壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理-優(yōu)秀護(hù)理課件

2020年護(hù)理查房最新課件“莫爾頓太太，也許你在解釋的時(shí)候，希望我和我的朋友離開這房間一下吧？”“如果我可以談?wù)勎业目捶ǎ?那位陌生的先生說道，“對(duì)于這件事，我們已經(jīng)保密得有些太過份了。就我來說，我倒愿意整個(gè)歐洲和美洲的人都來聽聽事情的真相。"這位先生是一位瘦長結(jié)實(shí)、皮膚曬得黝黑的人，臉上刮得干干凈凈，面部輪廓分明，舉止顯得很機(jī)警的樣子?！澳敲?，我現(xiàn)在就來把事情的經(jīng)過說給你們聽吧，"那位女士說道，“我和這位弗蘭克是一八八四年在落磯山附近的麥圭爾營地認(rèn)識(shí)的。爸爸當(dāng)時(shí)正在經(jīng)營一個(gè)礦場。我和弗蘭克訂了婚。后來有一天爸爸突然挖到了一個(gè)富礦，從此發(fā)了財(cái)?？墒沁@位可憐的弗蘭克所占有的土地上的礦脈卻漸漸變小，以至于完全消失了。我的爸爸越來越富，弗蘭克卻越來越窮。所以，后來爸爸硬是不同意我們的婚約繼續(xù)下去。他把我?guī)У脚f金山去。盡管如此，弗蘭克不愿意放手，于是，他接著也到了那里，并且瞞著爸爸和我見面。讓爸爸知道只會(huì)使他生氣，所以，我們就自己做了安排。弗蘭克說，他也要去發(fā)一筆財(cái)，直到他象爸爸一樣富有，他才回來跟我結(jié)婚。我當(dāng)時(shí)答應(yīng)等他一輩子，并且發(fā)誓只要他活著，我就不嫁給別人。"那么，為什么我們不馬上就結(jié)婚呢？"他說，‘這樣我對(duì)你就感到放心了，無須在我回來以后要求人家承認(rèn)我是你的丈夫。"哦，就這樣，我們經(jīng)過了商量，他把一切都安排得那么妥貼，請(qǐng)好了一位牧師，我們當(dāng)即舉行“見到我的委托人急于離去，我便不再說什么，當(dāng)即召來出納員，叫他支給委托人五十張票面一千英鎊的鈔票。當(dāng)我再次獨(dú)自一人在辦公室里時(shí)，對(duì)著放在我面前桌子上的這只貴重的盒子，我不免對(duì)需要承擔(dān)這樣巨大的責(zé)任而感到有點(diǎn)忐忑不安。無疑因?yàn)樗且患鴮?，倘若它遭到任何意外，接踵而來的必定是可怕的公憤。我已?jīng)開始后悔我當(dāng)時(shí)為什么竟會(huì)同意負(fù)責(zé)保管它。然而，已來不及作任何改變了，我只好將它鎖在我私人的保險(xiǎn)箱里，然后繼續(xù)工作?！暗桨?，我覺得把這么貴重的東西放在辦公室里未免太不謹(jǐn)慎。在此之前，銀行的保險(xiǎn)箱曾經(jīng)被人撬過，怎見得我的保險(xiǎn)箱就不會(huì)被撬？萬一出了這種事，我的處境該是多么可怕??！因此我決定在往后幾天，來來去去都要隨身攜帶著這只盒子，使它實(shí)際上和我一刻都寸步不離。這樣決定以后，我就雇了一輛出租馬車帶著這件珍寶回到在斯特里特哈姆的家里。我將它拿到樓上，鎖在我起居室的大柜櫥里，這才松了一口氣?！艾F(xiàn)在說一下我的家里的情況，福爾摩斯先生，因?yàn)槲蚁Ｍ銓?duì)整個(gè)情況有個(gè)全面的了解。我的馬夫和聽差是睡在房子外面的，這兩個(gè)人可以完全撇開不談。我有三個(gè)女傭人，她們已跟隨我多年，都是絕對(duì)可靠而無須置疑的。不過，另外有一個(gè)叫露茜·帕爾的當(dāng)幫手的侍女，在我家里服侍雖然只有幾個(gè)月，然而她的優(yōu)秀品格使我深感滿意。她是個(gè)非常漂亮的姑娘，有時(shí)會(huì)招惹一些愛慕她的人在周圍蕩來蕩去，這是我們發(fā)現(xiàn)她身上唯一的不足之處，但是無論從哪方面講，我們都相信她是個(gè)十足的好姑娘?！瓣P(guān)于仆人方面的情況就是這些。我家庭本身是很簡單的，無須花費(fèi)許多時(shí)間來講。我是個(gè)鰥夫，只有一個(gè)名叫阿瑟的獨(dú)生子。他使我很失望，福爾摩斯先生，真叫人傷心啊。這無疑是我自己的過錯(cuò)。人家都說是我寵壞了他，很可能是這樣。在我愛妻去世后，我覺得只有他一個(gè)人是我應(yīng)該疼愛的，我甚至看見他有片刻的不高興都受不了。我對(duì)他從來是有求必應(yīng)的。如果早先我對(duì)他嚴(yán)格一點(diǎn)，也許對(duì)我們倆都要好些，但我所做的一切都是為他好。“很自然，我希望他將來繼承我的事業(yè)，可是他不是那種有干事業(yè)才能的人，他放蕩而又任性。