抗菌藥物臨床合理應(yīng)用課件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽(yáng)縣人民醫(yī)院劉志遠(yuǎn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽(yáng)1一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌藥物?！捕沉?zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及前藥敏試驗(yàn)。未或結(jié)果前或者病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能病原菌，進(jìn)展經(jīng)歷治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果。那么應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案。一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原2(三)在經(jīng)治驗(yàn)療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及平安性好的殺菌劑〔猛擊及降階梯治療〕，可以聯(lián)合用藥。(三)在經(jīng)治驗(yàn)療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對(duì)3〔四〕培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)其意義。無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果一般無(wú)臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)與涂片G染色結(jié)合分析。〔四〕培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床4〔五〕限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌藥物，選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的乍譜、價(jià)廉的藥物為先。即要到位，又不要越位。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種?！参濉诚拗茻o(wú)指征的抗菌藥物使用，非感5(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)〔重癥感染48小時(shí)〕后，可根據(jù)臨床反響或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物?！步惦A梯治療〕(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥6(七)療程：一般感染特病癥、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后在繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。(八)抗菌藥物治療的同時(shí)不可無(wú)視必要的綜合治療，不過(guò)分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)展局部引流治療。(七)療程：一般感染特病癥、體征及實(shí)驗(yàn)7(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。(十)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反響監(jiān)測(cè)。(十一)對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)展會(huì)診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的本錢(qián)—效果比。(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。8二、醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理方法并有保證實(shí)施的監(jiān)視措施。(二)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞，由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專(zhuān)家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。二、醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗9(三)實(shí)行抗菌藥物分線使用并有方案地對(duì)同代藥物輪換使用。(抗生素干預(yù)策略)(四)對(duì)廣譜抗菌藥物及(去甲)萬(wàn)古霉素等的使用應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格審批制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴、毒性大或教易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性的品種須高級(jí)職稱醫(yī)生或者科室主任開(kāi)具醫(yī)囑。(三)實(shí)行抗菌藥物分線使用并有方案地對(duì)同10(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請(qǐng)表〞，由主任醫(yī)生或科室主任審批后使用，特殊情況時(shí)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞審批前方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞須定期抽查復(fù)核。(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)11〔六〕門(mén)診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過(guò)三天量，最多不超過(guò)7日〔抗結(jié)核藥物除外〕。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用，對(duì)多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施?！财摺硨?duì)使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。〔六〕門(mén)診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過(guò)三天量，最多不超12〔八〕二級(jí)醫(yī)院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)。細(xì)菌的別離、鑒定及藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部臨檢要求進(jìn)展質(zhì)量控制。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌〔VISA及VRSA〕、耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕的監(jiān)測(cè)。有條件時(shí)應(yīng)開(kāi)展格蘭陰性桿菌超廣譜β—內(nèi)酰胺霉〔ESBLs〕誘導(dǎo)霉〔Ampc〕等檢測(cè)?！舶恕扯?jí)醫(yī)院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥13〔九〕提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)到達(dá)60%以上。對(duì)有樣不采者應(yīng)制定相應(yīng)處分措施?！彩翅t(yī)院藥房應(yīng)建立各類(lèi)抗菌藥物的出入及消耗登記制度。