醫(yī)學課件腦炎患者的護理查房

主要內(nèi)容二三四五

病例介紹一

概述

護理診斷

護理措施

護理評價六

討論主要內(nèi)容二三四五病例介紹一1

概述

抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗NMDA受體腦炎），是從2007年首次報道后被認識的一種自身免疫性腦炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤，多見于兒童、青少年及女性患者?？筃-甲基-D-門冬氨酸受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，與學習、記憶和精神行為密切相關。概述抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗N2NMDA受體額葉

海馬離子型谷氨酸受體分布于海馬、前額皮質(zhì)被NMDA激活與學習、記憶和精神行為密切相關

概述NMDA受體額葉海馬離子型谷氨酸受體概述3抗NMDA受體腦炎

自身免疫性腦炎

臨床癥狀流感樣癥狀（發(fā)熱、頭疼、疲勞）嚴重的精神行為異常意識不清、癲癇發(fā)作，運動障礙等癥狀昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等輔助檢查頭部MRI改變不顯著腦電圖（EEG）常提示高度異常腦脊液呈輕度淋巴細胞性炎癥NMDA受體抗體（+）---血、腦脊液抗NMDA受體腦炎自身免疫性腦炎臨床癥狀4

基本資料病室：22病室22床姓名：**性別：男性年齡：29歲職業(yè)：司機婚姻狀況：已婚家庭情況：育有2子醫(yī)保：農(nóng)村合作醫(yī)療

病例介紹

基本資料病例介紹5

臨床特點：精神行為異常意識模糊四肢強直可疑癇性發(fā)作不自主運動自主神經(jīng)功能紊亂低通氣綜合征病例介紹

臨床特點：病例介紹62016年1月13日開始出現(xiàn)重復語言，無故發(fā)笑，視物模糊

16日天后開車撞了垃圾桶，未受傷但言語混亂，幻覺、妄想

27日天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)作性四肢強直，意識模糊，口吐白沫，擠眉弄眼送至湘雅附二就診無好轉2016年2月12日來我科就診病例介紹

現(xiàn)病史2016年1月13日開始出現(xiàn)重復語言，無故發(fā)笑，視物模糊167病例介紹

既往史既往體健，有車禍病史，只有皮外傷否認高血壓、糖尿病史否認肝炎、結核、傷寒、猩紅熱等傳染病史否認手術、外傷史否認食物藥物過敏史病例介紹既往史8病例介紹

神經(jīng)系統(tǒng)查體

一般情況：意識模糊，表情淡漠，反應遲鈍顱神經(jīng)：雙側瞳孔等大約3mm，對光反射（+），查體欠合作肌容積：未見肌萎縮肌力、肌張力：不配合共濟運動：不配合步態(tài)及姿勢：不配合病理反射：陰性腦膜刺激征：陰性病例介紹神經(jīng)系統(tǒng)查體9輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

腦脊液抗谷氨酸受體（NMDA）抗體：陽性（+++）血清抗谷氨酸受體（NMDA）抗體:陽性（++）鈉離子：158.1mmol/L↑氯化物：114.4mmol/L↑肌酐：108.6umol/L↑

診斷依據(jù)輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）腦脊液10輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

高度異常腦電圖

輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）高度11輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

顱腦MRI平掃及DWI未見明顯異常輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）顱腦M12診斷

抗NMDA抗體腦炎高鈉高氯血癥

腎功能異常診斷抗NMDA抗體腦炎高鈉高氯血癥腎功能13主要診療經(jīng)過（2016.2.1-2016.2.21）重癥監(jiān)護免疫治療抗驚厥抗病毒促醒抗精神行為異常營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療言語減少、淡漠、不語間斷出現(xiàn)以口周和四肢為主的不自主運動自主神經(jīng)功能紊亂（發(fā)熱、汗多）通氣不足神志模糊四肢強直主要診療經(jīng)過（2016.2.1-2016.2.21）重癥監(jiān)14護理問題

體溫過高與自主神經(jīng)功能紊亂有關有受傷的危險與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關軀體移動障礙與四肢屈曲強直、違拗有關意識障礙與大腦皮層受損致功能下降有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足有關潛在并發(fā)癥癲癇、肺部感染、低通氣綜合征焦慮與疾病恢復慢、住院時間長及費用高有關

護理問題體溫過高與自主神經(jīng)功能紊亂15護理目標

患者體溫維持正常精神行為異常明顯改善意識障礙改善無受傷及皮膚破損的發(fā)生患者的軀體活動能力增強患者營養(yǎng)狀況良好患者樹立信心、主動配合治療無繼發(fā)感染、四肢抽搐、大小便失禁的發(fā)生護理目標16護理措施