說實(shí)在的，我甚至不敢信任他經(jīng)手大筆款項(xiàng)。雖然他還年輕，但已經(jīng)是一家貴族俱樂部的會(huì)員，在那里他因?yàn)榕e止風(fēng)流瀟灑，很快就成為一批揮霍成性的富家子弟的親密朋友。他學(xué)會(huì)在牌桌上下大賭注，在賽馬場上亂花錢，又不時(shí)跑來求我預(yù)支給他津貼費(fèi)去應(yīng)付賭債。他不只一次試圖和他那幫害人的朋友斷絕關(guān)系，但是在他的朋友喬治·伯恩韋爾爵士的影響下，他又一次次地被拉了回去。“而且，我的確毫不奇怪，象喬治·伯恩韋爾爵士這樣的人能夠?qū)λ┘佑绊?，我兒子時(shí)常把他帶到家里來，我覺得連我自己都難免不被他的翩翩風(fēng)度所迷惑。他比阿瑟年紀(jì)大，是一個(gè)地地道道玩世不恭的人。哪兒都去過，什么都見過，能說會(huì)道，并且品貌不俗。然而，當(dāng)我撇開他儀容的魅力，冷靜地想想他的為人時(shí)，他那冷嘲熱諷的談吐，以及我覺察到的他看人的眼神，使我意識(shí)到他是個(gè)完全不可信賴的人。我是這樣想的，我的小瑪麗也有和我同樣的想法，她具有一種女性善于洞察一個(gè)人氣質(zhì)的本領(lǐng)?！爸v到這里，現(xiàn)在只剩下瑪麗一個(gè)人的情況需要說一說了。她是我的侄女；五年前我兄弟去世后，將她孤苦伶仃地遺留在這世界上。我收養(yǎng)了她并一向把她看作我的親生女兒。她是我家里的陽光——溫柔，可愛，美麗，很會(huì)管理和操持家務(wù)，而且具有婦女應(yīng)有的那種文雅恬靜、極其溫順的氣質(zhì)。她是我的左右手，我不知道如果沒有她我該怎么辦。只有一件事她違背了我的意愿，我的兒子兩次向她求婚，因?yàn)樗麑?shí)在是誠心誠意地愛她，但是兩次她都拒絕了。我想如果說有誰能夠把我兒子引導(dǎo)到正路上來，那只有她能做到，我想他婚后的全部生活將會(huì)有所改變?？墒乾F(xiàn)在，哎呀！已經(jīng)是無可挽回了，永遠(yuǎn)不可挽回了?！案柲λ瓜壬?，現(xiàn)在你對(duì)我家里所有的人都了解了，下面我把這樁不幸的事繼續(xù)講給你聽。亞利桑那被印地安人囚禁過，后來他越獄逃跑，長途跋涉來到舊金山。他發(fā)現(xiàn)我以為他死了，并且已經(jīng)到英國去了。他追蹤到了這里，終于在我舉行第二次婚禮的當(dāng)天早上找到了我?！薄拔沂窃谝粡垐?bào)紙上看到的，"這位美國人補(bǔ)充說。"報(bào)紙上登著教堂的名字，但沒有提到女方的住處?！薄敖又覀兙蜕塘吭撛趺崔k，弗蘭克主張完全公開。但是我對(duì)這一切感到非常的慚愧，我但愿從此銷聲匿跡，永遠(yuǎn)不再見到他們之中的任何一個(gè)人——也許，給爸爸寫張條子，表明我尚在人間就是了。我一想起那些爵士們、夫人們正圍坐在早餐桌旁等我回去，心里就忐忑不安。于是，弗蘭克為了使別人找不到我，就把我的結(jié)婚禮服和其它東西收拾起來捆成一包，扔到一個(gè)沒有人找得到的地方。本來我們明天就可能到巴黎去了，要不是這位好心的福爾摩斯先生今天晚上來找我們的話。雖然我想象不出他是怎樣發(fā)現(xiàn)我們的地址的，但是他善意和清楚地開導(dǎo)了我們，指出我是錯(cuò)了，弗蘭克是對(duì)的，而我們這樣怕人家知道，那要犯很大的錯(cuò)誤。然后，他提出給我們一個(gè)跟圣西蒙勛爵單獨(dú)談話的機(jī)會(huì)，所以，我們就立即到這里來了。好了，羅伯特，你現(xiàn)在什么都明白了吧。如果我使你感到痛苦，那我就太抱歉了。希望你不要把我想得太卑鄙?！笔ノ髅蓜拙粢稽c(diǎn)沒有放松他那僵硬的姿勢(shì)，而是皺著眉頭，緊繃著嘴唇，在聽著這篇冗長的敘述?！皩?duì)不起，”他說，“這樣公開地討論純屬我個(gè)人的私事，我是很不習(xí)慣的?！薄澳敲凑f，你不肯原諒我了？你不肯在我走以前和我握一下手嗎？”2020年“莫爾頓太太，也許你在解釋的時(shí)候，希望我和我的朋友1壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理匯報(bào)人：科室：LOREMIPSUMDOLOR壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理匯報(bào)人：LOREMIPSUMDO2概要前言定義為什么要關(guān)注壓瘡壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理概要前言32016.4.13

