護理查房-胰十二指腸切除術-課件

護理查房護理查房概述2341病情介紹護理問題病史匯報相關知識概述2341病情介紹護理問題病史匯報相關知識2病史匯報體格檢查

基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華女66歲務農(nóng)診斷患者兩個月前無明顯誘因下解黑色大便，無惡心、嘔吐，無眼黃尿黃無發(fā)熱，無腹痛，于2月13日來我院行胃鏡檢查，胃鏡提示：十二指腸降部占位并收住我科十年前曾在安徽中醫(yī)學院行“腰椎間盤手術”頸椎病6年過敏史：青霉素及鏈霉素T:36.5℃P:20次/分R：20次/分BP：125/75mmHg神清，精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹飽滿，觸之軟，肝脾肋下未及全腹無壓痛及肌緊張十二指腸降部占位病史匯報體格檢查基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華32.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護理、低脂飲食并完善相關檢查。血常規(guī)結果示：紅細胞：2.75*1012血紅蛋白：73g/l明顯貧血，于2.15、2.16、2.17日分別予同型紅細胞2u輸注，以充分術前準備2.16肺功能示輕度混合型通氣功能障礙2.18血常規(guī)紅細胞4.05*1012血紅蛋白：115g/l貧血基本糾正2.21在氣管內麻醉下行“胰十二指腸切除術”術后血壓較高達180/100mmHg術后給予一級護理，禁食水，心電監(jiān)護，吸氧，胃腸減壓、鼻膽管、保留導尿、記24小時尿量，右上腹雙套管接墻壁持續(xù)負壓沖洗、、管道評分：12分，術后治療上給予止血、抗炎、抑酶制酸、止痛、保肝、化痰、營養(yǎng)補液、降壓等對癥治療。病情介紹2.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護理、4病情介紹

2.26拔除尿管，小便自解

2.27雙套管接墻壁負壓吸引出淡血性液體逐日減少醫(yī)囑予停雙套管接墻壁持續(xù)吸引并停記24小時尿量

2.27-3.8日患者間斷體溫達38℃-39℃，考慮切口感染，醫(yī)囑予加強換藥、抗炎及降溫對癥處理

3.1停胃腸減壓，20:20主訴胸悶、氣喘，給予吸氧并且應用喘定后得到緩解

3.3生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)測

3.6改一護禁食水為二護低脂飲食，右上腹雙套管引流出淡血性液體1ml,予拔除右上腹雙套管

3.10患者一般情況良好，體溫正常，血壓正常，切口愈合良好，醫(yī)囑予出院病情介紹2.26拔除尿管，小便自解5白細胞紅細胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732062.177.174.051152152.2310.543.631001472.258.483.791031742.288.913.861062273.114.284.241162463.69.364.02109326實驗室檢查白細胞紅細胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732066項目日期鉀（3.5~5.5）鈉（134~145）氯（96~108）白蛋白2.234.3814010435.32.254.0213610137.33.13.7114710336.13.63.5813810036.6項目鉀（3.5~5.5）鈉7護理診斷術前護理診斷術后護理診斷護理診斷術前護理診斷術后護理診斷8

術前護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗有關焦慮與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關知識缺乏缺乏疾病、用藥、手術的相關知識與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關術前護理診斷營養(yǎng)失調：低9術后護理診斷5、有體液不足的危險與術后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關與管道較多及不恰當?shù)姆碛嘘P3、排尿形態(tài)改變與留置導尿有關4、活動無耐力與術后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關2、體溫過高