精神行為異常的護理情緒低落、反應淡漠時的護理：防撞傷，咬傷，備紗布包裹的壓舌板，保護性約束。易激怒、躁狂、情緒激動時的護理：床邊加床欄，四肢保護性約束，如患者仍躁動不安、時常坐起，可加肩帶約束，同時保護患者的膝關節(jié)、肘關節(jié)，以防關節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜藥物。

護理措施精神行為異常的護理17護理措施

驚厥的護理床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置。24小時陪人陪伴。癲癇發(fā)作時，護士應盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下臼齒間以防舌頭咬傷，同時保護患者的膝關節(jié)、肘關節(jié)，以防關節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定10mg肌注或靜脈推注。抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。做好床頭交接班。護理措施驚厥的護理18護理措施

呼吸道的護理優(yōu)化病房環(huán)境，減少探視。鼻飼流質(zhì)時床頭抬高30°，鼻飼完后保持體位至少30分鐘不變，避免吸入加重肺部感染。密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時給予氣管切開及使用呼吸機輔助呼吸。及時吸痰保持呼吸道通暢。

護理措施呼吸道的護理19護理措施

發(fā)熱的護理每天至少測量體溫6次，以便及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。對躁動不合作的患者，護士要有方法，保證體溫測量準確。若患者出現(xiàn)高熱，應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理，同時為患者行物理降溫：溫水擦浴、冰敷大動脈處或頭置冰帽，持續(xù)高熱不退者給予冰毯物理降溫。給予患者適量溫開水，出汗多者及時擦干汗水，更換衣服床單等，保持床單位清潔干燥。注意保暖，防止受涼使病情加重。護理措施發(fā)熱的護理20護理措施

皮膚的護理勤翻身、拍背保持床單位皮膚清潔干燥上氣墊床增強營養(yǎng)做好管道護理護理措施皮膚的護理21護理措施

特殊用藥的護理阿昔洛韋：根據(jù)患者年齡體重取阿昔洛韋0.5g或0.25g溶解后注入250ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射中，使藥物濃度不超過7g/L，輸液時間1小時以上，否則易引起靜脈炎，配制后的溶液應在12小時內(nèi)使用。甲潑尼龍：實施大劑量甲潑尼龍沖擊療法，即0.9%氯化鈉注射液500ml加入甲潑尼龍注射液1.0g靜脈滴注，3-4h滴完，1次/d，連用3-5d為一療程，然后改口服潑尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐漸減量至停藥。護理措施特殊用藥的護理22護理措施

特殊用藥的護理免疫球蛋白：輸注丙種球蛋白時應建立單獨的靜脈通道，避免與任何藥物同時輸注，輸注后用生理鹽水沖管。開始輸注滴速20gtt/min，若無不良反應，15min后可調(diào)至60gtt/min。輸注過程中觀察病情一般狀況及生命體征，無頭痛、心悸、惡心等不適，如果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。護理措施特殊用藥的護理23護理措施

飲食及生活的護理給予高蛋白、高維生素、高熱量易消化的飲食。拒食者或吞咽困難的患者可遵醫(yī)囑給予鼻飼管注食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。協(xié)助患者完成生活護理，勤翻身拍背保持床單位衣被清潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及減少病房人員流動，保持室內(nèi)空氣流通，每日至少通風2小時，預防肺部感染、尿路感染。護理措施飲食及生活的護理24護理措施

心理護理住院時間長，費用高，病情恢復緩慢，患者易出現(xiàn)焦慮、自卑等心理。密切觀察病人各項功能恢復及程度，主動關心病人，及時聽取患者的意見和要求。與患者建立良好的護患關系。注意觀察病人有無煩燥不安，沖動和行為失控，睡眠過度或睡眠顛倒等情況，加強心理護理及健康宣教。讓病人及家屬了解疾病的預后，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理措施心理護理25護理評價

靜脈用丙種球蛋白（1個療程）激素甲潑尼龍（1個療程）抗病毒對癥支持意識清楚口唇及四肢不自主運動減少體溫基本正常視頻腦電圖：彌漫性慢波腦脊液：壓力基本正常能自行進食，大小便可控制能簡單說話，短距離行走護理評價靜脈用丙種球蛋白（1個療程）意識清楚26總結

