護(hù)理查房-胰十二指腸切除術(shù)-課件

護(hù)理查房護(hù)理查房概述2341病情介紹護(hù)理問題病史匯報相關(guān)知識概述2341病情介紹護(hù)理問題病史匯報相關(guān)知識2病史匯報體格檢查

基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華女66歲務(wù)農(nóng)診斷患者兩個月前無明顯誘因下解黑色大便，無惡心、嘔吐，無眼黃尿黃無發(fā)熱，無腹痛，于2月13日來我院行胃鏡檢查，胃鏡提示：十二指腸降部占位并收住我科十年前曾在安徽中醫(yī)學(xué)院行“腰椎間盤手術(shù)”頸椎病6年過敏史：青霉素及鏈霉素T:36.5℃P:20次/分R：20次/分BP：125/75mmHg神清，精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹飽滿，觸之軟，肝脾肋下未及全腹無壓痛及肌緊張十二指腸降部占位病史匯報體格檢查基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華32.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護(hù)理、低脂飲食并完善相關(guān)檢查。血常規(guī)結(jié)果示：紅細(xì)胞：2.75*1012血紅蛋白：73g/l明顯貧血，于2.15、2.16、2.17日分別予同型紅細(xì)胞2u輸注，以充分術(shù)前準(zhǔn)備2.16肺功能示輕度混合型通氣功能障礙2.18血常規(guī)紅細(xì)胞4.05*1012血紅蛋白：115g/l貧血基本糾正2.21在氣管內(nèi)麻醉下行“胰十二指腸切除術(shù)”術(shù)后血壓較高達(dá)180/100mmHg術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，胃腸減壓、鼻膽管、保留導(dǎo)尿、記24小時尿量，右上腹雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓沖洗、、管道評分：12分，術(shù)后治療上給予止血、抗炎、抑酶制酸、止痛、保肝、化痰、營養(yǎng)補(bǔ)液、降壓等對癥治療。病情介紹2.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護(hù)理、4病情介紹

2.26拔除尿管，小便自解

2.27雙套管接墻壁負(fù)壓吸引出淡血性液體逐日減少醫(yī)囑予停雙套管接墻壁持續(xù)吸引并停記24小時尿量

2.27-3.8日患者間斷體溫達(dá)38℃-39℃，考慮切口感染，醫(yī)囑予加強(qiáng)換藥、抗炎及降溫對癥處理

3.1停胃腸減壓，20:20主訴胸悶、氣喘，給予吸氧并且應(yīng)用喘定后得到緩解

3.3生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)測

3.6改一護(hù)禁食水為二護(hù)低脂飲食，右上腹雙套管引流出淡血性液體1ml,予拔除右上腹雙套管

3.10患者一般情況良好，體溫正常，血壓正常，切口愈合良好，醫(yī)囑予出院病情介紹2.26拔除尿管，小便自解5白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732062.177.174.051152152.2310.543.631001472.258.483.791031742.288.913.861062273.114.284.241162463.69.364.02109326實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732066項目日期鉀（3.5~5.5）鈉（134~145）氯（96~108）白蛋白2.234.3814010435.32.254.0213610137.33.13.7114710336.13.63.5813810036.6項目鉀（3.5~5.5）鈉7護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷8

術(shù)前護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)知識缺乏缺乏疾病、用藥、手術(shù)的相關(guān)知識與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低9術(shù)后護(hù)理診斷5、有體液不足的危險與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關(guān)與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)3、排尿形態(tài)改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)4、活動無耐力與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關(guān)2、體溫過高

