休克的診治-課件

休克的診斷與治療休克的診斷與治療1休克的診斷與治療休克的定義休克的發(fā)病機(jī)制休克的分類休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與鑒別診斷休克的治療原則休克的診斷與治療休克的定義2休克的定義休克的概念休克（shock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。

休克的定義休克的概念3從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或收縮壓降低30%以上的（對(duì)高血壓病人）動(dòng)脈低血壓現(xiàn)象。從病理生理學(xué)的觀點(diǎn)看，休克是各種原因引起的組織灌注不足的表現(xiàn)。組織灌流不足引起各臟器功能損害。從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或4休克的發(fā)病機(jī)制休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機(jī)體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS。休克的發(fā)病機(jī)制休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。病5在臨床各科尤其是急診科和重癥監(jiān)護(hù)?。↖CU），休克都是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，每年全世界有超過100萬病人發(fā)生休克而需要急救。休克的發(fā)生和處理與其直接誘因、患者原發(fā)疾病和慢性健康狀況有著密切的聯(lián)系，休克處理不積極或處理不當(dāng)均可能導(dǎo)致包括多器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴(yán)重后果。因此，正確判斷休克成因或類型、其嚴(yán)重程度以及治療方向，及時(shí)采取有效的綜合治療措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境改變，根據(jù)治療反應(yīng)和監(jiān)測(cè)結(jié)果改變調(diào)整治療措施是提高休克救治成功率、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。在臨床各科尤其是急診科和重癥監(jiān)護(hù)?。↖CU），休克都是常見的6休克的分期根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段：休克Ⅰ期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）休克Ⅱ期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期）休克Ⅲ期（難治期，微循環(huán)衰竭期）休克的分期根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段：7休克的分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對(duì)于休克分類尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但臨床一般將其分為三大類：低血容量性休克血管擴(kuò)張性休克心源性休克休克的分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對(duì)于休克8休克的臨床表現(xiàn)休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識(shí)尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿撸}壓縮小，尿量減少。休克的臨床表現(xiàn)休克早期9休克的臨床表現(xiàn)休克中期患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，可低于50mmHg或測(cè)不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。休克的臨床表現(xiàn)休克中期10休克的臨床表現(xiàn)休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭（1）DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。休克的臨床表現(xiàn)休克晚期11休克的臨床表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動(dòng)脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。休克的臨床表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率12休克的診斷與鑒別診斷早期診斷當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）休克的診斷與鑒別診斷早期診斷13休克的診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時(shí)間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克的診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)14休克的診斷與鑒別診斷鑒別診斷（1）良性低血壓與休克的鑒別①體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見于體質(zhì)瘦弱的人，無器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和冷汗，尿量正常。②體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽唬部梢娪陂L(zhǎng)久站立所致。休克的診斷與鑒別診斷鑒別診斷15休克的診斷與治療鑒別診斷（2）不同類型休克的鑒別1）感染性休克2）低血容量性休克3）心源性休克4）梗阻性休克5）過敏性休克6）神經(jīng)源性休克7）內(nèi)分泌性休克休克的診斷與治療鑒別診斷16休克的治療原則休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。休克的治療原則休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救17休克的治療原則一般緊急治療通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。休克的治療原則一般緊急治療18休克的治療原則病因治療休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的手術(shù)。休克的治療原則病因治療19休克的治療原則擴(kuò)充血容量休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此往往需要過量的補(bǔ)充，以確保心輸出量。

（1）血漿代用品（2）晶體液（3）人血膠體物質(zhì)（4）全血休克的治療原則擴(kuò)充血容量20休克的治療原則糾正酸中毒病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但在機(jī)體代償機(jī)制的作用下，病人產(chǎn)生過度換氣，呼出大量CO2?？墒共∪说膭?dòng)脈血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見，對(duì)于休克病人盲目地輸注堿性藥物不妥。因?yàn)榘凑昭t蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會(huì)使組織缺氧加重。休克的治療原則糾正酸中毒21休克的治療原則血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。（1）縮血管藥物（2）擴(kuò)血管藥物休克的治療原則血管活性藥物的應(yīng)用22休克的治療原則（1）縮血管藥物：目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始。休克的治療原則（1）縮血管藥物：目前主要用于部分早期休克病人23休克的治療原則（2）擴(kuò)血管藥物：主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí)，前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致明顯血壓下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。休克的治療原則（2）擴(kuò)血管藥物：主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以24謝謝謝謝25休克的診斷與治療休克的診斷與治療26休克的診斷與治療休克的定義休克的發(fā)病機(jī)制休克的分類休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷與鑒別診斷休克的治療原則休克的診斷與治療休克的定義27休克的定義休克的概念休克（shock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。

