說為主。如《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”，《案問·至真要大論》認(rèn)為風(fēng)寒濕燥熱諸淫所勝，皆能病心痛，尤其是“太陽司天，寒淫所勝，則寒氣反至……民病厥心痛……心譫譫大動?！啊端貑枴づe痛論》曰；“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《金匠要略》認(rèn)為所以“胸痹心痛”者系“陽微陰弦”之故，陽微者上焦陽虛，陰弦者邪之侵襲矣。隋唐以后，則重內(nèi)虛發(fā)病論，多數(shù)醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)“胸痹心痛”的病機(jī)關(guān)鍵在于先有內(nèi)虛，然后受寒氣為主的外邪所客而發(fā)病。如《濟(jì)生方》曰：“體虛之人，寒氣客之，氣結(jié)在胸，郁而不散，故為胸痹?！啊妒?jì)總錄》曰：“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之。”明·《景岳全書》稱：“然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！睍r至明清兩代，除更進(jìn)一步補(bǔ)充風(fēng)寒濕熱以及痹血等邪引發(fā)心病機(jī)制外，對“痰飲”在心血管疾病發(fā)病中的作用開始重視，如清·《雜病源流犀燭》；“然則痰飲積于心包，其自病心?！薄Ｖ嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展主要是由外邪侵襲、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、年老體衰等引起，然必先有臟腑虛損、陰陽失調(diào)、氣血不足，繼則痰濁、水飲、瘀血等邪乘之，或致經(jīng)脈失榮，或致經(jīng)脈阻滯，若有厚味飽餐、情欲不制、疲憊勞作、寒溫失調(diào)等誘發(fā)刺激，則胸痹心痛由是而作。(一)外邪侵襲 外邪主要指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫致病因素。春夏秋冬，寒熱交替，平人當(dāng)自行調(diào)節(jié)適應(yīng)，若氣候反常或長期生活于寒冷、潮濕、燥熱環(huán)境之中，則易致六淫侵襲而發(fā)病，其中風(fēng)寒之邪尤為常見。《素問·舉痛論》說：“寒氣客于背俞之脈，則脈泣……其俞注于心，故相引而痛?！钡絷柼擉w弱，則邪更易襲，故《靈樞·百病始生篇》謂：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒?！倍帮L(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！闭f明外邪對機(jī)體的影響以及外因通過內(nèi)因而發(fā)生作用的道理。因此，巢元方·《諸病源候論》明確指出：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》則說，“心虛則邪干之，故手心主包絡(luò)受其邪而痛也。”(二)七情內(nèi)傷七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化，屬人們精神活動的范圍。中醫(yī)學(xué)一向強(qiáng)調(diào)并重視超強(qiáng)度的、突然的或持續(xù)的長期不良情志刺激可使人體陰陽失衡，臟腑功能紊亂，氣血運行失常，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生或發(fā)展，即“七情內(nèi)傷?！薄靶闹魃衩鳌?，《景岳全書》言：“凡情志之屬，唯心所統(tǒng)?！惫是橹九c胸痹心痛的發(fā)病關(guān)系尤為密切。若情志過極，氣郁不揚(yáng)，氣滯血痹，心脈痹阻或心血虧耗則作痛、作悸、作喘甚則厥脫?！端貑枴そ?jīng)脈別論》說：“有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心。”秦景明《癥因脈治》謂：“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷?！薄峨s病源流犀燭》言：“……心痛之不同如此，總之七情之由作心痛?！?三)飲食不節(jié)心胃關(guān)系十分密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！比暨^食肥甘或酗酒而損傷脾胃，則醞濕生痰，阻滯脈絡(luò)，或致濁陰不化，脂液浸淫脈道，血行不利而發(fā)胸悶氣短、心痛等癥，故《素問·生氣通天論》說：“味過于咸，……心氣抑，味過于甘，心氣喘滿?！?