近年來，這種嚴重但可逆的腦炎越來越多的得到醫(yī)學界的重視，目前尚無系統(tǒng)性免疫治療方案。病情可迅速惡化，出現(xiàn)重度精神障礙和中樞性通氣不足，甚至可導致死亡，但同時積極治療也是有效的。對發(fā)現(xiàn)畸胎瘤的患者給予腫瘤切除并及時免疫抑制治療，患者可以在2～3個月后完全恢復，但有的需要1年甚至更長時間?？偨Y近年來，這種嚴重但可逆的腦炎越來越多的得到醫(yī)學界27

討論

以精神癥狀為首發(fā)的抗NMDA受體腦炎患者，易誤診為功能性精神病或病毒性腦炎，應及早行腦脊液和血清抗NMDAR抗體檢測?；颊呔癜Y狀發(fā)作時，護理難度比較大：一體現(xiàn)在護理人力不夠；二威脅到其他病人的安全。討論以精神癥狀為首發(fā)的抗NMDA受體腦炎患者，28謝謝聆聽！謝謝聆聽！29

主要內(nèi)容二三四五

病例介紹一

概述

護理診斷

護理措施

護理評價六

討論主要內(nèi)容二三四五病例介紹一30

概述

抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗NMDA受體腦炎），是從2007年首次報道后被認識的一種自身免疫性腦炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤，多見于兒童、青少年及女性患者?？筃-甲基-D-門冬氨酸受體是一種分布于海馬、前額皮質(zhì)離子型谷氨酸受體，屬于突觸后膜的陽離子通道，與學習、記憶和精神行為密切相關。概述抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎（抗N31NMDA受體額葉

海馬離子型谷氨酸受體分布于海馬、前額皮質(zhì)被NMDA激活與學習、記憶和精神行為密切相關

概述NMDA受體額葉海馬離子型谷氨酸受體概述32抗NMDA受體腦炎

自身免疫性腦炎

臨床癥狀流感樣癥狀（發(fā)熱、頭疼、疲勞）嚴重的精神行為異常意識不清、癲癇發(fā)作，運動障礙等癥狀昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、低通氣等輔助檢查頭部MRI改變不顯著腦電圖（EEG）常提示高度異常腦脊液呈輕度淋巴細胞性炎癥NMDA受體抗體（+）---血、腦脊液抗NMDA受體腦炎自身免疫性腦炎臨床癥狀33

基本資料病室：22病室22床姓名：**性別：男性年齡：29歲職業(yè)：司機婚姻狀況：已婚家庭情況：育有2子醫(yī)保：農(nóng)村合作醫(yī)療

病例介紹

基本資料病例介紹34

臨床特點：精神行為異常意識模糊四肢強直可疑癇性發(fā)作不自主運動自主神經(jīng)功能紊亂低通氣綜合征病例介紹

臨床特點：病例介紹352016年1月13日開始出現(xiàn)重復語言，無故發(fā)笑，視物模糊

16日天后開車撞了垃圾桶，未受傷但言語混亂，幻覺、妄想

27日天后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)作性四肢強直，意識模糊，口吐白沫，擠眉弄眼送至湘雅附二就診無好轉2016年2月12日來我科就診病例介紹

現(xiàn)病史2016年1月13日開始出現(xiàn)重復語言，無故發(fā)笑，視物模糊1636病例介紹

既往史既往體健，有車禍病史，只有皮外傷否認高血壓、糖尿病史否認肝炎、結核、傷寒、猩紅熱等傳染病史否認手術、外傷史否認食物藥物過敏史病例介紹既往史37病例介紹

神經(jīng)系統(tǒng)查體

一般情況：意識模糊，表情淡漠，反應遲鈍顱神經(jīng)：雙側瞳孔等大約3mm，對光反射（+），查體欠合作肌容積：未見肌萎縮肌力、肌張力：不配合共濟運動：不配合步態(tài)及姿勢：不配合病理反射：陰性腦膜刺激征：陰性病例介紹神經(jīng)系統(tǒng)查體38輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

腦脊液抗谷氨酸受體（NMDA）抗體：陽性（+++）血清抗谷氨酸受體（NMDA）抗體:陽性（++）鈉離子：158.1mmol/L↑氯化物：114.4mmol/L↑肌酐：108.6umol/L↑

診斷依據(jù)輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）腦脊液39輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

高度異常腦電圖

輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）高度40輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）