休克的定義休克的概念28從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或收縮壓降低30%以上的（對(duì)高血壓病人）動(dòng)脈低血壓現(xiàn)象。從病理生理學(xué)的觀點(diǎn)看，休克是各種原因引起的組織灌注不足的表現(xiàn)。組織灌流不足引起各臟器功能損害。從臨床角度休克可以定義如下：病人出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg或29休克的發(fā)病機(jī)制休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。病因各異，類型不一，臨床表現(xiàn)也不盡相同，但其本質(zhì)相同，即休克發(fā)生后機(jī)體重要器官微循環(huán)處于低灌注流狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧，細(xì)胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細(xì)胞損害、代謝紊亂，組織結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常，最終出現(xiàn)MODS。休克的發(fā)病機(jī)制休克是一個(gè)有著復(fù)雜病理生理過程的臨床綜合征。病30在臨床各科尤其是急診科和重癥監(jiān)護(hù)病（ICU），休克都是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，每年全世界有超過100萬病人發(fā)生休克而需要急救。休克的發(fā)生和處理與其直接誘因、患者原發(fā)疾病和慢性健康狀況有著密切的聯(lián)系，休克處理不積極或處理不當(dāng)均可能導(dǎo)致包括多器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴(yán)重后果。因此，正確判斷休克成因或類型、其嚴(yán)重程度以及治療方向，及時(shí)采取有效的綜合治療措施，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者內(nèi)環(huán)境改變，根據(jù)治療反應(yīng)和監(jiān)測(cè)結(jié)果改變調(diào)整治療措施是提高休克救治成功率、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。在臨床各科尤其是急診科和重癥監(jiān)護(hù)病（ICU），休克都是常見的31休克的分期根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段：休克Ⅰ期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）休克Ⅱ期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期）休克Ⅲ期（難治期，微循環(huán)衰竭期）休克的分期根據(jù)微循環(huán)的改變可將休克分為三個(gè)階段：32休克的分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對(duì)于休克分類尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但臨床一般將其分為三大類：低血容量性休克血管擴(kuò)張性休克心源性休克休克的分類休克的分類主要是以病因?qū)W分類為主，雖然目前對(duì)于休克33休克的臨床表現(xiàn)休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識(shí)尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正?；蛏愿?，脈壓縮小，尿量減少。休克的臨床表現(xiàn)休克早期34休克的臨床表現(xiàn)休克中期患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，可低于50mmHg或測(cè)不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。休克的臨床表現(xiàn)休克中期35休克的臨床表現(xiàn)休克晚期表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭（1）DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。休克的臨床表現(xiàn)休克晚期36休克的臨床表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動(dòng)脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。休克的臨床表現(xiàn)（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率37休克的診斷與鑒別診斷早期診斷當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25～30ml/L）休克的診斷與鑒別診斷早期診斷38休克的診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時(shí)間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克的診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)39休克的診斷與鑒別診斷鑒別診斷（1）良性低血壓與休克的鑒別①體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見于體質(zhì)瘦弱的人，無器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無蒼白和冷汗，尿量正常。②體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?，也可見于長(zhǎng)久站立所致。休克的診斷與鑒別診斷鑒別診斷40休克的診斷與治療鑒別診斷（2）不同類型休克的鑒別1）感染性休克2）低血容量性休克3）心源性休克4）梗阻性休克5）過敏性休克6）神經(jīng)源性休克7）內(nèi)分泌性休克休克的診斷與治療鑒別診斷41休克的治療原則休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。休克的治療原則休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救42休克的治療原則一般緊急治療通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見后）維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。休克的治療原則一般緊急治療43休克的治療原則病因治療休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的手術(shù)。休克的治療原則病因治療44休克的治療原則擴(kuò)充血容量休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此往往需要過量的補(bǔ)充，以確保心輸出量。

（1）血漿代用品（2）晶體液（3）人血