與切口感染有關6、有意外脫管的危險1、低效性呼吸型態(tài)與手術麻醉及痰液粘稠有關術后護理診斷5、有體液不足的危險與術后禁食水、胃腸減壓、引流10術后護理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術后出血、胰漏、膽漏7、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術后禁食，攝入不足有關與手術后傷口疼痛及各引流管刺激有關術后護理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術后出血、胰漏、膽漏11營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標:病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達到手術要求護理措施：1、嚴密監(jiān)測體重及各項生化指標2、指導病人低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐。3、遵醫(yī)囑進行營養(yǎng)性治療，如輸血護理評價：2.18病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達到手術要求相關因素：與疾病消耗有關制定時間：2013.2.13營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標:病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達12焦慮護理目標:患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合治療護理措施：1、熱情接待患者，介紹主治醫(yī)生及責任護士，病房環(huán)境及規(guī)章制度，指導檢查相關注意事項。2、按時巡視病房，關心安慰病人，及時解答患者的疑惑。3、提供良好的休息環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息4、做好術前宣教，減輕其焦慮心情護理評價：2.20患者焦慮情緒有所緩解，夜間安靜入睡，能積極配合各項治療及護理。相關因素：與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關制定時間：2013.2.13焦慮護理目標:患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合13知識缺乏護理目標:患者及家屬對疾病用藥及其手術有所了解，并能配合手術護理措施：1、根據(jù)患者的病情及理解能力向患者及家屬簡明的解釋病因、手術方式，治療的目的、意義及其重要性。2、向患者及家屬講解術前、術后相關注意事項。3、向患者及家屬講解所用藥物的作用及相關知識。護理評價：2.20患者及家屬能說出疾病用藥及其手術相關知識，并能配合手術相關因素：缺乏疾病、用藥、手術的相關知識制定時間：2013.2.13知識缺乏護理目標:患者及家屬對疾病用藥及其手術有所了解，并能14低效性呼吸型態(tài)相關因素：與手術麻醉及痰液粘稠有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液護理措施：1.術后平臥6小時，頭偏一側2.鼻導管吸氧，2-3L/min吸入，及時予濕化瓶內加水，避免呼吸道粘膜干燥

3.遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物，予用藥指導4.病情穩(wěn)定給予半臥位，協(xié)助翻身，拍背，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，利于肺擴張。護理評價：3.3患者呼吸平穩(wěn)能自行咳出痰液低效性呼吸型態(tài)相關因素：與手術麻醉及痰液粘稠有關15體溫過高相關因素：與切口感染有關制定時間：2013.2.27護理目標:患者體溫恢復正常護理措施：1、嚴密監(jiān)測患者體溫變化2、指導患者溫水擦浴，更換汗?jié)褚挛?、協(xié)助醫(yī)生加強換藥，減輕感染4、必要時遵醫(yī)囑用藥，如消炎痛栓及復方氨基比林的應用護理評價：3.7患者體溫恢復正常體溫過高相關因素：與切口感染有關16排尿形態(tài)改變相關因素：與留置導尿有關制定時間：2013.2.21護理目標:拔除尿管后，患者小便能夠自解護理措施：1、妥善固定尿管，保持通暢避免扭曲受壓、防止尿管脫出。2、使用防逆流引流袋，并每周更換一次，觀察尿液有無異常，并及時傾倒尿液。3、保持尿道口及會陰部的清潔，每日會陰擦洗Bid，防止泌尿系統(tǒng)感染。4、待患者生命體征平穩(wěn)后夾閉尿管，定時開放，訓練膀胱功能

護理評價：2.26患者拔除尿管后，小便自解排尿形態(tài)改變相關因素：與留置導尿有關17活動無耐力相關因素：與術后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者能自行翻身及下床活動護理措施：1.評估患者自理能力,協(xié)助生活護理及翻身拍背,指導有效咳嗽2.及時巡視,了解患者所需并提供相應幫助3.指導并協(xié)助患者做一些床上活動護理評價：2.28患者可自行翻身及坐起，患者可自己如廁及洗漱并可在家屬的攙扶下行走活動無耐力相關因素：與術后臥床休息、身體虛弱及疼痛有18有體液不足的危險相關因素：與術后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者維持正常體液量，24h尿量正常，皮膚彈性好護理措施：1、觀察引流液的量及性質，觀察病人皮膚粘膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測電解質、血尿淀粉酶的變化2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補液。維持水、電解質的平衡護理評價：2.27患者維持正常體液量，尿量1600-3010ml，皮膚彈性好有體液不足的危險相關因素：與術后禁食水、胃腸減壓、引流管引19有意外脫管的危險相關因素：與管道較多及不恰當?shù)姆碛嘘P制定時間：2013.2.21護理目標:管道在安全拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象護理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，并向患者及家屬強調置管的重要性。2、各管道標識清楚并妥善固定3、指導正確翻身，防止脫管4、工作人員加強巡視5、班班交接護理評價：3.1患者身上管道全部安全拔除，未見意外脫管現(xiàn)象有意外脫管的危險相關因素：與管道較多及不恰當?shù)姆碛嘘P20營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：與術后禁食，攝入不足有關制定時間：2013.2.21護理目標:病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項指標正常護理措施：1、嚴密監(jiān)測體重及各項生化指標2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)3、鼻腸管喂養(yǎng)4、待病人進食后給予低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐護理評價：3.10患者術后出現(xiàn)體重下降約5Kg，Hb100-116g/L,Na、K、Cl都再正常范圍內營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：與術后禁食，攝入不足有關21舒適的改變相關因素：與手術后傷口疼痛及各引流管刺激有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者能夠耐受疼痛及各引流管的刺激