與切口感染有關(guān)6、有意外脫管的危險1、低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷5、有體液不足的危險與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流10術(shù)后護(hù)理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰漏、膽漏7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰漏、膽漏11營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)到手術(shù)要求護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測體重及各項生化指標(biāo)2、指導(dǎo)病人低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐。3、遵醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)性治療，如輸血護(hù)理評價：2.18病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)到手術(shù)要求相關(guān)因素：與疾病消耗有關(guān)制定時間：2013.2.13營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)12焦慮護(hù)理目標(biāo):患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合治療護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境及規(guī)章制度，指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項。2、按時巡視病房，關(guān)心安慰病人，及時解答患者的疑惑。3、提供良好的休息環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息4、做好術(shù)前宣教，減輕其焦慮心情護(hù)理評價：2.20患者焦慮情緒有所緩解，夜間安靜入睡，能積極配合各項治療及護(hù)理。相關(guān)因素：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)制定時間：2013.2.13焦慮護(hù)理目標(biāo):患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合13知識缺乏護(hù)理目標(biāo):患者及家屬對疾病用藥及其手術(shù)有所了解，并能配合手術(shù)護(hù)理措施：1、根據(jù)患者的病情及理解能力向患者及家屬簡明的解釋病因、手術(shù)方式，治療的目的、意義及其重要性。2、向患者及家屬講解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項。3、向患者及家屬講解所用藥物的作用及相關(guān)知識。護(hù)理評價：2.20患者及家屬能說出疾病用藥及其手術(shù)相關(guān)知識，并能配合手術(shù)相關(guān)因素：缺乏疾病、用藥、手術(shù)的相關(guān)知識制定時間：2013.2.13知識缺乏護(hù)理目標(biāo):患者及家屬對疾病用藥及其手術(shù)有所了解，并能14低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液護(hù)理措施：1.術(shù)后平臥6小時，頭偏一側(cè)2.鼻導(dǎo)管吸氧，2-3L/min吸入，及時予濕化瓶內(nèi)加水，避免呼吸道粘膜干燥

3.遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物，予用藥指導(dǎo)4.病情穩(wěn)定給予半臥位，協(xié)助翻身，拍背，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，利于肺擴(kuò)張。護(hù)理評價：3.3患者呼吸平穩(wěn)能自行咳出痰液低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)15體溫過高相關(guān)因素：與切口感染有關(guān)制定時間：2013.2.27護(hù)理目標(biāo):患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化2、指導(dǎo)患者溫水擦浴，更換汗?jié)褚挛?、協(xié)助醫(yī)生加強(qiáng)換藥，減輕感染4、必要時遵醫(yī)囑用藥，如消炎痛栓及復(fù)方氨基比林的應(yīng)用護(hù)理評價：3.7患者體溫恢復(fù)正常體溫過高相關(guān)因素：與切口感染有關(guān)16排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):拔除尿管后，患者小便能夠自解護(hù)理措施：1、妥善固定尿管，保持通暢避免扭曲受壓、防止尿管脫出。2、使用防逆流引流袋，并每周更換一次，觀察尿液有無異常，并及時傾倒尿液。3、保持尿道口及會陰部的清潔，每日會陰擦洗Bid，防止泌尿系統(tǒng)感染。4、待患者生命體征平穩(wěn)后夾閉尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱功能

護(hù)理評價：2.26患者拔除尿管后，小便自解排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)17活動無耐力相關(guān)因素：與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者能自行翻身及下床活動護(hù)理措施：1.評估患者自理能力,協(xié)助生活護(hù)理及翻身拍背,指導(dǎo)有效咳嗽2.及時巡視,了解患者所需并提供相應(yīng)幫助3.指導(dǎo)并協(xié)助患者做一些床上活動護(hù)理評價：2.28患者可自行翻身及坐起，患者可自己如廁及洗漱并可在家屬的攙扶下行走活動無耐力相關(guān)因素：與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有18有體液不足的危險相關(guān)因素：與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者維持正常體液量，24h尿量正常，皮膚彈性好護(hù)理措施：1、觀察引流液的量及性質(zhì)，觀察病人皮膚粘膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測電解質(zhì)、血尿淀粉酶的變化2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。維持水、電解質(zhì)的平衡護(hù)理評價：2.27患者維持正常體液量，尿量1600-3010ml，皮膚彈性好有體液不足的危險相關(guān)因素：與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引19有意外脫管的危險相關(guān)因素：與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):管道在安全拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象護(hù)理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，并向患者及家屬強(qiáng)調(diào)置管的重要性。2、各管道標(biāo)識清楚并妥善固定3、指導(dǎo)正確翻身，防止脫管4、工作人員加強(qiáng)巡視5、班班交接護(hù)理評價：3.1患者身上管道全部安全拔除，未見意外脫管現(xiàn)象有意外脫管的危險相關(guān)因素：與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)20營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測體重及各項生化指標(biāo)2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)3、鼻腸管喂養(yǎng)4、待病人進(jìn)食后給予低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐護(hù)理評價：3.10患者術(shù)后出現(xiàn)體重下降約5Kg，Hb100-116g/L,Na、K、Cl都再正常范圍內(nèi)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)21舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者能夠耐受疼痛及各引流管的刺激

