精神科常見(jiàn)急癥處理課件

精神科常見(jiàn)急癥的處理張磊2019-9-10精神科常見(jiàn)急癥的處理張磊1常見(jiàn)的精神障礙急癥常見(jiàn)的精神障礙急癥包括各種急性精神病性障礙、興奮躁動(dòng)行為、自殺、精神藥物中毒、精神藥物所致急性不良反應(yīng)及心理危機(jī)問(wèn)題等。常見(jiàn)的精神障礙急癥常見(jiàn)的精神障礙急癥包括各種急性精神病性障礙2臨床常見(jiàn)精神科急癥譫妄狀態(tài)興奮狀態(tài)暴力行為自殺/自傷急性幻覺(jué)狀態(tài)急性妄想狀態(tài)木僵狀態(tài)抽動(dòng)和抽搐驚恐發(fā)作戒斷綜合征急性中毒

…臨床常見(jiàn)精神科急癥譫妄狀態(tài)抽動(dòng)和抽搐3步驟流程五步：接診——

評(píng)估——

診斷及鑒別診斷——

治療——

安排——步驟流程五步：4評(píng)估、診斷和處理原則評(píng)估—快速，恰如其分：病史、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查：靈活、重點(diǎn)突出、注意觀察重點(diǎn)：既往精神病史；人格特點(diǎn)；首發(fā)或復(fù)發(fā)；既往及急診前用藥；起病緩急；有無(wú)意識(shí)障礙；有無(wú)酒藥依賴；有無(wú)精神病性癥狀；有無(wú)自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)；有無(wú)社會(huì)心理因素及其在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷—主要癥狀和綜合征先對(duì)癥，觀察后能診斷者再疾病學(xué)診斷；評(píng)估、診斷和處理原則評(píng)估—快速，恰如其分：5思維方法：精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或

其他物質(zhì)依賴、中毒、藥物不良反應(yīng)所致；精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂

應(yīng)激所致；精神異常是不是因其他障礙，如焦慮、分離

（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙等所致；精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān)。思維方法：6（一）興奮躁動(dòng)狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。壕穹至寻Y躁狂發(fā)作器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)濫用人格障礙：①反社會(huì)型②邊緣型（一）興奮躁動(dòng)狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。?興奮躁動(dòng)狀態(tài)的處理方法非藥物干預(yù)：

1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對(duì)視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時(shí)發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；取走兇器。

2、檢查技巧：避免過(guò)度刺激；足夠個(gè)人空間；隨和語(yǔ)調(diào)和姿勢(shì)；尊重、認(rèn)可病人的感受，表示隨時(shí)幫助；多做言語(yǔ)安撫減少恐懼；無(wú)效時(shí)約束。興奮躁動(dòng)狀態(tài)的處理方法非藥物干預(yù)：8藥物治療抗精神病藥物控制興奮躁動(dòng)狀態(tài)：一般選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等藥物，若需快速控制興奮，可注射給藥，興奮程度較重者可靜脈給藥，第二代抗精神病藥物對(duì)興奮躁動(dòng)狀態(tài)有效，不良反應(yīng)少而輕，是控制興奮躁動(dòng)的理想藥物苯二氮卓類(lèi)藥物：口服地西泮、氯硝西泮或勞拉西泮，也可采用氯硝西泮肌注電痙攣治療對(duì)癥處理:興奮躁動(dòng)患者應(yīng)予以補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染，保持安靜，減少興奮。藥物治療9（二）自殺自傷