發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是ー個(gè)多學(xué)科小組的壓力性損傷專家團(tuán)隊(duì)。NPUAP作為ー個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過公共政策、教育和研究來預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。2016.4.13發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓4除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字由阿拉伯?dāng)?shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關(guān)壓力損傷和粘膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字5最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)6壓力性損傷的形成

局部組織因長期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細(xì)胞缺血

組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏

局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長期缺血壓力性損傷↓↓↓壓力性損傷的形成局部組織因長期受壓力的壓迫↓局7壓力性損傷的定義、成因和影響因素沒有壓力LOREM壓力作用LOREM剪切力作用LOREM

壓力性損傷是皮膚和/或皮下組織由于受到壓力或者壓力復(fù)合剪切力而導(dǎo)致的局部損傷，常發(fā)生于骨隆突出。

壓瘡的成因壓力和剪切力對(duì)組織和供血造成影響壓力性損傷的定義、成因和影響因素沒有壓力LOREM壓力作用L8壓力性損傷的發(fā)病率如不采用正確的預(yù)防方法，只要存在發(fā)病因素，壓力性損傷即可發(fā)生。通常，在醫(yī)院里，17%－35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者。法國有300,000例壓瘡患者。美國每年約有160萬壓瘡患者。壓力性損傷的發(fā)病率如不采用正確的預(yù)防方法，只要存在發(fā)病因素，9壓力性損傷的嚴(yán)重危害壓瘡在2個(gè)小時(shí)內(nèi)即可形成，但治愈需要花3至5個(gè)月的時(shí)間發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍。據(jù)估計(jì)，英國每年用于治療壓瘡的花費(fèi)高達(dá)95億英鎊，占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓瘡患者，治療費(fèi)用也需上百億美元。壓力性損傷的嚴(yán)重危害壓瘡在2個(gè)小時(shí)內(nèi)即可形成，但治愈需要花310壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）11壓力性損傷的危險(xiǎn)因素

外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕壓力性損傷的危險(xiǎn)因素外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕12一、壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性

體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量(壓力性損傷發(fā)生的主要原因)一、壓力Braden&Bergstrom(19813二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面14三、摩擦力不要在沒有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單兩種表面逆行摩擦=擦傷！摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。三、摩擦力兩種表面逆行摩擦=擦傷！摩擦力作用于皮15垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮垂直剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮16四、潮濕據(jù)報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。

潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑

常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。四、潮濕據(jù)報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性17內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營養(yǎng)不良

靜止失禁

藥物不良反應(yīng)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營養(yǎng)不良靜止失禁18應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)體溫升高、年齡增長、感官知覺、血液學(xué)指標(biāo)和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響

壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)源性因素應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能19壓力性損傷發(fā)生的常見部位---仰臥位45603030

足跟部

骶尾部

肩胛部壓力性損傷發(fā)生的常見部位---仰臥位4560303020壓力性損傷發(fā)生的常見部位---側(cè)臥位足踝

股骨隆突肩/肩甲60303030壓力性損傷發(fā)生的常見部位---側(cè)臥位足踝21壓力性損傷發(fā)生的常見部位--半仰臥30045坐骨壓力性損傷發(fā)生的常見部位--半仰臥30045坐22關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為23五種預(yù)防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)1保持床單元的清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營養(yǎng)均衡3加強(qiáng)家屬宣教，社會(huì)的支持4緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力5如何預(yù)防壓力性損傷呢？五種預(yù)防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)24壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2通過結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。3在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來源于無法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風(fēng)險(xiǎn)來源于營養(yǎng)不良，則解決營養(yǎng)問題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力25B、皮膚護(hù)理

1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)估壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時(shí)，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。B、皮膚護(hù)理

1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天26C、營養(yǎng)1應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。2使用有效可靠的篩選工具以判斷營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，譬如簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法。3將所有因營養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)診至注冊(cè)飲食/營養(yǎng)師。4在用餐時(shí)協(xié)助患者增加經(jīng)口攝入飲食。5鼓勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段時(shí)間評(píng)估體重變化。7評(píng)估口服攝入、腸內(nèi)攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁忌，否則應(yīng)隨口服藥品一起在兩餐之間提供營養(yǎng)補(bǔ)充品。C、營養(yǎng)1應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營27D、調(diào)整體位和移動(dòng)1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應(yīng)考慮延長夜間翻身的時(shí)間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時(shí)，應(yīng)考慮無法移動(dòng)的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí)，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊。11每小時(shí)改變一次坐在椅子中的虛弱或無法移動(dòng)的患者的體位。12如果患者無法被移動(dòng)或者床頭傾斜角超過30°，應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險(xiǎn)風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。D、調(diào)整體位和移動(dòng)1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存28E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面的教育。2、讓患者及家屬參與降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面的教育。229皮膚護(hù)理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡。采用微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚

褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)有導(dǎo)管病患需注意導(dǎo)管擱置模式皮膚護(hù)理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡。采用微酸性沐浴30壓力減除床墊的選擇支持輔助物改變姿勢(shì)移動(dòng)病患活動(dòng)病患關(guān)節(jié)肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式壓力減除床墊的選擇31預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑32摩擦力的預(yù)防

使用翻身床正確的翻身手法

使用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）摩擦力的預(yù)防使用翻身床正確的翻身手法33潮濕的預(yù)防措施潮濕的預(yù)防措施34補(bǔ)充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確保患者喂食方式正確，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)如有營養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營養(yǎng)的供給補(bǔ)充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確保患者喂食方式正確，提供足夠的能量、35發(fā)生壓力性損傷后，該如何護(hù)理發(fā)生壓力性損傷后，該如何護(hù)理36壓力性損傷的評(píng)分方法目前國際上常用的評(píng)分方法有Norton評(píng)估表Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估卡Braden評(píng)估表壓力性損傷的評(píng)分方法目前國際上常用的評(píng)分方法有37壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期381期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織壓力性損傷。治療原則:去除危險(xiǎn)因素減壓避免發(fā)展1期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑治療原則:39I期壓瘡防治目標(biāo)改善局部供血供氧。減少摩擦，減輕局部壓力。吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。

可選擇敷料：賽膚潤水膠體敷料泡沫敷料I期壓瘡防治目標(biāo)改善局部供血供氧。可選擇敷料：402期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。不良的環(huán)境和骨盆表面皮膚和足跟皮膚受剪切力的影響通常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。治療原則:保護(hù)皮膚預(yù)防感染2期壓力性損傷：部分真皮層的損失該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(412期壓力性損傷的治療未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水皰自行吸收大水皰（直徑大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，消毒局部皮膚，再用敷料包扎

可選擇敷料：滲液較少時(shí)：水膠體敷料（透明貼或潰瘍貼）滲液中等或較多時(shí)：泡沫敷料+水膠體油紗（或者藻酸鹽敷料）2期壓力性損傷的治療未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦423期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包（創(chuàng)面邊緣會(huì)有卷邊）?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異；脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。治療原則:清潔創(chuàng)面預(yù)防感染，促進(jìn)愈合3期壓力性損傷：全層皮膚缺損治療原則:434期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深部按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不可分期的壓力性損傷。治療原則:去除壞死組織預(yù)防感染，促進(jìn)愈合4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失治療原則:44不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干燥、附著、完整，無紅斑或波動(dòng)感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除。治療原則:沒有紅、腫、浮動(dòng)

