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惡性胸膜間皮瘤(MPM)診治共識(2022,杭州)要點【摘要】:惡性胸膜間皮瘤(MPM)是一種發(fā)病率較低的惡性腫瘤,近20年來發(fā)病率呈增長趨勢。惡性胸膜間皮瘤高風險人群及患者的早診早治對惡性胸膜間皮瘤的治療至關重要。制定符合中國國情的惡性胸膜間皮瘤的診治共識指南,將促進中國惡性胸膜間皮瘤早期診斷的同質性和規(guī)范性。《惡性胸膜間皮瘤(MPM)診治共識(2022,杭州)》由中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會發(fā)起,聯(lián)合多學科專家,根據(jù)《世界衛(wèi)組織指南制定手冊》的原則和方法,整合近年來國內外在惡性胸膜間皮瘤診斷與治療方面的新進展,同時結合惡性胸膜間皮瘤臨床實踐經驗。針對惡性胸膜間皮瘤的流行病學、病理學、輔助檢查、手術、放療、內科治療、電場治療、姑息支持治療等關鍵問題給出了詳細的循證推薦。旨在規(guī)范惡性胸膜間皮瘤篩查與早診早治實踐,進一步提升中國惡性胸膜間皮瘤患者的生存率。一、引言惡性胸膜間皮瘤(MPM)起源于胸膜的表面漿膜細胞,是一類相對罕見而高度致命的惡性腫瘤。間皮瘤的確切發(fā)病率、患病率和死亡率在全球大部分地區(qū)尚不清楚,特別是在那些仍然使用石棉的國家,包括東歐、亞洲、南美和非洲大部分地區(qū)。由于其潛伏期長,診斷數(shù)據(jù)收集不足,以及死亡率高,很多患者在確診前就已死亡,目前很難確定這類腫瘤的全球流行數(shù)據(jù)。MPM的臨床表現(xiàn)通常為非特異性和隱匿性,其組織學類型呈多樣化,如何鑒別良惡性胸膜間皮瘤,以及其他實體瘤的胸膜轉移,成為臨床診治的難點。二、證據(jù)水平和推薦強度三、MPM風險篩查【共識1】我國的MPM臨床診斷不足,誤診率高,需重視對高風險人群和高風險地區(qū)的疾病篩查(強推薦,類證據(jù))。四、輔助檢查的應用更新【共識2】胸腹部增強CT是目前MPM首選的影像學診斷方法。超聲檢查、PET/CT和MRI等影像學方法有各自的特點和優(yōu)勢,可根據(jù)不同情況優(yōu)先選擇使用(強推薦,類證據(jù)):·在對胸膜結節(jié)進行評估、鑒別和穿刺活檢,或對胸腔積液及心包積液抽取定位時,推薦使用超聲檢查。·在觀察胸壁、膈肌和大血管侵犯等特殊情況時,推薦使用胸部MRI檢查。·在治療前可考慮完善PET/CT檢查,以進行更加精確的分期和指導后續(xù)治療?!び捎跈z查費用昂貴,目前不推薦將PET/CT和MRI檢查作為常規(guī)隨訪的檢查手段。(一)增強電子計算機斷層掃描(CT)(二)超聲檢查(三)磁共振成像(MRI)(四)正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET/CT)五、胸膜活檢和病理學檢查的常規(guī)及特殊操作【共識3】推薦將超聲和CT引導的穿刺活檢作為標準操作,包括疑似MPM鎖骨上、肝臟等處轉移時。推薦將胸腔鏡檢查和活檢作為在特定情況下的有效補充手段,以及進行胸膜腫瘤擴散鏡檢分期的標準操作(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R4】肉瘤樣MPM細胞通常不會脫落至漿膜腔,因此不常規(guī)推薦胸腔積液細胞學檢查作為確診依據(jù)。在難以獲取足量組織標本的情況下,推薦通過胸腔積液脫落細胞學檢查明確診斷,但需要對反應性間皮增生、惡性間皮瘤和轉移癌的細胞形態(tài)學特征進行區(qū)分(強推薦,類證據(jù))。【共識5】組織病理學檢查是診斷MPM的金標準。不同組織學亞型預后不同,因此組織樣本的病理診斷應提示組織學亞型。原位間皮瘤已被列入2021版WHO分類中,可通過免疫組化檢測BAP1和/或MTAP丟失,和/或通過熒光原位雜交檢測CDKN2A純合子缺失輔助診斷。上皮樣彌漫性間皮瘤的核分級,建議在病理報告中記錄核分級和其他組織學預后特征(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R6】免疫組化在惡性間皮瘤的診斷中尤為重要,推薦至少選用3個間皮瘤標記和3個其他腫瘤標記。免疫組化檢測BAP1、EZH2和MTAP可用于鑒別良性間皮增生和惡性間皮瘤。