自殺：有充分依據(jù)可以斷定死亡的結(jié)局系故意采取自我致死的行為所致。自殺未遂：有自殺動(dòng)機(jī)和可能導(dǎo)致死亡的行為，但未造成死亡的結(jié)局。自殺觀念：只有自殺意念，而未采取自殺行動(dòng)。自傷：有充分證據(jù)可以證實(shí)系故意采取自我傷害行為，其后果可以導(dǎo)致殘疾，但無(wú)意造成死亡的結(jié)局。（二）自殺自傷自殺：有充分依據(jù)可以斷定死亡的結(jié)局系故意采10（二）自殺自傷可見(jiàn)于以下疾?。阂钟舭Y精神分裂癥精神活性物質(zhì)濫用器質(zhì)性精神障礙人格障礙癔癥心理因素引起的自殺（二）自殺自傷可見(jiàn)于以下疾?。?1關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)談?wù)撟詺⒌娜瞬皇钦嬲詺?。大多?shù)自殺的人已經(jīng)出現(xiàn)自殺意圖的線索和警示信號(hào)。

如果一個(gè)人決定要自殺，那么我們沒(méi)辦法阻止他。自殺通常出現(xiàn)壓力特別大的階段，如果在應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)接受幫助，他就能夠成功度過(guò)難關(guān)。要自殺的人通常不愿意接受幫助。對(duì)已經(jīng)自殺者進(jìn)行回顧性分析，50%在自殺前6個(gè)月尋求過(guò)醫(yī)學(xué)幫助。關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)談?wù)撟詺⒌娜瞬皇钦嬲詺ⅰ?2關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)

談?wù)撟詺⒖赡芤鹉橙说淖詺⒁饽睢Ｖ苯釉儐?wèn)有關(guān)自殺可以：

減少自殺有關(guān)的焦慮而成為阻止因素；

表達(dá)你的關(guān)注；

表示你認(rèn)真對(duì)待；

表示你分擔(dān)此人的痛苦。關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)談?wù)撟詺⒖赡芤鹉橙说淖詺⒁饽睢?3SADPERSONSScaleSsexAage(19,45,65)DdepressionPpreviousattemptsEETOHRRationalthinkinglossSSocialsupportlackingOOrganizedplanNNoSpouseSsickness14SADPERSONSScaleSsex14自殺：急診搶救生命服毒者盡快排毒解毒割腕、墜樓、撞車(chē)等外科急救心跳呼吸停止者心肺復(fù)蘇處理休克，糾正酸中毒自殺：急診搶救生命服毒者盡快排毒解毒15自殺的處理軀體治療：處理自傷所致的外傷及其并發(fā)癥精神科治療：針對(duì)不同的病因給予相應(yīng)的藥物治療，包括抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗癲癇藥等。人格障礙、心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔助藥物治療。電休克治療對(duì)于自殺自傷是最佳治療之一，可以迅速見(jiàn)效，是急診藥物治療理想的聯(lián)合治療手段。此外，對(duì)有自殺企圖的蓄意自傷，需要預(yù)防患者再次自殺的發(fā)生。自殺的處理軀體治療：處理自傷所致的外傷及其并發(fā)癥16概念：木僵亞木僵蠟樣屈曲空氣枕頭（三）緘默／木僵狀態(tài)17概念：（三）緘默／木僵狀態(tài)17（三）緘默／木僵狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。浩髻|(zhì)性疾病緊張型精神分裂癥抑郁發(fā)作

心因性（三）緘默／木僵狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾病：18緘默／木僵狀態(tài)的處理方法器質(zhì)性木僵：主要對(duì)因治療緊張性木僵：首選電休克治療，可靜點(diǎn)舒必利200一800mg∕天。精神分裂癥患者的緘默狀態(tài)可予抗精神病藥物治療。抑郁性木僵：首選電休克治療，同時(shí)口服抗抑郁藥治療心因性緘默癥：暗示治療有效緘默／木僵狀態(tài)的處理方法器質(zhì)性木僵：主要對(duì)因治療19（四）急性肌張力障礙常發(fā)生于治療初始24小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為個(gè)別肌群的持續(xù)性痙攣如斜頸或頸后傾、動(dòng)眼危象（仰視癥）、角弓反張、吞咽障礙等，同時(shí)伴有焦慮，煩躁及心率增快、出汗等植物神經(jīng)癥狀。處理：①即刻肌注東莨菪堿，十幾分鐘后癥狀可迅速緩解。②預(yù)防措施可加用口服抗膽堿能藥如安坦。③預(yù)防措施效果不明顯，則應(yīng)減少抗精神病藥物劑量。④重癥肌無(wú)力和青光眼患者禁用抗膽堿能藥，可試用抗組胺藥苯海拉明或異丙嗪。

