2022年輕交界性和惡性卵巢腫瘤患者保留生育功能的相關(guān)問題(全文)

2022年輕交界性和惡性卵巢腫瘤患者保留生育功能的相關(guān)問題（全文）【摘要】卵巢腫瘤不僅危害患者的生存，還可能損害患者的生育能力，尤其對(duì)15~39歲處于或即將踏入育齡期的年輕女性而言，大部分患者為早期腫瘤，長(zhǎng)期生存率較高、預(yù)后較好，在治療腫瘤的同時(shí)需考慮保留生育功能。在婦科腫瘤中，保留生育功能手術(shù)（fertility-sparingsurgery,FSS）的應(yīng)用越來越廣泛。婦科腫瘤中的FSS主要指保留卵巢和/或子宮，使患者可以自然受孕或通過卵子捐獻(xiàn)完成生育。在年輕卵巢腫瘤中，交界性腫瘤、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤和上皮性癌是常見的病理類型。對(duì)于不同病理類型的卵巢腫瘤，F(xiàn)SS的指征、手術(shù)范圍和術(shù)后輔助治療等有所不同?！娟P(guān)鍵詞】卵巢腫瘤；保留生育；青少年；育齡期卵巢腫瘤根據(jù)WHO病理學(xué)分類分為上皮-間葉腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及其他少見病理類型。其中最常見的病理類型為上皮-間葉腫瘤，約占卵巢腫瘤的90%以上。越來越多研究表明，與其他年齡階段相比，發(fā)生于15~39歲的青少年和年輕人的腫瘤有著獨(dú)特的腫瘤類型、危險(xiǎn)因素和預(yù)后[1]。在預(yù)后方面，腫瘤對(duì)年輕患者的影響也更長(zhǎng)遠(yuǎn)，尤其考慮到生育能力、器官功能和繼發(fā)性腫瘤等[2]。在年輕卵巢腫瘤中，保留生育功能手術(shù)fertility-sparingsurgery,FSS）無論對(duì)患者的生育能力、心理預(yù)期還是生活質(zhì)量都有著積極的影響[3]。本文將根據(jù)不同卵巢腫瘤病理類型，介紹保育手術(shù)的手術(shù)指征、范圍及預(yù)后。本文中提及的保育手術(shù)主要指保留卵巢和/或子宮的手術(shù)方式，此外還有卵子或胚胎凍存、卵巢皮質(zhì)凍存等其他保育方法[4]，非本文重點(diǎn)描述內(nèi)容。一、卵巢交界性腫瘤FSS卵巢交界性腫瘤是上皮性卵巢腫瘤的一種，有著獨(dú)特的生物學(xué)特性，包括上皮增生，細(xì)胞異型成分>10%，但無破壞性浸潤生長(zhǎng)。交界性腫瘤占全部卵巢腫瘤的10%~20%；在40歲以下的年輕女性中，交界性卵巢腫瘤占全部非良性卵巢病變的30%~40%[5]?？傮w而言，交界性卵巢腫瘤有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①進(jìn)展緩慢，約75%患者發(fā)現(xiàn)于Ⅰ期；②選擇保育手術(shù)多于根治手術(shù)，且對(duì)長(zhǎng)期生存無影響，保育術(shù)后妊娠率達(dá)32%~88%[6]；③預(yù)后良好，10年生存率達(dá)90%[7]；④復(fù)發(fā)時(shí)大多數(shù)仍為交界性，進(jìn)展為浸潤性癌不超過2%~3%，術(shù)前CA125>300U/mL、或病理類型為微乳頭亞型漿液性腫瘤或黏液性腫瘤時(shí)更易復(fù)發(fā)，但再次手術(shù)仍可取得較好效果[8]。卵巢交界性腫瘤包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞樣和移行細(xì)胞樣等多種病理類型，其中漿液性和黏液性交界性腫瘤最為常見，占交界性卵巢腫瘤的95%以上[9]。部分漿液性交界性卵巢腫瘤具有非典型的生長(zhǎng)形態(tài)和特性，包括交界性腫瘤微浸潤和微乳頭亞型交界性腫瘤。與典型的交界性腫瘤相比，更多的微乳頭亞型表現(xiàn)為雙側(cè)、微浸潤或微浸潤性癌、進(jìn)展期，和浸潤性種植[10]。當(dāng)漿液性交界性腫瘤發(fā)展為交界性腫瘤浸潤性種植、交界性腫瘤伴微浸潤性癌、微乳頭亞型漿液性癌、淋巴結(jié)受累伴浸潤性種植時(shí)，臨床應(yīng)按低級(jí)別漿液性癌處理。其中，交界性腫瘤浸潤性種植不影響保育患者的總體生存，也可以獲得較好的生育率，但3處及以上腹膜種植可能對(duì)生存有所影響[11]；微乳頭亞型漿液性癌選擇保育手術(shù)會(huì)有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不推薦腫瘤剔除[12]。黏液性交界性瘤分為4種病理亞型：腸型黏液性交界性腫瘤，宮頸管型黏液性交界性腫瘤（又稱漿黏液性交界性腫瘤），黏液性交界性腫瘤合并原位癌和黏液性交界性腫瘤伴微小浸潤；其中腸型黏液性交界性腫瘤最為常見，多為單側(cè)。相比漿液性交界性腫瘤，黏液性交界性腫瘤更易復(fù)發(fā)，但4種病理類型預(yù)后均較為良好，復(fù)發(fā)方式多為腹腔外復(fù)發(fā)[13]。年輕患者仍推薦保育手術(shù)，保育手術(shù)首選患側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。交界性卵巢腫瘤的保育手術(shù)常遇到以下幾點(diǎn)問題：①術(shù)中冰凍是否準(zhǔn)確；②是否需要切除淋巴結(jié)；③是否需要切除大網(wǎng)膜；④是否需要切除闌尾；⑤能否選擇腫瘤剔除。