四)勞逸失度適當(dāng)?shù)膭谧髂苁拱倜}通利，邪濁不侵，正如《華倫神醫(yī)秘傳》所謂：“動搖則谷氣得消，血脈流通，痰不得生?！薄端貑枴づe痛論》指出“勞則氣耗”，故過勞則耗氣傷陰，過逸則氣血凝滯，終致絡(luò)脈失養(yǎng)或阻滯而發(fā)心痛，至于以妄為常，醉以入房之竭精耗真房勞，則更易傷身致衰，誘發(fā)本病。(五)年老體衰人至中老年以后，臟腑陰陽俱虛，《素問·明陽應(yīng)象大論)謂：“年四十而明氣自半也?！睂O思邈《千金要方》言：“人年五十以卜，陽氣日衰，損與日增，心力漸退?！蔽迮K虛損中以脾腎兩臟為著?！澳I為先天之本，”“脾為后天之本，”脾腎陽衰，則心陽無以鼓動，不能化精生血，而心陰消損不補(bǔ)，以致營衛(wèi)不足，脈道不充，血行不暢，心脈瘀阻，苦水谷不化生精微而反成痰濁，肝之陰虧陽亢而脈細(xì)急，則脈道愈不利，心血愈虧乏，心脈愈阻滯。故而年老體衰、臟腑虛損是胸痹心痛的重要病因。脾、肝、腎、胃肺等臟腑病變在一定條件下均可累及心而引發(fā)“胸痹心痛?！惫偶谐Ｓ小捌⑿耐础薄ⅰ案涡耐础?、“胃心痛”等記載。病機(jī)：1．正虛是致病的根本臟氣虧虛是冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)。《金貴要略·胸痹心痛短氣病脈證治：說：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”“陽微”、“陰弦”指明胸痹心痛是因陽氣虛衰，心陽不振，瘀血痰濁痹阻心脈所致。當(dāng)然，仲景所指只是冠心病胸痹心痛病機(jī)的一部分，若陰精不足，心失濡養(yǎng)，心血瘀滯，亦可出現(xiàn)胸痹心痛。正虛主要在何臟？著名醫(yī)學(xué)專家鄺安堃教授曾明確指出：“其位在心，其本在腎。主要累及心腎兩臟，其次是脾臟，而與肝、肺亦有一定關(guān)系?！闭龤馓撍ゲ粌H不能溫運血脈，生化氣血，補(bǔ)養(yǎng)心氣，滋潤心體，還無以抵御外邪侵襲，并導(dǎo)致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物產(chǎn)生。因此我們認(rèn)為冠心病雖然發(fā)病于心，但其發(fā)生的根本機(jī)制與五臟虧虛有密切關(guān)系。2．邪實是發(fā)病的重要因素《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通?！痹谡摰幕A(chǔ)上，因臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等實邪積聚胸中，閉阻心脈，是冠心病心痹心痛發(fā)病的重要因素。在諸多實邪中，瘀血阻于心脈，絡(luò)脈不通是中心環(huán)節(jié)。氣虛是引起血瘀的常見因素。如《醫(yī)林改錯》中說“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀。”氣滯也必然導(dǎo)致血瘀，如《直指方》中所說“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血瘀……?！碧禎嶙鳛槔^發(fā)性的致病因子，具有易行性（痰隨氣血無處不到）和易聚性（黏滯易聚成塊），阻滯心脈后心血不行，則出現(xiàn)痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，心脈不通。寒邪內(nèi)侵，心脈凝滯收引，使氣滯血瘀而脈不通。胸痹心痛的治則：基于本病病機(jī)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實為主，緩解期以本虛為主的特點，其治療原則應(yīng)治其標(biāo)，后治其本，先從驅(qū)邪入手，然后在予扶正，必要時可根據(jù)虛實標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實當(dāng)瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而梳理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽和泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈；本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補(bǔ)氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補(bǔ)益心氣之不足。