（四）急性肌張力障礙常發(fā)生于治療初始24小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為20（五）惡性綜合征是一種罕見(jiàn)但可致命的不良反應(yīng)，幾乎所有抗精神病藥物都可引起，常見(jiàn)于劑量過(guò)大或加藥過(guò)快者。多發(fā)生于治療初期，患者表現(xiàn)持續(xù)高熱、肌肉僵硬、吞咽困難及明顯的植物神經(jīng)紊亂癥狀如心動(dòng)過(guò)速、出汗、排尿困難和血壓升高等；嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難，甚至死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，磷酸肌酸激酶升高。（五）惡性綜合征是一種罕見(jiàn)但可致命的不良反應(yīng)，幾乎所有抗精21惡性綜合征處理即刻停用所有抗精神病藥物。支持和對(duì)癥療法，如物理降溫、補(bǔ)液、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防感染等。繼發(fā)感染者使用抗生素。加快藥物從體內(nèi)排除。使用多巴胺激動(dòng)劑（溴隱亭）。惡性綜合征處理即刻停用所有抗精神病藥物。22（六）精神藥物中毒苯二氮卓類(lèi)中毒抗精神病藥物中毒三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物中毒鋰鹽中毒

（六）精神藥物中毒苯二氮卓類(lèi)中毒23精神藥物中毒的診斷依據(jù)具有頓服超量精神藥物的病史；目前臨床表現(xiàn)上述中毒癥狀；患者的胃內(nèi)容物、血和尿中可檢測(cè)出上述精神藥物或其代謝產(chǎn)物。精神藥物中毒的診斷依據(jù)具有頓服超量精神藥物的病史；24精神藥物中毒的一般處理催吐：飲溫開(kāi)水500～600ml后刺激咽后壁或舌根部引起嘔吐。但有明顯意識(shí)障礙者不宜催吐。洗胃：極為重要，以服藥后6小時(shí)內(nèi)為佳，超過(guò)6小時(shí)的仍需洗胃?？捎脺亻_(kāi)水或l：5000高錳酸鉀溶液洗胃。吸附：洗胃后胃管注入10—20g調(diào)成糊狀的活性炭。導(dǎo)瀉：從洗胃管內(nèi)注入20—30g硫酸鈉。促進(jìn)排泄：補(bǔ)液利尿，補(bǔ)液量可達(dá)4000ml∕d，并用利尿劑如速尿20～40mg，im或iv，必要時(shí)可重復(fù)用。

精神藥物中毒的一般處理催吐：飲溫開(kāi)水500～600ml后刺25精神科常見(jiàn)急癥處理課件26精神科常見(jiàn)急癥的處理張磊2019-9-10精神科常見(jiàn)急癥的處理張磊27常見(jiàn)的精神障礙急癥常見(jiàn)的精神障礙急癥包括各種急性精神病性障礙、興奮躁動(dòng)行為、自殺、精神藥物中毒、精神藥物所致急性不良反應(yīng)及心理危機(jī)問(wèn)題等。常見(jiàn)的精神障礙急癥常見(jiàn)的精神障礙急癥包括各種急性精神病性障礙28臨床常見(jiàn)精神科急癥譫妄狀態(tài)興奮狀態(tài)暴力行為自殺/自傷急性幻覺(jué)狀態(tài)急性妄想狀態(tài)木僵狀態(tài)抽動(dòng)和抽搐驚恐發(fā)作戒斷綜合征急性中毒