或滲出的→保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)→清創(chuàng)。必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期不可分期的壓力性損傷：掩蓋了全層皮膚和組織缺損治療原則:必須45深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會(huì)有不同。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和或持續(xù)的壓力和剪切力會(huì)致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會(huì)迅速發(fā)展，來呈現(xiàn)實(shí)際組織損傷程度或可能恢復(fù)而無組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，這表明全層組織壓力性損傷（不可分期，3期或4期）。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。深部組織壓力性損傷：持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色46更換治療方案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢(shì)敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等。更換治療方案的選擇：47討論壓力性損傷重在預(yù)防。保證各項(xiàng)護(hù)理措施的有效落實(shí)是關(guān)鍵。針對(duì)長期臥床的患者，有無壓力性損傷的發(fā)生，全體護(hù)理人員重視是基礎(chǔ)。要掌握患者發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，在臨床實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。而病人的配合是手段，要做好患者及家屬宣教工作，使各個(gè)環(huán)節(jié)緊密相扣，才能有效地防止壓力性損傷的發(fā)生。減輕患者肉體和精神上的痛苦，同時(shí)也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高患者的生存質(zhì)量。討論壓力性損傷重在預(yù)防。48結(jié)論壓力性損傷被視為護(hù)理品質(zhì)管理的指標(biāo)，而護(hù)理品質(zhì)的提升，除了在職教育外，照顧病患人員能落實(shí)于臨床才是最重要的，唯有確實(shí)執(zhí)行評(píng)估及預(yù)防措施，才能達(dá)到最大的效果。結(jié)論壓力性損傷被視為護(hù)理品質(zhì)管理的指標(biāo)，而護(hù)理品質(zhì)49謝謝！謝謝！50世界上一成不變的東西，只有“任何事物都是在不斷變化的”這條真理?！估锾m卡世界上一成不變的東西，512020年護(hù)理查房最新課件“莫爾頓太太，也許你在解釋的時(shí)候，希望我和我的朋友離開這房間一下吧？”“如果我可以談?wù)勎业目捶ǎ?那位陌生的先生說道，“對(duì)于這件事，我們已經(jīng)保密得有些太過份了。就我來說，我倒愿意整個(gè)歐洲和美洲的人都來聽聽事情的真相。"這位先生是一位瘦長結(jié)實(shí)、皮膚曬得黝黑的人，臉上刮得干干凈凈，面部輪廓分明，舉止顯得很機(jī)警的樣子?！澳敲?，我現(xiàn)在就來把事情的經(jīng)過說給你們聽吧，"那位女士說道，“我和這位弗蘭克是一八八四年在落磯山附近的麥圭爾營地認(rèn)識(shí)的。爸爸當(dāng)時(shí)正在經(jīng)營一個(gè)礦場。我和弗蘭克訂了婚。后來有一天爸爸突然挖到了一個(gè)富礦，從此發(fā)了財(cái)?？墒沁@位可憐的弗蘭克所占有的土地上的礦脈卻漸漸變小，以至于完全消失了。我的爸爸越來越富，弗蘭克卻越來越窮。所以，后來爸爸硬是不同意我們的婚約繼續(xù)下去。他把我?guī)У脚f金山去。盡管如此，弗蘭克不愿意放手，于是，他接著也到了那里，并且瞞著爸爸和我見面。讓爸爸知道只會(huì)使他生氣，所以，我們就自己做了安排。弗蘭克說，他也要去發(fā)一筆財(cái)，直到他象爸爸一樣富有，他才回來跟我結(jié)婚。我當(dāng)時(shí)答應(yīng)等他一輩子，并且發(fā)誓只要他活著，我就不嫁給別人。"那么，為什么我們不馬上就結(jié)婚呢？"他說，‘這樣我對(duì)你就感到放心了，無須在我回來以后要求人家承認(rèn)我是你的丈夫。"哦，就這樣，我們經(jīng)過了商量，他把一切都安排得那么妥貼，請(qǐng)好了一位牧師，我們當(dāng)即舉行“見到我的委托人急于離去，我便不再說什么，當(dāng)即召來出納員，叫他支給委托人五十張票面一千英鎊的鈔票。當(dāng)我再次獨(dú)自一人在辦公室里時(shí)，對(duì)著放在我面前桌子上的這只貴重的盒子，我不免對(duì)需要承擔(dān)這樣巨大的責(zé)任而感到有點(diǎn)忐忑不安。無疑因?yàn)樗且患鴮?，倘若它遭到任何意外，接踵而來的必定是可怕的公憤。我已?jīng)開始后悔我當(dāng)時(shí)為什么竟會(huì)同意負(fù)責(zé)保管它。然而，已來不及作任何改變了，我只好將它鎖在我私人的保險(xiǎn)箱里，然后繼續(xù)工作?！暗桨?，我覺得把這么貴重的東西放在辦公室里未免太不謹(jǐn)慎。在此之前，銀行的保險(xiǎn)箱曾經(jīng)被人撬過，怎見得我的保險(xiǎn)箱就不會(huì)被撬？萬一出了這種事，我的處境該是多么可怕??！因此我決定在往后幾天，來來去去都要隨身攜帶著這只盒子，使它實(shí)際上和我一刻都寸步不離。