護(hù)理措施：1.術(shù)后6h可協(xié)助翻身，協(xié)助取舒適臥位（低半臥位)2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，減少不良刺激及局部組的長期受壓.3.減少家屬探視，保持病房安靜4.妥善固定引流管，防止扭曲受壓5.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥6、正確使用鎮(zhèn)痛泵護(hù)理評價：2.28患者夜間能間斷入睡，精神狀態(tài)良好，能接受管道的不適感舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管22潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：出血、膽漏、胰漏制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流量，表現(xiàn)為引流管管引流出血性液、嘔血、便血等同時有出汗、脈速、血壓下降，若發(fā)生出血可予靜脈補(bǔ)液應(yīng)用止血藥、輸血，大量出血者需手術(shù)止血2、膽漏一般術(shù)后5-10天，表現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹膜刺激征腹腔引流管引流出膽汁樣液體，應(yīng)加強(qiáng)引流，加強(qiáng)支持治療同時做好手術(shù)準(zhǔn)備3、胰漏一般術(shù)后一周突發(fā)腹脹、腹痛、發(fā)熱、引流出清亮液體應(yīng)持續(xù)負(fù)壓引流，多數(shù)自愈護(hù)理評價：3.10患者術(shù)后未發(fā)生出血、膽漏、胰漏等潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：出血、膽漏、胰漏23相關(guān)知識:雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引主要適應(yīng)證腹部肝膽胰腺大手術(shù)及腹腔感染手術(shù)相關(guān)知識:雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引主要適應(yīng)證24雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引變被動引流為主動吸引,保持高效引流,減少了術(shù)后并發(fā)癥。優(yōu)點(diǎn)

即使發(fā)生創(chuàng)面出血、膽漏、胰漏、吻合口瘺等并發(fā)癥也能及時發(fā)現(xiàn)并處理減輕了患者的痛苦,促進(jìn)病人康復(fù),減低了病人住院費(fèi)用,縮短了住院時間雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引變被動引流為主動吸引,保持高效引流,251、保持各管道連接密閉,妥善固定,預(yù)留活動余地,防止引流管及沖洗管打折、扭曲、脫落,并保持內(nèi)外管間隙通暢,確?？諝馔〞尺M(jìn)入。2、沖洗液與靜脈輸液嚴(yán)格區(qū)分,分開放置,并做好標(biāo)記。沖洗液常用NS+抗菌藥。3、嚴(yán)格無菌操作,每天碘伏消毒連接處,更換吸引管、輸液器、沖洗袋、負(fù)壓瓶,負(fù)壓吸引瓶應(yīng)低于引流部位,便于引流,防止逆行感染。雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理1、保持各管道連接密閉,妥善固定,預(yù)留活動余地,防止引流管及26雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理4、保持雙套管有效引流沖洗液持續(xù)均勻滴入,過快則滴入的液體不及時吸出,積聚在腹腔增加感染機(jī)會,過慢會造成干吸而損傷創(chuàng)面導(dǎo)致出血;一般維持20-30滴/分5、負(fù)壓保持持續(xù)穩(wěn)定,負(fù)壓過大容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血,負(fù)壓過小引流不暢導(dǎo)致引流無效,負(fù)壓不平穩(wěn)會導(dǎo)致引流液反流,引起逆行感染。一般小于0.02MPa.6、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,對判斷手術(shù)創(chuàng)面是否出血極為重要,并有助于判斷手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后引流液開始為鮮紅,逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色、淡紅色、清亮。如手術(shù)后引流液呈鮮紅血性伴有脈速和血壓下降,引流量超過80-100mL/h血性液體,考慮創(chuàng)面活動性出血;如引流液呈無色帶少量泡沫,考慮胰瘺可能;如引流出膽汁樣液體,則可能膽漏等,發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生并處理。雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理4、保持雙套管有效引流沖洗液27雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理7、如沖入量與吸出量基本平衡,吸出液顏色變清,生命體征平穩(wěn),血常規(guī)恢復(fù)正常,可停止沖洗負(fù)壓吸引,改為單管接引流袋,當(dāng)引流顏色清亮,引流量每日小于10mL,體溫正常,無腹脹,腹痛,B超復(fù)查腹腔內(nèi)無積液,可考慮拔除雙套管8、防止引流管堵塞大手術(shù)創(chuàng)面大,腹腔滲血滲液多,引流液粘稠,雙套管吸引內(nèi)管較小,容易引起引流管堵塞。堵塞主要表現(xiàn):a、引流管內(nèi)氣體液體波動消失;b、內(nèi)、外套管氣口有液體滲出,切口滲出物較多;c、中心負(fù)壓吸引顯示壓力持續(xù)增高;d、內(nèi)套管通氣口聽不到嘶嘶的氣流聲。

雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理7、如沖入量與吸出量基本平衡,28雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理9、應(yīng)加強(qiáng)巡視病房,嚴(yán)格床頭交接班,發(fā)現(xiàn)堵管,檢查引流管是否在位、扭曲、打折、脫管,檢查引流連接是否緊密,引流瓶蓋是否嚴(yán)密,若有脫落壞死組織、稠厚膿液或血塊阻塞管腔，可用20mlNS緩慢沖洗，無法疏通時需協(xié)助醫(yī)生在無菌條件下更換內(nèi)套管。10、保護(hù)引流管周圍皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理9、應(yīng)加強(qiáng)巡視病房,嚴(yán)格床頭交29感謝大家聆聽祝大家工作順心感謝大家聆聽祝大家工作順心30護(hù)理查房護(hù)理查房概述2341病情介紹護(hù)理問題病史匯報相關(guān)知識概述2341病情介紹護(hù)理問題病史匯報相關(guān)知識32病史匯報體格檢查

基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華女66歲務(wù)農(nóng)診斷患者兩個月前無明顯誘因下解黑色大便，無惡心、嘔吐，無眼黃尿黃無發(fā)熱，無腹痛，于2月13日來我院行胃鏡檢查，胃鏡提示：十二指腸降部占位并收住我科十年前曾在安徽中醫(yī)學(xué)院行“腰椎間盤手術(shù)”頸椎病6年過敏史：青霉素及鏈霉素T:36.5℃P:20次/分R：20次/分BP：125/75mmHg神清，精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹飽滿，觸之軟，肝脾肋下未及全腹無壓痛及肌緊張十二指腸降部占位病史匯報體格檢查基本資料現(xiàn)病史既往史43床鄭賢華332.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護(hù)理、低脂飲食并完善相關(guān)檢查。血常規(guī)結(jié)果示：紅細(xì)胞：2.75*1012血紅蛋白：73g/l明顯貧血，于2.15、2.16、2.17日分別予同型紅細(xì)胞2u輸注，以充分術(shù)前準(zhǔn)備2.16肺功能示輕度混合型通氣功能障礙2.18血常規(guī)紅細(xì)胞4.05*1012血紅蛋白：115g/l貧血基本糾正2.21在氣管內(nèi)麻醉下行“胰十二指腸切除術(shù)”術(shù)后血壓較高達(dá)180/100mmHg術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，胃腸減壓、鼻膽管、保留導(dǎo)尿、記24小時尿量，右上腹雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓沖洗、、管道評分：12分，術(shù)后治療上給予止血、抗炎、抑酶制酸、止痛、保肝、化痰、營養(yǎng)補(bǔ)液、降壓等對癥治療。病情介紹2.13患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級護(hù)理、34病情介紹