…臨床常見(jiàn)精神科急癥譫妄狀態(tài)抽動(dòng)和抽搐29步驟流程五步：接診——

評(píng)估——

診斷及鑒別診斷——

治療——

安排——步驟流程五步：30評(píng)估、診斷和處理原則評(píng)估—快速，恰如其分：病史、軀體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查精神檢查：靈活、重點(diǎn)突出、注意觀察重點(diǎn)：既往精神病史；人格特點(diǎn)；首發(fā)或復(fù)發(fā)；既往及急診前用藥；起病緩急；有無(wú)意識(shí)障礙；有無(wú)酒藥依賴；有無(wú)精神病性癥狀；有無(wú)自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)；有無(wú)社會(huì)心理因素及其在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷—主要癥狀和綜合征先對(duì)癥，觀察后能診斷者再疾病學(xué)診斷；評(píng)估、診斷和處理原則評(píng)估—快速，恰如其分：31思維方法：精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或

其他物質(zhì)依賴、中毒、藥物不良反應(yīng)所致；精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂

應(yīng)激所致；精神異常是不是因其他障礙，如焦慮、分離

（轉(zhuǎn)換）障礙或人格障礙等所致；精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關(guān)。思維方法：32（一）興奮躁動(dòng)狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。壕穹至寻Y躁狂發(fā)作器質(zhì)性精神障礙精神活性物質(zhì)濫用人格障礙：①反社會(huì)型②邊緣型（一）興奮躁動(dòng)狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。?3興奮躁動(dòng)狀態(tài)的處理方法非藥物干預(yù)：

1、安全技巧：保持一定距離；避免直接目光對(duì)視；不隨便打斷患者談話；要有安全逃離通道；及時(shí)發(fā)現(xiàn)憤怒跡象；取走兇器。

2、檢查技巧：避免過(guò)度刺激；足夠個(gè)人空間；隨和語(yǔ)調(diào)和姿勢(shì)；尊重、認(rèn)可病人的感受，表示隨時(shí)幫助；多做言語(yǔ)安撫減少恐懼；無(wú)效時(shí)約束。興奮躁動(dòng)狀態(tài)的處理方法非藥物干預(yù)：34藥物治療抗精神病藥物控制興奮躁動(dòng)狀態(tài)：一般選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的抗精神病藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等藥物，若需快速控制興奮，可注射給藥，興奮程度較重者可靜脈給藥，第二代抗精神病藥物對(duì)興奮躁動(dòng)狀態(tài)有效，不良反應(yīng)少而輕，是控制興奮躁動(dòng)的理想藥物苯二氮卓類(lèi)藥物：口服地西泮、氯硝西泮或勞拉西泮，也可采用氯硝西泮肌注電痙攣治療對(duì)癥處理:興奮躁動(dòng)患者應(yīng)予以補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，抗感染，保持安靜，減少興奮。藥物治療35（二）自殺自傷

自殺：有充分依據(jù)可以斷定死亡的結(jié)局系故意采取自我致死的行為所致。自殺未遂：有自殺動(dòng)機(jī)和可能導(dǎo)致死亡的行為，但未造成死亡的結(jié)局。自殺觀念：只有自殺意念，而未采取自殺行動(dòng)。自傷：有充分證據(jù)可以證實(shí)系故意采取自我傷害行為，其后果可以導(dǎo)致殘疾，但無(wú)意造成死亡的結(jié)局。（二）自殺自傷自殺：有充分依據(jù)可以斷定死亡的結(jié)局系故意采36（二）自殺自傷可見(jiàn)于以下疾病：抑郁癥精神分裂癥精神活性物質(zhì)濫用器質(zhì)性精神障礙人格障礙癔癥心理因素引起的自殺（二）自殺自傷可見(jiàn)于以下疾?。?7關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)談?wù)撟詺⒌娜瞬皇钦嬲詺ⅰ４蠖鄶?shù)自殺的人已經(jīng)出現(xiàn)自殺意圖的線索和警示信號(hào)。