護理措施：1.術后6h可協(xié)助翻身，協(xié)助取舒適臥位（低半臥位)2.加強皮膚護理，減少不良刺激及局部組的長期受壓.3.減少家屬探視，保持病房安靜4.妥善固定引流管，防止扭曲受壓5.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥6、正確使用鎮(zhèn)痛泵護理評價：2.28患者夜間能間斷入睡，精神狀態(tài)良好，能接受管道的不適感舒適的改變相關因素：與手術后傷口疼痛及各引流管22潛在并發(fā)癥相關因素：出血、膽漏、胰漏制定時間：2013.2.21護理目標:患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時發(fā)現(xiàn)并處理護理措施：1、術后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流量，表現(xiàn)為引流管管引流出血性液、嘔血、便血等同時有出汗、脈速、血壓下降，若發(fā)生出血可予靜脈補液應用止血藥、輸血，大量出血者需手術止血2、膽漏一般術后5-10天，表現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹膜刺激征腹腔引流管引流出膽汁樣液體，應加強引流，加強支持治療同時做好手術準備3、胰漏一般術后一周突發(fā)腹脹、腹痛、發(fā)熱、引流出清亮液體應持續(xù)負壓引流，多數(shù)自愈護理評價：3.10患者術后未發(fā)生出血、膽漏、胰漏等潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥相關因素：出血、膽漏、胰漏23相關知識:雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引主要適應證腹部肝膽胰腺大手術及腹腔感染手術相關知識:雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引主要適應證24雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引變被動引流為主動吸引,保持高效引流,減少了術后并發(fā)癥。優(yōu)點

即使發(fā)生創(chuàng)面出血、膽漏、胰漏、吻合口瘺等并發(fā)癥也能及時發(fā)現(xiàn)并處理減輕了患者的痛苦,促進病人康復,減低了病人住院費用,縮短了住院時間雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引變被動引流為主動吸引,保持高效引流,251、保持各管道連接密閉,妥善固定,預留活動余地,防止引流管及沖洗管打折、扭曲、脫落,并保持內外管間隙通暢,確?？諝馔〞尺M入。2、沖洗液與靜脈輸液嚴格區(qū)分,分開放置,并做好標記。沖洗液常用NS+抗菌藥。3、嚴格無菌操作,每天碘伏消毒連接處,更換吸引管、輸液器、沖洗袋、負壓瓶,負壓吸引瓶應低于引流部位,便于引流,防止逆行感染。雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理1、保持各管道連接密閉,妥善固定,預留活動余地,防止引流管及26雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理4、保持雙套管有效引流沖洗液持續(xù)均勻滴入,過快則滴入的液體不及時吸出,積聚在腹腔增加感染機會,過慢會造成干吸而損傷創(chuàng)面導致出血;一般維持20-30滴/分5、負壓保持持續(xù)穩(wěn)定,負壓過大容易吸附導管周圍組織導致出血,負壓過小引流不暢導致引流無效,負壓不平穩(wěn)會導致引流液反流,引起逆行感染。一般小于0.02MPa.6、密切觀察引流液的顏色、性質及量,對判斷手術創(chuàng)面是否出血極為重要,并有助于判斷手術創(chuàng)面愈合情況。術后引流液開始為鮮紅,逐漸轉為暗紅色、淡紅色、清亮。如手術后引流液呈鮮紅血性伴有脈速和血壓下降,引流量超過80-100mL/h血性液體,考慮創(chuàng)面活動性出血;如引流液呈無色帶少量泡沫,考慮胰瘺可能;如引流出膽汁樣液體,則可能膽漏等,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生并處理。雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理4、保持雙套管有效引流沖洗液27雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理7、如沖入量與吸出量基本平衡,吸出液顏色變清,生命體征平穩(wěn),血常規(guī)恢復正常,可停止沖洗負壓吸引,改為單管接引流袋,當引流顏色清亮,引流量每日小于10mL,體溫正常,無腹脹,腹痛,B超復查腹腔內無積液,可考慮拔除雙套管8、防止引流管堵塞大手術創(chuàng)面大,腹腔滲血滲液多,引流液粘稠,雙套管吸引內管較小,容易引起引流管堵塞。堵塞主要表現(xiàn):a、引流管內氣體液體波動消失;b、內、外套管氣口有液體滲出,切口滲出物較多;c、中心負壓吸引顯示壓力持續(xù)增高;d、內套管通氣口聽不到嘶嘶的氣流聲。

雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理7、如沖入量與吸出量基本平衡,28雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理9、應加強巡視病房,嚴格床頭交接班,發(fā)現(xiàn)堵管,檢查引流管是否在位、扭曲、打折、脫管,檢查引流連接是否緊密,引流瓶蓋是否嚴密,若有脫落壞死組織、稠厚膿液或血塊阻塞管腔，可用20mlNS緩慢沖洗，無法疏通時需協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下更換內套管。10、保護引流管周圍皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染雙套管接墻壁持續(xù)負壓吸引的護理9、應加強巡視病房,嚴格床頭交29感謝大家聆聽祝大家工作順心感謝大家聆聽祝大家工作順心30護理查房護理查房概述2341病情介紹護理問題病史匯報相關知識概述2341病情介紹護理問題病史匯報相關知識32病史匯報體格檢查

基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華女66歲務農(nóng)診斷患者兩個月前無明顯誘因下解黑色大便，無惡心、嘔吐，無眼黃尿黃無發(fā)熱，無腹痛，于2月13日來我院行胃鏡檢查，胃鏡提示：十二指腸降部占位并收住我科十年前曾在安徽中醫(yī)學院行“腰椎間盤手術”頸椎病6年過敏史：青霉素及鏈霉素T:36.5℃P:20次/分R：20次/分BP：125/75mmHg神清，精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹飽滿，觸之軟，肝脾肋下未及全腹無壓痛及肌緊張十二指腸降部占位病史匯報體格檢查基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華332.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護理、低脂飲食并完善相關檢查。血常規(guī)結果示：紅細胞：2.75*1012血紅蛋白：73g/l明顯貧血，于2.15、2.16、2.17日分別予同型紅細胞2u輸注，以充分術前準備2.16肺功能示輕度混合型通氣功能障礙2.18血常規(guī)紅細胞4.05*1012血紅蛋白：115g/l貧血基本糾正2.21在氣管內麻醉下行“胰十二指腸切除術”術后血壓較高達180/100mmHg術后給予一級護理，禁食水，心電監(jiān)護，吸氧，胃腸減壓、鼻膽管、保留導尿、記24小時尿量，右上腹雙套管接墻壁持續(xù)負壓沖洗、、管道評分：12分，術后治療上給予止血、抗炎、抑酶制酸、止痛、保肝、化痰、營養(yǎng)補液、降壓等對癥治療。病情介紹2.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護理、34病情介紹