2.26拔除尿管，小便自解

2.27雙套管接墻壁負(fù)壓吸引出淡血性液體逐日減少醫(yī)囑予停雙套管接墻壁持續(xù)吸引并停記24小時尿量

2.27-3.8日患者間斷體溫達(dá)38℃-39℃，考慮切口感染，醫(yī)囑予加強(qiáng)換藥、抗炎及降溫對癥處理

3.1停胃腸減壓，20:20主訴胸悶、氣喘，給予吸氧并且應(yīng)用喘定后得到緩解

3.3生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)測

3.6改一護(hù)禁食水為二護(hù)低脂飲食，右上腹雙套管引流出淡血性液體1ml,予拔除右上腹雙套管

3.10患者一般情況良好，體溫正常，血壓正常，切口愈合良好，醫(yī)囑予出院病情介紹2.26拔除尿管，小便自解35白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732062.177.174.051152152.2310.543.631001472.258.483.791031742.288.913.861062273.114.284.241162463.69.364.02109326實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板2.134.082.757320636項目日期鉀（3.5~5.5）鈉（134~145）氯（96~108）白蛋白2.234.3814010435.32.254.0213610137.33.13.7114710336.13.63.5813810036.6項目鉀（3.5~5.5）鈉37護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷38

術(shù)前護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)知識缺乏缺乏疾病、用藥、手術(shù)的相關(guān)知識與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)術(shù)前護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低39術(shù)后護(hù)理診斷5、有體液不足的危險與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關(guān)與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)3、排尿形態(tài)改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)4、活動無耐力與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關(guān)2、體溫過高

與切口感染有關(guān)6、有意外脫管的危險1、低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷5、有體液不足的危險與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流40術(shù)后護(hù)理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰漏、膽漏7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰漏、膽漏41營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)到手術(shù)要求護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測體重及各項生化指標(biāo)2、指導(dǎo)病人低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐。3、遵醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)性治療，如輸血護(hù)理評價：2.18病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)到手術(shù)要求相關(guān)因素：與疾病消耗有關(guān)制定時間：2013.2.13營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)42焦慮護(hù)理目標(biāo):患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合治療護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境及規(guī)章制度，指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項。2、按時巡視病房，關(guān)心安慰病人，及時解答患者的疑惑。3、提供良好的休息環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息4、做好術(shù)前宣教，減輕其焦慮心情護(hù)理評價：2.20患者焦慮情緒有所緩解，夜間安靜入睡，能積極配合各項治療及護(hù)理。相關(guān)因素：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)制定時間：2013.2.13焦慮護(hù)理目標(biāo):患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合43知識缺乏護(hù)理目標(biāo):患者及家屬對疾病用藥及其手術(shù)有所了解，并能配合手術(shù)護(hù)理措施：1、根據(jù)患者的病情及理解能力向患者及家屬簡明的解釋病因、手術(shù)方式，治療的目的、意義及其重要性。2、向患者及家屬講解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項。3、向患者及家屬講解所用藥物的作用及相關(guān)知識。護(hù)理評價：2.20患者及家屬能說出疾病用藥及其手術(shù)相關(guān)知識，并能配合手術(shù)相關(guān)因素：缺乏疾病、用藥、手術(shù)的相關(guān)知識制定時間：2013.2.13知識缺乏護(hù)理目標(biāo):患者及家屬對疾病用藥及其手術(shù)有所了解，并能44低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液護(hù)理措施：1.術(shù)后平臥6小時，頭偏一側(cè)2.鼻導(dǎo)管吸氧，2-3L/min吸入，及時予濕化瓶內(nèi)加水，避免呼吸道粘膜干燥