如果一個(gè)人決定要自殺，那么我們沒(méi)辦法阻止他。自殺通常出現(xiàn)壓力特別大的階段，如果在應(yīng)對(duì)危機(jī)時(shí)接受幫助，他就能夠成功度過(guò)難關(guān)。要自殺的人通常不愿意接受幫助。對(duì)已經(jīng)自殺者進(jìn)行回顧性分析，50%在自殺前6個(gè)月尋求過(guò)醫(yī)學(xué)幫助。關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)談?wù)撟詺⒌娜瞬皇钦嬲詺ⅰ?8關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)

談?wù)撟詺⒖赡芤鹉橙说淖詺⒁饽?。直接詢?wèn)有關(guān)自殺可以：

減少自殺有關(guān)的焦慮而成為阻止因素；

表達(dá)你的關(guān)注；

表示你認(rèn)真對(duì)待；

表示你分擔(dān)此人的痛苦。關(guān)于自殺的誤解與事實(shí)談?wù)撟詺⒖赡芤鹉橙说淖詺⒁饽睢?9SADPERSONSScaleSsexAage(19,45,65)DdepressionPpreviousattemptsEETOHRRationalthinkinglossSSocialsupportlackingOOrganizedplanNNoSpouseSsickness40SADPERSONSScaleSsex14自殺：急診搶救生命服毒者盡快排毒解毒割腕、墜樓、撞車(chē)等外科急救心跳呼吸停止者心肺復(fù)蘇處理休克，糾正酸中毒自殺：急診搶救生命服毒者盡快排毒解毒41自殺的處理軀體治療：處理自傷所致的外傷及其并發(fā)癥精神科治療：針對(duì)不同的病因給予相應(yīng)的藥物治療，包括抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗癲癇藥等。人格障礙、心理因素所致自殺：以心理治療為主，輔助藥物治療。電休克治療對(duì)于自殺自傷是最佳治療之一，可以迅速見(jiàn)效，是急診藥物治療理想的聯(lián)合治療手段。此外，對(duì)有自殺企圖的蓄意自傷，需要預(yù)防患者再次自殺的發(fā)生。自殺的處理軀體治療：處理自傷所致的外傷及其并發(fā)癥42概念：木僵亞木僵蠟樣屈曲空氣枕頭（三）緘默／木僵狀態(tài)43概念：（三）緘默／木僵狀態(tài)17（三）緘默／木僵狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。浩髻|(zhì)性疾病緊張型精神分裂癥抑郁發(fā)作

心因性（三）緘默／木僵狀態(tài)可見(jiàn)于以下疾?。?4緘默／木僵狀態(tài)的處理方法器質(zhì)性木僵：主要對(duì)因治療緊張性木僵：首選電休克治療，可靜點(diǎn)舒必利200一800mg∕天。精神分裂癥患者的緘默狀態(tài)可予抗精神病藥物治療。抑郁性木僵：首選電休克治療，同時(shí)口服抗抑郁藥治療心因性緘默癥：暗示治療有效緘默／木僵狀態(tài)的處理方法器質(zhì)性木僵：主要對(duì)因治療45（四）急性肌張力障礙常發(fā)生于治療初始24小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為個(gè)別肌群的持續(xù)性痙攣如斜頸或頸后傾、動(dòng)眼危象（仰視癥）、角弓反張、吞咽障礙等，同時(shí)伴有焦慮，煩躁及心率增快、出汗等植物神經(jīng)癥狀。處理：①即刻肌注東莨菪堿，十幾分鐘后癥狀可迅速緩解。②預(yù)防措施可加用口服抗膽堿能藥如安坦。③預(yù)防措施效果不明顯，則應(yīng)減少抗精神病藥物劑量。④重癥肌無(wú)力和青光眼患者禁用抗膽堿能藥，可試用抗組胺藥苯海拉明或異丙嗪。

（四）急性肌張力障礙常發(fā)生于治療初始24小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為46（五）惡性綜合征是一種罕見(jiàn)但可致命的不良反應(yīng)，幾乎所有抗精神病藥物都可引起，常見(jiàn)于