呼吸機(jī)講稿李旺春

機(jī)械通氣呼吸生理呼吸生理影響肺通氣的因素呼吸泵：呼吸中樞、呼吸肌做功氣道阻力：自身氣道、人工氣道肺順應(yīng)性：肺彈性阻力：肺的彈性回縮力(1/3)

肺泡表面張力(2/3)胸廓彈性阻力呼吸生理影響肺換氣(氣體交換)的因素1.呼吸膜的厚度2.呼吸膜的面積3.通氣/血流比值（VA/Q比值）

機(jī)械通氣治療的目的維持代謝所需的肺泡通氣糾正低氧血癥和改善氧運輸

減少呼吸功

適應(yīng)證預(yù)防性通氣治療：

1．有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者①長時間休克；②嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷；③嚴(yán)重的COPD患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重敗血癥；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。

2．減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷①心臟術(shù)后；②心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患者進(jìn)行大手術(shù)后。適應(yīng)證（二）治療性通氣治療：①肺泡低通氣：見于心肺復(fù)蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾?。虎诘脱跹Y：見于成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、嚴(yán)重肺挫傷；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤呼吸肌衰竭。

項目

正

常

值

機(jī)械通氣的指征

潮氣量（VT）,ml/kg5～8<5肺活量（VC），ml/kg65～75<15第1秒用力呼氣量（FEV1），ml/kg50～60<10呼吸頻率（f），次/min12～20>35機(jī)械通氣的肺功能指標(biāo)項目正

常

值機(jī)械通氣的指征PaCO2,(mmHg)36～44>55PaO2,(mmHg)75～100<50(吸空氣)肺泡-動脈氧分壓差[P（A-a）O2](mmHg),吸入100%氧25～65