2.26拔除尿管，小便自解

2.27雙套管接墻壁負壓吸引出淡血性液體逐日減少醫(yī)囑予停雙套管接墻壁持續(xù)吸引并停記24小時尿量

2.27-3.8日患者間斷體溫達38℃-39℃，考慮切口感染，醫(yī)囑予加強換藥、抗炎及降溫對癥處理

3.1停胃腸減壓，20:20主訴胸悶、氣喘，給予吸氧并且應用喘定后得到緩解

3.3生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)測

3.6改一護禁食水為二護低脂飲食，右上腹雙套管引流出淡血性液體1ml,予拔除右上腹雙套管

3.10患者一般情況良好，體溫正常，血壓正常，切口愈合良好，醫(yī)囑予出院病情介紹2.26拔除尿管，小便自解35白細胞紅細胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732062.177.174.051152152.2310.543.631001472.258.483.791031742.288.913.861062273.114.284.241162463.69.364.02109326實驗室檢查白細胞紅細胞血紅蛋白血小板2.134.082.757320636項目日期鉀（3.5~5.5）鈉（134~145）氯（96~108）白蛋白2.234.3814010435.32.254.0213610137.33.13.7114710336.13.63.5813810036.6項目鉀（3.5~5.5）鈉37護理診斷術前護理診斷術后護理診斷護理診斷術前護理診斷術后護理診斷38

術前護理診斷營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疾病消耗有關焦慮與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關知識缺乏缺乏疾病、用藥、手術的相關知識與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關術前護理診斷營養(yǎng)失調：低39術后護理診斷5、有體液不足的危險與術后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關與管道較多及不恰當?shù)姆碛嘘P3、排尿形態(tài)改變與留置導尿有關4、活動無耐力與術后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關2、體溫過高

與切口感染有關6、有意外脫管的危險1、低效性呼吸型態(tài)與手術麻醉及痰液粘稠有關術后護理診斷5、有體液不足的危險與術后禁食水、胃腸減壓、引流40術后護理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術后出血、胰漏、膽漏7、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與術后禁食，攝入不足有關與手術后傷口疼痛及各引流管刺激有關術后護理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術后出血、胰漏、膽漏41營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標:病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達到手術要求護理措施：1、嚴密監(jiān)測體重及各項生化指標2、指導病人低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐。3、遵醫(yī)囑進行營養(yǎng)性治療，如輸血護理評價：2.18病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達到手術要求相關因素：與疾病消耗有關制定時間：2013.2.13營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標:病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達42焦慮護理目標:患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合治療護理措施：1、熱情接待患者，介紹主治醫(yī)生及責任護士，病房環(huán)境及規(guī)章制度，指導檢查相關注意事項。2、按時巡視病房，關心安慰病人，及時解答患者的疑惑。3、提供良好的休息環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息4、做好術前宣教，減輕其焦慮心情護理評價：2.20患者焦慮情緒有所緩解，夜間安靜入睡，能積極配合各項治療及護理。相關因素：與環(huán)境陌生，擔心疾病、手術有關制定時間：2013.2.13焦慮護理目標:患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合43知識缺乏護理目標:患者及家屬對疾病用藥及其手術有所了解，并能配合手術護理措施：1、根據(jù)患者的病情及理解能力向患者及家屬簡明的解釋病因、手術方式，治療的目的、意義及其重要性。2、向患者及家屬講解術前、術后相關注意事項。3、向患者及家屬講解所用藥物的作用及相關知識。護理評價：2.20患者及家屬能說出疾病用藥及其手術相關知識，并能配合手術相關因素：缺乏疾病、用藥、手術的相關知識制定時間：2013.2.13知識缺乏護理目標:患者及家屬對疾病用藥及其手術有所了解，并能44低效性呼吸型態(tài)相關因素：與手術麻醉及痰液粘稠有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液護理措施：1.術后平臥6小時，頭偏一側2.鼻導管吸氧，2-3L/min吸入，及時予濕化瓶內加水，避免呼吸道粘膜干燥