對(duì)某些價(jià)格昂貴和不良反響較大的抗菌藥物實(shí)行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報(bào)“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞進(jìn)展查處，必要時(shí)予以停用?！簿拧程岢褂没蚋目咕幬锴安杉瘶?biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到14〔十一〕醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，與科室、個(gè)人掛溝，獎(jiǎng)罰清楚。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在65%以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在50%以下。〔十一〕醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，與科室、個(gè)15三、抗菌藥物的分級(jí)管理原那么〔一〕抗菌藥物分級(jí)原那么第一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反響小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：抗菌譜相對(duì)較廣、療效好但不良反響較明顯或價(jià)格教貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。三、抗菌藥物的分級(jí)管理原那么〔一〕抗菌藥物分級(jí)原那么16第三線藥物:療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的搞菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬(wàn)古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、兩性霉素Ｂ、惡唑烷酮類(lèi)等、應(yīng)嚴(yán)格控制使用。第三線藥物:17〔二〕抗菌藥物分級(jí)使用管理根格患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí)；假設(shè)無(wú)，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科主任簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄。〔二〕抗菌藥物分級(jí)使用管理18根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞批準(zhǔn)。以下情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)展治療，但假設(shè)培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方19〔１〕感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、膿毒血癥(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸哀竭、ＤＩＣ等綜合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者?！玻薄掣腥静∏閲?yán)重者如：20(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時(shí)，包括：承受免疫抑制劑治療；承受抗腫瘤化學(xué)療法；承受大劑量腎上腺皮激素治療者；血WBC<1*109/L或中性粒細(xì)胞<0.5*109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋??；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時(shí)，包括：21(3)病原菌只對(duì)二或三線抗菌藥物敏感的感染。(3)病原菌只對(duì)二或三線抗菌藥物敏感的感染。22

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么23〔一〕非手術(shù)感染的預(yù)防用藥通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)展預(yù)防用藥，不能盲目地選選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染?！惨弧撤鞘中g(shù)感染的預(yù)防用藥24一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開(kāi)場(chǎng)經(jīng)歷性治療，病原學(xué)診斷明確后那么應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作25〔二〕外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ｉ類(lèi)即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無(wú)需要使用抗生素。〔二〕外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物26預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：Ⅱ類(lèi)〔清潔污染〕切口及局部Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道〔從口咽部開(kāi)場(chǎng)〕、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：27清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，28已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口及Ⅳ類(lèi)〔污穢感染〕切口手術(shù)〔如開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等〕，應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)場(chǎng)治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口29圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類(lèi)手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染〔SSI〕的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法30〔１〕給藥方法：術(shù)前半小時(shí)〔通常在誘導(dǎo)期〕使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注〔２０－３０min內(nèi)摘完〕，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素到達(dá)有效藥物物濃度〔>MIC90〕，如手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，術(shù)中追加一次〔長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量〕。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時(shí)，原那么上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率?！玻薄辰o藥方法：31〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌，手術(shù)切口類(lèi)別、病人又無(wú)易感因素等綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、平安性高的藥物，盡可能防止多藥聯(lián)合使用，通常選擇頭孢菌素，以第一、第二呆頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，防止選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類(lèi)藥物。〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原32圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知1、必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。2、嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原那么上不僅適用于術(shù)前又感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移植的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生物生態(tài)影響小的藥物。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知33休克、感染、創(chuàng)傷細(xì)菌移位橫向移位縱向移位內(nèi)源性感染：休克、細(xì)菌橫向縱向內(nèi)源性感染：34橫向移位：腸腔細(xì)菌粘附于粘膜外表定植，再穿過(guò)腸道上批細(xì)胞屏障，移行至腹腔腸系膜淋巴結(jié)，血液及其他臟器。橫向移位：35橫向移位的預(yù)防：選擇性腸道去污染〔SDD〕，多粘菌素E、妥布、倆性霉素B，每次各100mg、80mg、50mg口服每日四次；同時(shí)用2%糊狀混合劑涂口腔，4次/天，對(duì)腸桿菌科〔含沙門(mén)菌〕、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌有效，口服不吸收，腸內(nèi)有較高殺菌濃度不干擾原籍菌，防止外籍菌定植優(yōu)點(diǎn)。橫向移位的預(yù)防：36休克者腸道監(jiān)測(cè)：休克時(shí)，腸粘膜PH是放反映腸粘膜氧合指標(biāo)，用腸腔內(nèi)氣體分壓測(cè)定儀，經(jīng)鼻或肛門(mén)置入待測(cè)部位，用血?dú)夥治鰞x測(cè)知腸粘膜PH以估計(jì)缺血氧的情況，假設(shè)能保證腸粘膜血氧的供給，可預(yù)防BD。休克者腸道監(jiān)測(cè)：休克時(shí)，腸粘膜PH是放37

給休克患者腸別嘌呤醇，以減弱黃嘌呤氧化醇活性，阻止產(chǎn)生氧自由基。用含鎢食物喂動(dòng)物，亦可滅活黃嘌呤氧化醇活性。雙歧桿菌能預(yù)防內(nèi)源性感染。給休克患者腸別嘌呤醇，以減弱黃38縱向移位的原因：誤吸、平臥位，呃逆、手術(shù)、全麻、放置胃管，使胃液返流造成手術(shù)后肺炎。正常人45%在熟睡時(shí)有誤吸〔核素標(biāo)記〕，腹部手術(shù)者，如先在胃內(nèi)注射美蘭，15%在氣管中可見(jiàn)染色。高危者〔如老人、全麻〕和需教長(zhǎng)時(shí)間保存胃管者，應(yīng)變換體位或上半身抬高30度，并鼓勵(lì)咳嗽和排痰，ACEI有預(yù)防作用，用硫糖鋁代替抗酸劑有預(yù)防HAP發(fā)病率。縱向移位的原因：39五、細(xì)菌性感染經(jīng)歷治療選藥方案經(jīng)歷治療選藥原那么1、臨床醫(yī)生必須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)特征、不良反響等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥水平，進(jìn)展個(gè)性話給藥。五、細(xì)菌性感染經(jīng)歷治療選藥方案經(jīng)歷治療選藥原那么402、經(jīng)歷治療不能無(wú)視病原學(xué)診斷：在開(kāi)場(chǎng)抗菌藥物自己了前應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)歷用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地調(diào)整用藥方案。2、經(jīng)歷治療不能無(wú)視病原學(xué)診斷：413、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評(píng)價(jià)感染病原菌的耐藥性及治療效果，選用針對(duì)性強(qiáng)、抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶去除。3、確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性42

六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原那么聯(lián)合應(yīng)用一般為倆種或倆種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑〔β-內(nèi)酰胺類(lèi)、磷霉素、萬(wàn)古霉素等〕與靜止期殺菌劑〔氨糖苷類(lèi)等〕聯(lián)合或β-內(nèi)酰胺類(lèi)與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用與以下情況：

六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原那么聯(lián)合應(yīng)用一般為倆431、病原體不明的嚴(yán)重感染。2、單一藥物不能有效控制的混合感染。3、單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。4、單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。5、聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反響。6、需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)合病，強(qiáng)化期治療時(shí)應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，穩(wěn)固期以二聯(lián)為宜。1、病原體不明的嚴(yán)重感染。44七、特殊情況下抗菌藥物使用本卷須知七、特殊情況下抗菌藥物使用本卷須知45謝謝大家！！謝謝大家！！46抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽(yáng)縣人民醫(yī)院劉志遠(yuǎn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用松陽(yáng)47一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗菌藥物?！捕沉?zhēng)在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及前藥敏試驗(yàn)。未或結(jié)果前或者病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能病原菌，進(jìn)展經(jīng)歷治療。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果。那么應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案。一、抗菌藥物使用根本原那么與要求〔一〕抗菌藥物用于細(xì)菌、衣原48(三)在經(jīng)治驗(yàn)療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強(qiáng)及平安性好的殺菌劑〔猛擊及降階梯治療〕，可以聯(lián)合用藥。(三)在經(jīng)治驗(yàn)療前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì),對(duì)49〔四〕培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)其意義。無(wú)感染表現(xiàn)的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果一般無(wú)臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)與涂片G染色結(jié)合分析?！菜摹撑囵B(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果必須結(jié)合臨床50〔五〕限制無(wú)指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原那么上不得使用抗菌藥物，選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的乍譜、價(jià)廉的藥物為先。即要到位，又不要越位。