辨證要點：辨疼痛的發(fā)生部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至肩臑、手指者，為虛損已顯，邪阻已著；胸痛徹背，背痛徹心者，多為寒凝心脈或心陽欲脫。辨心痛性質(zhì)（1）悶痛臨床最常見。悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯。若天陰加重，多唾痰涎，苔膩，脈弦滑者，屬痰濁為患。心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力，舌質(zhì)淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)者，多屬心氣不足。（2）隱痛心中隱痛，時作時止，纏綿不休，動則多發(fā)，口干，舌質(zhì)淡紅而少苔，脈沉細(xì)而數(shù)，常為氣陰兩虛表現(xiàn)。（3）灼痛為心中灼熱疼痛，兼煩躁氣粗，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力者，為熱邪犯心所致；若胸悶而灼痛陣發(fā)，痰稠，苔黃膩，脈弦數(shù)，為痰火所致；灼痛兼心悸，眩暈，五心煩熱，口干，盜汗，舌紅少津，脈細(xì)而數(shù)者，屬心陰不足，心火內(nèi)熾，陰虛內(nèi)熱之證。（4）刺痛心中刺痛，固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌質(zhì)黯，或有瘀斑，脈澀或結(jié)代，由血瘀心脈所致。（5）絞痛心痛如絞，遇寒而發(fā)，或得冷加劇，伴有畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)，為寒凝心脈所致。若絞痛兼見四肢厥冷，脈微欲絕，冷汗淋漓，則為陽虛暴脫危重之象。此外，心中絞痛亦可因瘀血、痰濁等因素引起，不可皆歸之于“寒”。3．辨疼痛程度疼痛持續(xù)時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。一般疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重。但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重得情況，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，具體分析判斷。若疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順證，若服藥后難以緩解者常為危候。分證論治：標(biāo)實證（1）氣滯心胸臨床表現(xiàn)：心胸滿悶，隱痛陣陣，痛無定處，時欲太息，遇情志不暢則誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄膩，脈弦。證因分析：情致失暢，氣機(jī)阻滯，胸陽失展，血脈不和，故胸悶隱痛，時欲太息，遇情志不暢則誘發(fā)或加重。氣機(jī)不利，氣走無著，故痛無定處。肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，每易橫逆犯及中焦，致脾胃氣滯，故見脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒。脈弦為肝氣郁結(jié)之象。本證得辨證要點為胸悶隱痛，痛無定處，脈弦。治則：疏肝理氣，活血通絡(luò)方藥：柴胡疏肝散加減。（2）心血瘀阻臨床表現(xiàn)：心痛如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚，心悸不安，胸悶，口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅有瘀點或瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀或結(jié)代。證因分析：本證為冠心病最常見表現(xiàn)。瘀血阻于心脈，絡(luò)脈不通，不通則痛，故胸部刺痛或絞痛，固定不移。心脈瘀阻，氣機(jī)不暢則胸悶，心失所養(yǎng)而心悸。瘀血停著不散，故心痛日久不愈。惱怒則肝郁氣滯，加重血瘀，故疼痛加重。舌質(zhì)暗紅有瘀點或瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代，皆為瘀血內(nèi)停、氣機(jī)阻滯之象。治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯加減。（3）痰阻心脈臨床表現(xiàn)：胸悶，心胸作痛，脘腹痞滿，口黏無味，心悸，倦怠乏力，咳唾痰涎，惡心腹脹，苔白膩或白滑，脈滑。證因分析：痰為陰邪，重濁黏滯，阻于心脈，胸陽失展，氣機(jī)不暢，故胸悶、心胸作痛，心悸。