>350PaO2/吸入氧濃度比值

（PaO2/FiO2），(mmHg)350～450

<200機(jī)械通氣的血氣指標(biāo)禁忌證應(yīng)用機(jī)械通氣的禁忌癥主要包括①氣胸及縱隔氣腫未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未補(bǔ)充血容量之前。呼吸機(jī)連接方方式及選擇面罩：神志清清楚，自主呼呼吸較好，分分泌物少；喉罩：緊急情情況下；經(jīng)口氣管插管管：緊急情況況下，預(yù)計呼呼吸機(jī)應(yīng)用時時間短，<72h；經(jīng)鼻氣管插管：預(yù)預(yù)計呼吸機(jī)應(yīng)應(yīng)用時間較長長氣管切開：預(yù)預(yù)計呼吸機(jī)應(yīng)應(yīng)用時間較長長，氣道分泌泌物多常用通氣模式式控制通氣CMV輔助-控制通氣A/C間歇指令通氣氣SIMV壓力支持通氣氣PSV雙水平通氣模模式BIPAP控制通氣氣（controlmodeventilation,CMV）呼吸機(jī)完全替替代患者的呼呼吸，其呼吸吸頻率、潮氣氣量均有呼吸吸機(jī)控制，屬屬于完全的呼呼吸支持。適用于自主呼吸消失失或很微弱或或伴有呼吸暫暫停者需要抑制患者者較強(qiáng)的自主主呼吸控制通氣氣容量控制通氣氣（volumecontrolventilation,VCV）呼吸吸機(jī)機(jī)按按照照預(yù)預(yù)置置的的潮氣氣量量、、呼呼吸吸頻頻率率、、吸吸氣氣流流速速等完完成成通通氣氣支支持持。。壓力力控控制制通通氣氣（（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸吸機(jī)機(jī)按按照照預(yù)預(yù)置置的的頻率率和和吸吸氣氣壓壓力力、、吸吸氣氣時時間間工作作。。通氣氣模模式式控制制模模式式通通氣氣（（CMV）-VC預(yù)設(shè)設(shè)VT容量量切切換換取決決于于CL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemL預(yù)設(shè)峰流速時間間觸觸發(fā)發(fā)流速速限限定定容量量切切換換吸氣氣相相呼氣氣相相標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)容容量量控控制制的的壓壓力力波波形形CMV(PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevel時間間觸觸發(fā)發(fā)壓力力限限定定時間間切切換換(cmH2O)輔助助通通氣氣(AMV）assistmodeventilation,是在在有有自自主主呼呼吸吸的的患患者者吸吸氣氣時時，，呼吸吸機(jī)機(jī)提提供供部部分分通通氣氣支支持持。。呼吸吸機(jī)機(jī)的的送送氣氣過過程程是是通通過過病病人人自自主吸吸氣氣時時，，導(dǎo)導(dǎo)致致氣氣道道壓壓的的降降低低來來觸發(fā)發(fā)的的。。輔助助-控制制通通氣氣（（assist-controlventilation,A/C）CMV和AMV的有有機(jī)機(jī)結(jié)結(jié)合合，，既既允允許許患患者者建建立立自自主主呼呼吸吸頻頻率率，，又又可可在在自自主主呼呼吸吸頻頻率率低低于于預(yù)預(yù)置置的的呼呼吸吸頻頻率率時時，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)自自動動提提供供呼呼吸吸補(bǔ)補(bǔ)充充。。間歇歇指指令令通通氣氣(IMV)intermittentmandatoryventilation呼吸吸機(jī)機(jī)以以預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)的的頻頻率率向向患患者者傳傳送送正正壓壓通通氣氣，，在在兩兩次次機(jī)機(jī)械械周周期期之之間間允允許許患患者者自自由由呼呼吸吸，，指指令令通通氣氣可可以以和和患患者者的的自自主主呼呼吸吸不不完完全全同同步步或或同同步步進(jìn)進(jìn)行行（（SIMV）。。通氣氣模模式式SIMV(VC)自主主呼呼吸吸流速速L/m壓力力cmH2O容量量mL壓力流速容量SetPClevelTime(sec)SIMVMode(PV)自主主呼呼吸吸(cmH2O)(ml)(L/min)SIMV與與A-CMV的的區(qū)區(qū)別別設(shè)定定呼呼吸吸機(jī)機(jī)頻頻率率10次/分