力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種?！参濉诚拗茻o(wú)指征的抗菌藥物使用，非感51(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(shí)〔重癥感染48小時(shí)〕后，可根據(jù)臨床反響或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。〔降階梯治療〕(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥52(七)療程：一般感染特病癥、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后在繼續(xù)用藥2-3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。(八)抗菌藥物治療的同時(shí)不可無(wú)視必要的綜合治療，不過(guò)分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)展局部引流治療。(七)療程：一般感染特病癥、體征及實(shí)驗(yàn)53(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。(十)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反響監(jiān)測(cè)。(十一)對(duì)病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)展會(huì)診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)注重藥物的本錢(qián)—效果比。(九)盡量防止皮膚粘膜局部用藥。54二、醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理方法并有保證實(shí)施的監(jiān)視措施。(二)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞，由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)院感染科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專(zhuān)家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。二、醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將臨床抗55(三)實(shí)行抗菌藥物分線使用并有方案地對(duì)同代藥物輪換使用。(抗生素干預(yù)策略)(四)對(duì)廣譜抗菌藥物及(去甲)萬(wàn)古霉素等的使用應(yīng)實(shí)施嚴(yán)格審批制度，對(duì)某些價(jià)格昂貴、毒性大或教易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性的品種須高級(jí)職稱醫(yī)生或者科室主任開(kāi)具醫(yī)囑。(三)實(shí)行抗菌藥物分線使用并有方案地對(duì)同56(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請(qǐng)表〞，由主任醫(yī)生或科室主任審批后使用，特殊情況時(shí)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞審批前方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞須定期抽查復(fù)核。(五)預(yù)防用藥僅適用與外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)57〔六〕門(mén)診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過(guò)三天量，最多不超過(guò)7日〔抗結(jié)核藥物除外〕。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用，對(duì)多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施?！财摺硨?duì)使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核?！擦抽T(mén)診處方抗菌藥以單為主，原那么上不超過(guò)三天量，最多不超58〔八〕二級(jí)醫(yī)院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)。細(xì)菌的別離、鑒定及藥敏試驗(yàn)按衛(wèi)生部臨檢要求進(jìn)展質(zhì)量控制。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌〔VISA及VRSA〕、耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕的監(jiān)測(cè)。有條件時(shí)應(yīng)開(kāi)展格蘭陰性桿菌超廣譜β—內(nèi)酰胺霉〔ESBLs〕誘導(dǎo)霉〔Ampc〕等檢測(cè)?！舶恕扯?jí)醫(yī)院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥59〔九〕提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)到達(dá)60%以上。對(duì)有樣不采者應(yīng)制定相應(yīng)處分措施?！彩翅t(yī)院藥房應(yīng)建立各類(lèi)抗菌藥物的出入及消耗登記制度。對(duì)某些價(jià)格昂貴和不良反響較大的抗菌藥物實(shí)行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報(bào)“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞進(jìn)展查處，必要時(shí)予以停用?！簿拧程岢褂没蚋目咕幬锴安杉瘶?biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到60〔十一〕醫(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，與科室、個(gè)人掛溝，獎(jiǎng)罰清楚。醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在65%以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在50%以下?！彩弧翅t(yī)院實(shí)行獎(jiǎng)罰制度，與科室、個(gè)61三、抗菌藥物的分級(jí)管理原那么〔一〕抗菌藥物分級(jí)原那么第一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄、療效肯定、不良反響小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：抗菌譜相對(duì)較廣、療效好但不良反響較明顯或價(jià)格教貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。三、抗菌藥物的分級(jí)管理原那么〔一〕抗菌藥物分級(jí)原那么62第三線藥物:療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的搞菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬(wàn)古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、兩性霉素Ｂ、惡唑烷酮類(lèi)等、應(yīng)嚴(yán)格控制使用。第三線藥物:63〔二〕抗菌藥物分級(jí)使用管理根格患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，有藥敏結(jié)果證實(shí)；假設(shè)無(wú)，應(yīng)由高級(jí)職稱醫(yī)師簽名，無(wú)高級(jí)職稱醫(yī)師的科室須由科主任簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄?！