3.遵醫(yī)囑給予止咳化痰藥物，予用藥指導(dǎo)4.病情穩(wěn)定給予半臥位，協(xié)助翻身，拍背，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，利于肺擴(kuò)張。護(hù)理評價：3.3患者呼吸平穩(wěn)能自行咳出痰液低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)45體溫過高相關(guān)因素：與切口感染有關(guān)制定時間：2013.2.27護(hù)理目標(biāo):患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫變化2、指導(dǎo)患者溫水擦浴，更換汗?jié)褚挛?、協(xié)助醫(yī)生加強(qiáng)換藥，減輕感染4、必要時遵醫(yī)囑用藥，如消炎痛栓及復(fù)方氨基比林的應(yīng)用護(hù)理評價：3.7患者體溫恢復(fù)正常體溫過高相關(guān)因素：與切口感染有關(guān)46排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):拔除尿管后，患者小便能夠自解護(hù)理措施：1、妥善固定尿管，保持通暢避免扭曲受壓、防止尿管脫出。2、使用防逆流引流袋，并每周更換一次，觀察尿液有無異常，并及時傾倒尿液。3、保持尿道口及會陰部的清潔，每日會陰擦洗Bid，防止泌尿系統(tǒng)感染。4、待患者生命體征平穩(wěn)后夾閉尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱功能

護(hù)理評價：2.26患者拔除尿管后，小便自解排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)47活動無耐力相關(guān)因素：與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者能自行翻身及下床活動護(hù)理措施：1.評估患者自理能力,協(xié)助生活護(hù)理及翻身拍背,指導(dǎo)有效咳嗽2.及時巡視,了解患者所需并提供相應(yīng)幫助3.指導(dǎo)并協(xié)助患者做一些床上活動護(hù)理評價：2.28患者可自行翻身及坐起，患者可自己如廁及洗漱并可在家屬的攙扶下行走活動無耐力相關(guān)因素：與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有48有體液不足的危險相關(guān)因素：與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引流有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者維持正常體液量，24h尿量正常，皮膚彈性好護(hù)理措施：1、觀察引流液的量及性質(zhì)，觀察病人皮膚粘膜色澤及彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測電解質(zhì)、血尿淀粉酶的變化2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。維持水、電解質(zhì)的平衡護(hù)理評價：2.27患者維持正常體液量，尿量1600-3010ml，皮膚彈性好有體液不足的危險相關(guān)因素：與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引49有意外脫管的危險相關(guān)因素：與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):管道在安全拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象護(hù)理措施：1、評估患者意識狀態(tài)，并向患者及家屬強(qiáng)調(diào)置管的重要性。2、各管道標(biāo)識清楚并妥善固定3、指導(dǎo)正確翻身，防止脫管4、工作人員加強(qiáng)巡視5、班班交接護(hù)理評價：3.1患者身上管道全部安全拔除，未見意外脫管現(xiàn)象有意外脫管的危險相關(guān)因素：與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)50營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測體重及各項生化指標(biāo)2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)3、鼻腸管喂養(yǎng)4、待病人進(jìn)食后給予低脂、高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食，少食多餐護(hù)理評價：3.10患者術(shù)后出現(xiàn)體重下降約5Kg，Hb100-116g/L,Na、K、Cl都再正常范圍內(nèi)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)51舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者能夠耐受疼痛及各引流管的刺激

護(hù)理措施：1.術(shù)后6h可協(xié)助翻身，協(xié)助取舒適臥位（低半臥位)2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，減少不良刺激及局部組的長期受壓.3.減少家屬探視，保持病房安靜4.妥善固定引流管，防止扭曲受壓5.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥6、正確使用鎮(zhèn)痛泵護(hù)理評價：2.28患者夜間能間斷入睡，精神狀態(tài)良好，能接受管道的不適感舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管52潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：出血、膽漏、胰漏制定時間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者發(fā)生并發(fā)癥時能及時發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流量，表現(xiàn)為引流管管引流出血性液、嘔血、便血等同時有出汗、脈速、血壓下降，若發(fā)生出血可予靜脈補(bǔ)液應(yīng)用止血藥、輸血，大量出血者需手術(shù)止血2、膽漏一般術(shù)后5-10天，表現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹膜刺激征腹腔引流管引流出膽汁樣液體，應(yīng)加強(qiáng)引流，加強(qiáng)支持治療同時做好手術(shù)準(zhǔn)備3、胰漏一般術(shù)后一周突發(fā)腹脹、腹痛、發(fā)熱、引流出清亮液體應(yīng)持續(xù)負(fù)