這樣決定以后，我就雇了一輛出租馬車帶著這件珍寶回到在斯特里特哈姆的家里。我將它拿到樓上，鎖在我起居室的大柜櫥里，這才松了一口氣?！艾F(xiàn)在說一下我的家里的情況，福爾摩斯先生，因?yàn)槲蚁Ｍ銓?duì)整個(gè)情況有個(gè)全面的了解。我的馬夫和聽差是睡在房子外面的，這兩個(gè)人可以完全撇開不談。我有三個(gè)女傭人，她們已跟隨我多年，都是絕對(duì)可靠而無須置疑的。不過，另外有一個(gè)叫露茜·帕爾的當(dāng)幫手的侍女，在我家里服侍雖然只有幾個(gè)月，然而她的優(yōu)秀品格使我深感滿意。她是個(gè)非常漂亮的姑娘，有時(shí)會(huì)招惹一些愛慕她的人在周圍蕩來蕩去，這是我們發(fā)現(xiàn)她身上唯一的不足之處，但是無論從哪方面講，我們都相信她是個(gè)十足的好姑娘?！瓣P(guān)于仆人方面的情況就是這些。我家庭本身是很簡單的，無須花費(fèi)許多時(shí)間來講。我是個(gè)鰥夫，只有一個(gè)名叫阿瑟的獨(dú)生子。他使我很失望，福爾摩斯先生，真叫人傷心啊。這無疑是我自己的過錯(cuò)。人家都說是我寵壞了他，很可能是這樣。在我愛妻去世后，我覺得只有他一個(gè)人是我應(yīng)該疼愛的，我甚至看見他有片刻的不高興都受不了。我對(duì)他從來是有求必應(yīng)的。如果早先我對(duì)他嚴(yán)格一點(diǎn)，也許對(duì)我們倆都要好些，但我所做的一切都是為他好?！昂茏匀?，我希望他將來繼承我的事業(yè)，可是他不是那種有干事業(yè)才能的人，他放蕩而又任性。說實(shí)在的，我甚至不敢信任他經(jīng)手大筆款項(xiàng)。雖然他還年輕，但已經(jīng)是一家貴族俱樂部的會(huì)員，在那里他因?yàn)榕e止風(fēng)流瀟灑，很快就成為一批揮霍成性的富家子弟的親密朋友。他學(xué)會(huì)在牌桌上下大賭注，在賽馬場上亂花錢，又不時(shí)跑來求我預(yù)支給他津貼費(fèi)去應(yīng)付賭債。他不只一次試圖和他那幫害人的朋友斷絕關(guān)系，但是在他的朋友喬治·伯恩韋爾爵士的影響下，他又一次次地被拉了回去?！岸?，我的確毫不奇怪，象喬治·伯恩韋爾爵士這樣的人能夠?qū)λ┘佑绊?，我兒子時(shí)常把他帶到家里來，我覺得連我自己都難免不被他的翩翩風(fēng)度所迷惑。他比阿瑟年紀(jì)大，是一個(gè)地地道道玩世不恭的人。哪兒都去過，什么都見過，能說會(huì)道，并且品貌不俗。然而，當(dāng)我撇開他儀容的魅力，冷靜地想想他的為人時(shí)，他那冷嘲熱諷的談吐，以及我覺察到的他看人的眼神，使我意識(shí)到他是個(gè)完全不可信賴的人。我是這樣想的，我的小瑪麗也有和我同樣的想法，她具有一種女性善于洞察一個(gè)人氣質(zhì)的本領(lǐng)?！爸v到這里，現(xiàn)在只剩下瑪麗一個(gè)人的情況需要說一說了。她是我的侄女；五年前我兄弟去世后，將她孤苦伶仃地遺留在這世界上。我收養(yǎng)了她并一向把她看作我的親生女兒。她是我家里的陽光——溫柔，可愛，美麗，很會(huì)管理和操持家務(wù)，而且具有婦女應(yīng)有的那種文雅恬靜、極其溫順的氣質(zhì)。她是我的左右手，我不知道如果沒有她我該怎么辦。只有一件事她違背了我的意愿，我的兒子兩次向她求婚，因?yàn)樗麑?shí)在是誠心誠意地愛她，但是兩次她都拒絕了。我想如果說有誰能夠把我兒子引導(dǎo)到正路上來，那只有她能做到，我想他婚后的全部生活將會(huì)有所改變?？墒乾F(xiàn)在，哎呀！已經(jīng)是無可挽回了，永遠(yuǎn)不可挽回了?！案柲λ瓜壬F(xiàn)在你對(duì)我家里所有的人都了解了，下面我把這樁不幸的事繼續(xù)講給你聽。亞利桑那被印地安人囚禁過，后來他越獄逃跑，長途跋涉來到舊金山。他發(fā)現(xiàn)我以為他死了，并且已經(jīng)到英國去了。他追蹤到了這里，終于在我舉行第二次婚禮的當(dāng)天早上找到了我?！薄拔沂窃谝粡垐?bào)紙上看到的，"這位美國人補(bǔ)充說。"報(bào)紙上登著教堂的名字，但沒有提到女方的住處。”“接著我們就商量該怎么辦，弗蘭克主張完全公開。但是我對(duì)這一切感到非常的慚愧，我但愿從此銷聲匿跡，永遠(yuǎn)不再見到他們之中的任何一個(gè)人——也許，給爸爸寫張條子，表明我尚在人間就是了。我一想起那些爵士們、夫人們正圍坐在早餐桌旁等我回去，心里就忐忑不安。于是，弗蘭克為了使別人找不到我，就把我的結(jié)婚禮服和其它東西收拾起來捆成一包，扔到一個(gè)沒有人找得到的地方。本來我們明天就可能到巴黎去了，要不是這位好心的福爾摩斯先生今天晚上來找我們的話。雖然我想象不出他是怎樣發(fā)現(xiàn)我們的地址的，但是他善意和清楚地開導(dǎo)了我們，指出我是錯(cuò)了，弗蘭克是對(duì)的，而我們這樣怕人家知道，那要犯很大的錯(cuò)誤。然后，他提出給我們一個(gè)跟圣西蒙勛爵單獨(dú)談話的機(jī)會(huì)，所以，我們就立即到這里來了。好了，羅伯特，你現(xiàn)在什么都明白了吧。如果我使你感到痛苦，那我就太抱歉了。希望你不要把我想得太卑鄙?！笔ノ髅蓜拙粢稽c(diǎn)沒有放松他那僵硬的姿勢(shì)，而是皺著眉頭，緊繃著嘴唇，在聽著這篇冗長的敘述。“對(duì)不起，”他說，“這樣公開地討論純屬我個(gè)人的私事，我是很不習(xí)慣的?！薄澳敲凑f，你不肯原諒我了？你不肯在我走以前和我握一下手嗎？”2020年“莫爾頓太太，也許你在解釋的時(shí)候，希望我和我的朋友52壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理匯報(bào)人：科室：LOREMIPSUMDOLOR壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理匯報(bào)人：LOREMIPSUMDO53概要前言定義為什么要關(guān)注壓瘡壓瘡的預(yù)防壓瘡的護(hù)理概要前言542016.4.13