呼吸機(jī)的實際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520壓力力支支持持通通氣氣（pressuresupportventilation,PSV）患者者開開始始吸吸氣氣時時，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)提提供供預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)氣氣道道正正壓壓，，以以幫幫助助患患者者克克服服吸吸氣氣阻阻力力，，在在預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)觸觸發(fā)發(fā)靈靈敏敏度度和和吸吸氣氣壓壓力力支支持持水水平平情情況況下下，，患患者者自自己己控控制制呼呼吸吸頻頻率率，，吸吸、、呼呼氣氣時時間間，，并并與與支支持持壓壓力力一一起起決決定定吸吸氣氣流流速速及及潮潮氣氣量量。。通氣模式PSVTime(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流流速切換，壓壓力限制流速切換指令每分鐘通通氣（mandatoryminuteventilation,MMV）呼吸機(jī)按預(yù)定定的每分鐘通通氣量給患者者通氣，如果果患者有自主主呼吸但低于于預(yù)設(shè)每分通通氣量，不足足部分則由呼呼吸機(jī)提供，，如果患者的的自主通氣大大于或等于預(yù)預(yù)設(shè)每分通氣氣量，呼吸機(jī)機(jī)不再送氣。。通氣模式呼吸機(jī)的參數(shù)數(shù)設(shè)定潮氣量（每分分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓（（PEEP）報警界限潮氣量（Tidalvolume,VT）VT的設(shè)定因人而而異，范圍5～15ml/kg體重。目前，，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過低，，會出出現(xiàn)肺肺不張張、低低氧血血癥，，低通通氣。。VT過高，，會出出現(xiàn)氣氣壓傷傷，呼呼吸性性堿中中毒，，減少少心輸輸出量量。呼吸頻頻率（（Respiratoryrate,RR）呼吸頻頻率一一般設(shè)設(shè)為12～20次/min。呼吸頻頻率過過快，，可能能會出出現(xiàn)呼呼吸性性堿中中毒、、內(nèi)源源性PEEP、氣壓壓傷等等。呼吸頻頻率過過低，，則會會出現(xiàn)現(xiàn)低通通氣、、低氧氧血癥癥、增增加呼呼吸功功。吸呼比比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比比=吸氣時時間（（Ti）/呼氣時時間（（Te）（1）吸呼呼比一一般選選擇1：1.5～2。（2）有阻阻塞性性通氣氣功能能障礙礙，可可選擇擇1：2～2.5。（3）有限限制性性通氣氣功能能障礙礙，多多選擇擇1：1～1.5。（4）必要要時，，可應(yīng)應(yīng)用反反比通通氣1～2：1。吸氣末末屏氣氣時間間可以改改善氣氣體在在肺內(nèi)內(nèi)的分分布，，促進(jìn)進(jìn)肺泡泡中氧氧向血血液彌彌散，，減少少無效效腔通通氣，，提供供測定定氣道道阻力力和靜靜態(tài)順順應(yīng)性性的機(jī)機(jī)會。。吸氣末末屏氣氣時間間過長長，會會增加加平均均氣道道壓，，加重重心臟臟負(fù)擔(dān)擔(dān)，一一般不不超過過呼吸吸周期期的20%。吸氣流流速（（Inspiratoryflowrate）在定容容型控控制呼呼吸時時，一一般設(shè)設(shè)定在在30-60L/min高流速速，可可減少少吸氣氣功，，使患患者感感覺舒舒服，，減少少內(nèi)源源性PEEP，但是是增加加吸氣氣峰壓壓。低流速速，可可減少少吸氣氣峰壓壓，減減少氣氣壓傷傷的危危險，，但是是減少少呼氣氣時間間，可可能導(dǎo)導(dǎo)致殘殘存氣氣體增增加，，患者者不舒舒服。。吸氣壓壓力（（inspiratorypressure,IP）壓力控控制呼呼吸時時，吸吸氣壓壓力水水平?jīng)Q決定潮潮氣量的的大小小。