痰濁困脾，脾失健運，氣血生化不足，故倦怠乏力、肢體困重。痰阻氣道，肺氣失宣，故咳唾痰涎。若痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻，則胸悶刺痛。若痰濁蘊(yùn)久化熱，則出現(xiàn)心胸灼痛。苔白膩或白滑，脈滑皆為氣虛而痰濁內(nèi)阻之征。治則：化痰通絡(luò)，宣痹通陽方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。（4）寒凝心脈臨床表現(xiàn)：猝然心痛如絞，時急時緩，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心，舌質(zhì)淡，苔白，脈緊。證因分析：素體陽虛，陽虛則寒生，陰寒凝滯，心陽不振，復(fù)感寒邪，心脈收引攣急，可突發(fā)心痛如絞，時急時緩，感寒加重。若陰寒過剩，凝滯心脈而不通，則可見心痛徹背，背痛徹心之重癥。寒凝心胸，氣機(jī)不暢而胸悶氣短、心悸。陽氣失展，溫養(yǎng)失司，血運不暢，故面色蒼白、四肢不溫。舌質(zhì)淡、苔白、脈緊均為陰寒凝滯，陽氣不運之候。治則：溫陽散寒通脈方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。（5）水氣凌心臨床表現(xiàn)：心胸憋悶，心悸氣短，或心痛，喘咳不得平臥，咯吐清稀痰或泡沫樣痰，口唇紫暗，畏寒肢冷，肢體浮腫，小便短少，舌質(zhì)淡紫，苔白滑，脈弱而數(shù)，或結(jié)代。證因分析：陽氣虛衰日久，心腎脾陽氣均虧，水濕不化，水邪泛濫為病。水飲上凌心肺則見心悸氣短，心胸憋悶，喘咳不得平臥，咯吐清稀痰或泡沫樣痰。水飲阻于脈絡(luò)，血行瘀滯，故心痛?？诖阶习?。水溢肌膚則為肢體浮腫。陽虛失于溫煦故畏寒肢冷。膀胱氣化失司則小便短少。舌質(zhì)淡紫，苔白滑，脈弱而數(shù)為陽虛之候，脈氣不利而見結(jié)代脈象。治則：振奮心陽，化氣行水方藥：苓桂朮甘湯合真武湯加減。（6）心陽暴脫臨床表現(xiàn)：心胸憋悶作痛，心痛甚者，心痛徹背，背痛徹心，大汗淋漓，四肢厥冷，氣短喘息，面色蒼白，口唇青紫，神志模糊或昏迷，舌體胖嫩，舌質(zhì)淡或紫黯，脈微欲絕。證因分析：本證為心陽虛衰重癥，乃心陽欲脫之危候。多見于急性心肌梗死合并心愿性休克時。心陽極虛而外脫，陽氣無力運血，心脈嚴(yán)重瘀阻不通，故心胸憋悶作痛、心痛徹背、背痛徹心。陽氣脫失不能固表則大汗淋漓，不能溫煦肢體故四肢厥冷。心陽脫失，宗氣大泄，不能助肺以行呼吸而氣短喘息。陽脫而血行瘀滯，肌膚失榮，故見口唇青紫，面色蒼白。陽脫后心神渙散而致神志模糊或昏迷。舌脈均為陽脫之象。治則：回陽救逆，益氣固脫方藥：四逆加人參湯加減。陰竭陽亡，合生脈飲。本虛證（1）心氣不足臨床表現(xiàn)：心悸怔忡，氣短乏力，活動后加重，胸悶不適，或心痛隱隱，神疲自汗，面色晄白，舌質(zhì)淡，脈虛。證因分析：情志失暢，氣機(jī)阻滯，胸陽失展，血脈不和，故胸悶隱痛，時欲太息，遇情志不暢則誘發(fā)或加重。氣機(jī)不利，氣走無著，故痛無定處。肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，每易橫逆犯及中焦，致脾胃氣滯，故見脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒。脈弦為肝氣郁結(jié)之象。治則：補(bǔ)益心氣，振奮胸陽方藥：養(yǎng)心湯加減。（2）心陰不足臨床表現(xiàn)：心悸，心煩，失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，兩顴發(fā)紅，咽干口燥，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。證因分析：因思慮太過，暗耗心陰，或久病耗傷陰液，或熱病傷陰，均可導(dǎo)致心陰虧虛。心陰不足，心失濡養(yǎng)，陰虛陽亢，擾亂心神，故見心悸心煩，失眠多夢。陰虛火旺，虛火內(nèi)擾，故五心煩熱，潮熱盜汗，兩顴發(fā)紅。陰虛津虧則咽干口燥。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛火旺之證。治則：滋心養(yǎng)心，活血清熱方藥：天王補(bǔ)心丹加減。