發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓瘡）改為壓力性損傷并對(duì)其分期進(jìn)行更新美國壓瘡顧問小組（NPUAP）是ー個(gè)多學(xué)科小組的壓力性損傷專家團(tuán)隊(duì)。NPUAP作為ー個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)，通過公共政策、教育和研究來預(yù)防和治療壓力性損傷，旨在改善患者壓力性損傷的預(yù)后。2016.4.13發(fā)布NPUAP宣布將術(shù)語壓力性潰瘍（壓55除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字由阿拉伯?dāng)?shù)字代替。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“疑似”一詞被去除。而醫(yī)療器械相關(guān)壓力損傷和粘膜壓力損傷納入壓力性損傷的范疇。除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的羅馬數(shù)字56最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療器械有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義：壓力性損傷：是發(fā)57壓力性損傷的形成

局部組織因長期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細(xì)胞缺血

組織供應(yīng)氧及營養(yǎng)缺乏

局部的細(xì)胞壞死潰瘍局部高壓力長期缺血壓力性損傷↓↓↓壓力性損傷的形成局部組織因長期受壓力的壓迫↓局58壓力性損傷的定義、成因和影響因素沒有壓力LOREM壓力作用LOREM剪切力作用LOREM

壓力性損傷是皮膚和/或皮下組織由于受到壓力或者壓力復(fù)合剪切力而導(dǎo)致的局部損傷，常發(fā)生于骨隆突出。

壓瘡的成因壓力和剪切力對(duì)組織和供血造成影響壓力性損傷的定義、成因和影響因素沒有壓力LOREM壓力作用L59壓力性損傷的發(fā)病率如不采用正確的預(yù)防方法，只要存在發(fā)病因素，壓力性損傷即可發(fā)生。通常，在醫(yī)院里，17%－35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中，一半見于老年病科患者，另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者。法國有300,000例壓瘡患者。美國每年約有160萬壓瘡患者。壓力性損傷的發(fā)病率如不采用正確的預(yù)防方法，只要存在發(fā)病因素，60壓力性損傷的嚴(yán)重危害壓瘡在2個(gè)小時(shí)內(nèi)即可形成，但治愈需要花3至5個(gè)月的時(shí)間發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍。據(jù)估計(jì)，英國每年用于治療壓瘡的花費(fèi)高達(dá)95億英鎊，占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%。美國每年約有160萬壓瘡患者，治療費(fèi)用也需上百億美元。壓力性損傷的嚴(yán)重危害壓瘡在2個(gè)小時(shí)內(nèi)即可形成，但治愈需要花361壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓力所致壓力性損傷的多發(fā)部位壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）62壓力性損傷的危險(xiǎn)因素

外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕壓力性損傷的危險(xiǎn)因素外源性因素壓力摩擦力剪切力潮濕63一、壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓力性損傷形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對(duì)壓力的敏感性

體重壓在支撐物上產(chǎn)生的力量(壓力性損傷發(fā)生的主要原因)一、壓力Braden&Bergstrom(19864二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。二、剪切力引起壓力性損傷的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面65三、摩擦力不要在沒有提前告知的情況下抽拉病人身體下的床單兩種表面逆行摩擦=擦傷！摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。三、摩擦力兩種表面逆行摩擦=擦傷！摩擦力作用于皮66垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮垂直剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮67四、潮濕據(jù)報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性比干燥皮膚高5倍。

潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑

常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。四、潮濕據(jù)報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓力性損傷的可能性68內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營養(yǎng)不良

靜止失禁

藥物不良反應(yīng)壓力性損傷的危險(xiǎn)因素內(nèi)源性因素急性神經(jīng)病變皮膚脆弱活動(dòng)能力缺失營養(yǎng)不良靜止失禁69應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能力受限有1期壓瘡的患者存在壓瘡進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，或有新發(fā)2期以及更大壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)體溫升高、年齡增長、感官知覺、血液學(xué)指標(biāo)和總體健康狀態(tài)因素灌注及氧合、較差的營養(yǎng)狀態(tài)、增加的皮膚濕度因素的影響

壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)源性因素應(yīng)考慮到以下因素增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：臥床或須借助輪椅、行動(dòng)能70壓力性損傷發(fā)生的常見部位---仰臥位45603030