根據(jù)患患者的的實際際潮氣氣量大大小和和氣道道壓力力情況來來調(diào)節(jié)節(jié)吸氣氣壓力力水平平，應(yīng)應(yīng)盡可可能保保持低低水平平，開開始可可設(shè)定定在20cmH2O左右。。壓力支支持水水平（（pressuresupport,PS）壓力支支持水水平一一般設(shè)設(shè)置在在10～20cmH2O。根根據(jù)據(jù)患者者情況況，逐逐漸調(diào)調(diào)整壓壓力水水平，，當(dāng)減減至5～6cmH2O時，可可以考考慮停停用壓壓力支支持。。吸氧濃濃度（（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）如果患患者處處于明明顯低低氧血血癥，，起始始吸氧氧濃度度可大大于60%，甚至至100%。以后按按照動動脈血血氣調(diào)調(diào)整吸吸氧濃濃度，，應(yīng)盡盡量使使FiO2低于60%。觸發(fā)靈靈敏度度(Triggersensitivity)壓力觸觸發(fā)時時，靈靈敏度度一般般設(shè)定定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸觸發(fā)更更為敏敏感，，需設(shè)設(shè)定基基礎(chǔ)氣氣流和和流量量敏感感度。。靈敏度度太高高，可可導(dǎo)致致自動動切換換。靈敏度度太低低，可可增加加呼吸吸功，，或不不能啟啟動通通氣。。呼氣末末正壓壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用用PEEP的指征征。應(yīng)用外外源性性PEEP對抗內(nèi)內(nèi)源性性PEEP，如能能直接接測定定內(nèi)源源性PEEP，通常常以它它的80%為選用用的PEEP水平。。PEEP有利方方面使塌陷陷的肺肺泡重重新開開放。。改善肺肺順應(yīng)應(yīng)性和和氣道道阻力力。減少呼呼吸功功。在病理理情況況下，，可以以改善善VD/VT，從而而改善善通氣氣功能能?？梢愿母纳芕/Q。改善QS/QT，減少少分流流?？梢愿母纳茝洀浬⒐δ?。。PEEP不利方方面降低心心功能能，表表現(xiàn)為為心搏搏量下下降。。增加氣氣壓傷傷的危危險（（大于于15cmH2O）可以明明顯升升高顱顱內(nèi)壓壓。減少腎腎、門門脈的的血流流量。。肺泡過過度擴(kuò)擴(kuò)張，，可能能增加加呼吸吸功。。報警警界界限限每分通通氣量量的報報警的的上、、下界界限一一般分分別設(shè)設(shè)置在在預(yù)置置每分分通氣氣量的的上下下20%～30%左右。。氣道壓壓力報報警上上限為為氣道道峰壓壓之上上5～10cm左右。。機(jī)械通通氣的的監(jiān)護(hù)護(hù)臨床觀觀察①一般般情況況：缺缺氧或或二氧氧化碳碳潴留留時，，患者者可有有煩躁躁、意意識障障礙、、驚厥厥等癥癥狀；；②肺部部檢查查：機(jī)機(jī)械通通氣時時，兩兩側(cè)胸胸廓活活動應(yīng)應(yīng)對稱稱，呼呼吸音音應(yīng)一一致；；③循環(huán)環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)：觀觀察心心率、、心律律、血血壓和和心電電圖的的變化化。如如病情情惡化化，表表現(xiàn)為為肢體體潮冷冷、血血壓下下降和和尿量量減少少；呼呼吸機(jī)機(jī)輸入入壓力力過高高，血血壓也也可下下降；；病情情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)時則則血壓壓穩(wěn)定定、肢肢體溫溫暖，，尿量量超過過每小小時0.5ml/kg。機(jī)械通通氣的的監(jiān)護(hù)護(hù)肺功能能的監(jiān)監(jiān)護(hù)①血氣氣分析析：機(jī)機(jī)械通通氣開開始后后30min應(yīng)作首首次血血氣分分析，，盡可可能應(yīng)應(yīng)用較較低的的吸氧氧濃度度，而而使PaO2維持在在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2為觀察通氣的的指標(biāo)，但不不急于使PaCO2恢復(fù)至正常，，最好維持在在5.33～6.67kPa(40～50mmHg)。②呼出氣監(jiān)護(hù)護(hù)：有些呼吸吸機(jī)有CO2分析儀，可監(jiān)監(jiān)測呼氣末的的二氧化碳濃濃度以間接了了解體內(nèi)的二二氧化碳變化化（正常人呼呼氣末二氧化化碳濃度約5%）。