（3）心陽不足臨床表現(xiàn)：胸悶心痛，心悸氣短，神疲怯寒，遇冷心痛加重，四肢欠溫，自汗，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈虛細(xì)遲，或結(jié)、代。證因分析：素體陽氣不足，或由心氣不足發(fā)展而來，或因寒濕飲邪傷心陽。心陽虧虛，失于溫振鼓動，寒凝心脈，血行瘀滯，故胸悶心痛，心悸氣短，神倦，遇冷心痛加重，脈虛細(xì)遲，或結(jié)、代。陽氣虧虛不能充達(dá)四肢機(jī)表，故四肢欠溫而怯寒。汗為心之液，陽氣不足，失于攝固，而見自汗。舌淡胖，苔白或膩，為陽氣虧虛之象。治則：補(bǔ)益心氣，溫振心陽方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。（4）氣陰兩虛臨床表現(xiàn)：胸悶隱痛，時作時止，心悸心煩，氣短乏力，自汗盜汗，手足心熱，口干少津，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)弱，或結(jié)、代。證因分析；冠心病日久，氣陰兩虛最為常見。氣虛無以運血，陰虛絡(luò)脈失濡，均可使血行不暢，氣血瘀滯，而胸悶隱痛，時作時止。因氣虛則感心悸、氣短、乏力、自汗，脈細(xì)弱。心陰虧虛，虛火內(nèi)生，故心煩、盜汗、手足心熱。火熱傷津，故口干少津、舌質(zhì)紅苔少。心氣不足，心陰虧虛，脈氣不利而見結(jié)、代脈象。治則：益氣養(yǎng)陰，活血通脈方藥：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。（5）氣血兩虛臨床表現(xiàn)：心胸憋悶隱痛，心悸氣短，倦怠乏力，時自汗出，失眠健忘，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。證因分析：冠心病久病失治，心脾兩虛，氣血生化不足，終致本證。心氣虛而見心胸憋悶隱痛，心悸氣短，倦怠乏力，時自汗出。心血虛，血不養(yǎng)心，神不守舍故失眠健忘。血虛不能榮外而見面色蒼白，舌質(zhì)淡。心氣本足，經(jīng)脈失充，故脈細(xì)弱。治則：益氣養(yǎng)血，寧心安神方藥：歸脾湯加減。（6）心腎陽虛臨床表現(xiàn)：心悸怔忡，胸悶痛氣短，遇寒加重，畏寒肢冷，腰酸乏力，神倦欲寐，小便不利，肢體浮腫以下肢為甚，唇甲青紫，舌質(zhì)淡黯或青紫，舌苔白滑，脈微細(xì)。證因分析：心腎陽虛證多因年老體虛，或久病不愈而導(dǎo)致。腎陽為一身陽氣之根本，心陽為氣血運行之動力。心腎陽虛，胸陽不運，氣機(jī)不暢，失于溫煦，出現(xiàn)腰酸乏力，畏寒肢冷，癥狀遇寒加重。腎陽虛，膀胱氣化失司，水液停聚而下注，故小便不利，肢體浮腫以下肢為甚。舌質(zhì)淡黯或青紫，舌苔白滑，脈微細(xì)，皆為心腎陽虛、血行瘀滯之證。治則：溫補(bǔ)腎陽，振奮心陽方藥：參附湯合右歸飲加減。（7）心腎陰虛臨床表現(xiàn)：胸悶痛或灼痛，心悸心煩，盜汗不寐，耳鳴，腰膝酸軟，或頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)紅絳，或由瘀斑，苔少，脈細(xì)數(shù)。證因分析：心腎陰虛多為年老腎陰虧耗，或久病傷陰，或勞傷過甚，陰精暗耗所致。心腎陰虧，營陰固澀，虛火內(nèi)熾，故胸悶痛或灼痛。陰虛生內(nèi)熱，火熱擾心，則心悸心煩、盜汗不寐。腎陰本足，陰虧髓少而腦髓空虛，骨骼失充，故耳鳴、眩暈、腰膝酸軟。舌質(zhì)紅絳、有瘀斑、苔少、脈細(xì)數(shù)均為心腎陰虛，虛熱內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)之證。治則：滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)心安神方藥：左歸飲合天王補(bǔ)心丹加減。臨床常用中藥：我國古代醫(yī)藥文獻(xiàn)所記載的與冠心病疾病有關(guān)的病證及相關(guān)藥物頗為豐富，以《神農(nóng)本草經(jīng)》為例，記載治療“心胸”病證的藥物約21味。其中上品藥5味，有丹參（治心腹痛）、石龍（主心腹邪氣）、龍骨（主心腹）、大棗（主心腹邪氣）；中品藥12味，有苦參（主心腹邪氣）、百合（主邪氣腹脹心痛）、石龍芮（主心腹邪氣）、紫草（主心腹邪氣）、紫參（主心腹積聚）、山茱萸（主心下邪氣）、白棘（主心腹痛）、鱉甲（主心腹癥瘕堅積）、蟹（主胸中邪氣，熱結(jié)痛）、蛇魚甲（主心腹癥瘕伏堅，積聚）、雞（主心腹邪氣）、蟲（主相關(guān)寒熱，血積，癥，破堅，下血閉）；下品4味，有天南星（主心痛）、桔梗（主胸脅痛如刀刺）、常山（主胸中痰結(jié)）、菌（主心痛）。近年來經(jīng)研究證明對冠心病有良好療效的中藥有：黃芪：黃芪為豆科植物黃芪或內(nèi)蒙古黃芪的根，其味甘性微溫。入脾經(jīng)及肺經(jīng)。功效補(bǔ)氣升陽、固表止汗、托瘡排膿、利尿消腫等。近年來的藥理研究表明，黃芪有很好的強(qiáng)心作用，還可擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌營養(yǎng)性血流量。黃芪還提高機(jī)體的抗氧化能力，可升高冠心病病人血中SOD活性，從而減輕各種原因產(chǎn)生的氧自由基對心肌的損傷。黃芪對大鼠心肌的缺血后再