顱腦MRI平掃及DWI未見明顯異常輔助檢查（2016.2.1-2016.2.21）顱腦M41診斷

抗NMDA抗體腦炎高鈉高氯血癥

腎功能異常診斷抗NMDA抗體腦炎高鈉高氯血癥腎功能42主要診療經(jīng)過（2016.2.1-2016.2.21）重癥監(jiān)護免疫治療抗驚厥抗病毒促醒抗精神行為異常營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療言語減少、淡漠、不語間斷出現(xiàn)以口周和四肢為主的不自主運動自主神經(jīng)功能紊亂（發(fā)熱、汗多）通氣不足神志模糊四肢強直主要診療經(jīng)過（2016.2.1-2016.2.21）重癥監(jiān)43護理問題

體溫過高與自主神經(jīng)功能紊亂有關有受傷的危險與驚厥發(fā)作及精神行為異常有關軀體移動障礙與四肢屈曲強直、違拗有關意識障礙與大腦皮層受損致功能下降有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與攝入不足有關潛在并發(fā)癥癲癇、肺部感染、低通氣綜合征焦慮與疾病恢復慢、住院時間長及費用高有關

護理問題體溫過高與自主神經(jīng)功能紊亂44護理目標

患者體溫維持正常精神行為異常明顯改善意識障礙改善無受傷及皮膚破損的發(fā)生患者的軀體活動能力增強患者營養(yǎng)狀況良好患者樹立信心、主動配合治療無繼發(fā)感染、四肢抽搐、大小便失禁的發(fā)生護理目標45護理措施

精神行為異常的護理情緒低落、反應淡漠時的護理：防撞傷，咬傷，備紗布包裹的壓舌板，保護性約束。易激怒、躁狂、情緒激動時的護理：床邊加床欄，四肢保護性約束，如患者仍躁動不安、時常坐起，可加肩帶約束，同時保護患者的膝關節(jié)、肘關節(jié)，以防關節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定、氟哌啶醇等鎮(zhèn)靜藥物。

護理措施精神行為異常的護理46護理措施

驚厥的護理床旁要備壓舌板、吸痰、吸氧裝置。24小時陪人陪伴。癲癇發(fā)作時，護士應盡快將壓舌板或毛巾置于患者上下臼齒間以防舌頭咬傷，同時保護患者的膝關節(jié)、肘關節(jié)，以防關節(jié)脫臼。遵醫(yī)囑給予安定10mg肌注或靜脈推注。抽搐緩解后檢查患者口腔，是否有牙齒脫落或咬傷舌頭。做好床頭交接班。護理措施驚厥的護理47護理措施

呼吸道的護理優(yōu)化病房環(huán)境，減少探視。鼻飼流質(zhì)時床頭抬高30°，鼻飼完后保持體位至少30分鐘不變，避免吸入加重肺部感染。密切觀察病情變化，尤其是呼吸情況，必要時給予氣管切開及使用呼吸機輔助呼吸。及時吸痰保持呼吸道通暢。

護理措施呼吸道的護理48護理措施

發(fā)熱的護理每天至少測量體溫6次，以便及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。對躁動不合作的患者，護士要有方法，保證體溫測量準確。若患者出現(xiàn)高熱，應及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對癥處理，同時為患者行物理降溫：溫水擦浴、冰敷大動脈處或頭置冰帽，持續(xù)高熱不退者給予冰毯物理降溫。給予患者適量溫開水，出汗多者及時擦干汗水，更換衣服床單等，保持床單位清潔干燥。注意保暖，防止受涼使病情加重。護理措施發(fā)熱的護理49護理措施

皮膚的護理勤翻身、拍背保持床單位皮膚清潔干燥上氣墊床增強營養(yǎng)做好管道護理護理措施皮膚的護理50護理措施

特殊用藥的護理阿昔洛韋：根據(jù)患者年齡體重取阿昔洛韋0.5g或0.25g溶解后注入250ml0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射中，使藥物濃度不超過7g/L，輸液時間1小時以上，否則易引起靜脈炎，配制后的溶液應在12小時內(nèi)使用。甲潑尼龍：實施大劑量甲潑尼龍沖擊療法，即0.9%氯化鈉注射液500ml加入甲潑尼龍注射液1.0g靜脈滴注，3-4h滴完，1次/d，連用3-5d為一療程，然后改口服潑尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐漸減量至停藥。護理措施特殊用藥的護理51護理措施

特殊用藥的護理免疫球蛋白：輸注丙種球蛋白時應建立單獨的靜脈通道，避免與任何藥物同時輸注，輸注后用生理鹽水沖管。開始輸注滴速20gtt/min，若無不良反應，15min后可調(diào)至60gtt/min。輸注過程中觀察病情一般狀況及生命體征，無頭痛、心悸、惡心等不適，如果有可將滴速調(diào)慢或暫停輸入。護理措施特殊用藥的護理52護理措施