③呼吸功能監(jiān)監(jiān)護(hù)：機(jī)械時時需監(jiān)測潮氣氣量、肺部順順應(yīng)性、吸氣氣峰壓、氣道道阻力、吸氧氧濃度等。機(jī)械通氣期間間呼吸機(jī)的監(jiān)監(jiān)測吸氣峰壓平臺壓或吸氣氣末靜態(tài)壓平均氣道壓順應(yīng)性吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機(jī)向患者者送氣時，氣氣道壓力迅速速升高，當(dāng)吸氣末氣道道壓力達(dá)到的的最大值即為為PIP。PIP與氣道阻力、、呼吸系統(tǒng)的的彈性、吸氣氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少少氣壓傷。平臺壓或吸氣氣末靜態(tài)壓（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)當(dāng)設(shè)定的潮氣氣量輸送完成成后）呼氣前前，不再供給給氣流，氣道道壓從峰壓有有所下降，形形成一個平臺臺壓。Pel與呼吸系統(tǒng)的的順應(yīng)性有關(guān)關(guān)，順應(yīng)性越越差，Pel越高。Pel能反映最大肺肺泡壓，應(yīng)盡盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓壓傷。平均氣道壓（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個呼吸吸周期中氣道道內(nèi)壓的平均均值，其大小小與吸氣峰壓壓、平臺壓、、呼氣末壓力力有關(guān)，還與與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大大，I：E增大，呼吸頻頻率增快，吸吸氣末正壓時時間延長，呼呼氣末正壓均均可使平均氣氣道壓升高。。平均氣道壓的的意義在于它它對循環(huán)功能能的影響。應(yīng)應(yīng)盡量使平均均壓低于25cmH2O。NormalVolume-PressureandFlow-VolumeLoopsAbnormalTime-BasedWaveforms1、Flow-TimeCurve2、Volume-TimeCurve3、Pressure-TimeCurveAbnormalLoops1、Pressure-VolumeLoop2、Flow-VolumeLoopAbnormalFlow-TimeCurve（1）1、AirwayObstruction———氣道阻塞表現(xiàn)：呼氣峰峰流速降低、、呼氣時間延延長常見原因：氣氣道阻力增加加（氣管內(nèi)黏黏液增加或分分泌物聚集））AbnormalFlow-TimeCurve（2）2、Airtrapping——氣體陷閉andauto-PEEP（1）黃色為正常常波形：呼氣氣流速回到基基線（下一次次吸氣之前））（2）紅色為異常常波形：呼氣氣流速未回到到基線，表明明存在氣體陷陷閉和auto-PEEP。呼氣不完全全、或呼氣時時間不足夠、、或呼氣時氣氣道不穩(wěn)定或或陷閉，這種種現(xiàn)象非常常常見，尤其COPD病人AbnormalVolume-TimeCurve（1）1、AirLeak———漏氣表現(xiàn)：呼氣容容積不能回到到基線常見原因：回回路或氣管內(nèi)內(nèi)插管漏氣AbnormalVolume-TimeCurve（2）2、ActiveExhalation——主動呼氣正常：呼氣降降到基線水平平異常：呼氣降降到基線水平平以下。常見原因主動動呼氣AbnormalPressure-TimeCurves（1）1、IncreasedResistance——阻力增加表現(xiàn)：峰壓升升高、平臺壓壓不變原因：氣管插插管阻塞或分分泌物聚集AbnormalPressure-TimeCurves（2）2、DecreasedCompliance——順應(yīng)性降低表現(xiàn)：峰壓和和平臺壓均升升高原因：順應(yīng)性性降低（ARDS）Pressure-VolumeLoops（1）１、PEEPandPVloop.PV環(huán)：可發(fā)現(xiàn)和和測量PEEP，自壓力軸向向右變化。