MPM中最常見的基因改變包括BAP1、CDKN2A、NF2、TP53、SETD2和SETDB1。對于無石棉暴露史、發(fā)病年齡低、有多種腫瘤家族聚集現(xiàn)象的患者,推薦BAP1胚系檢測(強推薦,類證據(jù))。(一)超聲或CT引導的經皮穿刺活檢(二)胸腔鏡檢查(三)細胞學檢查(四)組織學診斷六、手術治療【共識7】較早期(~期)的上皮樣MPM患者首選手術治療。胸膜外全肺切除術由于手術創(chuàng)傷大,對生活質量影響大,目前國內外臨床已較少使用。對于可手術的MPM患者,專家組建議采用胸膜切除術或剝脫術(強推薦,類證據(jù))。【共識8】對于不可手術切除的患者,如需處理胸腔積液,推薦使用滑石粉胸膜固定術或胸膜導管引流。在支持治療中,推薦使用滑石粉胸膜固定術來預防惡性胸腔積液復發(fā)(強推薦,類證據(jù))。七、內科治療【共識9】對于不可手術切除的MPM患者,一線治療優(yōu)先推薦培美曲塞聯(lián)合鉑類以及貝伐珠單抗或者使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗;肉瘤型優(yōu)先推薦納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R10】在有條件開展的機構,對不可手術切除的MPM患者一線治療可考慮使用腫瘤電場治療(TTFields)聯(lián)合化療(培美曲塞+鉑類)(強推薦,類證據(jù))。【共識11】對于一線未接受過免疫治療的患者,納武利尤單抗+伊匹木單抗、納武利尤單抗和帕博利珠單抗單藥也推薦作為MPM的二線及以上治療選擇(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R12】對于一線治療未使用培美曲塞的不可切除晚期MPM患者,二線可選用培美曲塞(強推薦,類證據(jù))。(一)一線治療(二)二線治療八、放射治療【共識13】對術后患者,如體能評分良好,肺功能和腎功能良好,腹部、對側胸部或其他部位不存在病變,可考慮術后半側胸腔輔助放療以降低局部復發(fā)率,延長生存期需吸氧治療的患者,不考慮術后輔助放療(強推薦,類證據(jù))。【共識14】半胸輔助放療需在有豐富放療經驗的中心進行,臨床可使用的方式主要包括調強適形放療(IMRT)和容積弧形調強放療(VAMT)(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R15】化療前確定大體腫瘤體積(GTV)和計劃靶體積(PTV)以CT掃描為基礎。在配備了磁共振圖像融合成像技術的機構,可參考MRI掃描結果作為補充(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R16】局部復發(fā)好發(fā)于胸腔手術區(qū)域(如胸膜抽吸、活檢、胸腔引流和胸腔鏡檢查),專家組建議對胸部手術部位應及早接受低劑量放射治療(8Gy單次),以預防和降低手術或穿刺部位種植轉移(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R17】對存在明顯疼痛和縱隔綜合征的晚期MPM患者,可進行姑息性放療,目前國外推薦的劑量方案包括8Gy單次、4Gy5次或3Gy10次,臨床實踐中可根據(jù)患者的耐受性和止痛效果進行劑量調整(強推薦,類證據(jù))。九、姑息和支持治療【共識18】MPM患者姑息和支持治療的重點是疼痛管理,以及緩解呼吸困難和缺氧癥狀(強推薦,類證據(jù))?!竟沧R19】MPM患者的癌癥疼痛管理方法有藥物治療(參考WHO癌癥疼痛緩解三階梯治療方法)和姑息性放療。有條件的醫(yī)療機構可應用TTFields?!竟沧R20】因腫瘤分期或疾病狀態(tài)而不適合接受肉眼完全切除手術,但有臨床癥狀,且胸腔穿刺和導管引流治療無效的患者,可考慮保留實質的減瘤手術。以釋放受壓的肺,改善呼吸功能(弱推薦,類證據(jù))。MPM患者的姑息和支持治療重點是疼痛管理,緩解呼吸困難和缺氧癥狀。(一)疼痛管理(二)緩解呼吸困難和缺氧癥狀十、總結與展望本共識討論和制定的目的在于將MPM診療領域近年來的新進展整合到臨床實踐中。我們希望通過本文幫助臨床醫(yī)師了解這些新方法的應用原理,并規(guī)范使用,提高我國MPM患者的確診率,改善臨床預后。

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