3.遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物，予用藥指導4.病情穩(wěn)定給予半臥位，協(xié)助翻身，拍背，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，利于肺擴張。護理評價：3.3患者呼吸平穩(wěn)能自行咳出痰液低效性呼吸型態(tài)相關因素：與手術麻醉及痰液粘稠有關45體溫過高相關因素：與切口感染有關制定時間：2013.2.27護理目標:患者體溫恢復正常護理措施：1、嚴密監(jiān)測患者體溫變化2、指導患者溫水擦浴，更換汗?jié)褚挛?、協(xié)助醫(yī)生加強換藥，減輕感染4、必要時遵醫(yī)囑用藥，如消炎痛栓及復方氨基比林的應用護理評價：3.7患者體溫恢復正常體溫過高相關因素：與切口感染有關46排尿形態(tài)改變相關因素：與留置導尿有關制定時間：2013.2.21護理目標:拔除尿管后，患者小便能夠自解護理措施：1、妥善固定尿管，保持通暢避免扭曲受壓、防止尿管脫出。2、使用防逆流引流袋，并每周更換一次，觀察尿液有無異常，并及時傾倒尿液。3、保持尿道口及會陰部的清潔，每日會陰擦洗Bid，防止泌尿系統(tǒng)感染。4、待患者生命體征平穩(wěn)后夾閉尿管，定時開放，訓練膀胱功能

護理評價：2.26患者拔除尿管后，小便自解排尿形態(tài)改變相關因素：與留置導尿有關47活動無耐力相關因素：與術后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者能自行翻身及下床活動護理措施：1.評估患者自理能力,協(xié)助生活護理及翻身拍背,指導有效咳嗽2.及時巡視,了解患者所需并提供相應幫助3.指導并協(xié)助患者做一些床上活動護理評價：2.28患者可自行翻身及坐起，患者可自己如廁及洗漱并可在家屬的攙扶下行走活動無耐力相關因素：與術后臥床休息、身體虛弱及疼痛有48有體液不足的危險相關因素：與術后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者維持正常體液量，24h尿量正常，皮膚彈性好護理措施：1、觀察引流液的量及性質，觀察病人皮膚粘膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測電解質、血尿淀粉酶的變化2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補液。維持水、電解質的平衡護理評價：2.27患者維持正常體液量，尿量1600-3010ml，皮膚彈性好有體液不足的危險相關因素：與術后禁食水、胃腸減壓、引流管引49有意外脫管的危險相關因素：與管道較多及不恰當?shù)姆碛嘘P制定時間：2013.2.21護理目標:管道在安全拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象護理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，并向患者及家屬強調置管的重要性。2、各管道標識清楚并妥善固定3、指導正確翻身，防止脫管4、工作人員加強巡視5、班班交接護理評價：3.1患者身上管道全部安全拔除，未見意外脫管現(xiàn)象有意外脫管的危險相關因素：與管道較多及不恰當?shù)姆碛嘘P50營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：與術后禁食，攝入不足有關制定時間：2013.2.21護理目標:病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項指標正常護理措施：1、嚴密監(jiān)測體重及各項生化指標2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)3、鼻腸管喂養(yǎng)4、待病人進食后給予低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐護理評價：3.10患者術后出現(xiàn)體重下降約5Kg，Hb100-116g/L,Na、K、Cl都再正常范圍內營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：與術后禁食，攝入不足有關51舒適的改變相關因素：與手術后傷口疼痛及各引流管刺激有關制定時間：2013.2.21護理目標:患者能夠耐受疼痛及各引流管的刺激

護理措施：1.術后6h可協(xié)助翻身，協(xié)助取舒適臥位（低半臥位)2.加強皮膚護理，減少不良刺激及局部組的長期受壓.3.減少家屬探視，保持病房安靜4.妥善固定引流管，防止扭曲受壓5.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥6、正確使用鎮(zhèn)痛泵護理評價：2.28患者夜間能間斷入睡，精神狀態(tài)良好，能接受管道的不適感舒適的改變相關因素：與手術后傷口疼痛及各引流管52潛在并發(fā)癥相關因素：出血、膽漏、胰漏制定時間：2013.2.21護理目標:患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時發(fā)現(xiàn)并處理護理措施：1、術后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流量，表現(xiàn)為引流管管引流出血性液、嘔血、便血等同時有出汗、脈速、血壓下降，若發(fā)生出血可予靜脈補液應用止血藥、輸血，大量出血者需手術止血2、膽漏一般術后5-10天，表現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹膜刺激征腹腔引流管引流出膽汁樣液體，應加強引流，加強支持治療同時做好手術準備3、胰漏一般術后一周突發(fā)腹脹、腹痛、發(fā)熱、引流出清亮液體應持續(xù)負