PEEP水平為決定y軸和x軸在吸氣開始始的距離Pressure-VolumeLoops（2）2、HighResistance容量控制通氣氣時，容量恒恒定，壓力依據(jù)據(jù)阻力和順應(yīng)應(yīng)性而變化當(dāng)阻力增加時時，PIP上升（A-B），PVloops變寬。該種PVloop，稱為滯后（Hysteresis）Pressure-VolumeLoops（3）3、HighandLowCompliance———順應(yīng)性容量控制通氣氣時，順應(yīng)性性增加，輸出lowerPIP；順應(yīng)性降低，輸出出higherPIPPressure-VolumeLoops（4）4、Overdistention——過度膨脹當(dāng)潮氣量達(dá)到到肺總?cè)萘繒r時發(fā)生過度膨脹脹。表現(xiàn)PIP增加（A-B）時，潮氣量量改變不明顯。降低潮氣氣量能夠修正正這種現(xiàn)象Pressure-VolumeLoops（5）5、AirLeak——漏氣表現(xiàn)：呼氣支支不能回到0點原因：回路或或氣管內(nèi)插管管漏氣Flow-VolumeLoops（1）1、Flow-VolumeLoop橫軸——容積；縱軸——流速上環(huán)——吸氣；下環(huán)——呼氣A點：吸氣開始始B點：吸氣峰流流速，伴容積積增大C點；潮氣量輸輸出結(jié)束，流流速降為0，呼氣開始D點：呼氣峰流流速A點：流速降低低至0，肺排空結(jié)束束，呼氣結(jié)束束，下一次吸吸氣開始A-C：潮氣量Flow-VolumeLoops（2）2、Increasedresistance——氣道阻力增加加表現(xiàn)：呼氣峰峰流速降低，，呼氣軌跡內(nèi)內(nèi)陷。支氣管管擴(kuò)張劑可以以修正這種現(xiàn)現(xiàn)象常見：哮喘Flow-VolumeLoops（3）3、Airtrappingandauto-PEEP表現(xiàn)：呼氣末末流速未能回回到0基線，從而產(chǎn)產(chǎn)生氣體陷閉閉和auto-PEEP。但不能定量量。注意：flow-timecurve可以監(jiān)測到該種種現(xiàn)象Flow-VolumeLoops（4）4、AirLeak表現(xiàn)：呼氣末末流速不能回回到0容積水平（回回到0基線）。可以定量常見：回路或或氣管內(nèi)插管管漏氣注意：volume-timecurve可以監(jiān)測到該種種現(xiàn)象幾種常見疾病病機(jī)械通氣模模式選擇OSAS：CPAPCOPD：BiPAP，SIMV（改善通氣））ARDS：CPAP，SIMV（增加氧合））心衰：CPAP機(jī)械通氣患者者呼吸道的濕濕化1蒸氣加濕：調(diào)調(diào)節(jié)近端氣道道溫度32℃～35℃，使吸入氣體體濕度達(dá)到60%～70%以維持纖毛活活動的生理要要求。2霧化加濕：呼呼吸機(jī)霧化器器中加入生理理鹽水20ml+慶大霉素注射射液8萬U+糜蛋白酶注射射液5mg，一般病人每每日2次，每次30min。3氣管內(nèi)直接滴滴注：生理鹽鹽水250ml+慶大霉素16萬U+糜蛋白10mg,痰液粘稠患者者每30～60min間斷注入2～3ml，一般24h總量不超過250ml。機(jī)械通氣患者者的排痰方法法1協(xié)助排痰：每每1～2h翻身1次，同時用用手掌面呈杯杯狀叩拍患者者兩肺，自下下而上，自邊邊緣到中央，，利用手腕的的力量，翻身身叩背后脫開開呼吸機(jī)，注注入2～3ml霧化液，使痰痰液松動，容容易排出。2電動吸痰電動吸痰吸痰前吸純氧氧1～2min,操作者戴無菌菌手套，嚴(yán)格格無菌操作，，吸痰管和吸吸痰用生理鹽鹽水1次1換。吸痰動作作宜輕柔，吸吸引負(fù)壓不超超過0.01MPa,吸引時間不超超過15s。痰液粘稠者注注入2～3ml霧化液再行吸吸出，欲清除除左支氣管內(nèi)內(nèi)的痰液，可可將患者頭盡盡量左轉(zhuǎn)，便便于吸痰管插插入，連續(xù)吸吸痰不超過4次。氣管插管和氣氣管切開套管管采用高容低低壓氣囊套管管，每24h放氣囊1次，放氣囊前前先行氣管內(nèi)內(nèi)吸引，再行行口咽部吸引引，放氣囊后后換1根吸痰管再吸吸引氣管內(nèi)分分泌物。每次吸痰均要要先吸氣管內(nèi)內(nèi)分泌物，再再吸口腔及鼻鼻腔分泌物。。吸痰期間密切切觀察病情變變化，如有心心率、血壓、、血氧飽