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)指南[7]及文獻(xiàn)報(bào)道，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)：①術(shù)中冰凍病理報(bào)告準(zhǔn)確率較低，約60%~70%，存在約20%低估病情的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是黏液性腫瘤。建議術(shù)中將整個(gè)標(biāo)本送檢或取明顯乳頭處標(biāo)記送檢，并與病理醫(yī)生充分溝通；②大多數(shù)交界性腫瘤診斷時(shí)為Ⅰ期，不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且盡管切除淋巴結(jié)可提高分期，但不能提高生存率，切除淋巴結(jié)的并發(fā)癥還可能影響患者的生育功能。因此對(duì)無淋巴結(jié)增大的患者不建議切除淋巴結(jié)；③交界性卵巢腫瘤的大網(wǎng)膜種植較為多見，切除可減少復(fù)發(fā)率，且大網(wǎng)膜切除手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，推薦常規(guī)切除；④腹腔假黏液性瘤必須切除闌尾，黏液性交界性腫瘤可考慮切除，其他病理類型闌尾外觀未見明顯異常時(shí)可保留；⑤黏液性腫瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率增高，推薦行附件切除術(shù)。二、卵巢上皮性癌FSS卵巢上皮癌常見的病理亞型包括漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌等。既往有研究報(bào)道早期（ⅠA和ⅠB期）卵巢上皮性癌保育手術(shù)可獲得與根治性手術(shù)相似的生存率，同時(shí)還可保留良好的生育能力[14]。但ⅠC期及分級(jí)為G3級(jí)的腫瘤的保育安全性仍存在爭(zhēng)議。在Schuurman等人[15]對(duì)早期卵巢癌保育手術(shù)安全性的系統(tǒng)性回顧分析中，相比ⅠA/ⅠB期，ⅠC期的復(fù)發(fā)率（15.4%vs9.9%）和死亡率（8.5%vs6.8%）偏高，尤其是ⅠC3期；相比G1/2級(jí)，G3級(jí)腫瘤的復(fù)發(fā)（25.5%vs9.1%）和死亡率(限定Ⅰ期內(nèi)時(shí)，14.1%vs5.8%)也明顯升高。因此，對(duì)于不同病理亞型的上皮性卵巢癌的保育手術(shù)推薦如下（表1）。卵巢上皮性癌的保育手術(shù)方式推薦為患側(cè)附件切除+保留子宮全面分期手術(shù)。不推薦腫瘤剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量避免腫瘤破裂。對(duì)于臨界狀態(tài)的早期腫瘤，如ⅠA/G3或ⅠC/G2~3腫瘤，建議切除雙側(cè)附件。術(shù)后根據(jù)病情，如病理類型、分級(jí)等，選擇合適的輔助化療或內(nèi)分泌治療方式（表2）。應(yīng)避免腹腔化療，推薦靜脈化療。GnRHa是否有保護(hù)卵巢免受化療損傷的功能仍存在爭(zhēng)議[4,16]，ASCO指南推薦于化療前1~2周開始或與化療同時(shí)使用GnRHa作為卵巢保護(hù)藥物，直至化療停止。三、卵巢性索間質(zhì)腫瘤FSS卵巢性索間質(zhì)腫瘤相對(duì)少見，常見病理類型包括粒層細(xì)胞瘤（又稱顆粒細(xì)胞瘤），Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤（包括良性、惡性和交界性），和卵泡膜細(xì)胞瘤（包括良性和惡性）。既往研究表明ⅠA和ⅠB期卵巢性索間質(zhì)腫瘤保留生育較為安全，且術(shù)后生育率相對(duì)保障，而ⅠC1期的保留生育尚需更多證據(jù)支持，ⅠC2期及以上不推薦保育手術(shù)[17]。保育手術(shù)方式推薦患側(cè)附件切除+保留子宮+大網(wǎng)膜切除多點(diǎn)活檢+腹水細(xì)胞學(xué)檢查，不推薦切除腹膜后淋巴結(jié)。ⅠC期的保育患者推薦術(shù)后化療，可選擇EP（依托泊苷+順鉑）或BEP（博萊霉素+依托泊苷+順鉑）方案化療3~4療程。生育后是否需要補(bǔ)充根治性手術(shù)仍存在爭(zhēng)議[4]。四、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤FSS常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤包括無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤（又稱內(nèi)胚竇瘤）、未成熟畸胎瘤和混合瘤。因卵巢生殖細(xì)胞腫瘤對(duì)化療非常敏感，即使晚期也可考慮行保育手術(shù)[18]，對(duì)腫瘤剔除術(shù)的指征也相對(duì)放寬。根據(jù)病理類型和手術(shù)方式的選擇，部分保育患者需補(bǔ)充術(shù)后化療（表3）。化療方案首選BEP方案3~4個(gè)療程。無性細(xì)胞瘤可選擇EC方案（依托泊苷+卡鉑）。五、其他少見病理類型FSS其他少見卵巢癌病理亞型如卵巢高鈣血癥小細(xì)胞癌，因其惡性程度高，不適用于保育手術(shù)。綜上所述，部分年輕早期的卵巢交界性和惡性腫瘤患者