捕晨咕幬锓旨?jí)使用管理64根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由具有高級(jí)職稱的科主任簽名或有感染專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診記錄，或有全院疑難病例討論意見(jiàn)，或報(bào)“合理使用抗菌藥物專(zhuān)家咨詢小組〞批準(zhǔn)。以下情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)展治療，但假設(shè)培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)應(yīng)盡可能改為第一線藥物。根據(jù)患者病情需要:按臨床治療用藥方65〔１〕感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、膿毒血癥(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸哀竭、ＤＩＣ等綜合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者?！玻薄掣腥静∏閲?yán)重者如：66(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時(shí)，包括：承受免疫抑制劑治療；承受抗腫瘤化學(xué)療法；承受大劑量腎上腺皮激素治療者；血WBC<1*109/L或中性粒細(xì)胞<0.5*109/L;脾切除后不明原因的發(fā)熱者；艾滋?。幌忍煨悦庖吖δ苋毕菡?；老年患者。(2)免疫功能低政患者發(fā)生感染時(shí)，包括：67(3)病原菌只對(duì)二或三線抗菌藥物敏感的感染。(3)病原菌只對(duì)二或三線抗菌藥物敏感的感染。68

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。

四、抗菌藥物預(yù)防性使用原那么69〔一〕非手術(shù)感染的預(yù)防用藥通常針對(duì)一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)展預(yù)防用藥，不能盲目地選選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染?！惨弧撤鞘中g(shù)感染的預(yù)防用藥70一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開(kāi)場(chǎng)經(jīng)歷性治療，病原學(xué)診斷明確后那么應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本作71〔二〕外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證：應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ｉ類(lèi)即清潔切口，應(yīng)注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，大多無(wú)需要使用抗生素。〔二〕外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物72預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：Ⅱ類(lèi)〔清潔污染〕切口及局部Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口手術(shù)，主要是進(jìn)入消化道〔從口咽部開(kāi)場(chǎng)〕、呼吸道、女性生殖道等的手術(shù)；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的具體適應(yīng)證有：73清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等。清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大，74已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口及Ⅳ類(lèi)〔污穢感染〕切口手術(shù)〔如開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道穿孔等〕，應(yīng)在手術(shù)前即開(kāi)場(chǎng)治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口75圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)各類(lèi)手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度、最易引起手術(shù)部位感染〔SSI〕的病原菌、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素，合理使用抗菌藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法76〔１〕給藥方法：術(shù)前半小時(shí)〔通常在誘導(dǎo)期〕使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注〔２０－３０min內(nèi)摘完〕，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素到達(dá)有效藥物物濃度〔>MIC90〕，如手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，術(shù)中追加一次〔長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量〕。術(shù)后可不再使用或僅使用24-72小時(shí)，原那么上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率?！玻薄辰o藥方法：77〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原菌，手術(shù)切口類(lèi)別、病人又無(wú)易感因素等綜合考慮。原那么上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、殺菌、價(jià)廉、平安性高的藥物，盡可能防止多藥聯(lián)合使用，通常選擇頭孢菌素，以第一、第二呆頭孢為主，個(gè)別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，防止選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類(lèi)藥物。〔２〕預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生SSI的常見(jiàn)病原78圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知1、必須重視無(wú)菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。做好消毒隔離、患者營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。2、嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原那么上不僅適用于術(shù)前又感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)致病菌及易移植的革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)對(duì)腸道微生物生態(tài)影響小的藥物。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的本卷須知79休克、感染、創(chuàng)傷細(xì)菌移位橫向移位縱向移位內(nèi)源性感染：休克、細(xì)菌橫向縱向內(nèi)源性感染：80橫向移位：腸腔細(xì)菌粘附于粘膜外表定植，再穿過(guò)腸道上批細(xì)胞屏障，移行至腹腔腸系膜淋巴結(jié)，血液及其他臟器。橫向移位：81橫向移位的預(yù)防：選擇性腸道去污染〔SDD〕，多粘菌素E、妥布、倆性霉素B，每次各100mg、80mg、50mg口服每日四次；同時(shí)用2%糊狀混合劑涂口腔，4次/天，對(duì)腸桿菌科〔含沙門(mén)菌〕、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌有效，口服不吸收，腸內(nèi)有