足跟部

骶尾部

肩胛部壓力性損傷發(fā)生的常見部位---仰臥位4560303071壓力性損傷發(fā)生的常見部位---側(cè)臥位足踝

股骨隆突肩/肩甲60303030壓力性損傷發(fā)生的常見部位---側(cè)臥位足踝72壓力性損傷發(fā)生的常見部位--半仰臥30045坐骨壓力性損傷發(fā)生的常見部位--半仰臥30045坐73關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手段關(guān)于壓力性損傷“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生”被認(rèn)為74五種預(yù)防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)1保持床單元的清潔，干燥注意皮膚衛(wèi)生2注意營養(yǎng)均衡3加強(qiáng)家屬宣教，社會(huì)的支持4緩解壓力,盡可能的減少或去除摩擦力和剪切力5如何預(yù)防壓力性損傷呢？五種預(yù)防壓力性損傷的方法勤翻身，每2-3小時(shí)改變姿勢(shì)75壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。2通過結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方式(譬如Braden量表)盡早（入院后8小時(shí)之內(nèi)）確認(rèn)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者。3在評(píng)估中增加以下風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步完善評(píng)估過程：A.皮膚脆弱B.已有的任瘡C.因血管疾病、何程度的壓力性損傷，包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D.身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當(dāng)病情發(fā)生變化時(shí)重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)5根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域而非整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分制定護(hù)理計(jì)劃。譬如，如果風(fēng)險(xiǎn)來源于無法移動(dòng)，則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風(fēng)險(xiǎn)來源于營養(yǎng)不良，則解決營養(yǎng)問題。A、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防要點(diǎn)1應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力76B、皮膚護(hù)理

1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象，尤其是指壓不變白紅斑。3評(píng)估壓力點(diǎn)，譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療器械下方部位4當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時(shí)，避免紅斑區(qū)域或壓力性損傷區(qū)域受壓迫。B、皮膚護(hù)理

1在入院時(shí)盡早（8小時(shí)之內(nèi)）檢查全身皮膚2每天77C、營養(yǎng)1應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。2使用有效可靠的篩選工具以判斷營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，譬如簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法。3將所有因營養(yǎng)不良而存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)診至注冊(cè)飲食/營養(yǎng)師。4在用餐時(shí)協(xié)助患者增加經(jīng)口攝入飲食。5鼓勵(lì)全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者攝取充足的水分和均衡的膳食。6每隔一段時(shí)間評(píng)估體重變化。7評(píng)估口服攝入、腸內(nèi)攝入和外周靜脈攝入是否足量。8除非有禁忌，否則應(yīng)隨口服藥品一起在兩餐之間提供營養(yǎng)補(bǔ)充品。C、營養(yǎng)1應(yīng)考慮住院患者因疾病或因診斷檢查需禁食而存在營78D、調(diào)整體位和移動(dòng)1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個(gè)體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應(yīng)考慮延長夜間翻身的時(shí)間周期，以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位，并且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5避免在調(diào)整個(gè)體患者體位時(shí)壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時(shí)，應(yīng)考慮無法移動(dòng)的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。8當(dāng)患者位于任何支撐面上時(shí)應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當(dāng)使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時(shí)，應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊。11每小時(shí)改變一次坐在椅子中的虛弱或無法移動(dòng)的患者的體位。12如果患者無法被移動(dòng)或者床頭傾斜角超過30°，應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險(xiǎn)風(fēng)患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。D、調(diào)整體位和移動(dòng)1除非疾病狀況或治療不允許，否則應(yīng)給全部存79E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面的教育。2、讓患者及家屬參與降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。E、患者教育1、向患者及家屬提供壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)方面的教育。280皮膚護(hù)理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡。采用微酸性沐浴液洗澡清潔后用水性乳液捈抹皮膚

褥單、衣服濕掉須馬上更換有大小便失禁者須加強(qiáng)皮膚保護(hù)有導(dǎo)管病患需注意導(dǎo)管擱置模式皮膚護(hù)理勿用太熱水洗澡，勿用刺激性藥皂洗澡。采用微酸性沐浴81壓力減除床墊的選擇支持輔助物改變姿勢(shì)移動(dòng)病患活動(dòng)病患關(guān)節(jié)肢體正確的翻身技巧勿用拖拉模式壓力減除床墊的選擇82預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑83摩擦力的預(yù)防

使用翻身床正確的翻身手法

使用水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）摩擦力的預(yù)防使用翻身床正確的翻身手法84潮濕的預(yù)防措施潮濕的預(yù)防措施85補(bǔ)充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)如有營養(yǎng)不良癥狀，對(duì)患者進(jìn)行教育，并在餐間服用口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑定期檢查患者的血白蛋白和血色素不能進(jìn)口進(jìn)食者，要保證腸外營養(yǎng)的供給補(bǔ)充營養(yǎng)，保證營養(yǎng)均衡確?；颊呶故撤绞秸_，提供足夠的能量、86發(fā)生壓力性損傷后，該如何護(hù)理發(fā)生壓力性損傷后，該如何護(hù)理87壓力性損傷的評(píng)分方法目前國際上常用的評(píng)分方法有Norton評(píng)估表Waterlow壓瘡危險(xiǎn)度評(píng)估卡Braden評(píng)估表壓力性損傷的評(píng)分方法目前國際上常用的評(píng)分方法有88壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期壓力性損傷的不同分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷期891期壓力性損傷：指壓時(shí)不變白紅斑局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性紅斑，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)